PowerPoint Presentation by dzN2lf9

VIEWS: 0 PAGES: 63

									    KEMOTERAPİ SIRASINDA
       ORTAYA ÇIKAN
     KOMPLİKASYONLARA
         YAKLAŞIM


          Doç Dr Sevin Başer Öncel
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları
SUNUM PLANI
Kemoterapiye bağlı gelişen Komplikasyonlar

• Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri
• Karaciğer ve gastrointestinal sistem
    toksisiteleri
•   Tümör lizis sendromu
•   Kemik iliği süpresyonu
•   Nötropenik ateş
•   Pulmoner toksisite
•   Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri
•   Alerji ve anaflaksi
•   Ekstravazasyon
•   İnatçı bulantı ve kusmalar
Kemoterapiye bağlı gelişen Komplikasyonlar



• Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri
• Karaciğer ve gastrointestinal sistem
    toksisiteleri
•   Tümör lizis sendromu
•   Kemik iliği süpresyonu
•   Nötropenik ateş
•   Pulmoner toksisite
•   Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri
BÖBREK VE ÜRİNER SİSTEM
TOKSİSİTELERİ

• Böbrekler pek çok kemoterapi ajanı ve
 metabolitlerinin elimine edildiği
 organlarımızdır

• Gelişen toksisite asemptomatik kreatinin
 artışından anüri ile seyreden akut
 böbrek yetmezliğine dek değişiklik
 gösterebilir
CİSPLATİN
• İlk kullanıma girdiğinden beri (35 yıl)
• Doza bağımlı
• İyi bir hidrasyon tubuler epitele hasarı önleyebilir

• Düşük olasılık: 50-75 mg/m2 Cisplatin dozundan
  4-6 saat önce ve sonrasında, 2-4 saat içindeki
  100mL/saat idrar çıkışı olması
  (ancak toksisiteyi tamamen ekarte ettirmez)
CİSPLATİN
• Cispatin uygulaması sonrasında hiponatremi ve
  hipomagnezemi oldukça sıktır
          •   Lajer H. Cisplatin and hypomagnesemia. Cancer Treat Rev 1999; 25: 47-58



• Hipomagnezemi sadece %10 hastada
  semptomatiktir, ancak tedavi bitiminden aylar
  hatta yıllar sonrasında bile devam edebilir

• Hiponatremi geliştiğinde ise hastada ortostatik
  hipotansiyon olur
CARBOPLATİN
• Carboplatin, cisplatine alternatif olarak daha az
  nefrotoksik bir etkiyle vede hidrasyon gerektirmeden
  kullanılabilmektedir

• Daha az nefrotoksik olduğu kesindir ancak tamamen
  böbreğe hasar vermediği söylenemez

• Cisplatin ve Carboplatine bağlı gelişen akut böbrek
  yetmezliğine neden olan hayatı tehdit edici hemolitik
  üremik sendrom bildirilmiştir
   Palmisano J. Successful treatment of cisplatin-induced hemolytic uremic syndrome with therapeutic plasma exchange. Am J
                                                                                                Kidney Dis 1998; 32: 314-7.
                Walker RW. Carboplatin-associated thrombotic microangiopathic hemolytic anemia. Cancer 1989; 64:1017-20.
Sitotoksik Böbrek     Klinik           Tedavi           Önlem
Ajan       Hasar Tipi Bulgular
Cisplatin     Proksimal    Renal       •İlacın Kesimesi •İyi Hidrasyon
                                       •Diyaliz         •Cr Klirensi ne
              tubüllerde   Tubüler
                                       •HCO3, Mg PO4 göre doz
              nekroz       Asidozis    takviyesi        •Nefrotoksik
                                                        ilaçlardan
                                                        sakınma
Carboplatin   Tubüler      Mg Kaybı    •İlacın Kesimesi •GFR e göre doz
                                       •Diyaliz         ayarlanması
                                                        (AUC)
                                                        •Nefrotoksik
                                                        ilaçlardan
                                                        sakınma
Gemstabine    Vasküler     Hemolitik   •İlacın Kesimesi Predispozan
                                       •Diyaliz         risk faktörü:
              lezyonlar    Üremik                       İlacın kullanım
                           Sendrom                      süresi
Kemoterapiye bağlı gelişen Komplikasyonlar



• Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri
• Karaciğer ve gastrointestinal sistem
    toksisiteleri
•   Tümör lizis sendromu
•   Kemik iliği süpresyonu
•   Nötropenik ateş
•   Pulmoner toksisite
•   Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri
HEPATOTOKSİSİTE

• Karaciğer toksisitesine pek çok kemoterapi ilacı
  sebep olmaktadır

• Karaciğer enzimlerinde artış daha çok kombine
  tedeviler uygulandığında görülmektedir

• Etoposide (yüksek dozlarda)
• Carmustine ve gemstabine geçici olarak
  karaciğer enzimlerinde ve alkalaen fosfataz
  düzeylerinde yükselmeye (%10) neden olmaktadır
HEPATOTOKSİSİTE

• Hepatosellüler toksisite ilacın kendisi veya
  metabolitleri ile oluşan akut bir olaydır

• Aynı zamanda hepatik metaztazlar, viral
  hepatit ve antiemetik amaçla kullanılan
  ilaçlarda karaciğer enzimlerinde artışa
  neden olabilir
HEPATOTOKSİSİTESİ YÜKSEK KT

• Docetaxel: AST, ALT N in 1.5 katı ise ALP N in 2.5 katı ise
    bu rejim önerilmez
•   Paclitaxel: KC de metabolize olur, KC yetm de bu rerim
    önerilmez. Spesifik doz ayarlaması yok
•   Etoposide: Hepatik fonk bozuk ise doz ayarlanmalı.
    Spesifik doz ayarlaması yok
•   Vinorelbine: Serum bilüribine göre doz ayarlaması

    Serum Bil (mg/dL)            Planlanan dozun % si
    <2.0                         100
    2.1-3.0                      50
    >3.0                         25
HEPATOTOKSİSİTE
BU TOKSİSİTEDE MEKANİZMALAR
• Hepatosellüler disfonksiyon

• İlaca bağlı hepatit

• Vena oklüziv hastalık (VOD)

• Kronik fibrozis olarak ortaya çıkmaktadır.
VENOOKLÜZİV HASTALIK
•    Küçük sentirilobuler hepatik damarlarda venöz akımın
     bloke olması ile meydana gelir
•    Klinik bulguları:

1.   Ağrılı hepatomegali
2.   Asit
3.   Periferal ödem
4.   Serum enzimlerinde ve bilüribinde belirgin artış
5.   Hepatik ensefalopati

•    Fulminan bir klinik gidiş söz konusudur
VENOOKLÜZİV HASTALIK
• Tanı: Dopler USG ile portal vende akımın ters
  dönmesi
• Kesin Tanı: KC biopsisi
• Tedavi:
Destek Ted ile %70 vaka düzelir
tPA/Heparin (20 mg tPA ve 150 U/kg/gün
  heparin 4 ardışık gün)
Cerrahi; peritonevenöz veya intrahepatik şantlar
 ORAL MUKOZİT
• Kemoterapi ve radyoterapi alan hastalarda gelişen önemli bir
   problemdir

• Kemoterapi alan hastalarda bakteriler mukozit ilişkili morbitidede önemli
   rol oynarlar

• Kanser hastalarında standart kemoterapi alanlarda oral mukozit
   insidansı %40 civarındadır

• Mukozit sadece ağrı oluşturmakla kalmaz, hastanın yeme içme
   alışkanlığının bozulmasına ve tedaviye devamının aksamasına da neden
   olur

