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Infezioni Chirurgiche by ze0Chm

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									Le Infezioni Chirurgiche
Giannone G.
Accurso N.
                  Caso Clinico
Pz: 81 a
S: M
APR: BPCO, Parkinson

APP
  Intervento di Emicolectomia dx 2006 per ostruzione
  intestinale da tumore mucinoso colon dx pt4N0Mx. Nel
  post-op deiescenza della ferita.

  Dicembre 06 TC: formazioni ipodense, liq- sovraliq, con
  cercine iperdenso, coinvolgenti lo psoas ed i m. lat.
  dell’addome.

  PET: ipercaptazione.
  TC del 2/03/07, 10/05/07, 14/08/07 invariate   rispetto al
  precedente.
                Caso Clinico
Sett. 2007 comparsa di febbre, tumefazione dolente
quad. addominale di inferiore destro, cute arrossata,
dolente. Eseguito successivamente drenaggio
percutaneo TC guidato con risoluzione del problema.
 Nella norma CEA e Ca 19,9.

Riferisce episodi sporadici di iperpiressia e dolore fianco
destro. Da 6 giorni T 39,5°, forte dolenzia al fianco
destro che si irradia alla gamba non permettendone la
deambulazione

Ricovero 26/05/08.
                Caso Clinico
E.O.L:
 Condizioni generali scadenti.
 Pz allettato

  Addome globoso, c.o estroflessa, presenza di cicatrice
 chirurgica da pregresso intervento (xifo-pubica).

 Palpazione: poco trattabile per la presenza di grossa
 tumefazione in regione fianco destro e fossa iliaca destra
 che si estende fino alla gamba omolaterale con cute
 arrossata, edematosa, calda, fortemente dolente
              Caso Clinico
Pa: 120/70          Glu: 185
Fc: 100 b/m         Urea: 63
T: 39°              Na: 132
WBC: 7.9            Pt: 71%
RBC: 3.76           I.N.R: 1.26
Hgb: 9.9            PTT: 29 sec
Hct: 29.9
Plt: 282
                 Caso Clinico
TC add.sup-inf:


 Voluminose sacche ascessualizzate pluriconcamerate,
 con alcune bolle aeree nel contesto, che si estendono
 dal margine inf. del fegato fino ad occupare estesamente
 il fianco e la fossa iliaca destra, rendendosi indissociabili
 dai m. ileo-psoas ed obliqui addominali omolaterali.
 Presenza di diverse nodularità linfonodali nel ventaglio
 mesenterico, celiaca, interportocavale, diaframma, e
 parete add. anteriore
                  Caso Clinico
27/05/08
  Peggioramento delle condizioni generali.
  Persistenza T 40°c, nonostante terapia antibiotica ampio
  spettro ( dopo emocoltura ) ed antipiretica


EGA:
Ph: 7.315
Pco2: 47,5 mmhg
Po2: 313 mmhg ,
Lac: 1,4 meq/l
HCO3: 22,6 mmol/L
                   Caso Clinico
Intervento:
   Incisione lombare dx: fuoriuscita di circa 500cc pus;
   lavaggio con fisiologica, betadine.
   Prelievo per esame batteriologico ed istologico.
   Zaffaggio ferita.
I g.p.o:
   Condizioni generali discrete, ma migliorate rispetto alla
   giornata di ieri.
   Pa: 100/70
   Fc: 76 b/m.
   T: 37°
          Studi Retrospettivi

CDC ( Centre for Disease Control and Prevention )

NNIS ( National Nosocomial Infections
       Surveillance System )


  Dal 1970 controllano e monitorizzano le
  infezioni ospedaliere in USA.
      Infezioni Chirurgiche

USA 25% ospedalizzazione

26% infezioni nosocomiali “site infection”

> frequenza in ICU
            Definizione NINIS


“Infezione sito chirurgico entro i primi 30 g
  dopo prima procedura”

  Il “time limit” si estende ad 1 anno se è
  stato posto materiale esterno ( protesi,
  drenaggi , graft, etcc.. )
                  Fattori di Rischio
Paziente                             Chirurgico

  Età                                   Non preparazione cute. Non
  Obesità                               lavaggio accurato mani e
  Fumo                                  braccia operatore
  Diabete ( glu > 200mg/ dl )           No profilassi antibiotica
  Malnutrizione                         Durata procedura
  Risposta immunitaria                  Materiale campo op.
                                        Drenaggi
  Infezione in altro sito, in atto
  Colonizzazione narici                 Inadeguata emostasi
  Staphylococcus a.                     Trauma tessuti
  Lunga ospedalizzazione
                                     Non adeguata ventilazione S.O
                                     Non corretta sterilizzazione dei
                                       ferri !
             Classificazione


              Superficial(skin,subcutaneous)
Incisional
              Deep( fascial,muscle )

Organ / Space
                        Criteri
     Superficial

Infezione entro 30 g.

