HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA by Dv6b8Q

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									  HISTORIA CLINICA
    PSIQUIATRICA


Dr. Juan José Vilapriño Duprat
Definición: La historia clinica es un registro de los datos de
  las diversas exploraciones efectuadas al paciente (Poch j
  1998), de la conjuncion de dos notas definitorias del
  saber medico-docibilidad y de objetividad descriptible.
  De todo esto nació el impulso creador de la historia
  clinica. ( Lain Entralgo P, 1998)

Gracias a las aportaciones psiquiatricas, sobre todo de S.
  Freud, en el curso de la centuria pasada se produjo una
  mutacion en el modo de concebir la historia clinica
  cientifico-natural, la que se centraba en la descripcion de
  los rasgos externos y objetivos de la enfermedad. Este
  tipo de historia clinica es francamente insuficiente, hay
  que enriquecerla con la descripcion de la biografia del
  enfermo y como este vive subjetivamente su propia
  enfermedad.
El proceso de la historia clinica se abre en el
  momento en el que el medico se
  encuentra con alguien que se presenta o
  es presentado como enfermo.
        Componentes de la Historia Clinica
-   Datos filiatorios
-   Motivo de consulta
-   Enfermedad Actual
-   Antecedentes de enf. Actual
-   Antecedentes personales
-   Antecedentes heredo-familiares
-   Personalidad premorbida
-   Estado actual psiquiatrico
-   Diagnosticos presuntivos
-   Examenes complementarios
-   Diagnostico
-   Pronostico
-   Tratamiento
-   Evolucion
-   Epicrisis
                     DATOS FILIATORIOS
Nombre y apellido:
Fecha de nacimiento:
Edad:
DNI:
Nacionalidad:
Direccion:
Telefono:
Estado civil:
N° de hijos:
Ocupacion:
Obra social:
Religion:
Internaciones anteriores:
Como llego a la consulta:
Familiar acompañante:
                 MOTIVO DE CONSULTA

  Se registraran literalmente los motivos por los cuales el
  paciente a decidido buscar ayuda; de ser posible con las
  propias palabras del paciente. Debe determinarse el
  motivo de consulta aun cuando la persona no pudiera
  hablar, incluyéndose entonces la descripcion de la
  persona que proporciona la informacion. Por ejemplo “
  estoy triste, no tengo ganas de hacer nada”; “ No se, me
  trajeron”; “ No me pasa nada, es ella la que esta loca”.

Motivo de internacion
 En los casos de internacion es importante aclarar si la
  internacion es voluntaria, policial o judicial.
               ENFERMEDAD ACTUAL
 Se registraran los síntomas relacionados al motivo de
consulta, es decir, al episodio actual, tiempo de
comienzo de los mismos, factores desencadenantes,
exacerbaciones y remisiones, interferencia en el
funcionamiento laboral, social y familiar, la relacion entre
los sintomas fisicos y psicologicos. Se indaga
exhaustivamente y metódicamente cada síntoma.
       Antecedentes de enfermedad actual

Se registraran los sintomas desde el inicio hasta el
momento presente, edad de comienzo, acontecimientos
desencadenantes, exacerbaciones y remisiones a lo largo
de la historia de la enfermedad, tratamientos
anteriormente recibidos, en instancia ambulatoria u
hospitalaria, adherencia a los mismos, tipos de
tratamientos, causas de abandono, etc.
                  ANTECEDENTES PERSONALES
A- Embarazo, parto, lactancia y desarrollo psicomotor.

B- Infancia: se evaluaran conductas, habitos alimentarios,
   caracteristicas del sueño, carácter, relaciones familiares y con otros
   niños, conductas como enuresis, encopresis, miedos, terrores
   nocturnos, desarrollo del habla y socializacion, desarrollo intelectual,
   escolaridad, inicio de la misma, rendimiento, relaciones con
   maestros y compañeros. Debe explorarse haciendo la disquisición
   entre primera y segunda infancia

C- Adolescencia: se evaluara potencial academico, areas de interes
   especial y relación con compañeros y con la familia, trastornos de la
   conducta alimentaria y actividad sexual.

D- Vida matrimonial: cuantos años tiene la pareja, relación, dialogos,
   salidas, tipo de union.relación con familia de origen
E- Habitos toxicos
 tabaco                                     xantinas
 alcohol
 drogas ilegales

F- Habitos fisiologicos
   sueño        alimentacion
   apetito      diuresis
   catarsis     sed

G- Antecedentes gineco-obstetricos
H- Antecedentes clinicos, quirurgicos, traumatologicos y
   alergicos
I- Antecedentes Psiquiátricos : Tratamientos previos,
   cumplimiento y adherencia a los mismos, fechas
   aproximada ytiempo transcurrido desde el último periódo
   en que realizó tratamiento
         Antecedentes heredo-familiares

 Se confecciona diagrama en donde quedan reflejados
los datos de parentesco de los diferentes familiares, con
lo cual se obtiene una visión rápida y sintética de la
composición familiar del paciente. Antecedentes de
patología psiquiátrica en la familia dado la importancia
de la carga genética de algunas patologías


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            PERSONALIDAD PREMORBIDA
Es importante evaluar como era la persona antes del inicio
  de la enfermedad por ejemplo hábitos, intereses,
  hobbies.
Hay patologías que producen un quiebre de la
  personalidad, como las psicosis. En los trastornos de
  personalidad no existe quiebre, pero si situaciones
  marcadoras que los han determinado
La personalidad premórbida sirve también com parámetro
  de normalidad
              ESTADO PSIQUICO ACTUAL

Los datos que aquí se recojen son producto de la
  observacion y posterior analisis tecnico de lo que se
  observo.
Presentacion del paciente:
Como paso previo a la descripcion de las distintas
  funciones psiquicas es fundamental brindar una
  descripcion lo mas completa y precisa del paciente de
  acuerdo a lo que se observa.
-Estado general: bueno, malo, regular con y sin lesiones.
-Cuidado higienico personal: bueno, regular, malo. Al
  evaluar la vestimenta, el arreglo personal y el estado de
  higiene, existen las sgtes posibilidades:
    -limpio
    -sucio
    -excesivamente limpio
    -adecuado en su vestimenta
    -descuidado en su arreglo personal
    -extravagante
    -provocativo
    -payasesco
    -inapropiado
Facie: compuesta, descompuesta, expresiva, inexpresiva,
  hiper o hipomimica, perpleja, omega, depresiva, boba.

Mirada: directa, fija, cambiante, huidiza, vacia, vaciada,
  invasiva, penetrante, evasiva.

Actitud: cooperadora o no ante el medico, paranoide,
  negativista, oposicionista, autorreferencial, expansiva
  con o sin tendencia a la accion, inhibida, maniforme,
  tensa, reticente, reaccion de indiferencia al contacto con
  el medico, al borde de la agresion fisica, amable, hostil,
  agresiva, docil, reaccion euforica, inquieta, pasiva.
Evaluacion de las funciones psiquicas
- Conciencia
- Orientacion
- Atencion
- Memoria
- Sensopercepcion
- Pensamiento
- Afectividad
- Psicomotricidad
- Lenguaje
- Imaginacion
- Inteligencia
- Instintos
- Trastornos del yo
- Juicio critico
- Conciencia de enfermedad

								
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