• Ciddi mukozitte hastaneye yatış, parenteral nutrisyonel destek ve
   narkotik verilmesi gerekebilir
              ORAL MUKOZİT

• Kemoterapi alımından 5-7 gün sonra başlar

• Özellikle dilin ventral kısmı, dudaklar ve yanak
  mokozası en çok etkilenen bölgelerdir

• Klinik olak mukozit önce asemptomatik kızarıklık
  ve eritemle başlar, ardından basmakla ağrılı
  beyaz plaklar gelişir, yutkunma güçlüğü ve
  azalmış oral alım ile takip eder
ORAL MUKOZİTE NEDEN OLAN AJANLAR
          Danorubisin
          Doksorubisin
          Siklofosfamid
          Busulfan
          Prokarbazin

          Docetaxel*
          Paclitaxel*
          Vinklastin
          Vinblastin

          Vineralbin*
          Metoteraksat
          5-florourasil
          6-merkaptopürin
          Bleomisin
          Mitomisin
ORAL MUKOZİTE NEDEN OLAN RİSK
FAKTÖRLERİ

       DİREK FAKTÖRLER
       Yaş
       Cinsiyet
       Diş hijyeni
       Beslenme durumu
       Tedavi esnasında oral bakım
       Radyasyon dozu ve şeması
       İNDİREK FAKTÖRLER
       Myelosupresyon
       İmmunosupresyon
       Azalmış sekresyonel Ig A
       Enfeksiyonlar: bakteriyel, viral ve fungal
ORAL MUKOZİT PROFİLAKSİSİ

• Klorheksidin glukonat
• Salin ile gargara
• Sodyum bikarbonat ile gargara
• Asiklovir
• Amfoterisin
• Buz
ORAL MUKOZİT TEDAVİSİ
• Lidokain gibi oral bir lokal anesteziktir
• Beraberinde sukralfat da verilebilir

• Nadir olarak kullanılan diğer ajanlar ise
  allopürinol, vitamin E, aspirin,
  antiprostaglandinlerdir

• Gelişen ağrıyı azaltmak için oral veya bazen
  parenteral narkotikler kullanılabilir
DİYARE
• Kemoterapötik ajanın direkt etkisi olabileceği
  gibi

• Gastrointestinal sistem enfeksiyonu

• Malabsorbsiyon

• Mekanik tıkanmaya bağlı olarak ta gelişebilir
DİYARE

• Kullanılan kemoterapötik ilaçlardan
 irinotekan tedavi verilirken (Akut kolinerjik
 etki ile)

• Tedaviden 3-5 gün sonra %20 hastada
 orta yada şiddetli olabilen diyareye yol
 açmaktadır
DİYARE TEDAVİSİ
• Genelde semptomatiktir, kanser tedavisinde az
    veya değişiklik yapmak gerekmez
•   Olası bir enfeksiyon ekarte edilmeli
Diphenoxylate             4x1-2 Tab, 8 tab/gün aşmamalı,
hydrochloride, atropine   atropine bağlı antikolinerjik ye
sulfate (Lomotil)         olabilir
Loperamide (Lopermid)     İlk 4 saatte 2 cap (4mg) PO,
                          ardından her ishal çıkışında 1 cap
                          ekle, 16 cap/gün aşmamalı

Atropine                  İrinotekan öncesi 0.25-1 mg IV
                          verilebilir
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM
TOKSİSİTESİ KONSTİPASYON
• Diyetteki değişikliklere

• Sıvı alımının azalmasına

• Kemoterapötik ilacın nöropati yapmasına
  (Cisplatin, etoposide)

• Hastanın fiziki aktivitesinin azalmasına bağlı
  olarak gelişebilmektedir
Kemoterapiye bağlı gelişen Komplikasyonlar



• Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri
• Karaciğer ve gastrointestinal sistem
    toksisiteleri
•   Tümör lizis sendromu
•   Kemik iliği süpresyonu
•   Nötropenik ateş
•   Pulmoner toksisite
•   Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri
TÜMÖR LİZİS SENDROMU (TLS)
• Çoğalma kapasitesi yüksek olan ve tümör (tm)
  yükü fazla olan malign hastalıklarda tm
  hücrelerinin hızlı yıkımı sonucu

• Kanser tedavisinin ciddi ve yaşamı tehdit eden
  komplikasyonu

• Genellikle KT takiben
                                    Flombaum CD. Semin Oncol 2000

• Nadiren RT, kortikosteroid, IFN, spontan
                                     Schifter T. Am J Hematol 1999
                                      Lerza R. Leuk Lymphoma 2002
                                              Fer M.F. Am J Med 1984
                                       Vaisban V. Am J Med Sci 2003
TLS-TANIM
• Tm hücrelerinin ani ölümüne
  bağlı olarak intrasellüler
  iyonların hızla kana yayılması
  ile gelişen

Anormallik       Başlangıç         Laboratuvar
Hiperürisemi     24-48 saat        > 10 mg/dL
Hiperfosfatemi   24-48 saat        > 10 mg/dL
Hiperkalemi      6-72 saat         >6 mEq/L
Hipokalsemi      24-48 saat        < 6 mg/dL
TLS Cairo-Bishop Sınıflaması

                Laboratuar TLS
Ürik asit       >8 mg/dL veya bazal değerden %25 artış
Potasyum        >6 mEq/L veya bazal değerden %25 artış
Fosfat          >4.5 mg/dL veya bazal değerden %25 artış
Kalsiyum        <7 mg/dL veya bazal değerden %25 azalma


                         Klinik TLS
      1.    Kreatinin > normalin üst sınırının 1.5 katı
      2.    Kardiak aritmi/ani ölüm
      3.    Nöbet
                                                  Cairo M.S. Br J Haematol 2004
                     TLS

• Lenfoma ve lösemilerde daha çok
• Solid tm’ lere bağlı daha az sıklıkta
         TLS gelişmiş 8 adet KHAK
No Yıl      Cins/yaş   Metastaz    İlaçlar      TLS          Sonuç
                       yeri                     başlama
1    1983   K/57       KC, LN      P, A, V, E   36.Saat      Ölüm
2    1983   E/78       KC, Ke      C, A, V      7.Gün        Survi
3    1988   E/67       KC          C ,M, CCNU   24.Saat      Survi
4    1990   E/57       LN, Ad, D   C, A, V      4.Gün        Survi
5    1997   K/74       Ke          P, E         2.Gün        Survi
6    1999   E/52       KC          P, E         2.Gün        Ölüm
7    2002   K/68       KC, LN,Ke   T            24.Saat      Ölüm
8    2002   E/55       KC, LN      K, P         24.Saat      Ölüm


P:Cisplatin, A:Adriamisin, V:Vinkristin, E:Etoposid, C:Siklofosfamid,
M:Metotreksat, CCNU:Lomustin, T:Topotekan, K:Karboplatin, P:Paklitaxel
                                                    58/E, KHAK
                                                    Çok sayıda KC Met
                                                    Cispalatin (60mg/gün)
                                                    Etoposid (120mg/gün)
                                                    7. günde ABY

         Arbak ve ark. Solunum 2005;7:123-126
                                                    Hemodiyaliz



                                                    62/E, KHDAK
                                                    T4N2M0
                                                    Cisplatin (65mg/m2)
                                                    Gemstabin (1000mg/m2)
                                                    2. Günde ABY
Bilaçeroğlu ve ark. Toraks Dergisi 2004;5:120-123
                                                    Hidrasyon, elektrolit
                                                    tedavisi
TLS için Yüksek Risk

