radiologia barta

Document Sample
radiologia barta Powered By Docstoc
					Radiológia - pancreas



         Barta Miklós
Radiológia – pancreas – Barta Miklós




                                        PANCREAS

1998-ban a pancreas ultrahangvizsgálatával (US) foglalkozó közleményekbõl az alábbiakat
emelem ki:

Pancreas arteriovenosus malformatio (AVM) kórismézése color Doppler US-el:
Japán szerzõk két pancreas AVM-et ismertetnek, melyek a pancreasfejben helyezkedtek el
(1). Mozaik mintázatúak voltak és a véna portae törzsével érintkeztek. A Doppler- spektrum
pulzáló jellegû volt. Az egyik betegnél angiographia igazolta a kórismét, a másiknál mûtét és
szövettani lelet.
Kis pancreas daganatok diagnózisa endoscopos /EUS / és intraductalis ultrahang-
vizsgálattal /IDUS/. Szintén japán szerzők EUS–t végeztek 166 betegnél, IDUS-t 46
betegnél, bizonyított pancreas betegségben (2). Microtransducert duodenoscop
segítségével a Vater papillán át vezettek be a ductus pancreaticus majorba. Az 1 cm-
nél kisebb ductalis adenocarcinomák hyporeflectiv képletként ábrázolódtak,
centrumukban irregularis echódús területtel. EUS és IDUS               hasznosak voltak
intraductalis papillaris tumorok karakterizálásában. EUS nodularis növedékeket
mutatott, IDUS a ductalis hám papilláris proliferációját ábrázolta, mely jelek
carcinomára és adenomára jellegzetesek, de hyperplasiara nem. A cysticus daganatok
belső szerkezetét az EUS jól mutatta és elkülönítette a serosus és mucinosus
daganatokat. Egy 5 mm-es szigetsejt tumort jól ábrázolt az EUS, mivel e daganatok nagyon
echoszegények. Az EUS és az IDUS viszonylag noninvasiv módszerek és hasznosak kis
daganatok kimutatásában, illetve pancreas betegségek elkülönítésében.
Laparoscopos US (LUS) hasi daganatok staging-jében (3). E technikáról az elõzõ évben
már beszámoltunk. Delden és mtsai áttekintõ (review) közleményébõl kiemelendõ: a LUS
hasznosnak bizonyulhat kis májmetastasisok-, nyirokcsomó metastasisok-, kisméretû pancreas
és epeuti primer tumorok észlelésében és pancreas, valamint gyomor daganatok helyi
kiterjedésének /különösen a vena portae rendszerre/ megállapításában.

A helicalis CT-vizsgálatok (HCT) részben az elõzõ években már ismertetett technikák
további finomítására, nagyobb beteganyag feldolgozására irányultak, másrészt több
esetismertetésben a pancreas ritkább kórfolyamatait közölték:
Kis peripancreaticus vénák: vékonyrétegû pancreas fázisú HCT alkalmazása pancreas
daganatok pontosabb megállapítására (4). Amerikai szerzõk 72 beteget (30 pancreas
adenocarcinoma, 42 személy pancreas betegség nélküli) vizsgáltak kétfázisú HCT-vel,
vékonyréteggel, pancreas fázisban (40-70 sec. iv. kontrasztanyag adása után, 3 ml/sec
sebességgel) és máj fázisban (70-100 sec). Mindkét idõpontban végzett adatgyûjtéssel a véna
pancreaticoduodenalis posterior superior (VPDPS), a vena pancreaticoduodenalis anterior
superior (VPDAS) és a gastrocolicus törzs           ábrázolódását (átmérõ méréssel) vagy
ábrázolódása hiányát rögzítették. Összehasonlították a tumor sebészi resecálhatóságát is a kis
peripancreaticus vénák statusának függvényében. A pancreas fázis valamennyi kis
peripancreaticus véna esetén jobbnak bizonyult a hepaticus fázisnál, egészséges egyéneken és
pancreas carcinomás betegeken egyaránt.
Legmann és mtsai a kétfázisú helicalis CT-t (2HCT) és az endoscopos US-t hasonlították
össze pancreas daganatok diagnózisában és stagingjében (5). 30 betegen történt 2HCT és
EUS pancreas tumor gyanújával. Pathologiai diagnózist kaptak minden esetben: sebészi úton
(n = 23) vagy biopsiával (n = 7), 27 tumorban. 2HCT-vel a teljes diagnosticus szenzitivitás
92% volt, EUS-el 100%. A pancreas tumor staging pontossága mindkét módszerrel 93%. A


                                                                                            2
Radiológia – pancreas – Barta Miklós




resecálhatóság prediktív pontossága mindkét módon 90%, a resecálhatatlanságé 100% 2HCT-
vel, 86% EUS-val. A 2 módszer a pancreas tumorok resecálhatóságának megítélésében és a
diagnózis felállításában lényegesen nem különbözött.
Vizsgálták a 2HCT értékét pancreas carcinoma resecálhatóságának megítélésében ebben
az esztendõben is, CT angiographiával (CTA), vagy anélkül (6) . Prospektív tanulmány 89
betegen, akiknél késõbb mûtét történt. A 2HCT-t vascularis fázisban és maximális hepaticus
kontraszthalmozás fázisában készítették. CTA-k multiprojectios volumen rekonstrukcióval és
maximális intenzitás projectioval ( MIP) készültek. A 2HCT 76 betegnél 74 esetben ábrázolta
a carcinomát, 6 álpozitív lelet volt. Az inoperabilitas jóslásában a HCT 91% pontosságú volt ,
a nagativ prediktiv érték 79%, a szenzitivitás 91%. A HCT 28 esetbõl 21-ben detektálta a máj
metastasisokat ( 75%), a nyirokcsomó érintettséget 24 esetbõl 13-szor (54 %), a vascularis
invasiot 40 esetbõl 35-nél ( 88%). A CTA a HCT-vel kimutatott 35 vascularis invasióból
csak 30-t ábrázolt (86%). A 2HCT alkalmazása javítja a pancreas carcinomás betegeknél a
resecálhatóság megítélését. A CTA nem képes valamennyi HCT-tünet kimutatására.
Lehmann és mtsai is a 2HCT értékét tanulmányozták prospektíve a pancreas carcinoma
preoperatív diagnosztikájában (7). Egy év alatt 136 betegnél történt HCT arterias és venas
scanneléssel, bólus adása után. Feltételezett benignus betegség igazolódott követéses
vizsgálattal és klinikai adatok alapján, feltételezett malignus betegséget hasonlítottak össze
biopsiával vagy sebészi lelettel.
Daganatot mutattak ki egybehangzóan 92 %-ban, a szensitivitás 98% volt, a specificitás 70%
(6 álpozitív, 1 álnegatív). A resecálhatóságot korrekten állapították meg 90%-ban, 92%-os
szensitivitással és 88%-os specificitással (4 álpozitív, 4 álnegatív ). A vascularis érintettség
korrekten 91% volt (vénák) –94% (arteriák), a nyirokcsomó érintettség 67 %, máj metastasis
94%. A 2HCT nagyon megbízható eszköz a pancreas carcinoma resecálhatóságának
megítélésében. (Pontos CT- felvételi protokoll!)
2HCT a pancreas kis insulinomáinak kimutatásában (8). A 2HCT potenciálisan javítja a
pancreas kisméretû insulin-secretaló szigetsejt tumorainak kimutatását. 7 biokémiailag
bizonyított insulinomás betegnél történt 2HCT, akiknél az elõzõleg végzett radiológiai
vizsgálatok eredménye negatív volt. A pancreas képeket 3 mm kollimációval készítették,
arteriás és arteriovenosus perfúziós fázisban, kontrasztanyag gyors beadását követõen. 7
betegben 6 tumort lokalizáltak. Méretük: 6-18 mm volt. A processus uncinatusban (2), a
fejben (1), nyakban (2) és testben (1) helyezkedett el. Mind a 6 daganat ábrázolódott az
arteriás fázisban és 4 az arteriovenosus fázisban. 4 insulinoma, melyek mindkét fázisban
láthatók voltak, feltûnõbben ábrázolódtak az arteriás fázisban 3 betegnél és 1 betegnél az
arteriovenosus fázisban. Kisméretû insulinomák kimutatásában az arteriás fázisban készített
nagy felbontású pancreas felvételek nagyon értékesek.
Pancreas metastasisok CT jellemzõi (9) (összehasonlítandó Merkle és mtsai (29)
publikációjával) A Mayo klinikán 10 év alatt 66 betegnél értékelték retrospektíve a pancreas
metastasisokat. A primer tumor leggyakrabban renal cell carcinoma (30,3 %) és bronchus
carcinoma (22,7 %) volt. A metastasisoknak nem volt predilectios helyük a pancreasban. A
metastasisok 75,8 %-a diszkrét szegélyû tumorként ábrázolódott, melyek többsége kerek vagy
ovális volt, sima felszínnel. Több, mint háromnegyedük kontraszthalmozást (általában
heterogént) mutatott. Vascularis érintettség ritkán fordult elõ. A leghosszabb átlagos
intervallum a primer tumor felismerése után a renal cell carcinomához társult (120,2 hónap).
E daganatok CT–megjelenése: túlnyomórészt hyperdens képletek, gyakran halmozást nem
mutató belsõ komponensekkel – primer renal cell carcinomához hasonlóan- . A legtöbb
pancreas metastasis azonban a klinikai információt a CT-jellegzetességekkel – mint multiplex
tumorok vagy hypervascularisatio – összekapcsolva, lehetõvé teszi a metastasisok
elkülönítését a primer daganattól .Ha a pancreas daganat diagnózisa bizonytalan, percutan


