S�ndrome de compresi�n medular: una urgencia en Radioterapia

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					SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR:
UNA URGENCIA EN RADIOTERAPIA




                           Araceli Moreno Yubero.
              Servicio de Oncología Radioterápica
                            Fundación IVO Alcoy.
SINDROME DE COMPRESIÓN
MEDULAR NEOPLÁSICA (SCMN)


   Es una URGENCIA MÉDICA ya que de su
    tratamiento inmediato y correcto se deriva
    que el paciente pueda seguir realizando una
    vida autónoma.
     MEDULA ESPINAL
   Situada dentro de    un anillo óseo protector
    compuesto por         el cuerpo vertebral
    anteriormente, la   lámina y los pedículos
    lateralmente y      el proceso espinoso
    posteriormente.

   Dentro del anillo está el saco tecal, cuya
    capa mas externa es la dura.

   Entre la dura y el hueso está el espacio
    epidural, que contiene el plexo venoso.

   El final de la médula espinal se sitúa en L1.

   Por   debajo,    las    raíces   nerviosas
    lumbosacras forman la cola de caballo.
      LOCALIZACIÓN DE LA
      COMPRESIÓN MEDULAR



   Epidural (95%)

   Intradural extramedular (2-4%)

   Intramedular (1-2%)
     DEFINICIÓN DE SCMN EPIDURAL

   Compresión del saco dural y sus
    contenidos (médula espinal y/o
    cola de caballo) por una masa
    tumoral extradural.

   El grado de compresión puede ir
    desde una impronta tecal mínima
    asintomática       hasta       un
    estrangulamiento de la médula
    espinal asociada a paraplejia.
      INTRODUCCIÓN
   Aparece en un 5-10 % de los tumores sólidos.
   Suele ser un evento tardío en la enfermedad neoplásica avanzada.
   En un 20% de los casos es la primera manifestación clínica del cáncer.
   Tumores mas frecuentes
       Mama
       Pulmón
       Próstata
       Otros: Mieloma múltiple, linfoma, carcinoma renal, melanoma,,
        sarcoma,.
   Localización
       Dorsal (60%)
        Lumbar (30%),
       Cervical (10%)
   Suele afectarse mas el cuerpo vertebral y mas raramente el pedículo o
    el arco posterior.
    PATOFISIOLOGÍA
   La compresión medular puede desarrollarse
    de tres formas:

    1) Crecimiento y expansión de     una
    metástasis ósea en el espacio epidural
    (85%).

    2) Masa paraespinal que crece hacia los
    agujeros de conjunción, acompañando a las
    raíces nerviosas. (10-15%).

    3) Destrucción de la cortical ósea con
    colapso del cuerpo y desplazamiento de
    fragmentos óseos hacia el espacio epidural.
      PATOFISIOLOGÍA

   El daño que provoca la compresión
    medular es principalmente vascular, por
    compresión del plexo venoso.

   En consecuencia aparece edema,
    disminución de flujo en los capilares y
    en última instancia isquemia de la
    sustancia blanca.

   La isquemia prolongada ocasiona
    infarto y daño medular permanente.
        CLINICA
   Dolor (90%)
       Precede en semanas a los síntomas
        neurológicos.
       Intensidad progresiva.
       Localizado en relación con el segmento afecto.
       Irradiación radicular (+ frec. lesiones lumbosacras)
       Empeora con el decúbito y la maniobra de
        Valsalva.
       Si empeora con el movimiento, sugiere
        inestabilidad ósea.

   Déficit motor (76%)
       Pérdida de fuerza: paraparesia/paraplejia.
       “Pesadez de piernas”, “dificultad para subir
        escaleras o levantarse de la silla”.
       Hiperreflexia o hipertonía.
       Lesiones radiculares pueden acompañarse de
        atrofia
        CLINICA
   Déficit sensorial (50%)
       Hipoestesia o parestesias distales en
        miembros inferiores que ascienden hasta
        alcanzar el nivel medular de la lesión.
       Anestesia en silla de montar (lesiones de
        cola de caballo).
   Disfunción vesical e intestinal (40%)
       Retención urinaria
       Parálisis intestinal
       En fases avanzadas: incontinencia urinaria
        por rebosamiento y pérdida de tono de los
        esfínteres.
       Implican grado avanzado de lesión medular,
        excepto en lesiones de la cola de caballo
        que puede ser un síntoma precoz.
GRADO DE LESIÓN MEDULAR
(escala de Brice y McKissock)


   Leve: capaz de caminar.

   Moderada: capaz de mover las piernas pero no contra
    gravedad.

   Severa: Discreta función motora y sensitiva residual.

   Completa: no función motora ni sensitiva ni esfinteriana por
    debajo de la lesión
        DIAGNÓSTICO

   Radiología simple

       Es el estudio mas sencillo

       En caso de dolor de espalda,
        asociado a colapso del cuerpo
        vertebral o erosión del pedículo con
        radiculopatía asociada en 75-83%
        de los casos corresponderá a
        compresión medular.

       No usar como screening (10-17% de
        falsos negativos).
        DIAGNÓSTICO

   TAC

       Mas sensible que la radiografía para
        detectar lesiones óseas así como de
        partes blandas.

       No demuestra claramente la médula
        espinal ni el espacio epidural.

       Debe sospecharse ante rotura del
        cuerpo vertebral que rodea al canal
        medular     (en     ausencia    de
        osteoporosis)
    DIAGNÓSTICO

   Gammagrafía ósea

       Mas sensible que la radiología
        pero poco específica.

       Permite visualizar   todo   el
        esqueleto.

       No informa de la compresión
        del saco tecal.
        DIAGNÓSTICO

   Mielografía

       Actualmente en desuso
       Podría utilizarse en casos seleccionados:
           Si RM no es posible: Marcapasos, Válvulas ,
            implantes paramagnéticos.
           Carecer de la técnica
           En lesiones laterales no visibles por RM.
           Si el paciente no puede estar mucho tiempo
            acostado por dolor.

       No realizarse en caso de bloqueo completo del
        LCR.
DIAGNÓSTICO

RESONANCIA MAGNÉTICA
(de elección)

   Evaluación exacta de:
       localización y extensión de la enfermedad.
       afectación de tejido adyacentes y del hueso.

   Debe incluir en toda la columna vertebral: 1/3 de los casos
    afectación múltiple.

   Sensibilidad= 93%; Especificidad= 97%.

   Aparecen hipointensas en T1 e hiperintensas en T2
      A




               B


               A




TAC       RM
        DIAGNÓSTICO


   Biopsia

       Indicada cuando el paciente no
        tiene   confirmación histológica
        previa de cáncer.
    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

   Hernia discal
   Estenosis del canal medular
   Absceso epidural
   Hematoma epidural no traumático (anticoagulantes, malformaciones av)
   Hemangioma cavernoso epidural
   Hematopoyesis extramedular (talasemia, sd mieloproliferativos)
   Artritis reumatoide
   Sarcoidosis
   Tofos gotosos
    FACTORES PRONÓSTICO

   Situación neurológica en el momento del diagnóstico.
   Histología del tumor.
       Mejor: mama, próstata, linfomas, mieloma, tumores
        germinales.
       Peor: pulmón, melanoma, sarcomas, renal, origen desconocido
   Rapidez de instauración del cuadro clínico.
   Duración de la clínica.
   Colapso vertebral.
   Localización de la compresión (peor torácicas)
   Multinivel.
    TRATAMIENTO

   El resultado terapéutico está en relación directa con la rapidez con la que
    se administre el tratamiento.

    Recuperación de la deambulación.
         Parálisis instaurada: 10%
         Paresia o dolor radicular: 80%

   Aunque la mayoría tiene una supervivencia limitada, 1/3 sobrevivirán
    mas de un año y por lo tanto, debe considerarse una tratamiento
    agresivo para intentar preservar o mejorar la calidad de vida.
    TRATAMIENTO

OBJETIVOS

   Control del dolor

   Preservación/mejoría de la función neurológica.

   Evitar complicaciones
     TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

   Reposo en cama

   Analgesia: Opioides

   Anticoagulación

   Prevención del estreñimiento
    TRATAMIENTO

    Corticoides

    Cirugía

    Radioterapia

    Quimioterapia
       CORTICOIDES

   Deben instaurarse inmediatamente, incluso ANTES del diagnóstico
    radiológico en todo paciente sospecha de SCMN.

