Klinicna pot za obravnavo bolnika z rakom �elodca Splo�na by 54ibBBP

VIEWS: 0 PAGES: 14

									Klinična pot za obravnavo
         bolnika
     z rakom želodca
        Splošna bolnišnica Slovenj Gradec
    Oddelek za splošno in abdominalno kirurgijo
                  September 2007


                    Jurij Gorjanc




           Klinična pot obravnave raka želodca
OSNOVNI PODATKI



* Natančnih vzrokov za nastanek raka želodca ne poznamo. Na
nastanek lahko vplivajo tako dednost kot tudi okolje. Med slednjimi
naj bi bilo posebnega pomena prehranjevanje oz. prehrambene
navade pa tudi hranjenje živil in okužba s Helicobacter pylori.
* Incidenca raka želodca je po svetu zelo različna. Zelo visoka je na
Japonskem, nizka pa v ZDA. Povsod po svetu, tudi v Sloveniji
incidenca upada. Kljub temu je še vedno med najpogostejšimi raki (za
rakom pljuč, dojke, debelega črevesa in danke). V Sloveniji je bil rak
želodca do leta 1967 najpogostejši rak nasploh, nato pa ga je zamenjal
rak pljuč pri moških in rak dojke pri ženskah. Leta 1993 je bilo
odkritih 533 novih primerov z rakom želodca, leta 2002 pa 443.
* Prizadetost moških je nakazano večja od prizadetosti žensk.


                      Klinična pot obravnave raka želodca
PRESEJANJE




Glede na relativno nizko incidenco (ki je poleg tega še v upadanju)
presejanje v Sloveniji ni smiselno.




                       Klinična pot obravnave raka želodca
PREVENTIVA

Preventivni pregledi imajo pomen pri rizičnih skupinah. To so bolniki
s prekanceroznimi stanji in prekanceroznimi spremembami.

Perniciozna anemija ………gastroskopija 1 x letno

Morbus Menetrier…………gastroskopija 1 x letno

Billroth II zaradi ulkusa……………gastroskopija 15 let po operaciji

Displazija II ali III stopnje…………prva gastroskopija čez 3 mesece,
nato vsakih 6-12 mes.

Intestinalna metaplazija (nekompletna)……gastroskopija 1 x letno

Polipi……………………………………………vse polipoidne
spremembe morajo biti bioptično histološko razjasnjene, adenomi pa
odstranjeni
                      Klinična pot obravnave raka želodca
                              DIAGNOSTIKA



Obvezna: anamneza, klinični pregled, endoskopija z biopsijami (najmanj 5), P-H
pregled, UZ abd., rtg P/c

Fakultativna: CT, MRI, pasaža




                           Klinična pot obravnave raka želodca
ZDRAVLJENJE



 Če ni kontraindikacij, je potrebna operacija. Cilj je R0 resekcija.
      Predoperativne preiskave:
         - Zamejitvene: endoskopija z opisom po Borrmannu in zgod.
raka po japonski klasifikaciji, histološki pregled, rtg pasaža pri raku
požiralnika in raku kardije, UZ trebuha, endoskopski UZ želodca, tu.
markerji v serumu
         - Za ugotovitev operabilnosti: klinični pregled, lab. preiskave,
EKG, RTG p/c, meritev pljučne funkcije
      Predoperativna priprava bolnika: respiratorna in lokomotorna
fizioterapija, seznanitev z operacijo (pisni pristanek – glej dodatek).
Pregled pri anesteziologu, perioperativna antibiotična in
antitrombotična zaščita.

                       Klinična pot obravnave raka želodca
ZDRAVLJENJE



Operacija: je odvisna od lokalizacije, od histološkega tipa po
Laurenu in od TNM klasifikacije.
o   Distalna subtotalna resekcija:
       rak v spodnji tretjini želodca (izjema je velik difuzni tip)
       majhen rak intestinalnega tipa v srednji tretjini
o   Totalna gastrektomija:
       Rak v zgornji tretjini
       Rak v srednji tretjini (izjema je lahko majhen rak
       imtestinalnega tipa)
       Večji rak difuznega tipa v spodnji tretjini



                       Klinična pot obravnave raka želodca
ZDRAVLJENJE


 Varnostni rob v zdravo je odvisen od tipa raka (po Laurenu). Pri
 intestinalnem tipu zadostuje 4- 6 cm varnostnega roba, pri difuznem tipu
 pa 6- 8 cm varnostnega roba. V aboralni smeri je tem zahtevam pogosto
 težko ugoditi. Kljub temu moramo prekiniti dvanajstnik karseda nizko.
 V sumljivih primerih je potrebna intraoperativna ocena prizadetosti
 resekcijskega roba dvanajstnika (zmrzli rez). Če ni mogoča R0 resekcija,
 ima paliativna resekcija navadno prednost pred neresekcijskimi
 metodami (GEA).
   Sestavni del operacije je sistematična limfadenektomija – priporoča se
 odstranitev bezgavk I in II reda (D2 limfadenektomija) v monobloku
 preparata. Odstranitev III reda bezgavk je fakultativna (D3 –
 paraaortalno).


