- Fracture de Mont�ggia - by 100yHvRi

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									                                - Fracture de Montéggia -

Le dossier que nous allons vous présenter pose 3 ordres de problèmes :
 Un problème diagnostic, lié à la méconnaissance de la luxation de la tête radiale, d’où l’intérêt
   devant tout traumatisé d’un segment diaphysaire, d’explorer systématiquement l’articulation sous
   et sus-jacente.
 Un problème d’urgence thérapeutique, lié à la luxation de la tête radiale dont sa réduction ne doit
   souffrir d’aucun retard.
 Un problème de devenir fonctionnel, de cette articulation intermédiaire du membre supérieur,
   menacée par le risque de raideur du coude.

En effet l’interrogatoire nous apprend :
 Qu’il s’agit d’un patient âgé de 35 ans, maçon de profession, victime il y’a 2h, de coups et
   blessures volontaires.
 Que le mécanisme est un choc direct par objet contendant sur l’avant-bras droit.
 Suite auquel il a ressenti une vive douleur avec impotence fonctionnelle de son msd.
 Reçu au Pu en attitude de Dessault.
 Qu’il s’agit du membre dominant de surcoit.
 Que l’heure du dernier repas remonte à 6h.
 Qu’il ne présente aucuns antécédents médico-chirurgicaux antérieurs.

Dés lors nous entamons notre examen clinique :
Somatique :
 l’examen somatique général retrouve un patient conscient, coopérant, bonne coloration cutanéo-
   muqueuse, état hémodynamique conservé.
Locorégional :
 On est d’emblée frappé par un avant-bras et un coude droit manifestement traumatique.
 Le sujet est en attitude de Dessault (le membre sain soutenant le membre atteint).
 En effet le versant postéro-interne de l’avant-bras est oedématié, siége d’une ecchymose en
   regard, mais sans déformation clinique.
 Le coude est le siège d’un œdème diffus, masquant ses repères mais n’est pas déformé, toute
   tentative de mobilisation de ce dernier est impossible et très douloureuse.
 Il n’existe pas de lésions cutanées à type de plaie, d’excoriation
 Le pouls huméral, et radial sont présent et symétrique.
 Il n’existe pas de troubles neurologiques, notamment dans le territoire du nerf médian, cubital, et
   radial (la sensibilité et la motricité du poignet et des doigts est conservée.
Le reste de l’examen de l’appareil locomoteur, notamment épaule et poignet droit sont sans
particularité.

Au terme de cet examen clinique, il s’agit d’un patient âgé de 35 ans, maçon de profession
(travailleur de force), victime il y’a 2h de coups et blessures volontaires, dans un tableau de
traumatisé de son avant-bras et coude droit, membre dominant de surcoit, fermé non compliqué de
troubles cutanés ou vasculo-nerveux, qu’il faut explorer.
Pour cela notre patient sera envoyé à la rx, sous-couvert d’une écharpe, ou d’une attelle plâtrée
postérieure radiotransparente, afin de poser un diagnostic, typer la lésion et de rechercher les lésions
associées, le bilan radiologique comprendra :
 Radiographie de l’avant-bras droit de f + p.
 Radiographie du coude et du poignet droit de f + p.
 Eventuellement complété à la demande par des clichés du bras, et de l’épaule.

Sur les clichés dont on dispose on note :
Face :
 On est d’emblée attiré par une solution de continuité à trait oblique court, intéressant la diaphyse
   cubitale dans sa jonction 1/3 moyen et 1/3 supérieur, il existe une translation interne du fragment
   distal.
 La diaphyse radiale est indemne.
 De plus la tête radiale a perdu ses repères normaux, elle empiète sur le condyle externe,
   l’interligne articulaire a disparue, et l’axe du radius passe en dehors du condyle huméral externe :
   en faveur d’une luxation de la tête radiale.
 La tête radiale n’est pas fracturée de même que l’extrémité inférieure de l’humérus.
Profil :
 Retrouve le trait de fracture cubital, avec angulation à sommet postérieur.
 Confirme la luxation de la tête radiale qui s’est luxée en antérieur.
 Confirme l’intégrité de la diaphyse radiale.
L’analyse du poignet, de la diaphyse humérale, et de l’épaule sont sans particularité.

Il s’agit donc d’une fracture de la diaphyse cubitale, associée à une luxation de la tête radiale, en
faveur d’une fracture de Montéggia, classée type 1 selon la classification de Trillat, qui est à visée
diagnostic et pronostic, et comprend 3 types :
Type 1 : luxation de la tête radiale quelque soit le déplacement + fracture de la diaphyse cubitale.
Type 2 : luxation de la tête radiale quelque soit le déplacement + fracture épiphyso-métaphysaire du
cubitus.
Type 3 : est un type 1 ou 2 + une lésion de voisinage (fracture de l’humérus, du radius, ou du
poignet).
         3a (+ col du radius), 3b (+ diaphyse radiale), 3c (1/3 inférieur du radius + luxation de la tête
cubitale : Galléazi), 3d (
         + extrémité supérieure de l’humérus).
Il existe d’autres classifications telles celles de Watson-Jones et de Bado, qui précise la variété de la
luxation de la tête radiale.

Au terme de cet examen radioclinique, nous sommes donc en présence d’un patient âgé de 36 ans,
maçon de profession, reçu au Pu 2h après un rixe avec coups et blessures volontaires, chez qui le
bilan radioclinique est en faveur d’une fracture de Montéggia classée type 1 selon Trillat survenant
sur un membre dominant de surcoit.

