Contoh Formulir Penerimaan Siswa baru-SD tahun 2012 by enk.lombok

VIEWS: 7,259 PAGES: 2

More Info
									                             PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
                              UPTD DIKPORA KECAMATAN WANASABA
                             SEKOLAH DASAR NEGERI 04 MAMBEN DAYA
                  Jln.Jurusan Kembang Kerang-Mamben Daya Kec.Wanasaba Lombok Timur NTB 83653


                                     FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
                                        TAHUN PELAJARAN 2012/2013
A. KETERANGAN SISWA
  1. Nama Lengkap                                         :
  2. Jenis Kelamin                                        :
  3. NIS                                                  :
  4. Tempat dan Tanggal Lahir                             :       ..............................................................................

                                                                  ..............................................................................

  5. Agama                                                :       ..............................................................................

  6. Kewarganegaraan                                      :       ..............................................................................
  7. Anak Ke                                              :       ..............................................................................

  8. Jumlah Saudara Kandung                               :       ..............................................................................
  9. Jumlah Saudara Tiri                                  :       ..............................................................................
  10. Jumlah Saudara Angkat                               :       ..............................................................................
  11. Bahasa Sehari-hari                                  :       ..............................................................................

  12. Berat Badan                                         :       ..............................................................................

  13. Tinggi Badan                                        :       ..............................................................................

  14. Golongan Darah                                      :       ..............................................................................
  15. Penyakit Berat yang Pernah di derita                :       ..............................................................................
  16. Alamat Tempat Tinggal                               :       ..............................................................................
  17. Bertempat Tinggal Pada                              :   Orang Tua/menumpang/asrama*)
  18. Nomor HP                                            :
B. ORANG TUA WALI
  19. Nama Ayah Kandung                                   :       ..............................................................................
  20. Nama Ibu Kandung                                    :       ..............................................................................
  21. Pendidikan Tertinggi
      a. Ayah                                             :       ..............................................................................

      b. Ibu                                              :       ..............................................................................

  22. Pekerjaan
      a. Ayah                                             :       ..............................................................................
      b. Ibu                                              :       ..............................................................................
  23. Nama wali siswa                                     :       ..............................................................................
  24. Pendidikan Tertinggi                                :       ..............................................................................
  25. Hubungan terhadap anak                              :       ..............................................................................
  26. Pekerjaan                                                   :     ..............................................................................




C. ASAL MULA ANAK                                                 :
  27. Masuk Sekolah ini sebagai                                   :   Siswa Baru Kelas 1/Pindahan
  28. a. Asal Anak                                                :   Rumah tangga TK (teruskan No. 30)
        b. Nama Taman Kanak-kanak                                 :     ..............................................................................
        c. Nomor/tahun surat keterangan                           :     ..............................................................................
        d. Lama belajar (lanjut No.29)                            :     .................................................................... Tahun
  29. Pindah dari                                                 :
      a. Nama Sekolah Asal                                        :     ..............................................................................
      b. Tanggal                                                  :     ..............................................................................
       c. Dari Kelas                                              :     ..............................................................................
  30. Diterima disekolah ini                                      :
        a. Tanggal                                                :
        b. Di kelas                                               :     ..............................................................................




                                                                                                Orang Tua/Wali *)
  Diterima /ditolak *)                                                                           Nama Lengkap
  Alasan .............................................
                  .............................................




                                                                                       ...............................................


  Mamben Daya,…….,2012
  Kepala Sekolah




  Nur'aini MF, S.Pd
  Nip.196212311984032178




  Catatan :
  *) Coret yang tidak perlu

								
To top