Diabete iatrogene JM artini

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Diabete iatrogene JM artini Powered By Docstoc
					Diabètes « iatrogènes »

     Dr Jacques Martini
   Service de Diabétologie
            PCVM
   CHU Toulouse Rangueil
             La problématique
• Hyperglycémie transitoire ou diabète patent
  ou diabète latent
• Thérapeutiques en cause
  – Mécanisme pathogénique
• Population à risque
  – Facteurs de risque
• Modalités de diagnostic et de traitement
          Les thérapeutiques
• Le diabète cortico-induit
• Diabète et immunosuppresseurs
  – Diabète post transplantation
• Diabète et neuroleptiques
• Diabète et VIH et antirétroviraux
         Diabète cortico-induit (C I)
• Effet hyperglycémiant des glucoco-corticoides (GC)
   – Action sur toutes les composantes du métabolisme glucidique
• Au niveau hépatique
   – Production hépatique de glucose ↗
   – Sécrétion de glucagon ↗
   – Inhibition de l’action hépatique de l’insuline par effet post
     récepteur
• Au niveau musculaire
   – ↘ utilisation périphérique (musculaire ) du glucose par effet post
     récepteur
   – ↘tranport du glucose et de son oxydation
• Au niveau des cellules β
   – Effets toxiques possibles d’une corticothérapie à long terme
           Diabète cortico-induit
• Qui est prédisposé ?
  – Inégalité face au risque d’hyperglycémie
• Mécanismes en cause
  – Défect latent de la cellule β
     Altération du Pic précoce de sécrétion à l’HGPIV
  – Hypersensibilité génétique aux Glucocorticoides
     Polymorphisme différents dans le gène du récepteur aux GC
          Diabète cortico-induit
• Facteurs de risque
  – L’âge +++
     Par altération de l’insulinosécrétion
     Aggravation de l’insulinorésistance
     Après Greffe rénale
          16% de diabète avant 50 ans contre 52% si plus de 50 ans
  – Autres facteurs habituels
     ATCD familiaux de diabète (risqueX4à5)
     Surpoids
  – Dose quotidienne et cumulée des corticoides
      Dépistage du Diabète C I
• Pas de consensus
  – Glycémie à jeun souvent normale
  – Elévation nette en post prandiale
     • ↗insulino-résistance post prandiale
     • Glycémie > 2g/l
• On peut proposer
  –   Glycémies à jeun et post prandiale
  –   Surveillance des glycémies capillaires
  –   HbA1c (reflet retrospectif sur 2 à 3 mois)
  –   Glycosurie de dépistage
           Diabète cortico-induit
• Deux complications à redouter plus particulièrement

   – Coma hyperosmolaire
      Sujet âgé
      Impose une surveillance glycémique

   – Aggravation d’un artérite distale
      avec troubles trophiques et nécrose
      Patients greffés
          Diabète cortico-induit :
              Le traitement
• Objectifs
   – Fonction de l’âge du patient
   – de la durée de la corticothérapie
• Eviter les complications aigues
   – (hyperosmolaire)
• Choix du traitement
   – Pas de consensus
   – Fonction de la situation clinique et de la pathologie
     intercurrente
   – Recours très fréquent à l’insulinothérapie (transitoire)
          Pas de contre indication
          Adaptabilité du traitement en fonction de la corticothérapie
    Diabète et immunosuppresseurs
• Diabète post transplantation
  – Allongement de la durée de vie des greffons
  – Poids des effets secondaires des immunosuppresseurs
  – Complications métaboliques les plus fréquentes


• Nette augmentation de la fréquence
  – Depuis le tacrolimus : 20%
  – Adaptation ultérieure des doses de tacrolimus et de GC
  – ↗ prévalence en fonction de l’ancienneté de la greffe
     Cohorte medicare (11659 transplantés)
     9% à 3 mois , 16% à 1an; 24% à 3ans
    Diabète et immunosuppresseurs
           Physiopathogénie
• Cyclosporine A
    –   Interaction avec les GC : ↗ insulinorésistance
    –   ↘de la synthèse d’insuline
    –   ↘ de la sécrétion d’insuline
    –   ↘ du volume des cellules β
    –   Anomalies réversibles à l’arrêt du traitement

•   Tacrolimus
    – Effets similaires à la cyclosporine
    – Lésions cellulaires plus sévères

• Hyperglycémie corrélée aux taux résiduels

• Autres immunosuppresseurs
    – Sirolimus
    – Effet neutre sur le métabolisme du glucose ?
  Diabète et immunosuppresseurs
• Facteurs de risque
  – L’âge du patient transplanté
     • FDR essentiel RR de 2 à 2.6
  – Origine ethnique
     • Africaine , afro américaine, hispanique
     • RR de 5
  – Surcharge pondérale
     • ↗ insulinoresistance
     • Risque majoré de 70% si IMC> 30
  – ATCD familiaux de diabète
  – Statut sérologique VHC
     • VHC +
     • Hypothèse : Infection des cellules β
   Diabète et immunosuppresseurs

• Conséquences à long terme
  – ↗ des complications cardiovasculaires
  – ↗ accrue de la mortalité cardiovasculaire
• Conséquences sur le greffon
  – ↘ de sa survie
     quelque soit le type de transplantation
     Doses d’immunosuppresseurs plus faibles
     ↗ des rejets aigus ou chroniques
      Diabète post transplantation
          Recommandations
•   Evaluation prégreffe
    – Dépistage des troubles de la glucorégulation
    – Détermination des facteurs de risque
    – Conseils diététiques si ITG

• Individualisation du TTT immunosuppresseur
    – Si FDR de diabète ou CV
    – Prévoir une↘ rapide des GC
    – Préférer la cyclosporine au tacrolimus

• Evaluation post greffe
    – Glycémie hebdomadaire sur les premiers mois puis
      trimestrielles
    – Glycémie post prandiale
    – Insister sur les mesures hygiénodiététiques
  Diabète post transplantation
• Traitement
  –   Adaptation du TTT immunosuppresseur
  –   Renforcer les règles hygiénodiététiques
  –   Discuter un traitement ADO
  –   Insulinothérapie en 2° intention
  –   Traitement des autres facteurs de risque
  –   Objectifs : HbA1c 6.5 à 7%
  –   Education spécifique du patient
       Hygiène de vie, ASG, insulinothérapie
            Diabète et neuroleptiques
• Prise de poids

• Causée par de nombreux neuroleptiques
   – de première ou de deuxième génération
• Débute généralement dès l’instauration du traitement

• Facteur de mauvaise observance
• FR cardio-vasculaire et métabolique

• Mécanisme de la prise de poids
   – une augmentation de l’apport calorique
   – une diminution de l’activité physique (favorisée par la sédation
     provoquée par les NL)
   – une diminution du métabolisme de base
  Etude (auteurs, année)      N. de sujets   Durée de l'étude   Neuroleptique       Posologie         Prise de poids

    Cohen et al (1990)             6             6.5 mois         Clozapine         175-600mg            11.2 kg

  Leadbetter et al (1992)         21           16 semaines        Clozapine                           6.3 kg (> 9%)


   Lamberti et al (1992)          36             6 mois           Clozapine           380mg            7.7 kg (11%)

   Umbricht et al (1994)          82             90 mois          Clozapine         500-600mg


 Frankenburg et al (1998)         42              3 ans           Clozapine


   Reinstein et al (1999)         65             10 mois          Clozapine                               4.2 kg


   Nemeroff et al (1997)         3000             1 an           Olanzapine     12.5 -17.5mg (1 mg)    12 kg (3kg)


    Beasley et al (1997)         1455             1 an           Olanzapine                               >7%


    Weiden et al (1996)                        6 semaines        Olanzapine


   Sheitman et al (1999)           9           16 semaines       Olanzapine                               10 kg


    Shelton et al (2001)                       8 semaines        Olanzapine                              6.07 kg


    Claus et al (1992)                         12 semaines       Rispéridone          12 mg                2 kg


      Owens (1994)                11           8 semaines        Rispéridone       2-6-10-16 mg           1-2 kg

  Brecher et Geller (1997)       1200          30 semaines       Rispéridone                              2.6 kg


  Csernansky et al (2002)                         1 an           Rispéridone                              2.3 kg


    Geodon Prescribing                        4-6 semaines       Ziprasidone        10-200 mg             > 7%
     Information, 2001

     Arato et al (1999)           219             1 an           Ziprasidone      40-80-160 mg


   Simpson et al (2001)                                          Ziprasidone


Johnes (2000) et Rak (2000)      2216             1 an           Quétiapine           428mg              2.08 kg

 Arvanitis et Miller (1997)       361          6 semaines        Quétiapine                                NS
                                                                                                                       d’après
                                                                                                                       Nasrallah, 2003)
    Brecher et al (2002)          134          78 semaines       Quétiapine           473mg                1 kg
Rôle diabétogène des neuroleptiques
– Induction d’une insulinorésistance périphérique
   Par l’augmentation de la leptinémie, consécutive à la prise de poids;