                                                                                              3
Radiológia – pancreas – Barta Miklós




biopsia gyakran lehetõvé teszi a daganat típusának szövettani azonosítását.
Multiplanar CT-pancreatographia és distalis cholangiographia, minimális intensitású
projectiokkal (10). 61 beteget vizsgáltak CT-vel biliaris vagy pancreas rendellenesség
gyanújával. Az axialis CT és a CT-cholangiopancreatographiás (CTCP) technikák spirális
módban történtek: a portalis vénás fázisban és vastag „rétegû” minimális intenzitású
projekciókkal. A pancreaticus és extrahepaticus epeutak ábrázolódását (betegenként 5 ductalis
segmentre osztva) 5 fokozatú skálán értékelték. 277 ductalis segment összehasonlító
értékelését végezték axialis CT-vel és CTCP-vel ductalis segmentek és tágulatuk
ábrázolódása szerint; 109 segmentet hasonlítottak össze CTCP és ERCP alapján. 277 ductalis
segmentbõl axialis CT-vel 56 nem ábrázolódott; 15 segment nem volt látható CTCP-vel. Nem
volt statisztikai különbség az értékelhetetlen segmentek számában ERCP–vel és CTCP-vel.
109 ductalis segmentbõl 35-ben az ábrázolódás axialis CT-vel és CTCP-vel azonos volt, és
CTCP-vel -egy kivétellel- valamennyi esetben jobb volt a fennmaradó segmentek
tekintetében. A ductalis ábrázolódás 35 segmentben CTCP-vel és ERCP–vel azonos volt, 9
esetben elõbbivel jobb volt, valamint 66 esetben rosszabb. A CTCP a pancreas vezeték és
epeutak CT ábrázolását fokozza , az ERCP-ét megközelítõ minõségben.
Amerikai munkacsoport az úgynevezett virtuális CT cholangiopancreatoscopia (CTCPS)
kifejlesztésével foglalkozott (11). 16 betegnél a pancreas vezeték és a ductus hepaticus
communis endoluminalis virtuális CTCPS-s képét állították elõ HCT-vel és endoscopos 3D
reconstructios képekbõl. Minden tág ductusu betegnél a nyert virtuális képeket
összehasonlították a HCT-képekkel és az ERCP-vel. A virtuális CTCPS megvalósítható
technika, a kezdeti tapasztalatok bíztatók.
Patel és mtsai a pancreas traumás kórfolyamatainak képi megjelenítését taglalják (12). A
közlemény az acut pancreas sérüléssel és a késõi szövõdményekkel foglalkozik.. E leletek a
sebészi kezelés eldöntésében kulcsszerepet játszanak. Hangsúlyozzák az acut diagnosis
nehézségét CT-vel és az ERP döntõ szerepét a késõi diagnosisban; a ductalis anatomia
meghatározása révén.
Lucas-féle beosztás/grading (I-IV)!
Diagnosztikus algoritmus feltételezett heveny pancreas traumában ERP, CT – konzervatív
ill. sebészi kezelés.
A pancreas artériák (a.) anatómiája: ábrázolásuk 2HCT-vel (13). Artériás fázisú HCT-
vizsgálat (3 mm collimatio, 1 mm reconstr. intervallum) történt 5 ml/sec sebességgel beadott
180 ml Ioversol (Optiray) kontrasztanyaggal. A portalis fázist a ebben a tanulmányban nem
értékelték. 2 radiológus 100 artériás fázisú pancreas HCT-scant nézett át ép pancreasú
betegeknél, és jelölték a nagyobb visceralis (coeliaca, a. hepatica, a. lienalis, a.
gastroduodenalis) és a kis pancreas a.-kat. 87 betegnél a scanek technikailag megfelelõk,
analizálhatók voltak A nagyobb visceralis a.-ák minden betegnél ábrázolódtak. Az alábbi
másodlagos pancreas a.-ák voltak láthatók: 82 a. pancr. dorsalis, 45 a. pancreatica magna, 34
a. pancr. caudalis, 36 a. pancr. transversalis, 8 ramus dextr. a. pancr. dorsalis, 47 arcad ant., 63
arcad. post. és 73 a. pancreaticoduodenalis inferior. Optimális technika segítségével HCT-vel
a kis pancreas artériák is ábrázolódhatnak az artériás fázisban. (Hasonló publikáció az elõzõ
esztendõben is megjelent.)
3D HCT angiographia (CTA) a pancreas sebészi beavatkozások tervezésében:
összehasonlítás konvencionális angiographiával (AG) /14/. A tanulmány célja a 3D HCT-
nek, mint a rutin pancreas CT kiegészítésének vizsgálata, különös tekintettel a sebészileg
fontos hepaticus arteriák (a.-k) anomáliájának kimutatására, a hagyományos visceralis AG-val
összehasonlítva. 32 betegnél történt HCT pancreas sebészi beavatkozás elõtt, „bevált”
protokollokkal. Per os kontrasztanyagot adtak (Gastrografin). 150 ml iv. kontrasztanyagot
adtak (iopromivede) 3 ml/sec. sebességgel 24 sec-os SCT-vizsgálatkor, 35 sec. késleltetéssel.


                                                                                                  4
Radiológia – pancreas – Barta Miklós




Két protokollt alkalmaztak, mindkettõt 1:3 pitch-el - asztalléptetés / kollimálás (n=17) és 5
mm asztalléptetés/kollimálással (n=15). Átfedõ (minimálisan 1 mm) axialis rekonstrukciókat
készítettek. A visceralis a.-k 3D HCT shaded-surface ábrázolását értékelték visceralis a.-ás
anomáliák megállapítására. Visceralis AG-val (n=23) hasonlították össze. Megfelelõ 3D
angiogrammokat nyertek egy kivételével (coeliaca törzs nem ábrázolódott) minden betegen.
(I) 3 mm protokoll: 3D HCT (n=17) 3 a. hepatica dextra anomáliát (AHDA) mutatott. 1
trifurcatios anomáliát és egy a.         lienalist aortából való eredéssel. AG (n=11) ezeket a
leleteket megerõsítette, bár egy betegnél (AHDA) nem történt AG. Egy -a máj bal oldalát
tápláló- a. gastrica sinistra nem volt detektálható. (II) 5 mm-es protokoll: 3D HCT (n=15) két
AHDA-t mutatott ki. E leletek megerõsítésén túl AG (n=12) harmadik AHGA-t ábrázolt,
amely betegnél az a. coeliaca és az AMS szorosan egymás mellett eredtek. A máj bal oldalát
tápláló a. gastrica sinistra kimutatása szintén hiányzott. A megfelelõ 3D HCT alkalmas a
használatos CT protokollok változtatása nélkül, bár keskeny szeletek szükségesek az AHDA
megbízható megállapításához, és ezekkel a vizsgálatokkal az a. gastrica sinistrából származó
máj bal oldali táplálása alig volt megállapítható.
 Török szerzõk a gyomor és a pancreas primer choriocarcinomájának a CT-képét
ismertetik (15). Két nem gestatios, extragonadalis choriocarcinoma CT-képét mutatják be,
egyik a gyomorban, másik a pancreasban alakult ki. A pancreas primer choriocarcinomájának
ez az elsõ publikálása. HCT-vel a pancreasfarokban cysticus lesiot találtak, belső nodularis
komponensekkel. A májban necroticus vagy cysticus (hypodens) centrumú, szélén a
kontrasztanyagot halmozó, multiplex, metastaticus képlet ábrázolódott.
A pancreas primer carcinoid tumora (16). A pancreas serotonin termelő ( carcinoid )
daganatai nagyon ritkák. 1963 óta csak 13 esetet ismertettek. Korábban májmetastasisokat
nem írtak le. Két beteget ismertetnek, akiknél a pancreas primer carcinoid tumora
májmetastasisokat adott. E betegek klinikai és radiológiai képe különbözött. Carcinoid
szindrómás betegnél a pancreas térszűkítő képlete esetén a differenciáldiagnózisban gondolni
kell carcinoid tumorra, bár e szindróma hiánya nem zárja ki a diagnózist.
UH -val és CT-vel polycysticus heterogen térszűkítés, illetve solid pancreas térszűkítés
mellett az egyik betegnél cysticus májlaesiók ábrázolódtak, melyek lassan növekedve mind
több solid komponenst tartalmaztak, a másik betegnél multiplex echodús illetve natív CT –kor
multiplex hyperdens májmetastasis volt kimutatható. US vezérlésű finomtű aspiratió adta
meg a diagnózist, melyet serotoninra is vizsgáltak a pancreas mintában. Az első betegnél a
serum serotonin-szint és a vizelet 5 –HIAA ismételten negatív volt.
Hodgkin-kór kezelése után kialakult pancreas carcinoma, mint 2. tumor (17). Az utóbbi
30 évben a Hodgkin-kóros betegek életkilátásai lényegesen javultak. Azonban hosszú távú
mellékhatások ismertek, melyek közül az egyik legfontosabb: a 2. malignomák megjelenése.
Egy beteget ismertetnek a szerzõk, akinél Hodgkin-kór kezelésére adott kemoterápia és
besugárzás után 9 évvel alakult ki pancreas carcinoma. A Hodgkin-kór kuratív kezelése után
kialakuló mind nagyobb számú szolid daganat miatt új, kevésbé toxikus kezelésre van
szükség. (A betegnél a tumort CT-vel mutatták ki, a bal paraaorticus régióban, ami
laparotomia során kivehetetlen pancreastest tumornak bizonyult. Biopsiája adenocarcinomát
mutatott, primer pancreas carcinomának megfelelõen.)
Osteoclast típusú óriássejtes pancreas tumor (OTOPT).HCT-képe (18). OTOTP HCT-vel:
nagy pancreas térszûkítés, necrosisnak megfelelõ kis densitású területekkel. A bemutatott
esetben nagy térszûkítés volt a pancreasfejben és testben, nagyfokú kontraszt- halmozással az
artériás fázisban .Az OTOTP elkülönítõ kórismézése: microcystás adenoma, neuroendokrin
tumor és acinus sejtes carcinoma.
Pancreas lipomák (19). A 4 bemutatott esetben a lipoma egyéb okból végzett CT-vizsgálat
során incidentálisan derült ki. A CT-scanek diagnosztikussak voltak: jól határolt képletek