• Büyük tm kitlesi
• Bazal LDH yüksekliği
• Batın tutulumu (KC metastazı)
• Önceden varolan renal disfonksiyon
• Dehidratasyon, konsantre idrar
• Genç yaş
• Antineoplastik ajana iyi yanıt
                      Gemici C. Clinical Oncology 2006;18:773-780
TLS ENGELLENMESİ
• Yüksek riske sahip hastalara
   • KT’ den 2 gün öncesi sıvı replasmanı
      (3 L/gün %0.9NaCl)
   • Allopurinol (200-400 mg/m2/gün)

• Allopurinole alternatif Rasburikaz (ürat oksidazın
  rekombinan bir formu)

• Rasburikaz (0.15-0.2 mg/kg/gün dozunda 5 gün)
TLS da Kaçınılacak olan ilaçlar:
  • Hiperkalemiye neden olabilecek K
    tutucu diüretikler
  • Anjiotensin enzim inhibitörleri
  • Anjiotensin reseptör blokerleri
  • Heparin
TLS TEDAVİSİ
• Hidrasyon (3 L/m2/gün) ve diüretikler
• Hiperfosfatemi için aluminyum hidroksit
  (oral fosfat bağlayıcı 50-150 mg/kg/gün)
  veya diyaliz
• Semptomatik hipokalsemi için IV kalsiyum
  glukonat (50-100 mg/kg/gün)
• Semptomatik hiperkalemi için %10
  kalsiyum glukonat (10-30 ml/1-5 dk)
Kemoterapiye bağlı gelişen Komplikasyonlar



• Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri
• Karaciğer ve gastrointestinal sistem
    toksisiteleri
•   Tümör lizis sendromu
•   Kemik iliği süpresyonu
•   Nötropenik ateş
•   Pulmoner toksisite
•   Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri
KEMİK İLİĞİ SUPRESYONU

• KT komplikasyonları içinde
 myelosupresyon, en sık doz kısıtlayıcı
 toksisite olarak karşımıza çıkmaktadır

• Anemi daha geç dönemde ortaya çıkarken
 en erken ve en sık görülen
 granülositopenidir
Kemoterapide hematolojik toksisitenin
derecelendirilmesi
                      0 derece   1. derece   2. derece   3. derece    4. derece
Hb (g/100 ml)         ≥11.0      9.5-10.9    8.0-9.4     6.5-7.9      <6.5
Lökosit 1000/cmm      ≥4.0       3.0-3.9     2.0-2.9     1.0-1.9      <1.0
Granülosit 1000/cmm   ≥2         1.5-1.9     1.0-1.4     0.5-0.9      <0.5


Trombosit 1000/cmm    ≥100       75-99       50-74       25-49        <25


Kanama                yok        peteşi      hafif kan   aşikar kan   tehlikeli
                                             kaybı       kaybı        kanama
Kanser Tedavisindeki Uygulamaları İle U.S FDA Tarafından Kullanımı
Onaylanan Hematopoetik Growth Faktörler
      Hematooetik   Jenerik İsmi    Piyasa     Moleküler         Hematopoetik      Kanserde Uygulaması
      Growth                        İsmi       Açıklama          Etkiler
      Faktör

      EPO           Epoetin alfa    Epogen,    rHu EPO           Kırmızı hücre     Kemoterapi, kanser veya
                                    Procrit                      serisi            myeloproliferatif hastalıklarla
                                                                                   ilişkili anemi
                    Darbepoetin     Aranesp    Değişik           Kırmızı hücre     Kemoterapi, kanser veya
                                               glikozilasyonlu   serisi            myeloproliferatif hastalıklarla
                                               rHu EPO                             ilişkili anemi

      G-CSF         Filgrastim      Neupojen   rHu G-CSF         Nötrofil serisi   Myelosupresif kemoterapi alan
                                                                                   hastalardaki febril nötropeniyi
                                                                                   azaltma, kemik iliği
                                                                                   transplantasyonu sonrası nötropeni
                                                                                   süresini kısaltma, progenitör hücre
                                                                                   mobilizasyonu
                    Pegfilgrastim   Neulasta   Pegylated rHu     Nötrofil serisi   Myelosupresif kemoterapi alan
                                               G-CSF                               hastalardaki febril nötropeniyi
                                                                                   azaltma