Que Faut-il Faire ?
Il s’agit d’une lésion grave qui menace tout le devenir fonctionnel de cette articulation intermédiaire
du msd. Pour cela notre patient sera traiter en urgence, et cette urgence est liée à la luxation de la tête
radiale dont la réduction ne doit souffrir d’aucun retard, tout en sachant que c’est la réduction et la
stabilisation de la fracture cubitale qui réduira spontanément la luxation de la tête radiale.
Afin de le mettre à l’abri de certaines complications fâcheuses / raideur du coude, luxation invétérée,
pseudarthrose du cubitus.

Notre Traitement a pour Buts :
 Réduction anatomique de la fracture du cubitus.
 Stabilisation au moyen d’un mos solide et stable.
 Permettant une réduction spontanée de la tête radiale.
 Autorisant une rééducation fonctionnelle précoce.
 Permettant sa réintégration socioprofessionnelle rapide.

Les Méthodes dont on dispose sont :
1 – Méthodes Orthopédiques : N’existent pas, car le traitement de la fracture de Montéggia est
exclusivement chirurgical.
2 – Méthodes Chirurgicales :
2a – Vis-à-vis de la fracture de la diaphyse cubitale :

 La voie d’abord, est postéro-interne, sur la crête cubitale, voie idéale et anatomique.
 La réduction, est aisée, se fait de visu, par action directe.
 La stabilisation, fait appel essentiellement à la plaque–vissée à 6 vis, constitue un montage solide
   et stable en compression, mais expose au sepsis, ne respecte ni l’hématome ni le périoste.
   L’enclouage centromédullaire en va et viens après incision à minima, réalise un montage
   précaire.
 L’apport biologique, une greffe cortico-spongieuse d’origine iliaque peut être adjointe au besoin
   en cas de comminution du foyer fracturaire.
2b – Vis-à-vis de la luxation de la tête radiale :
 Le plus souvent la réduction et la stabilisation de la fracture diaphysaire du cubitus, réduit
   spontanément la luxation, ou par des mouvements de prono-supination et de flexion en per-
   opératoire.
 Si la réduction s’avère instable par des mouvements de supination et d’extension qui reproduit la
   luxation, dans ce cas la réduction est stabilisée par un brochage trans-condylo-radial réaliser sous
   contrôle scopique, gardé 3 semaines.
 Si la luxation s’avère irréductible, par interposition du ligament annulaire, capsulaire, d’un
   fragment ostéocartilagineux passé inaperçu à la rx. Dans ce cas la réduction sanglante s’impose
   l’abord du coude se fait par voie externe, entre les extenseurs en arrière, et les radiaux en avant,
   capsulotomie huméro-radiale, et levé de l’obstacle, réduction et stabilisation par ( brochage
   condylo-humérale de 3 semaines, capsulorraphie, ou plastie du ligament annulaire), fermeture sur
   Redon aspiratif.

L’Indication :
Pour notre patient jeune âgé de 35 ans, travailleur de force, qui présente une fracture de Montéggia
classée type 1 selon Trillat, survenant sur un membre dominant de surcoit, nous préconisons un
traitement chirurgical et stabilisation par plaque-vissée cubitale.

Quand Faut-il l’Opérer ?
En urgence après un bpo : Clinique, biologique, rxque, et électrique.

Conduite de l’Intervention :
 Patient admis au bloc opératoire, en dd, s/ag, membre rasé, garrot à la racine du bras droit.
 Badigeonnage et mise en place des champs opératoires, jersey tubulé, l’avant-bras en devant du
  thorax.
 Abord de l’avant-bras droit par incision postéro-interne.
 Clivage de l’interstice cubital antérieur et postérieur, faire attention à la branche sensitive du nerf
  cubital.
 Découverte du foyer fracturaire qui sera ruginé à minima, réduction anatomique à l’aide de
  daviers.
 Stabilisation du foyer par une plaque-vissée en compression à 6 vis, 3 vis de part et d’autre du
  foyer fracturaire.
 On réduit la luxation de la tête radiale par de simples mouvements de prono-supination et de
  flexion du coude.
 Vérification de la stabilité du montage, et de la stabilité du coude en produisant des mouvements
  de supination et d’extension, qui semble être stable car non reproductible lors des contrôles
  cliniques et radiologiques sous amplificateur de brillance.
 Toilette avec solution antiseptique.
 Hémostase soigneuse, fpp, du plan sous-cutané et cutané seulement, sur Redon aspiratif.
 Attelle plâtrée postérieure en babp, coude à 90°.

Suites Opératoires :
 Atb + Ains + Surélévation du msd.
 Ablation du Redon vers 2e – 3e j.
 Ablation des files dés cicatrisation vers 12e – 15e j.
 Rééducation isométrique dés sédation de la douleur et des phénomènes inflammatoires.

 Ablation de l’attelle au 21e j, et rééducation passivo-active.
 La consolidation du cubitus est obtenue vers le 3e mois.

Cependant malgré un traitement soigneux et bien conduit, certaines complications peuvent survenir :
Précoces :
 Sepsis, antibiothérapie prophylactique, et règles d’asepsie.
 Hématome, hémostase per-op, et drainage efficace post-op.
Secondaires :
 Pseudarthrose du cubitus, prévenue par la mise d’un mos solide et stable en compression.
 Raideur du coude, prévenue par une rééducation fonctionnelle précoce.
 Synostose radio-cubitale, éviter par la mise de vis de longueur adéquate, non traumatisante sur la
   moi.

Au Total :
Nous pensons qu’au prix d’une intervention rapide, réfléchie et rigoureuse, par une réduction
anatomique, une stabilisation solide et stable et d’une rééducation fonctionnelle bien et longtemps
poursuivie, avoir donné toutes les chances à notre patient à réintégrer son milieu socioprofessionnel.

								
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