                                                                                            5
Radiológia – pancreas – Barta Miklós




formájában ábrázolódtak a pancreason belül, csaknem teljesen zsírból tevõdtek össze, kevés
érrel elegyedve, vagy septumokkal, vagy mindkettõvel, 1,4-5,3 cm axialis kiterjedéssel. A
pancreas lipoma ritka tumor, és mint egyéb helyen a szervezetben, általában konzervatív
kezelés javallt.
Pancreas tuberculosis (PT) CT-képe (20). Retrospective tekintették át 6 PT beteg CT-képét,
akik közül 3 AIDS-ben szenvedett. A jelen adatok szerint a PT rendszerint nem- specifikus
focalis laesioként jelenik meg HIV-negatív betegeknél, míg a CT-kép különbözõ: lehet focalis
laesio, multiplex kisméretû, hypodens nodulus a pancreasban, vagy AIDS-es betegekben a
mirigy diffúz megnagyobbodása. Hypodens peripancreaticus és periportalis nyirokcsomók,
széli kontrasztanyag-halmozással és disseminált tuberculosis egyéb adatai valószínûsítik a PT
diagnózisát.
Pancreatitis következtében kialakult pseudoaneurysma megjelenése GI vérzésként (21).
A pseudoaneurysma (PSA ) a pancreatitis ritka, de potenciálisan életveszélyes szövődménye.
Különböző képalkotó módszerekkel: US, CT és AG diagnosztizálható. 3 esetet mutatnak be a
kanadai szerzők, amelyeknél pancreatitis következtében kialakult pseudoaneurysma GI
vérzésként manifestálódott. Az egyik betegnél US-el nagy komplex masszát találtak a
pancreas farokban, mely pulzus Dopplerrel és color Dopplerrel véráramlást mutatott. AG–t
végeztek, amely az a. lienalisból eredő pseudoaneurysmát bizonyított. HCT ugyanitt (másnap)
folyadéknívót tartalmazó képletet ábrázolt, halmozás nélkül, ami a PSA thrombosisát jelezte.
Műtéti lelet ezt alátámasztotta. A második esetüknél endoscopia bizonyította az aktívan
vérző duodenális ulcust. Laparotomia során dorsalis duodenalis ulcus közlekedett a
pancreasfejben lévő üreggel. AG bizonyította postoperative az a. pancreaticoduodenalis
inferiorból kontrasztanyag kilépését a pseudoaneurysmába, majd Gelfoam arterias
embolizálást végeztek. (A terápiás erőfeszítések- a pseudoaneurysma embolizációja Gianturco
spirállal - ellenére a beteg meghalt.) A harmadik betegnél - hasonló kórképben - az előbbi
terápiás kísérletek gyógyulást eredményeztek.
Ectopias pancreas CT megjelenése (22). 47 éves férfi bélelzáródást okozó ( jejunum falában
submucosusan elhelyezkedő) ectopias pancreas CT-képét ismertetik. Az ectopias pancreas
kontraszthalmozása iv kontrasztanyag adása után (jól halmozó nodulus) a leiomyomáéval
vagy carcinoiddal azonos .E CT-kép tudomásuk szerint először szerepel az irodalomban.
Intrapancreaticus járulékos lép (23). Egy olyan ritka intrapancreaticus járulékos lépes
esetet mutatnak be a szerzők, amelyik radiológiailag hypervascularizált pancreas tumort
utánzott. Erre a diagnózisra kell gondolni, ha a pancreasban ábrázolt képlet densitása CT-vel
és / vagy jelintenzitása MR-el a lépéhez hasonló; natív és kontrasztos képeken egyaránt.
A pancreas cysticus lymphangiomája: CT- és patológiai lelet (24). Egy esetet ismertetnek a
szerzők (31 éves nő). CT –vel a has bal oldalán nagyméretű (12 x 9 x 10 cm), septált,
cysticus képlet ábrázolódott az egyébként egészséges fiatal nőbetegen. A lymphangioma
diagnózist kimetszés után a patológiai vizsgálat alapján állították fel.
A pancreas lymphoepithelialis cystái (LEC): CT- és US- leletek (25). Két pancreas LEC
esetet ismertetnek . US-el echogén képletek, CT-vel hypodensek (~30 HU). A lesio
histogenesise ugyan nem ismert, mégis szövettanilag elkülöníthető egyéb pancreas és
retropancreaticus cystáktól. E felismerés jelentősége a pancreas cysticus tumoraitól való
elkülönítésben rejlik.

MR
Pancreas carcinoma resecálhatóságának becslése dinamikus kontraszt – halmozásos
MRI-vel : technika , sebészi összefüggés és kórjóslat (26)
Spencer és mtsai a dinamikus kontraszt–halmozásos MR (DCHMR ) technikát vizsgálták a
körülírt pancreas carcinoma stádium megállapításához és a tumor megjelenési formáinak és


                                                                                           6
Radiológia – pancreas – Barta Miklós




vasculáris halmozásának értékeléséhez. 35 beteget vizsgáltak. Az MR- leleteket 13 betegnél a
sebészi lelettel, 22 betegnél a klinikai kimenetellel vetették össze. Légzés - visszatartásos
gradiens echo gyors felvételeket készítettek 10 és 40 sec -el ( jobb elülső coronális ferde sík )
és 90 sec–el (axialis sík ) iv. gadolinium adása után. Az átlag kontraszt / zaj arány az első
adatgyűjtés idején nagyobb volt, mint a második alkalommal és a másodiké nagyobb volt,
mint a harmadik adatgyűjtésé. A tumor a legfeltűnőbb és az artériás anatómia a legjobban
ábrázolódott az első adatgyűjtéskor és a portalis vénás anatómia pedig a második alkalommal.
Kis daganatok a harmadik adatgyűjtéskor izointenzek voltak. A maximum intensitás
projectiók hasznosak voltak. Az MR-leletek korrekten jósolták meg a sebészi leleteket 13
esetből 11 alkalommal és a klinikai kórlefolyást a többi 22 betegen. A DCHMR technika
értékes a pancreas carcinomás betegek stádium megállapításában. Kapilláris és portalis
vénás fázis-képek egyaránt szükségesek a lokális stádium megállapításhoz.