                        Klinična pot obravnave raka želodca
ZDRAVLJENJE
  Način rekonstrukcije:
           - pri distalni subtotalni resekciji navadno Billroth II z EEA
  po Braunu. Druga možnost: Roux-en-Y
           - pri totalni: ezofagojejunostomija Roux-en-Y. Priporočljiva
  je hranilna jejunostomija za zgodnje enteralno hranjenje
  o     kontraindikacije za operacijo: lokalno močno napredovala
  bolezen z oddaljenimi zasevki, kjer ne grozi zaplet (krvavitev,
  perforacija, stenoza). Pričakovana doba preživetja je v teh primerih
  le nekaj mesecev.
       Poperativno zdravljenje: CIT nekaj dni – nadzor vitalnih
  funkcij, parenteralno nadomeščanje tekočin, elektrolitov in kalorično
  kritje dnevnih potreb, antitrombotična zaščita, dobra analgezija,
  respiratorna in lokomotorna fizioterapija. Peroralno hranjenje
  začnemo pri subtotalni resekcijo praviloma po 3. dnevu, po totalni
  gastrektomiji pa po 5. dnevu, ko smo naredili RTG pregled tesnosti
  anastomoze. V primeru nastavljene hranilne jejunostome, ga hranimo
  takoj po operaciji po jejunostomi.

                         Klinična pot obravnave raka želodca
ZDRAVLJENJE




Onkološko zdravljenje je žal še vedno le slabo uspešno. V stadijih II,
III in IV poteka nekaj raziskav. Pomembnega izboljšanja preživetja
ni.
         -Neoadjuvantno zdravljenje: je smiselno pri bolnikih z mejno
resektabilnimi tumorji in pri bolnikih z resektabilnimi tumorji, a
slabimi napovednimi dejavniki (velikost tumorja, neugodni histološki
tip, …
         -Adjuvantno zdravljenje: standardiziranega postopka ni. V
splošnem se priporoča kombinacija obsevanja in kemoterapije.




                       Klinična pot obravnave raka želodca
KLASIFIKACIJA

     UICC klasifikacija raka želodca (TNM)
o     Delo patologa obsega opis tipa resekcije, obliko tumorja po
Borrmannu in ostalo sluznico, izmeri 2 premera tumorja in največjo
debelino, določi oddaljenost tumorja od resekcijskih robov. Izolira in
opiše bezgavke I in II reda (do 3 cm in več kot 3 cm od roba tumorja).
Po možnosti številči bezgavke po dogovorjeni klasifikaciji (glej
priloga – japonska klasifikacija). Vzame reprezentativne vzorce za
histološki pregled iz tumorja, vzorce resekcijskih robov, vzorce stene
želodca izven tumorja, vse izolirane bezgavke in reprezentativne
vzorce drugih tkiv in organov. S histološko analizo določi histološki
tip (Lauren), stopnjo diferenciranosti (G1, G2, G3), globino
vraščanja, število pregledanih in število pozitivnih betgavk I. in II
reda, pTNM stadij in R kategorijo (R0, R1). Patološka zamejitev je
nujna za napoved prognoze, za odločitev o eventuelnem sistemskem
zdravljenju, za kontrolo kvalitete in za medsebojno primerljivost
rezultaov zdravljenja.

                       Klinična pot obravnave raka želodca
REHABILITACIJA




* Reseciranim bolnikom priporočamo rehabilitacijo v zdravilišču.
* Reseciranci so lahko po 6-8 mesecih sposobni za delo, ki ne zahteva
večjega fizičnega napora.




                       Klinična pot obravnave raka želodca
SLEDENJE




Je smiselno za:
    spremljanje stanja operirancev
    vodenje simptomatskega zdravljenja
    vzdrževanje kvalitete življenja

Resecirane bolnike redno kontrolira kirurg:
Prvo leto……………………….na 3 mesece
Drugo in tretje leto…………….na 6 mesecev
Nato……………………………1x letno




                      Klinična pot obravnave raka želodca
SLEDENJE



Pri vseh kontrolnih pregledih naredimo poleg kliničnega pregleda še
laboratorijske preiskave (hemogram, biokemične preiskave, železo v
serumu). Druge preiskave (UZ, CT, endoskopija) naročamo po
klinični sliki in laboratorijskih izvidih. Vse bolnike spremlja in
simptomatsko zdravi splošni zdravnik. Neresecirane bolnike pošlje na
pregled h kirurgu le v primeru kirurških zapletov.
Bolnike, zdravljene z obsevanjem in kemoterapijo nadzoruje onkolog.
Redni endoskopski pregled je smiseln 6 do 8 mesecev po operaciji
samo pri bolnikih s subtotalno resekcijo zaradi ev. Intraluminalnega
recidiva. Sicer je endoskopija potrebna samo za razjasnitev klinične
simptomatike. Ob nastopu intraluminalnega recidiva je včasih
smiselnaponovna operacija, pri ekstraluminalnem recidivu pa je
indicirano simptomatsko zdravljenje.


                      Klinična pot obravnave raka želodca

								
To top