      GM-CSF        Sargramostim    Leukine    rHu GM-CSF        Myeloid seri      Kemik iliği transplantasyonu
                                                                                   sonrası nötropeni süresini
                                                                                   kısaltma, progenitör hücre
                                                                                   mobilizasyonu

      IL-11         Oprelvekin      Neumega    rHu IL-11         Megakaryositler   Trombositopeni ilişkili
                                                                                   kemoterapinin tedavisi


   EPO: eritropoetin; G-CSF:granülosit koloni stimülan faktör; GM-CSF: granülosit-makrofaj
   koloni stimülan faktör; IL-11: interlökin-11; rHu: rekombinant human
                          Hastanın Hb değeri 10 g/ dl >
                                  gerilemiş mi?
                                                             Evet




                          Hastanın Hb değeri 12g/ dl. <             Rekombinant
                               ama >10 g/dl mi?                     eritropoetin’i
                                                                        düşün
                Hayır



                                          Evet
       Rekombinant
     eritropoetin’inde
          n kaçın




                Hayır                                           Evet
                          Hasta anemi komplikasyonları
                         açısından artmış risk altında mı?




ASCO Ve Amerikan Hematoloji Derneği Kılavuzuna Dayanarak Kemoterapi
ile İlişkili Anemide Epoetin Kullanım Algoritması
ASCO ve Amerikan Hematoloji Derneği 2002 Epoetin Tedavisi
Kullanım Kılavuzu: Epoetin Tedavisi İçin Önerilerin Özeti


         Kemoterapi veya radyasyon ilişkili
         anemi
         Bazal Hb <10 g/dL                    Epoetin önerilen tedavi seçeneğidir.
                                              Transfüzyon ek seçenek olarak kalır.
         Bazal Hb > 10 ama < 12 g/dL          Klinik durum epoetin kullanımını
                                              belirlemelidir. Transfüzyon ciddi klinik
                                              olaylar için ek seçenek olarak
                                              kalmalıdır.
         Doz ayarı                            Etkinlik verileri epoetin dozunun
                                              haftada 3 defa 150 U/kg.’dan başlayıp 4
                                              hafta sonra 300 U/kg’a kadar
                                              yükseltilmesi düşünülen çalışmalardan
                                              alınmıştır. Haftalık 40000 U/hafta
                                              rejimi yaygın klinik pratiğe
                                              dayandırılmıştır.
         Tedavi süresi- yanıt vermeyenler     Yanıt olmadığında epoetin tedavisine 6-
                                              8 haftadan uzun devam etmek yararlı
                                              değil (Hb’de 1-2 g/dL yükselme )
Kemoterapi rejimi FN riski ile %20
≤ ilişkili mi?
                                               Evet

           Hayır




Azaltılmış doz yoğunluğu uzun           Evet              İlk kemoterapi kürü
dönem sonuçlarla uyuşuyor mu?                            ile birlikte profilaktik
                                                               CSF uygula

           Hayır




Hasta ciddi komplikasyon veya FN’den
ölüm açısından yüksek riskli mi?                      Evet
(ör., ileri yaş, önceki tedavi, düşük
performans durumu, infeksiyon, vb.)