Primer pancreas leiomyosarcoma MR-képe (27)
A pancreas primer leiomyosarcomája ritka daganat, az irodalomban csak 17 esetet közöltek.
US-ás és CT-megjelenését ugyan már leírták, MR-jeleit még nem. Ebben az
esetismertetésben az amerikai szerzők leírják egy pancreas primer leiomyosarcomájának az
MR-jellegzetességeit, amely incidentális lelet volt US-el. A natív T1- és T2-súlyozású képek
a leghasznosabbak a daganat lokalizálásában, míg a kontrasztanyagos MR-képek valójában
felismerhetetlenné teszik a pancreasban lévő tumort. A sokkal gyakoribb adenocarcinomától
való elkülönítés lehetetlen volt. US-os megjelenés: jól határolt képlet, amely homogénen
hyporeflectív vagy kevert echogenitású az ép pancreashoz képest.
CT-vel: diffúze homogén szolid massza és heterogén egyaránt lehet. Cysticus formáját is
leírták már, ami daganat necrosissal állt összefüggésben. Ezen kívül, postkontrasztos CT
néhány daganatban heterogén halmozást mutatott. A bemutatott esetben CT-n perifériás
halmozás látszott, és bár ez a megjelenés egyéb elhelyezkedésű nagy leiomyosarcomákban
már leírt, pancreas laesiokban e típus leírásával a szerzők nem találkoztak.

Pancreas plasmocytoma: CT és MRI megjelenés (28)
A pancreas plasmocytoma ritka daganat, praeterminális állapotban lévő myeloma
multiplexes betegeknél lép fel, vagy még ritkábban, mint extramedulláris plasmocytoma,
csontvelő érintettség nélkül. A pancreas plasmocytoma CT-képe: Egy térszűkítő képlet, vagy
a pancreas diffus megnagyobbodása az epeutak obstrukciójával vagy anélkül. A
közleményben 46 éves myeloma multiplexes nőbeteg pancreas érintettségének CT és MRI
leletét írják le.
CT-lelete továbbá: az egész pancreas tengeri uborka alakban megnagyobbodott, kismértékben
inhomogénen halmozva a kontrasztanyagot, mindkét fázisban (30 sec és 75 sec késleltetés).
Az epehólyag és az extrahepaticus epeutak tágultak, az intrahepaticus epeutak nem.
MR-lelet: 1,5 T készülékkel T2-súlyozású fast spin echo harántmetszeti képek készültek,
valamint T1-súlyozású zsír-szupressziós SE felvételek 15 ml Magnevist adása előtt és után. A
pancreas diffúzan megnagyobbodott, enyhén lobulált kontúrral. A pancreas a májnál kisebb
jelintenzitású volt a zsír-szupressziós T1-képeken, T2-képeken pedig nagyobb jelintenzitású.
A kontraszthalmozás inhomogén volt.
UH-vezérléssel finomtű aspirácót végeztek, ami alacsonyan differenciált malignus
plasmocytoid sejteket eredményezett. A kemoterápia eredménytelen volt. Boncolás nem
történt.

Pancreas metastasisok (29)
A primer és a másodlagos pancreas daganatok prognózisában és kezelésében lévő különbség


                                                                                               7
Radiológia – pancreas – Barta Miklós




teszi fontos célkitűzéssé a pancreas metastasisok CT-vel és MR-rel való felismerését. A
pancreas másodlagos daganatainak 3 különböző típusa látható: körülírt, multifocalis, vagy
diffúz megnagyobbodás. CT-leletek: hypodens laesiok, amelyek iv. kontrasztanyag adást
követően széli halmozást mutatnak. MR-vizsgálattal: a laesiok rendszerint T1-súlyozással
hypointensek és hyperintensek T2-súlyozással.
Soliter pancreas laesio esetén nincs specifikus képi megjelenése metastasisnak egyéb focalis
pancreaticus terimétől, mint adenocarcinoma, neuroendocrin daganatok, focalis pancreatitis,
vagy szomszédos nyirokcsomóktól való elkülönítéséhez. Ilyen esetben US- vagy CT-
vezérlésű finomtű biopsia szükséges a pathologiai diagnózis meghatározásához, vagy
legalább malignus kórfolyamatnak benignustól való elkülönítéséhez. Mindazonáltal,
multifocalitas másodlagos pancreas daganatot sokkal valószínűbbé tesz.

A pancreas soliter, valódi cystája (30).
Egy 46 éves nőbeteg esetét ismertetik, akinél a pancreas soliter valódi cystáját
diagnosztizálták. A CT, és különösen az MRI vezette a szerzőket e benignus laesio
kórismézéséhez. A cystát sebészileg távolították el, mivel fájdalmatlan, icterust okozó epeúti
obstructiot hozott létre.
A valódi soliter pancreas cysták valószínűleg congenitalisak. E cysták vékonyfalu laesiok,
melyeket valódi hám borít és tiszta folyadékkal kitöltöttek.
US: soliter cystát mutatott a pancreasfejben, mely az epeutak tágulatát okozta, a pancreas
vezeték nem tágult.
CT: a kontraszthalmozásos CT vékonyfalu, hypodenz ( ± 10 HU ), kontrasztanyagot nem
halmozó, cysticus pancreas laesiot mutatott .
MRI: Coronalis T2-súlyozott képekkel ( légzésvisszatartás nélküli kettős echo technika;
HASTE ) homogénen hyperintens, unilocularis cysta (6 cm ),normális pancreas vezeték
ábrázolódott. ERCP–vel való összehasonlításhoz RARE szekvenciával a fenti jeleken kívül a
közös epevezeték fokozatosan elkeskenyedő obstructióját és lateralis dislocatioját mutatta.
A legtöbb pancreas pseudocystától eltérően ez a lesio vékony falú és a pancreas állományának
többi része ép, ugyanakkor természetesen vékony falú pancreas pseudocystától való
elkülönítése nehéz.

Autoimmun pancreatitis: CT és MR-jellemzők (31)
A szerzők célja: az autoimmun pancreatitises (ami reverzibilis, chronicus pancreatitis
autoimmun eredettel) betegek CT és MR-képi jellemzőinek magyarázatát adni.
CT-vel és MR-el tokszerű szegély (amely megfelel a peripancreaticus szövetek gyulladásos
folyamatának) az autoimmun pancreatitis jellegzetessége. A rendellenesség egyéb sajátságai:
a pancreas diffúz megnagyobbodása hypointensitással T1-súlyozott MR-képeken és késői
halmozás dinamikus CT-vel és MR-el.

Nem-alkoholos chronicus pancreatitis, ductus destructioval: Képi megjelenés (32)
A nem-alkoholos chronicus pancreatitis ductus destructioval (NACPDD) egy új entitás, amit
el kell különíteni az alkohos chronicus pancreatitistől.
A NACPDD-nek jellegzetes CT- és MR-tünetei vannak: gócos vagy diffúz térszűkítő képlet,
ami a fő pancreas-vezetéket szabályosan vagy irregulárisan szűkíti, parenchyma sorvadás
hiánya és a szűkülettől proximálisan jelentős ductus tágulat, valamint az extrapancreaticus
terjedés hiánya.

Pancreas halmozás és pulzus szekvencia analízis kis-dózisú Mangafodipir Trisodium
alkalmazásakor (33)


                                                                                            8
Radiológia – pancreas – Barta Miklós




Következtetés: A mangafodipir trisodium 5 µmol/kg dózisban mind a 3 vizsgált T1-súlyozású
szekvenciával lényeges pancreas halmozást okozott. A legnagyobb jel/zaj és kontraszt/zaj
arányt a kontrasztanyagos, T1-súlyozású SE zsírszupressziós szekvencia mutatta.