1. Drenaggio mat.purulento, con o senza dati di lab.
2. Organismi isolati da coltura di fluidi o tessuto
3. Ferita drenata per presenza:
   Dolore, rossore, calore, edema etc.
                            Criteri
     Deep

Infezione entro 30 giorni

1.   Entro 1 anno se posto mat. esterno
2.   Infezione proveniente tessuto sottostante ferita (fascia,
     muscoli, etcc ).
3.   Deiescenza spontanea ferita o incisione del chirurgo :
     Febbre > 38
     Dolore ed edema localizzato
4.   Ascesso o evidenza d’infezione confermata da
     reintervento, es. strumentale, istologico
                     Criteri
     Organ / Space

Infezione entro 30 giorni

1. Entro 1 anno se posto mat.esterno
2. Infezione di organi o parti anatomiche oltre
   le ferite aperte o manipolate durante
   l’intervento:
•  Mat.purulento da drenaggio
•  Organismi isolati da fluidi o tessuto
3. Ascesso o evidenza d’infezione confermata da
   reintervento, es. strumentale, istologico
National Research Cuncil Surgical Wound Classification

Class I/ Clean
No infiammazione
Tratto respiratorio, alimentare , genito urinario non
coinvolti

Chiusura primaria ferita ( se necessario drenata con
drenaggio chiuso )

Class II/ Clean – Contaminated
Tratto respiratorio, alimentare , genito urinario coinvolti
senza contaminazione

Interventi: tratto biliare, appendice, vagina, orofaringe
“No evidenza infezione ne contaminazione sito sterile
Chirurgico”
    National Research Cuncil Surgical Wound Classification


Class III/ Contaminated
Contaminazione sito sterile chirurgico

Fuoriuscita materiale da tratto gasrtointestinale
Incisione in presenza di sito con infiammazione acuta,
non purulenta

Class IV/ Dirty – Infected
Vecchia ferita, tessuto devitalizzato

Evidente sito infetto con mat. Purulento.
Perforazione Visceri !
                      Batteri
Gram positivi > in sito chir. Infetto

Batteri endogeni   Immunodepressi, lunga ospedalizzazione



      MRSA ( Methicillin-Resistant-S.aureus )
             Dal 1961 isolati > prevalenza in ICU
      Resistenza Candida albicans
                                    Batteri
Orofaringe: Staphylococcus a, Bacteroides ( no fragilis), Peptostreptococci,
   Fusobacterium.

Esofago, Stomaco, Duodeno: Gram-neg. bacilli, srteptococci, Bacteroides( no fragilis),
   Peptostreptococci

Epato-biliare: Gram-neg. bacilli, enterococci, Clostridia

Colon retto, Intestino, Appendice: Gram-neg. Bacilli, B. fragilis, anaerobi

Ginecologico: Gram-neg. bacilli, enterococci, anaerobi

Ortopedico: S.aureus, coagulase-neg. Staphylococci, gram-neg bacilli

Torace: S.aureus, Streptococcus pneumoniae, coagulase-neg. Staphylococci, gram-neg
   bacilli.
Cardiovascolare : S.aureus, coagulase-neg. Staphylococci

Urologico : Gram- neg bacilli
          Terapia empirica infezione
                  chirurgica
Infezione dopo procedura              Infezione dopo procedura
   pulita:                               contaminata:
Oxacillin 1-2 g IV q4 h / Cefazolin      Pz senza “broad spectrum
   1g IV q8h                             antibiotics” o non severe
Allergia pennic.: Clindamycin 600        condizioni
   mg IV q8h                             Cefoxitin 1g IV q6h
                                         Pz con “broad spectrum
Intervento:                              antibiotics” o in severe
Piperacillin/tazobactam 3.375 g IV       condizioni
   q6h / Cefepime 1 g IV q12h +          Piperacillin/tazobactam 3.375
   clindamycin                           g IV q6h
600mg q8h                                Pz in severe condizioni con
                                         fascite profonda
                                         Drenare.
           Diagnosi e Trattamento
               dell’infezione
Segni:
Febbre, edema, rossore, calore, dolore,
aumento conta dei bianchi….
Trattamento:
“Aprire e pulire”.
 Eliminare drenaggi infetti e tessuto necrotico.