           Hayır


                                                        ASCO’nun Teklif Ettiği Kılavuzlara Göre
                                                       Kemoterapi Kökenli Nötropenide Koloni
            Profilaktik CSF olmadan                    Stimülan Faktörlerin Primer Profilaksi İçin
           kemoterapinin ilk kürünü
                      uygula
                                                       Kullanım Algoritması
                                                       CSF: koloni stimülan faktör; FN: febril nötropeni
Kemoterapiye bağlı gelişen Komplikasyonlar



• Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri
• Karaciğer ve gastrointestinal sistem
    toksisiteleri
•   Tümör lizis sendromu
•   Kemik iliği süpresyonu
•   Nötropenik ateş
•   Pulmoner toksisite
•   Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri
FEBRİL NÖTROPENİ

Bir nötropenik hastada (nötrofil<500)
• oral veya aksiller tek seferde 38.30C ve
  üstü
• veya bir saat süreyle 38.0-38.20C
  sıcaklık ölçümü
• 1960-1980’li yıllar GİS kökenli Gr (-) bakteriler
  Escherichia coli, Klebsiella ve Pseudomonas
  aeruginosa

• Yaygın β laktam kullanımı sonucu Gr(-)’ler daha az
  etken

• Sonraki yıllarda santral venöz kateter yaygın
  kullanımı , kinolonlarla yapılan profilaksi ve PPI
  kullanımı ile Gr(+) enfeksiyonların sıklığı: %60-70

• Son yıllarda Gr (-) bakteri enfeksiyonlarının
  oranında her yıl %3 lük bir artış

                              Yadegarynia D, Clin Infect Dis 2003
                              Wisplinghoff H, Clin Infect Dis 2003
Fırsatçı Patojenlerin
     Kaynakları

  Egzojen (%20)




   Endojen flora (%80)
Febril Nötropeni Tanı Yöntemleri
• Öykü: Lokalize ağrı, deri döküntüsü, ishal,
  öksürük
• Fizik muayene: Akciğerler, farinks, oral
  mukoza, anüs, deri, göz dibi
• Tam kan, biyokimya, kültürler
• Akciğer radyografisi, HRCT
• Plevral sıvı varsa; tetkiki
• Bronkoskopi ile BAL, korumalı fırça, TBB
                                           IDSA(Infectious Disease Society of America)
                                           Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi-2006


            Düşük risk                         Yüksek risk


                                      Vankomisine               Vankomisin
   Oral                  IV
                                       gerek yok                  gerekli


Siprofloksasin                                İki İlaç             Vankomisin+
                         Monoterapi
+
Amoksisilin-         •Sefepim                                      Vankomisin
                                         Aminoglikozid
klavulanat           •Seftazidim,                                      +
                                              +
                     veya                •Antipsödomonal       Sefepim, seftazidim
                     •Karbapenem          penisilin                   veya
                     •Antipsödomo        •Sefepim,                Karbapenem
                     nal penisilin       •Seftazidim, veya
                                         Karbapenem
                                         •Tikarsilin-             aminoglikosid
                                         klavulanat

                   48-72 saat sonra yeniden değerlendir
   İlk iki tedaviye glikopeptid
   (Vankomisin, teikoplanin) eklenmesi


• Beklenen ağır nötropeni süresi 10 günden
  fazla ise
• Ağır mukozit
• Kinolon profilaksisi
• Belirgin kateter infeksiyonu
• Hipotansiyon
                         IDSA(Infectious Disease Society of America)
                         Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi
      Febril Nötropeni Tedavi
              Yaklaşımı
• Parenteral antibiyotiklerin kesilmesi: 48-72
  saat sonra ateşte düşme, GD ve
  nötropenide düzelme ile
• Oral kinolon veya 3. kuşak sefalosporin
  (Sefiksim) başlanır
• Antifungal endikasyonu: Devam eden
  nötropeni ve ateş
Kemoterapiye bağlı gelişen Komplikasyonlar



• Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri
• Karaciğer ve gastrointestinal sistem
    toksisiteleri
•   Tümör lizis sendromu
•   Kemik iliği süpresyonu
•   Nötropenik ateş
•   Pulmoner toksisite
•   Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri
KEMOTERAPİ İLE İNDÜKLENEN
PULMONER TOKSİSİTE
• Alveol epitel hücrelerine direkt toksik etki