– Inhibition possible du fonctionnement des cellules bêta
   Pour certains neuroleptiques

– Effets toxiques directs possibles sur les îlots de
  Langerhans

– Facteurs de risque
   sexe masculin
   origine non caucasienne,
   ATCD familiaux de diabète
 Diabète sous neuroleptiques
• Prévalence
  –   X4 sous phénothiazine
  –   1/3 des patients sous clozapine ou olanzapine
  –   Incidence plus faible sous rispéridone
  –   Risque plus élevé pour les Neuroleptiques de 2eme
      génération
               Prévention du diabète sous
                    neuroleptiques
• Mesures préventives
   – Recherche des ATCD personnels et familiaux,
   – Contrôle de la ration calorique,
   – limitation du tabagisme (inducteur d’hyperinsulinisme),
   – réduction de la sédation iatrogène
   – Augmenter l’exercice physique

• Lors de la prise de clozapine, olanzapine ou quétiapine:
   – Recherche de troubles glucidiques avant l’instauration
   – Surveillance glycémique
   – Surveillance trimestrielle
      pendant la 1ère année
      puis semestrielle ultérieurement,
      même en l’absence d’obésité ou d’ATCD de diabète
         Prévention du diabète sous
              neuroleptiques
• Patient en surpoids sous neuroleptique
   – Mêmes mesures de surveillance

• HbA1c : dosage trimestriel

• Si Intolérance au glucose ou diabète
   – CI relative/clozapine et olanzapine

• En cas d’apparition d’un diabète :
   – substituer un autre neuroleptique
   – si la substitution n’est pas possible
       utiliser la posologie minimale efficace
   – instaurer une surveillance rapprochée
   – définir la stratégie thérapeutique et le choix du
     traitement
 Diabète et infection par le VIH
• L’introduction des antirétroviraux
   –   Modification du pronostic en terme de mortalité
   –   Infection VIH devient une maladie chronique
   –   Développement de complications métaboliques
   –   Lipodystrophies, dyslipidémies et diabète

• Troubles métaboliques associés à l’infection VIH
   – Avant l’utilisation des antirétroviraux


• Les inhibiteurs de la protéase
   – Plus grande fréquence des troubles métaboliques
      Diabète et infection par le VIH :
        Les troubles métaboliques
• Anomalies lipidiques
  –   Profil athérogène
  –   Dyslipidémie mixte
  –   ↗ CT , TG , LDL associée à HDL bas
  –   Prévalence entre 26 à 50%
• Anomalies du métabolisme glucidique
  – ITG augmente avec la durée du TTT
  – 17 à27% entre 1 et 3ans de TTT
• Diabète
  – Entre 4et 9%
• Fréquence plus élevée en présence de lipodystrophies
 Diabète et infection par le VIH
• Facteurs de risque de troubles métaboliques
• hypertriglycéridémie
  –   Sexe masculin
  –   IMC
  –   Âge
  –   Prise de ritonavir ou de staduvadine
• Hypercholestérolémie
  – IMC
  – Âge
  – Prise de staduvadine
 Diabète et infection par le VIH
• Facteurs de risque de diabète ou d’ITG
  – IMC
  – Âge
  – Prise de indanivir


• Au total :
  – Profil en faveur d’un risque cardiovasculaire élevé
  – Le type et la prévalence sont liées au type de molécules
 Diabète et infection par le VIH
• Mécanismes des altérations glucidiques
• Insulinorésistance +++
• Effet propre des molécules
   –   Indanivir :
        inhibition du transport de glucose (GLUT 4)
        Altération de la sécrétion d’insuline
• Altération du tissu adipeux
   – Gain de tissu périviscéral
   – ↗ des AG libres circulants
 Diabète et infection par le VIH
• Prise en charge
  – Adaptée au risque cardiovasculaire
  – Facteurs de risque habituels
  – Lutte contre les facteurs de risque associés
     HTA, tabagisme
• Stratégie classique du diabète de type 2
  – Place des mesures hygiéno diététiques
  – Limiter les poussées d’hyperTG (pancreatites)
  – TTT médicamenteux : metformine voir glitazone
• Rôle de l’éducation dans l’acceptation de
  cette nouvelle pathologie chronique
            Diabètes iatrogènes
• Un effet propre des molécules
  – Sur insulinorésistance et insulinosécrétion
• Une population à risque identifiable
  – Proche de la population habituelle à risque de diabète
• Un dépistage précoce des anomalies
  métaboliques
• L’adaptation individuelle du traitement
• La prise en charge basée sur la prise en compte
  du risque de complications
  – En particulier cardiovasculaire

				
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