MR cholangiopancreatographia (MRCP)
Optimális MR cholangiopancreatographiás szekvencia és klinikai alkalmazása (34)
A japán szerzők célja: MRCP számára alkalmas (gyűjtési) paraméterek meghatározása fél-
Fourier gyors (rapid) akvizíciós relaxációs enhancement (RARE) szekvenciával, az optimális
MRCP technika meghatározása fél-Fourier RARE-vel, steady-state szabad precesszióval
(SSFP), 2D gyors spin-echoval SE) és 3D gyors SE szekvenciával összehasonlítva; és az
MRCP hasznának és teljesítõképességének a tisztázása a pancreas rendellenességek
diagnózisában.
A négy tanulmányozott technika közül a fél-Fourier RARE MRCP adja a legnagyobb
kontraszt- és térbeli felbontást, és fontos szerepet játszhat a pancreas rendellenességek
kórismézésében.
Pancreas és epeutak MRI –je (35). A pancreas és az epeutak MRI-je mind szélesebb körben
terjed el a jelen fejlesztések: a felszíni tekercsek, a lélegzet visszatartásos képalkotó
technikák és az MRCP következtében. Az MRI a pancreas fejlődési rendellenességei,
gyulladásos és tumoros folyamatainak feltárásához, stádiumba sorolásához és jellemzéséhez
széles körű és pontos vizsgáló lehetőségét nyújt. Az összefoglaló munka           a vizsgálati
technika taglalása után a fent felsorolt pancreas betegségeket mutatja be képekkel, 88
irodalmi hivatkozással.
A pancreas ductectasias mucinosus cysticus daganatai: értékelés MRCP – vel (36). A
tanulmány az MRCP előnyeit és leletét írja le a pancreas ductectasias mucinosus cystosus
daganataiban. Az MRCP a fő pancreas vezeték és a cysticus laesio közti összekötő vezetéket
is kimutatja, nem csupán a laesiot.
Acinus-telődés secretin stimulációs MRP során (37). Matos és mtsai 1998-ban folytatták a
secretin stimulálással nyert eredményeik publikálását. A tanulmány célja az „acinus-telődés”,
mint új jel bemutatása, ami dinamikus MRP során, secretin stimulálás után figyelhető meg,
feltételezett korai chronicus pancreatitises betegeken.
Az acinus-telődés a pancreas parenchyma compliance-ének csökkenését vagy a szöveti
hypertensiot demonstrálhatja, avagy mindkettőt. Ez a tünet valószínűleg a korai chronicus
pancreatitis insensitiv, de specifikus jele.
Mucin-termelő pancreas daganatok: MRCP összehasonlítása ERCP-vel (38). A japán
szerzők retrospectíve tekintették át 28 beteg mucin-termelő pancreas daganatának MRCP és
ERCP képeit. A pancreas vezeték és ágai ábrázolhatóságát, az intraductalis cysticus laesiokat,
az intracysticus nodulusokat vagy septumokat értékelték.
Az MRCP szignifikánsan jobban ábrázolta a cysticusan tágult ductalis ágakat, mint az ERCP.
A kimutatható nodulusok vagy septumok számában az MRCP és ERCP közt lényeges
különbség nem volt. Az MRCP azonban egyidejűleg nem csak a fő pancreas vezetéket, hanem
a cysticus laesiokat is kimutatta, ami ERCP-vel nem mindig volt lehetséges.
Az MRCP hatékonyabbnak és kevésbé invazívnak tűnik, mint az ERCP, a daganatok méretbeli
és kiterjedésbeli változása értékelésében és annak megítélésében, hogy mutatkozik-e új laesio,
és ugyanígy a mucin-termelő pancreas daganatok követésében.

Mucin-termelő pancreas daganatok: a diffúziós echo-planar MRI diagnosztikus értéke
(39). Cél: annak meghatározása, hogy a diffúziós echo-planar MRI segíti-e a pancreas mucin-
termelő daganatainak elkülönítését egyéb cysticus laesioktól.
Diffúziós echo-planar MRI (1,5 T) készült 15 mucin-termelő daganatos, 15 pseudocystás és 2


                                                                                            9
Radiológia – pancreas – Barta Miklós




serosus microcystás tumoros betegnél. A képeket diffúzió-érzékeny 30 és 300 sec/mm²
gradiensekkel készítették. Diffúziós koefficienst kalkuláltak.
A diffúziós echo-planar MRI képes segíteni a pancreas cysticus laesioinak jellemzését.
Ezeken a képeken viszkózus folyadékra emlékeztető leletek jelennek meg mucin-termelő
daganatokban.
MRCP: az iv. secretin adás jelentősége a pancreas vezetékek értékelésében (40).
Cél: Megállapítani, hogy az iv. secretin adás hasznos-e a fő pancreas vezeték (MPD ) és
oldalágai ábrázolásának fokozásához, és ad-e kiegészítő információt. 27 beteget értékeltek
hasi fájdalom vagy laboratóriumi eltérések ( 1. csoport, n = 13 ) miatt vagy chronicus
pancreatitis (2. csoport, n = 14 ) követése során. MRCP 1,5 T készüléken történt iv. secretin
adása elõtt és után coronalis 3D TSE T2 – súlyozású szekvenciával maximum intenzitás
projectio ( MIP ) postprocessinggel. Az 1. csoportban a secretin az MPD jobb ábrázolását
hozta létre 9 betegen. 1 pancreas divisumos betegnél felvetette a járulékos papilla
szűkületének gyanúját , amit ERCP megerősített. A 2. csoportban a secretin az MPD jobb
ábrázolását csak 3 – enyhe chronicus pancreatitises - betegnél javította. 2 esetben strictura
fordított irányú áramlást okozott enyhe tágulattal és 1 esetben - ERCP szerint elzáródott
Wallstent mellett jelentős tágulattal járó fordított irányú áramlás volt megfigyelhető. Az
oldalágak vonatkozásában kevés változást észleltek. Az előzetes eredmények azt mutatják,
hogy chronicus pancreatitis nélküli betegeknél a secretin javítja az MPD ábrázolódását,
elkerülhetővé téve invasiv diagnosztikát (ERCP ). Enyhe fokú chronicus pancreatitises
betegeknél a secretin nem javítja a jelvesztés karakterisztikáját, de hasznos lehet a
szignificancia értékelésében és a stenosis követésében.
Pancreas adenocarcinoma: MRI, MRA és MRCP kombinálása a kórismézéshez és a
resecálhatóság becsléséhez (41). Az olasz szerzõk célja: meghatározni az MRCP és MRA
integrálásának lehetőségét az MRI-hez; a pancreas adenocarcinoma diagnózisához és
resecálhatóságának becsléséhez. 23 pancreas adenocarcinomás beteget vizsgáltak prospektíve
MR-el. Minden betegnél készült hagyományos MR. 3D MRCP és MRA készült azoknál a
betegeknél, akiknél epeúti vagy vascularis érintettség gyanúja merült fel. Az adatgyűjtés ideje
valamennyi esetben < 45 perc volt. Egymástól függetlenül 2 radiológus értékelte a képeket, a
végső döntést közösen meghozva. 16 betegnél a kórismét sebészileg bizonyították, 7 betegnél
percutan biopsia történt. A leolvasók közti összhang jó volt (kappa érték 0,83). A 23 beteg
közül 22-ben korrekten becsülték meg vascularis érintettség miatt a resecálhatatlanságot.
Epeúti obstructio volt 13 betegnél; az epeúti és a pancreas vezeték érintett volt 9 személynél,
az epeutak csak 4-nél. A technikai fejlődés az MRI alkalmazását kiterjedten teszi lehetővé az
abdominalis pathológia értékelésében. Az MRI, MRCP és MRA kombinálása elegendő
információt nyújthat a pancreas adenocarcinoma diagnózisához és resecálhatóságának
megítéléséhez, ami egyébként 3 különböző vizsgálatot igényelne.
A közlemény teljes szövege nagyon értékes, tanulmányozandó!

Intervenció
Radiológiai intervenció pancreas carcinomában (42). A pancreas carcinoma incidenciája
nõ, és a sebészi kezelés, valamint a kemoterápia fejlõdése ellenére prognózisa továbbra is
rendkívül rossz. A reális terápia elsõdlegesen a biliaris és duodenális obstrukció, valamint a
fájdalom csökkentését tûzi célul. A közlemény a palliáció javallatait és technikáit taglalja és
illusztrálja a csoportmunka jelentõségét a radiológus, az endoszkópos és a sebész részérõl.
Sárgaság
Epeúti stentelés: A sárgaság csökkentése szempontjából azonos sikerességû a stent
behelyezése endoszkópos úton vagy percután. Egyetértés van abban, hogy az endoszkópos
stentelés a jobb, elsõ beavatkozás esetén. Azonban vannak olyan betegek, akiknél sikertelen


                                                                                            10
Radiológia – pancreas – Barta Miklós




az endoszkópos megközelítés. Az õ esetükben percután transhepatikus stentelés közvetlenül
vagy endoszkópos beavatkozással kombinálva többnyire sikerül. Kérdés, hogy milyen stent az
optimális: a mûanyag stentek olcsóbbak mint a fém stentek és a legtöbb esetben
endoszkóposan könnyen bejuttathatók. Nincs összehasonlító tanulmány a fém stentekrõl. A
Wallstent a leggyakrabban használt típus. A tágulékony stentek fejlõdése még
gyermekcipõben jár és új formák valamint anyagok várhatók sok kurrens probléma
megoldására.
Duodenum obstructio: Növekvõ érdeklõdés mutatkozik e betegek minimálisan invasiv
radiológiai és endoszkópos kezelésére. Néhány közlemény jelent meg a gyomor kimeneti és
duodenális obstructio nagy átmérõjû ( wide – bore ) fém stentek elõnyeirõl. Jelenleg
oesophagealis stentek, rendszerint Wallstentek a leggyakrabban használtak. A szájon át
behelyezhetõ duodenális stenteket – 60 cm hosszú stabilizáló hüvellyel a behelyezéshez -
sikeres beavatkozásnak tartják, de a szerzõk nem így találták. Õk a gyomor antrumába 24 F
endoszkópos gasztrosztómiás tubus behelyezését preferálják. Ez az ún. PEG használható a
gyomor 24 órás dekompressziójához, amit úgynevezett forgatónyomaték - ellenõrzött
(torque – controlled ) hajlított katéter, hidrofil dróttal együtt használatos a PEG – en át az
obstrukciót okozó duodenális laesion való átjutáshoz. Ha szükséges a PEG – en keresztül
kontrasztanyagos vizsgálat végezhetõ a duodenum nyitottságának bizonyítására.
Kisebb fokú duodenális obstrukció alakulhat ki a duodenum elsõ és második szakasza
találkozási határán, ami megakadályozhatja duodenoszkóp elõretolását a papilláig. Ez
legjobban ballon dilatációval kezelhetõ.
Fájdalom: A leghatékonyabban 70% - os alkohol percutan injectiója a plexus coeliacusba
adja a legjobb eredményt. Kb. 4 ml. alkohol injectálása az L 1 magasságban a rekeszszár
elõtt roncsolja a plexus coeliacust vagy a rekesz szárai mögé adva a splanchnicus idegeket.
A betegeknek kb. 80 %-ában csökkenti a fájdalmat. Az injiciálást US, CT vagy röntgen
átvilágítással vezérelhetjük.