• İnflamatuar immunolojik bir yanıtın indüklenmesi

• Endotel hücre hasarı

• Reaktif oksijen metabolitlerinin oluşumu ile
Etoposide

• Alveolar hemoraji
• Hasar mekanizması bilinmiyor
• PA AC Grafi: İnterstisyel ve alveolar
  patern
• İlacı kesmek ve steroidler
Paclitaxel
Hipersensitivite Pnömonisi
• Mekanizma bilinmiyor, histamin salınımı ?
• BAL: Lenfositik alveolit, Biopsi: Mononükleer
  hücreler ve septal kalınlaşma
• Tedaviden birkaç hafta sonra dispne/öksürük,
  ateş, krepitan raller
• PA AC grafisi: Yama tarzında retikulo nodüler
  infiltratlar
• Tanı: Klinik ile ancak enfeksiyon dışlanmalı
• Tedavi: Kendiliğinden geçebilir, ciddi ise KS
     Gemcitabine

•   Hasar mekanizması ?
•   ARDS benzeri bulgular, diffüz alveolar hasar
•   Doza bağımlı değil
•   Dispne, solunum yetmezliği, göğüste
    sıkışıklık hissi, kuru öksürük, raller, düşük
    derecede ateş
•   PA AC grafisi: Retikulo nodüler infilratlar,
    buzlu cam opasitesi
•   Tanı: Klinik , diğer nedenler dışlanmalı
•   Tedavi: İlacı bırakmak, KS e yanıt genelde
    var, ancak ölümler bildirilmiş
Kemoterapiye bağlı gelişen Komplikasyonlar



• Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri
• Karaciğer ve gastrointestinal sistem
    toksisiteleri
•   Tümör lizis sendromu
•   Kemik iliği süpresyonu
•   Nötropenik ateş
•   Pulmoner toksisite
•   Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri
• Moleküler hedefe yönelik
 tedavilerde toksisiteler
Gefitinib (Epidermal growth Faktör
Reseptör-EGFR-inhibitörü)

•    Ani başlayan interstisyel akciğer
    hastalığı
                    Aeo K. et al. Anticancer Res. 2005



• Ciddi kutanöz toksisite
                                Pascual J.C BJD.2005



• Akneiform raş
Bevacizumab (Vasküler endotelyal
growth faktör-VEGF- inhibitörü)
• Arteriyel emboli
• Gastrointestinal perforasyon (mezenterik
  iskemiye bağlı)
• HT
• Kardiyovasküler olaylarda artış
                                    Mir O. JNCI. 2007
Erlotinib (Epidermal growth Faktör
Reseptör-EGFR-inhibitörü)

• Pulmoner toksisite
• Ekzema, dermatit
• Akut hepatit
                      Ramanarayanan J. JOP. 2007

• Gözde periorbital raş, ektropion
        Methvin AB. Opthal plast recons surg; 2007
        Erlotinib Kullanımında Döküntü (rash)
        Tedavisi
                 Hafif(Grad I)            Orta(Grad II)          Ciddi(Grad III/IV)

           • Tedaviye gerek yok      • Hidrokortizon %2,5      • Hidrokortizon %2,5
                    veya               krem                      krem
           • Topikal %1 veya 2,5             veya                      veya
             hidrokortizon krem      • Klindamisin %1 jel      • Klindamisin %1 jel
                    ve/veya                  veya                      veya
           • Klindamisin %1 jel      • Pimekrolimus %1 krem    • Pimekrolimus %1 krem

                                               ve                        ve
                                     • Sentetik tetrasiklin*   • Sentetik tetrasiklin*

*Doksisiklin 100 mg bid                                                  ve
†Prednison, metilprednisolon

 30 mg günde bir kez                                           • Metilprednizolon†
 (30 günde azaltılarak kesilir)

                                  2 haftada bir değerlendirme
TEŞEKKÜRLER…

								
To top