      El mas empleado es la DEXAMETASONA
   Mejoran la función neurológica:
          DOSIS
      Reducen el edema medular
      Bolus: 10-20 mg
      Efecto oncolítico (linfomas, mieloma múltiple)
       Mantenimiento: 4-6 mg/6-8 horas (16-24 mg/día) durante al menos dos días
       y luego disminuir progresivamente hasta que se realice el tratamiento
      definitivo.
    Disminuyen el dolor.

       Control de TA, glucemia y electrolitos.
       Asociar inhibidor de bomba de protones
       Si tratamiento prolongado asociar Trimetroprim/sulfametoxazol 160/800 mg/día
     CORTICOIDES

   Mejores resultados en deambulación cuando se utiliza dexametasona
    antes del inicio de la RT.
          Sorensen et al. Eur J Cancer 1994; 30ª: 22-27.
          George R. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD006716
          Loblaw DA. J Clin Oncol 2005; 23:2028.


   No está claro si es mejor utilizar bolus a dosis altas o bajas. Mas
    efectos secundarios con dosis altas.
          Vetch et al Neurology 1989; 39: 675-580
          Graham PH et al. Clin Oncol (R coll Radiol) 2006; 18:70


   Se desconoce la dosis óptima de mantenimiento.
TRATAMIENTO DEFINITIVO

   La elección del tratamiento definitivo depende de
       Inestabilidad de la columna vertebral
       Grado de compresión medular
       Radiosensibilidad tumoral
       Estado general del paciente



   Debería realizarse siempre valoración multidisciplinar.
Fisher et al, Spine 2010; 35: E1221
   CIRUGÍA
INDICACIONES (ASTRO 2011)




  De elección cuando hay una única región afecta, buena situación general
  con esperanza de vida es mayor de 3 meses y tumor primario controlable




                             Lutz et al, Int J Radiation Oncology Biol Phys, 79, 4:965-976, 2011
CIRUGÍA

CONTRAINDICACIONES

   Parálisis total de mas de 48 horas de evolución

   Múltiples lesiones.

   Mala situación general.

   Supervivencia esperada menor de 3 meses.

   Tumores muy radiosensibles no previamente irradiados.
        TECNICAS QUIRÚRGICAS

   Resección del cuerpo vertebral
    con estabilización posterior.

       Técnica de elección

       Máxima resección del tumor y
        estabilización anterior con injerto
        óseo o metacrilato.
        TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

   Laminectomia posterior
       No indicada porque la mayoría de las
        lesiones están en el cuerpo vertebral y
        hay riesgo de desestabilizar la columna



   Vertebroplastia y cifoplastia
       Columna inestable y no candidatos a
        cirugía radical.
       Contraindicado si extensión epidural o
        retropulsión de fragmentos de hueso en la
        médula espinal.
        RADIOTERAPIA

   Radioterapia paliativa ha sido el estándar en el tratamiento del SCMN.

        Descomprime el tejido nervioso por su efecto citorreductor tumoral.

        Mejora los síntomas neurológicos

        Controla el dolor

        Estabiliza la progresión local tumoral
RADIOTERAPIA

   INDICACIONES:

       Columna estable e histología conocida

       Múltiples niveles de compresión medular.

       Contraindicación quirúrgica

       Tras cirugía radical o laminectomía descompresiva.
    RADIOTERAPIA

   RT inmediata
       Paraplejia con menos de 48 horas de evolución.
       I. Karnofshy > 40%
       Edad: no condicionada.



   No demorar inicio de RT ya que pasado este tiempo las posibilidad
    de recuperación funcional es mínima.
RADIOTERAPIA

RESULTADOS

   Control local: 75 %

   Control del dolor: 60-70%

   Mejoría de función motora
      Deambulación conservada: 67-82%
      Paraplejia instaurada: 10 %.
      TECNICA DE RADIOTERAPIA
   Volumen de tratamiento incluye la región afecta mas una vértebra
    superior e inferior.

   Se realiza TC y planificación 3D, por lo que la técnica de
    irradiación se individualiza para conseguir una dosis lo mas
    homogénea posible.

   Esquemas de tratamiento
      Corto: 1 x 8 Gy; 5 x 4 Gy
      Largo: 10 x 3 Gy; 15 x 2,5 cGy; 20 x 2 Gy

   La utilización de uno u otro esquema depende de la expectativa de
    vida del paciente y de su estado neurológico.
            Validation of a score predicting post-treatment
            ambulatory status after radiotherapy for
            metastatic spinal cord compression.