Pancreas cysticus tumorok: tûaspiratio és biopsia szerepe és (43)
A pancreas cysticus tumorok pontos értékelése ellentmondásos. Bár a CT és az US
elkülönítheti e daganatok többségét, a tû asp. és biopsia válogatott betegeknél hasznos lehet. E
tanulmány célja: meghatározni a tû asp. és biopsia szenzitivitását cysticus pancreas
tumorokban, megbecsülni e beavatkozások szövõdményeit, és javallatukat képalkotó
módszerrel vezérelve.
1976 és 1996 közti beteganyag retrospektív értékelését végezték: 18 beteg kórelõzményének,
radiológiai vizsgálatainak és pathologiai anyagának áttekintésével, akik közt 10 betegnél
pancreas serosus cystaadenoma, 8 betegnél mucinosus cysticus tumor állt fenn, akiknél CT-
vezérlésû (n = 16), UH-vezérlésû (n = 3) vagy intraoperatív (n = 4) tû biopsia (n = 23)
történt.
Serosus subtípusú szövettani diagnózist kaptak tû asp.-val és biopsiával a 10 serosus
cystadenomás betegnél 5-ben. A mucinosus subtípusnál azonos módszerrel 6 betegnél (8-ból).
A 23 biopsia végzése után 1 betegnél tapasztaltak jelentõs intraperitonealis vérzést. A tû
biopsia javallatai: képalkotó módszerekkel atípusos cysticus térszûkítés, observatio elõtt
serosus cystaadenoma megerõsítése, és kivehetetlen tumornál mucinosus cystadenocarcinoma
megerõsítése.
Következtetés: Sebészi beavatkozás elõtt a tûbiopsia és aspiratio hasznos és biztos módszer a
cysticus pancreas tumorok diagnózisának alátámasztásában.

Percutan intervenció acut pancreatitisben. RSNA refresher course – ból (44)
Az intervencionális radiológia fontos szerepet játszik az acut pancreatitis helyi


                                                                                             11
Radiológia – pancreas – Barta Miklós




szövődményeinek; mint necrosis, pseudocysta és tályog kezelésében. A CT preferált a
pancreas intervencios módszereinek vezérlésében, a leggyakoribb behatolási út a bal elülső
pararenális téren át vezet a pancreas-farok folyadékgyülemeihez            és a ligamentum
gastrocolicumon át a pancreas ( p. ) fej és test folyadékgyülemeihez. A p. necrosis nagy
mortalitású, ha befertőződött és a fertőzés jelenlétét CT – vezérlésű tűaspirációval kell
meghatározni. A behatolási út gondos tervezése a colon elkerülése miatt fontos. 8–12 F
katéterek rendszerint elégségesek pseudocysta drainage-hoz .Átlag 2–3 hetes drainage
szükséges, ha nincs kapcsolat a pseudocysta és a pancreas-vezeték közt, és sok hetes –, több
hónapos drainage szükséges, ha van összeköttetés. A pseudocysták percután drainage-a 80
%-90% -ban sikeres. A pancreas tályog drainage-a 32% (befertőzött necrosis)-tól 90%
(pancreas tályog). A tökéletes drainage-hoz gyakran nagy, vagy több katéter szükséges.
Súlyos acut pancreatitises betegek kezelése időigényes és intenzív munkát követel az
intervenciós radiológustól illetve munkatársaitól, szoros együttműködéssel a sebészekkel.
Kitűnő, részletes leírás. Klasszifikálás ! Behatolási utak – sémás ábrákkal!




Percutan CT–vezérlésû katéter drainage (PCTD)                     fertõzött acut necrotizáló
pancreatitisben: technikák és eredmények (45).
Kontrasztanyagos CT-vel kimutatott acut necrotizalo pancreatitisben szenvedõ 34 beteg
kezelése történt sepsis miatt PCTD-el. A necrosis kiterjedése 10 esetben 30%-nál kisebb volt,
30-50 % 10 esetben, és nagyobb, mint 50 % 14 esetben. 14 betegnek centrális necrosisa volt.
18 paciens volt kritikusan beteg sokszervi érintettséggel.
A szerzõk tudomása szerint ez az elsõ közlemény a fenti betegségben, mely szerint elsõ
kezelési módszerként csak PCTD–vel történt a kezelés.
34 beteg közül 16 csak PCTD–vel volt kezelve: akik közül 4 betegnek centrális mirigy-
necrosisa volt, és 12 esetben test-, farok-necrosisban szenvedtek Sepsist controlláltak
további 9 betegnél, lehetõvé téve electiv pancreas sebészi megoldást pancreas ductalis fistula
ellenõrzéséhez. 8 betegnél nem mutatkozott klinikai javulás a drainage után és necrectomiára
volt szükség. Nem tapasztaltak katéterrel összefüggõ szövõdményt. A mortalitás 12 -% volt
(mind a 4 haláleset necrectomia után lépett fel, sokszervi betegség következtében).
146-szor cseréltek katétert (betegenként átlag 4-szer) gyakoriság: 1-12 volt. Azoknál a
betegeknél, akiket katéterrel otthonukba bocsátottak, a mosást otthon folytatták és
idõszakosan a radiológiai részlegen ambulanter végeztek katéter ellenõrzést a drainage
megszüntetéséig (25-152 nap, átlag 85 nap). Katétert akkor távolították el, amikor 24 óra alatt
10 ml alá csökkent a válladék. A katéter eltávolítása elõtt kontrasztanyagos vizsgálat (ERCP)
és rendszerint CT történt annak bizonyítására, hogy az üreg megszûnt és nem maradt vissza
fistula.


A pancreas necrosis percutan drainage-ja: extasis ez, vagy agóniát jelent? (46)
A szerzõ Freeny et al. (45) közleményére reagál. Célja, hogy segítse az olvasót az idézett
tanulmány további analíziséhez .Tudomása szerint ez az elsõ olyan tanulmány, amely a tisztán
pancreas necroticus betegeket specifikusan, korrekten értelmezi. Ez a munka egy nehéz
probléma alapos analízisét nyújtja és rámutat arra, hogyan kell kezelni a betegeket, ha valaki
sikeres akar lenni.
A radiológus nehéz feladatot vállal, amikor katéterrel próbálja kezelni a necrosist. Ez
esetenként különbözõ számú és idõtartamú drain behelyezésével sikeres lehet. Nehéz kérdés,


                                                                                            12
Radiológia – pancreas – Barta Miklós




ami csak a sebésszel való szoros kooperáció útján határozható meg, hogy mikor szolgálja
jobban a beteg érdekét a mûtéti kezelés.



