Caso cl�nico Enero 2008 by PItEY5iY

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									Caso clínico Febrero 2010
Niño con herida
        MOTIVO DE CONSULTA

   Niño de 7 años que acude porque hace aproximadamente
    una hora ha sufrido una herida en el dedo índice de la mano
    derecha al romperse un cristal en el patio del colegio. El
    niño niega traumatismo en otras localizaciones.
   Acude con su madre y una profesora. Refiere ésta última
    que ella misma, inmediatamente después del accidente, le
    ha vendado el dedo porque sangraba abundantemente.
   La madre niega enfermedades previas y alergias y refiere
    que el niño está correctamente vacunado.
        IMPRESIÓN INICIAL

   TEP normal:

                      Comportamiento normal
                      Respiración normal
                      Circulación normal
        ¿Cuál es su actitud en este
        paciente?
1.   Hacer salir a la madre y a la profesora del box para
     proceder a la sutura de la herida.

2.   Suturar la herida pero permitiendo la presencia, al menos,
     de la madre.

3. Realizar el examen de la lesión y posteriormente
   suturarlo; todo ello en presencia, al menos, de la
   madre.

4. Realizar el examen de la lesión en presencia, al
   menos, de la madre, y solicitar una radiografía
   simple de la zona.
       ¿Cuál es su actitud en este
       paciente?

1.   Hacer salir a la madre y a la profesora del box para
     proceder a la sutura de la herida.
     Aunque existe debate sobre si los padres deben permanecer
     junto al niño durante la sutura, generalmente esta presencia
     resulta beneficiosa puesto que disminuye la ansiedad del niño y
     los padres pueden colaborar en la inmovilización del mismo.
     Debemos siempre preguntarles si quieren estar presentes
     durante la reparación de la herida y permitirlo cuando así lo
     deseen.
       ¿Cuál es su actitud en este
       paciente?

2.   Suturar la herida pero permitiendo, al menos, la
     presencia de la madre.
     No debemos proceder a la sutura de una herida sin haberla
     explorado previamente por que esta actitud puede hacer que
     pasen desapercibidas lesiones más graves o que no sean tan
     evidentes (fracturas, lesiones vasculares o nerviosas).
     Por otra parte, debemos siempre preguntar a los padres si
     quieren estar presentes durante la reparación de la herida y
     permitirlo cuando así lo deseen.
       ¿Cuál es su actitud en este
       paciente?
3.   Realizar el examen de la lesión y posteriormente
     suturarlo; todo ello en presencia, al menos, de la
     madre.
     Es preciso, previo a suturarla, examinar la herida para detectar
     lesiones más graves o que no sean tan evidentes (fracturas,
     lesiones vasculares o nerviosas).
     Pero además en este caso, al tratarse de una herida producida
     por cristal, es recomendable solicitar una radiografía para
     detectar posibles fragmentos de este material que pudieran
     haber quedado incluidos en la herida.
     Por otra parte, debemos siempre preguntar a los padres si
     quieren estar presentes durante la reparación de la herida y
     permitirlo siempre que así lo deseen.
       ¿Cuál es su actitud en este
       paciente?
4.   Realizar el examen de la lesión en presencia, al
     menos, de la madre, y solicitar una radiografía
     simple de la zona.
     Es preciso, previo a suturarla, examinar la herida para detectar
     lesiones más graves o que no sean tan evidentes (fracturas,
     lesiones vasculares o nerviosas).
     Pero además en este caso, al tratarse de una herida producida
     por cristal, es recomendable solicitar una radiografía para
     detectar posibles fragmentos de este material que pudieran
     haber quedado incluidos en la herida. Algunos autores
     recomiendan realizar una radiografía siempre que el cristal esté
     implicado en la herida.
     Por otra parte, debemos siempre preguntar a los padres si
     quieren estar presentes durante la reparación de la herida y
     permitirlo cuando así lo deseen.
        EXPLORACION FÍSICA Y RADIOGRAFIA
        DE DEDO
   EXPLORACION FÍSICA:
    Presenta en pulpejo del 2º dedo de la mano derecha una
    herida lineal de 2 cm de longitud, que llaga hasta tejido
    celular subcutáneo. No afecta a la uña, vasos ni tendones,
    con sensibilidad y movilidad conservadas y sin sangrado
    activo. La piel alrededor de la herida está rosada y la piel
    distal a la herida permanece bien perfundida. A la
    inspección no se observa cuerpo extraño.

   RADIOGRAFIA de DEDO: No cuerpo extraño. No fractura
    ósea.

   El niño se muestra muy asustado y, llorando, repite una y
    otra vez que no quiere que le hagan daño.
             ¿Cómo actuaría a continuación?
1.   Suturar la herida.

2.   Administrar algún tipo de analgesia y suturarla; informar
     antes de todo al niño y a la familia de cómo se va a
     proceder.

3.   Administrar algún tipo de analgesia, preparar la herida
     (limpieza de bordes e irrigación de la herida con suero
     fisiológico) y suturarla; informar antes de todo al niño y a
     la familia de cómo se va a proceder.

4.   Preparar la herida (limpieza de bordes e irrigación de la
     herida con suero fisiológico), administrar algún tipo de
     analgesia y suturarla; informar antes de todo al niño y a
     la familia de cómo se va a proceder.
       ¿Cómo actuaría a continuación?
1.   Suturar la herida.
     A pesar de haber descartado la presencia de fragmentos de
     cristal dentro de la misma, ninguna herida debe de ser suturada
     sin limpiar sus bordes con un antiséptico evitando el frotarlas, ni
     sin irrigarla previamente con suero fisiológico a alta presión.
     Ambas medidas disminuyen el riesgo de infección.
     Dado que la sutura de heridas es un procedimiento doloroso,
     tampoco es correcto hacerlo sin realizar ningún procedimiento de
     analgesia.
       ¿Cómo actuaría a continuación?