 Le infezioni chir. da Clostridium perfrigens e Streptococcus
  pneumoniae ( A b emolitico ) richiedono particolari attenzioni.
  Possono provocare severe inf. Entro 2 giorni dall’intervento
 Infezioni Intra- Addominali

        Retroperitoneo

Sito   Intraperitoneale

        Pelvico
     Infezioni Intra- Addominali
 Retroperitoneo
Infezione peripancreatica (necrosi/ pseudocisti).
Pielonefrite/ ascesso
Ascesso Psoas
Perforazione retrop. GI

 Intraperitoneale
Perforazione gastrica, duodenale ( ulcera )
Colecistite acuta, Colangite
Perforazione intestino, appendicite/ ascesso.
Perforazione colon, diverticolite/ ascesso, “leak anastomotico”,
ascesso post-op

 Pelvico
Ascesso tubo ovarico/ PID
Endometriosi
Ascesso prostatico
             Peritoniti

             Primaria

Peritonite   Secondaria

             Terziaria
                          Peritonite
   Primaria

 Monobatterica
 Spontanea in assenza di perforazione GI.
 Caratteristica del pz cirrotico
 Traslocazione batterica da lume intestinale a cavità peritoneale.

Diagnosi:
•   Paracentesi
    > 500 White cells/mm3
    > lattati
    < glucosio

Terapia:
 Antibiotica
 Riduzione polimorfonucleati liq.ascitico <250 cells x lit entro 48 h
                         Peritonite
   Secondaria

Polibatterica flora GI

Cause
  Perforazione ulcera peptica, ischemia acuta intestinale, appendicite
  acuta, diverticolite, infezione albero biliare, colecistite acuta,
  colangite. Perforazione GI
  “Leaks” anastomotico

Segni
  Comparsa tipica dopo III g.p.o
  Dolore addominale con segni d’irritazione peritoneale
  Ritenzione idrica, tachicardia, dispnea, febbre

Diagnosi
   Anamnesi, esame obbiettivo, studio radiologico
                         Peritonite
   Terziaria

Compare dopo 48 h successivo trattamento della primaria e secondaria

Mortalità superiore al 50%

Povera risposta antibiotica

Terapia chirurgica aggressiva inefficace
       Infezioni Chirurgiche
          “segni generali”



SIRS    SEPSIS     SEVERE SEPSIS

                    SEPTIC SHOCK
    SIRS:
     2 dei seguenti
•    Temp > 38°C ( 100,4° F ) o < 36°C ( 96,8°)
•    HR>90
•    RR>20 o paCO2 < 32
•    WBC > 12,000 o < 4,000

     SEPSIS:
    “SIRS + sospetta o confermata infezione”
    SEVERE SEPSIS

SEPSIS + Disfunzione uno/più organi

•   SBP < 90 mmHg o > 40 mmHg ( baseline )
•   Lattati > 2 mmo/l
•   Oliguria UO< 20 cc hr
•   Creatinina >2 mg/dl
•   Acuto cambio stato mentale
•   Aumento infiltrato bilaterale polm. > richiesta
    O2
•   Ipossiemia PaO2/FiO2 < 300
•   BIL> 2 mg/dl
•   Plt<100,000
•   Coagulopatia ( INR > 1.5 o PTT > 60 sec )
 SEVERE SEPSIS



SEPTIC SHOCK

 dopo adeguata idratazione persiste:
 SBP < 90 mmHg > 40 mmHG ( baseline )
     Procedura “Sepsis Bundles”
     Entro le 6 ore

Lattati
Coltura antib.
Antib. Terapia ampio spettro entro 3 h ricovero

     Goals

1.   20 ml /Kg cristalloidi hr
2.   Vasopressori mantenere MAP > 65 mmHg
3.   CVP > 8 mmHg
4.   ScvO2 > 70%
5.   lattati < 4 ml /L
     Procedura “Sepsis Bundles”
     Entro 24 ore

1. Basse dosi steroidi (controllo del rianimatore)
2. Controllo glucosio mediana < 150 mg/dl
3. Mediana inspiratoria < 30 cm H2O per
   paziente meccanicamente assistito
4. Xigris ( Drotrecogin alfa ) sotto controllo del
   rianimatore

								
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