Pancreas pseudocysta és obstructios icterus társulása vena cava filter ( Bird’s Nest )
transcavális penetrációjával (47)
A szerzõ Bird’s Nest filter szövõdményét írja le, tudomása szerint elsõként: pancreatitis,
pancreas pseudocysta és obstructios icterus társulását eltört Bird’s Nest filter pancreas fejbe
való penetrációjával. US, CT és ERCP történt. A filter eltávolítási kísérletei eredménytelenek
voltak. Iv. antibiotikus – konzervatív kezelés eredményes volt. Végül cavografia mutatta a
négy támaszték cava penetrációját, kontrasztanyag-kilépés nélkül és a pseudocysta is
megkisebbedett.
A pancreas vezetékek külsõ fistuláinak percutan katéter drainage (48)
Cél: a külsõ pancreas fistulák percutan drainage katéteres technikáinak a leírása és az
eredmények közlése. 20 külsõ pancreas fistulás beteg radiológiai vezérlésû kezelést kapott,
akiknél a gyógyszeres terápia eredménytelen volt. 15 betegnek post-operatív, 5 betegnek
primer fistulája volt. 16–nak bõven váladékozó (BVF ), 4 betegnek kevésbé váladékozó
fistulája ( KVF ) volt. ( BVF: 24 óra alatt > 200 ml váladék ürül a drain-en) Minden beteget
percutan kezeltek. A 20 betegbõl 16–nál a percutan katéter drainage sikeres volt. A 15 post-
operatív esetbõl 13 fistula gyógyult és 5 primer fistulából 3.A 16 BVF betegbõl 14 kezelése
volt sikeres és a 4 KVF betegbõl 2. A 20 beteg közül 8–nál volt sikeres a pancreas vezetékek
percutan katéterezése; ezekbõl a betegekbõl 7 gyógyult. A katéterezés 12 betegnél nem volt
sikeres és 3 esetben a kezelés is eredménytelen volt. A külsõ pancreas fistulák konzervatív
kezelése percutan katéter drainege-val a sebészi kezelés elfogadható alternatívája, különösen
BVF-es betegeknél.

Transplantált pancreas képi diagnosztikája portalis vénás és enterális exocrin draenázs
létrehozása révén (49)
Cél: A szerzõk leírják a pancreas allograft nomális radiológiai képét. A transplantáció
technikája: portalis vénás drainage (VMS-el) biztosítása, valamint az exocrin secretio
elvezetéséhez enterális drainage (Roux –Y jejunum-kacs) kialakítása. (portális–enterális
technika). A mûtét utáni szövõdmények radiológiai képét is leírják.
56 betegbe transplantáltak pancreast a fenti technikával. Feltételezett szövõdmény miatt 24
betegnél történtek radiológiai vizsgálatok. 23 betegnél végeztek CT–t (összesen 58
alkalommal), 5 betegnél 9 US–t végeztek. 1 betegnél történt angiographia. Retrospektíve
értékelték a leleteket.
Eredmények: CT leggyakoribb javallatai: láz, magas sérum amilase értékek, valamint
folyadékgyülemek értékelése és követése. Az 58 CT vizsgálat során 30 esetben                zsír
„szálképzõdés” (fat stranding ), 21 ascites, 13 peripancreaticus folyadék vagy pseudocysta és
5 allograft heterogenitas. 1 betegnek volt pancreas infarctusa pneumatosissal és
pneumoperitoneummal. 4 US normál leletet adott ( 1 Doppler sonogramm arterias ellátást és
vénás drainage-t ábrázolt), 1 UH pseudocystát mutatott, 3 betegnél bélgázok takarták az
allograftot. 1 betegnél történt angiographia, amely szerint a transplantatum nem kapott arteriás
vérellátást.
Következtetés: Transzplantált pancreas – portalis vénás és enterális drainage-val - és
transzplantációs szövõdmények ábrázolása történt CT–vel, US-val és angioval. A normális
anatómiai konfiguráció ismerete lehetõvé teszi a normális és kóros leletek pontos
magyarázatát.


                                                                                             13
Radiológia – pancreas – Barta Miklós




Intraarterialis calcium stimuláció, insulinomák preoperativ lokalizálásához

3 közlemény foglalkozik ezzel a módszerrel:
Német szerzõk (50) az insulin kóros kiválasztásának a stimulálásához a pancreast ellátó
arteriákba szelektíve injectáltak calcium gluconatot (0,015 meq Ca++ / kg).Calcium injectió
adása elõtt és után 30, 60, 90 és 120 másodperccel a jobb vagy jobb és bal véna hepaticák
vérébõl 5 ml. mintát vettek. Ezután immunoasay-vel meghatározták az insulin szinteket. 30
vagy 60 másodperc múltán a vénás mintában az insulin-szint kétszeres emelkedése
lokalizálta az insulinomát a pancreas területén, a selektive injectált arteria révén. A calcium
teszt eredményét prospektíve értékelték 6 betegben és a mûtéti lelettel hasonlították össze.
Mind a 6 betegnél mûtét bizonyította a soliter és benignus insulinomát. A vénás minta-vétellel
végzett calcium stimulálás minden betegben az insulinomák valós pozitív lokalizálását
nyújtotta, máj metastasis gyanúja nélkül. Jelenleg mind a 6 beteg insulin- szintje normális,
átlag 16 ( 4 – 24 hónapos intervallum ) hónappal késõbb, éhezési hypoglycaemia nélkül.
Következtetés: Az intraarteriális calcium stimulálás és a véna hepatica mintavétel az insulin
gradiens meghatározására egy nagyon érzékeny, minimálisan invasiv funkcionális módszer és
a transhepaticus portalis vénás mintavételt helyettesítheti az insulinomák mûtét elõtti
kimutatásában.

Pereira és mtsai az intraarterialis calcium test pontosságát értékelték hyperinsulinismus
eredetének lokalizálásában, ami preoperativ morfológiai vizsgálatokkal feltáratlan maradt
(51). Prospektíve értékeltek tumoros insulin termelés következtében kialakult, klinikailag
bizonyított, endogén hiperinsulinismust 24 betegen. Náluk UH, CT, MRI, endoscópos US,
abdominális arteriographia és calcium teszt – selectiv intraarterialis calcium stimulálás után
véna hepaticában mérve az insulin koncentrációt – történt. 7 betegben a calcium test
eredményeit írják le, akiknél a morfológiai vizsgálatok eredménye negatív volt.
Mûtét után 6 soliter insulinomát ( 0,73 cm átlagos átmérõ ) és egy noduláris hiperplasiát
diagnosztizáltak. Mind a 7 esetben lehetõvé tette a calcium teszt lelete az insulin secrecio
patológiás eredetének pontos lokalizálását. A 7 esetbõl háromban a véna hepatica
mintavétellel összekapcsolt arteriás calcium stimulálás eredménye befolyásolta az
intraoperativ kezelést. Arteria hepaticában végzett stimulálás után nem találtak insulin
koncentráció növekedést, ami valószínûtlenné tette a máj metastásisok jelenlétét.
Következtetés: Arterias calcium stimulálás véna hepatica mintavétellel, ami egyszerûbben
elvégezhetõ, mint a transhepaticus pancreas vénás mintavétel, hatékony a preoperativ
morfológiai vizsgálatokkal nem észlelt hyperinsulinizmus eredetének lokalizálásában.
Dereyne és mtsai ún. módosított intraarterialis calcium stimulálást végeztek insulinomák
preoperatív lokalizálásához (52). A módosítás: kis dózisú calcium gluconát stimulálás,
kiegészítõ stimulálás az a. lienalis distális szakaszán és a bal véna hepaticából való insulin
mintavétel elhagyása .


Következtetésük: A leírt módszer nagyon pontos insulinomák preoperativ lokalizálásához. A
bal véna hepatica rutinszerû mintavétele elhagyható. Az art.lienalis distális szakaszán való
kiegészítõ stimulálás hasznosnak látszik a sebészi döntés meghozatalában, de még további
tapasztalatokra van szükség.




                                                                                            14
Radiológia – pancreas – Barta Miklós




                                       IRODALOM


 1. Koito K, Namieno T, Nagakawa T et al. Diagnosis of arteriovenous
    malformation of the pancreas by color Doppler ultrasonography. Abdom
    Imaging 23:84-86 (1998)
2. Ariyama J, Suyama M, Satoh K et al. Endoscopic ultrasound and intraductal
    ultrasound in the diagnosis of small pancreatic tumors. Abdom Imaging
    23:380-386 (1998)
3. Delden van O. M, Wit de L. Th, Dijkum van Nieveen E.J.M et al.
    Laparoscopic ultrasonography for abdominal tumor staging. Eur. Radiol. 8,
    1405-1408
4. Vedantham S, Lu S. K. D, Reber H.A et al. Small Peripancreatic veins:
    Improved assessment in pancreatic cancer patients using thin-section
    Pancreatic Phase Helical CT. AJR 1998; 170: 377-383
5. Legmann P, Vignaux O, Dousset B, et al. Pancreatic Tumors: Comparison
    of dual-phase helical CT and endoscopic sonography. AJR 1998; 170:
    1315-1322
6. Diehl S.J, Lehmann K.J, Sadick M et al. Pancreatic cancer: Value of dual-
    phase helical CT in assessing resectability. Radiology 1998; 206: 373-378
7. Lehmann K.J, Dehl St. J, Lachmann R, et al. Wertigkeit der doppelspiral-
    CT bei der präoperative Diagnostik des Pankreaskarzinoms - eine
    prospektive Studie. Fortschr. Röntgenstr. 168,3 (1998) 211-216
8. King A.D, Ko G.T.C, Yeung V.T.F, et at. Dual phase spiral CT in the
    detection of small insulinomas of the pancreas. The British Journal of
    Radiology, 71 (1998), 20-23
9. Klein K.A, Stephens D.H, Welch T. J CT characteristics of metastatic
    disease of the pancreas. RadioGraphics 1998; 18:369-378
10. Raptopoulos V, Prassopoulos P, Chuttani R et al. Multiplanar CT
    pancreatography and distal cholangiography with minimum intensity
    projections. Radiology 1998; 207: 317-324
11. Prassopoulos P, Raptopoulos V, Chuttani R et al. Development of virtual
    CT cholangiopancreatoscopy. Radiology 1998. 209: 570-574
12. Patel S.V, Spencer J.A, El-Hasani S et al. Pictorial review. Imaging of
    pancreatic trauma. The British Journal of Radiology, 71 (1998) 985-990