2.   Administrar algún tipo de analgesia y suturarla; informar
     antes de todo al niño y a la familia de cómo se va a
     proceder.
     Ciertamente, el niño y la familia deben recibir información sobre
     cada paso que se realizará en el procedimiento. El lenguaje
     utilizado al comunicarnos con el niño debe de ser, además,
     adecuado a su edad. Esto disminuye la ansiedad del niño y la
     familia.
     Sin embargo, a pesar de haber descartado la presencia de
     fragmentos de cristal dentro de la misma, ninguna herida debe
     de ser suturada sin limpiar sus bordes con un antiséptico
     evitando frotarlos. Salvo heridas con bajo riesgo de infección,
     deben ser además irrigadas con suero fisiológico a alta presión.
       ¿Cómo actuaría a continuación?
3.   Administrar algún tipo de analgesia, preparar la herida
     (limpieza de bordes e irrigación de la herida con suero
     fisiológico) y suturarla; informar antes de todo al niño y a
     la familia de cómo se va a proceder.
     El niño y la familia deben recibir información sobre cada paso
     que se realizará en el procedimiento porque esto disminuye su
     ansiedad. El lenguaje utilizado al comunicarnos con el niño debe
     de ser, además, adecuado a su edad.
     Para disminuir el riesgo de infección, ninguna herida debe de
     ser suturada sin limpiar sus bordes con un antiséptico evitando
     frotarlos. Salvo heridas con bajo riesgo de infección, deben ser
     además irrigadas con suero fisiológico a alta presión.
     Estos procedimientos pueden resultar dolorosos y se recomienda
     aplicar previamente alguna medida analgésica.
       ¿Cómo actuaría a continuación?
4.   Preparar la herida (limpieza de bordes e irrigación de la
     herida con suero fisiológico), administrar algún tipo de
     analgesia y suturarla; informar antes de todo al niño y a
     la familia de cómo se va a proceder.
     El niño y la familia deben recibir información sobre cada paso
     que se realizará en el procedimiento porque esto disminuye su
     ansiedad. El lenguaje utilizado al comunicarnos con el niño debe
     de ser, además, adecuado a su edad.
     Para disminuir el riesgo de infección, ninguna herida debe de
     ser suturada sin limpiar sus bordes con un antiséptico evitando
     frotarlos. Salvo heridas con bajo riesgo de infección, deben ser
     además irrigadas con suero fisiológico a alta presión.
     Estos procedimientos pueden resultar dolorosos y se recomienda
     aplicar previamente alguna medida analgésica.
     ¿Qué procedimiento de
     analgesia/sedación aplicaría?

1.   Bloqueo del nervio digital con lidocaína.

2.   Oxido nitroso inhalado y bloqueo del nervio
     digital con lidocaína.

3.   Midazolam VO y bloqueo del nervio digital con
     lidocaína.

4.   Anestésico tópico: LAT (lidocaína-adrenalina-
     tetracaína).
       ¿Qué procedimiento de
       analgesia/sedación aplicaría?

1.   Bloqueo del nervio digital con lidocaína.
     El bloqueo del nervio digital con lidocaína al 1% (sin adrenalina)
     es una buena opción para heridas localizadas en los dedos. Para
     evitar el dolor que produce su infiltración debe tamponarse con
     bicarbonato (1ml de bicarbonato sódico 1M + 9ml de lidocaína
     1%). La dosis de lidocaína es de 1-2 mg/Kg (max 5 mg/Kg). El
     efecto se inicia al cabo de 2 minutos y dura 30-60 minutos.
     Sin embargo, este paciente estaba muy ansioso, por lo que es
     necesario administrar alguna medida de sedación adicional.
       ¿Qué procedimiento de
       analgesia/sedación aplicaría?
2.   Oxido nitroso inhalado y bloqueo del nervio digital con
     lidocaína.
     El bloqueo del nervio digital con lidocaína al 1% es una buena
     opción para heridas localizadas en los dedos. Para evitar el dolor
     que produce su infiltración debe tamponarse con bicarbonato.
     Este paciente que se mostraba intranquilo precisará además un
     sedante. En niños mayores y colaboradores el sedante de
     elección para este tipo de procedimientos es el oxido nitroso, gas
     que administrado al 50% con oxigeno mediante mascarilla nasal
     o facial presenta propiedades sedantes y analgésicas. Mantiene
     el reflejo tusígeno, no produce depresión respiratoria y provoca
     sedación consciente (debe suspenderse su administración si el
     paciente deja de responder a nuestras preguntas). Tiene la
     ventaja añadida de que tiene un inicio de acción rápido (3-5
     min) y su efecto desaparece en cuanto cede su aplicación.
       ¿Qué procedimiento de
       analgesia/sedación aplicaría?
3.   Midazolam VO y bloqueo del nervio digital con lidocaína.
     El bloqueo del nervio digital con lidocaína al 1% tamponada con
     bicarbonato es una buena opción para heridas localizadas en los
     dedos.
     Este paciente que se mostraba intranquilo precisará además un
     sedante. El midazolam (MDZ) es la benzodiacepina de vida
     media más corta, lo que la hace adecuada para este tipo de
     procedimientos. