BULLETIN D�INSCRIPTION by 14fiIbF

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									                                                        Bulletin individuel
                                               d’inscription à un stage catalogue                                                        CONTEXTE PROFESSIONNEL ET MOTIVATIONS
                                                  à retourner impérativement à                                                           Description détaillée de votre fonction : .....................................................................................
                                                    IGPDE – Département RECIT                                                            ..................................................................................................................................................
                                       11, rue des deux Communes - 93558 Montreuil CEDEX                                                 ..................................................................................................................................................
                                                ou par télécopie au 01 57 53 45 48                                                       Vos attentes par rapport à cette formation :...............................................................................
                                            ou par courriel à info.igpde@finances.gouv.fr                                                ..................................................................................................................................................
BULLETIN DÕINSCRIPTION8                                                                                                                  ..................................................................................................................................................
                    Bulletin téléchargeable sur http://www.igpde.fr                                                                      Vos besoins particuliers (aménagement de poste etc.) : ...........................................................
 Toutes les mentions doivent être remplies pour que la demande soit prise en compte.                                                     ..................................................................................................................................................
                      À remettre à votre responsable de formation.                                                                       ..................................................................................................................................................

                                                                                                                                               ACTIONS DE FORMATION DÉJÀ SUIVIES SUR LE MÊME THÈME                                                DURÉE                 ANNÉE
LIBELLÉ DU STAGE
..................................................................................................................................……..
Pour les stages « Catalogue », préciser le code : .......................................................…..
Dates souhaitées (par ordre de préférence) :
1 - du .............. au ............./ 2 - du ............ au ............./ 3 - du ......... . au ...............
Je souhaite recevoir ma convocation par courrier électronique  ou postal 
NB. Ne pas oublier de remplir la rubrique adresse "courriel" et "postale".                                                               COORDONNÉES ET SIGNATURE DU RESPONSABLE DE LA FORMATION
                                                                                                                                         CHARGÉ DE L’ENGAGEMENT DE LA DÉPENSE
                                                                                                                                         Nom :.............................................…… ..................... Prénom : ......................................……
STAGIAIRE
                                                                                                                                         Téléphone :........................................................... Télécopie :....................................…...
M.  Mme  Mlle  Nom : ...................................................................................………                           Adresse postale :.................................................. ......................................................….…...
Nom de jeune fille : .....................................................................................................…...           Mél : ..................................................................... ................……….....................................…...
Prénom .....................................… Date de naissance (obligatoire) : ........ / ...... /..........                            Votre organisme a-t-il passé une convention avec l’IGPDE ? Si oui, date : ......………..
Titulaire ou stagiaire : catégorie A                        B             C            Ouvrier                                      Prise en charge financière (mention obligatoire) pour un montant de ................….........€
Contractuel : assimilé à catégorie A                        B             C            Ouvrier                                      (attention : les stages non annulés 8 jours ouvrables avant leur début et les stages commencés sont dus)
Grade (libellé complet) : ..............................................................................................…...
Détachement  mise à disposition                                                                                                      Nom et adresse (précise et complète) de l’organisme ou service ordonnateur de la
Identifiant ministériel : I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I                                                                                          dépense (mention obligatoire) : ........................…………...............................................................
                                                                                                                                         ................................................................…................................…………...................……..........
                                                                                                                                         .........................................................………...............………………..............................……….…
AFFECTATION
                                                                                                                                         N° SIRET (mention obligatoire)                               : ........................................…….................………………
Fonction publique : État  Territoriale  Hospitalière                                                                                 Fait à ....................................... le ...................... Signature :
Établissement public  Autre 
Dénomination : ............................................................................................................…...
Direction : ...............................................................................................................……….
Entité ou service : .......................................................................................................……            COPIE DE LA CONFIRMATION D’INSCRIPTION ET DE LA CONVOCATION À
Bureau :.......................................................................................................................……        ADRESSER À (conseiller formation) :
N°: ........................... Rue : .........................................................................................……        Mél : .....................................................................................................................…………….….
Code postal : ............................ Commune : ..............................................................…...
Téléphone : .............................. Télécopie :................................................................……
Courriel :......................................................................................................................……
Fait à ....................................... le ............................... Signature :
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