13. Chong M, Freeny P.C. Schmiedl U.P. Pancreatic Arterial Anatomy:
    Depiction with Dual-Phase Helical CT. Radiology 1998; 208: 537-542
14. Blomley MJK, Albrecht T, Williamson RCN et al. Three-dimensional spiral
    CT angiography in pancreatic surgical planning using non-tailored
    protocols: comparison with conventional angiography. The British Journal
    of Radiology; 71 (1998), 268-275
15. Coskun M, Agildere AM, Boyvat F et al. Case report. Primary
    choriocarcinoma of the stomach and pancreas: CT findings. Eur. Radiol. 8,
    1425-1428 (1998)


                                                                                15
Radiológia – pancreas – Barta Miklós




16. Hiller N, Berlowitz D, Fischer D et al. Primary carcinoid tumor of the
    pancreas. Abdom Imaging 23: 188-190 (1998)
17. Lambert C, Benk V, Freeman CR Case report. Pancreatic cancer as a
    second tumour following treatment of Hodgkin’s disease The British
    Journal of Radiology, 71 (1998), 229-232
18. Shindoh N, Ozaki Y, Kyogoku S et al. Case Report. Osteoclast-type giant
    cell tumor of the pancreas: helical CT scans. AJR 1998; 170: 653-654
19. Katz DS, Nardi PM, Hines J et al. Lipomas of the pancreas. AJR 1998; 170:
    1485-1487
20. Pombo F, Dandamio MJD, Rodriguez E et al. Pancreatic tuberculosis: CT
    findings. Abdom Imaging 23: 394-397 (1998)
21. Waslen T, Wallace K, Burbridge B et al. Pseudoaneurysm secondary to
    pancreatitis presenting as GI bleeding. Abdom Imaging 23:318-321 (1998)
22. Wang C.-K, Kuo Y.-T, Yeung K.-W et al. CT appearance of ectopic
    pancreas: a case report. Abdom Imaging 23:332-333 (1998)
23. Churei H, Inoue H, Nakajo M. Intrapancreatic accessory spleen: case report.
    Abdom Imaging 23:191-193 (1998)
24. Gray G, Fried K, Iraci J. Cystic lymphangioma of the pancreas: CT and
    pathologic findings. Abdom Imaging 23: 78-80 (1998)
25. Kim Y.H, Auh YH, Kim KW et al. Lymphoepithelial cysts of the pancreas:
    CT and sonographic findings. Abdom Imaging 23: 175-187 (1998)
26. Spencer JA, Ward J, Guthrie JA et al. Assessment of resectability of
    pancreatic cancer with dynamic contrast-enhanced MR imaging: technique,
    surgical correlation and patient outcome. Eur. Radiol. 8, 23-29. (1998)
27. Paciorek ML, Gross GJ. Case report. MR imaging of primary pancreatic
    leiomyosarcoma. The British Journal of Radiology; 71 (1998), 561-563
28. Pääkkö E, Autio R, Lähde S. Plasmacytoma of the pancreas: CT and MRI
    appearance. Fortschr. Röntgenstr. 169, 6 (1998) 673-675
29. Merkle EM, Boaz T, Kolokythas O et al. Pictorial review. Metastases to the
    pancreas. The British Journal of Radiology; 71 (1998), 1208-1214


30. Heindryckx E, Steenbergen WV, Van Hoe L et al. Solitary true cyst of the
    pancreas. Eur. Radiol. 8, 1627-1629 (1998)
31. Irie H, Honda H, Baba S et al. Original report. Autoimmune pancreatitis:
    CT and MR characteristics AJR1998;170:1323-1327
32. Van Hoe L, Gryspeerdt S, Ectors N et al. Original report. Nonalcoholic
    duct-destructive chronic pancreatitis: Imaging findings. AJR1998;170:643-
    647
33. Mayo-Smith WW, Schima W, Saini S et al. Pancreatic Enhancement and
    pulse sequence analysis using low-dose mangafodipir trisodium. AJR1998;
    170:649-652
34. Irie H, Honda H, Tajima T et al. Optimal MR cholangiopancreatographic
    sequence and its clinical application. Radiology 1998; 206: 379-387
35. Mammone JF, Siegelman ES, Outwater EK Magnetic Resonance Imaging


                                                                                  16
Radiológia – pancreas – Barta Miklós




       of the pancreas and biliary tree. Seminars in Ultrasound, CT, and MRI 19,
       1. 1998: 35-52
36.    Onaya H, Itai Y, Niitsu M et al. Original report. Ductectatic mucinous
       cystic    neoplasms      of    the    pancras:     Evaluation  with   MR
       cholangiopancreatography AJR 1998;171:171-177
37.    Matos C, Deviére J, Cremer M et al. Original report. Acinar filling during
       secretin-stimulated MR pancreatography. AJR 1998;171:165-169
38.    Koito K, Namieno T, Ichimura T et al. Mucin-producing pancreatic tumors:
       Comparison of MR cholangiopancreatography with endoscopic retrograde
       cholangiopancreatography. Radiology 1998; 208: 231-237
39.    Yamashita Y, Namimoto T, Mitsuzaki K et al. Mucin-producing tumor of
       the pancreas: Diagnostic value of diffusion-weighted echo-planar MR
       imaging. Radiology 1998, 208: 605-609
40.    Nicaise N, Pellet O, Metens Th et al. Magnetic resonance
       cholangiopancreatography: interest of IV secretin administration in the
       evaluation of pancreatic ducts. Eur. Radiol. 8, 16-22 (1998)
41.    Catalano C, Pavone P, Laghi A et al. Pancreatic adenocarcinoma:
       combination of MR imaging, MR angiography and MR
       cholangiopancreatography for the diagnosis and assessment of resectability.
       Eur. Radiol. 8, 428-434 (1998)
42.    Martin DF, England RE, Tweedle DEF Review article. Radiological
       intervention in pancreatic cancer. Eur. Radiol. 8, 9-15 (1998)
43.    Carlson SK, Johnson CD, Brandt KR et al. Pancreatic cystic neoplasms: the
       role and sensitivity of needle aspiration and biopsy. Abdom Imaging 23:
       387-393 (1998)
44.    Lee MJ, Wittch GR, Mueller PR Percutaneous Intervention in Acute
       Pancreatitis. RadioGraphics 1998;18:711-724

45. Freeny PC, Hauptmann E, Althaus SJ et al. Percutaneous CT-guided
    catheter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis: Techniques and
    results. AJR 1998;170:969-975
46. Mueller PR. Commentary. Percutaneous drainage of pancreatic necrosis: Is
    it ecstasy or agony? AJR 1998;170:976-977
47. Chernoff DM. Pancreatic pseudocyst and obstructive jaundice associated
    with transcaval penetration by a Bird’s Nest vena cava filter. AJR:171;July
    1998
48. Cabay JE, Boverie JH, Dondelinger RF Percutaneous catheter drainage of
    external fistulas of the pancreatic ducts. Eur. Radiol. 8, 445-448 (1998)
49. Dachman AH, Newmark GM, Thistlethwaite JR et al. Imaging of pancreatic
    transplantation using portal venous and enteric exocrine drainage. AJR
    1998; 171:157-163
50. Pereira Ph L, Dammann F, Schott U et al. Intraarterieller Kalzium-
    Stimulationstest zur präoperativen Lokalisationsdiagnostik des Insulinoms.
    Fortschr. Röntgenstr. 168, 4 (1998) 369-373
51. Pereira PL, Roche AJ, Maier GW et al. Insulinoma and islet cell


                                                                                     17
Radiológia – pancreas – Barta Miklós




    hyperplasia: Value of the calcium intraarterial stimulation test when
    findings of other preoperative studies are negative. Radiology 1998; 206:
    703-709
52. Defreyne L, König K, Lerch MM et al. Modified intra-arterial calcium
    stimulation with venous sampling test for preoperative localization of
    insulinomas. Abdom Imaging 23: 322-331 (1998)




                                                                                18

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:89
posted:6/12/2012
language:Hungarian
pages:18