                  Supervivencia a 6 meses:
                         Grupo I: 11.3 %
                         Grupo II: 46,4%
                         Grupo III: 92%

                                                     98.5 %
                                   70.9 %


                   10.6 %




Rades et al; Int J Radiation Oncology 79, 5: 1503-1506,2011
     Direct decompressive surgical resection in the
     treatment of spinal cord compression caused
     by metastatic cancer: a randomised trial.


   Estudio prospectivo randomizado fase III que evalúa cirugía descompresiva y
    RT postoperatoria vs RT exclusiva.
   Emplea RT 10 x 3 Gy en ambos grupos

   Mejor Qx+RT
      Mayor Deambulación (84% vs 57%)
      Mayor probabilidad de volver a andar (62% vs 19%)
      Mayor duración del efecto (122 d vs 13 d).
      Menos necesidad de esteroides y de analgésicos.
      Mejor supervivencia (126 vs 100 d)




                                           Patchell RA et al, Lancet 2005, 366: 643-48
        Final results of a study comparing short course
        and long course radiotherapy for local control
        of metastatic spinal cord compresion.

   265 pacientes randomizados a RT de ciclo
    corto (1, 5 fx) o RT ciclo largo (10, 15 o 20 fx)

   RT curso largo consigue mayor control local a 1
    año (61 vs 81%).

   Mejoría motora y supervivencia global similar.

   Mejores resultados si buen PS, no metástasis
    viscerales, 1-3 vértebras afectas, capacidad
    para deambular y uso de bifosfonatos.

   Recomienda RT de ciclo largo a pacientes
    con mayor esperanza de vida.




                                                  Rades, Int J Radiation Oncology 79, 2: 524-530,2011
STEROTACTIC BODY RADIATION (SBRT)
O RADIOCIRUGIA ESTEROTACTICA

   Permite administrar dosis altas en el tumor con mínima dosis en
    tejidos adyacentes.

   Se podría aplicar en tumores confinados a 1-2 vértebras que
    producen deformación del saco tecal con desplazamiento de la
    médula sin compresión.

   Técnica de múltiples haces no coplanares.

   Utiliza fracción única de 16-24 Gy

   Se ha empleado en tumores clásicamente mas resistentes:
    melanoma, carcinoma de células renales

   Resultados
      Control local 80- 90%
      Control dolor 75-87%
QUIMIOTERAPIA

   No indicada de inicio.

   Podría considerarse en pacientes seleccionados:
      Tumor quimiosensible (linfomas)
      Diagnostico reciente
      Deambulación conservada
PARA LLEVAR A CASA
   El SCMN es una Urgencia médica porque del diagnóstico
    precoz y del tratamiento inmediato y correcto se deriva que
    el paciente pueda seguir realizando una vida autónoma.

   Debe sospecharse ante paciente oncológico con dolor de
    espalda de semanas de evolución que aumenta con
    maniobras de Valsalva y al presionar la vértebra afecta.

   Situación neurológica en el momento del diagnóstico es el
    principal factor pronóstico.
       SOSPECHA DE SCMN EN PACIENTE
          CON DOLOR DE ESPALDA

Mielopatía severa        Mielopatía leve o          Dolor de espalda sin
                         moderada                  afectación neurológica



            Dexametasona iv*                 +             Rx simple            -

                                             -
                                             dolor                        Gammagrafía
   RM urgente              RM en 24 horas    característico
                                                                             ósea




         COMPRESIÓN MEDULAR
                                                 *DOSIS
                                                 Bolus: 10-20 mg
                                                 Mantenimiento: 4-6 mg/6-8 horas (16-24 mg/día)
                                                 durante al menos dos días y luego disminuir
                                                 progresivamente hasta que se realice el
                                                 tratamiento definitivo.
ALGORITMO DE MANEJO DEL SCMN

                   Localización única
                   KPS> 70
                   Inestabilidad de columna
                   Deambulación conservada
                   Paraplejia/ paraparesia < 48 h
                   No mts visceral o cerebral
                   Supervivencia > 3 meses
                   RT previa



                   NO                   SI
RADIOTERAPIA                                           CIRUGÍA


                                                     RADIOTERAPIA
¡GRACIAS!

				
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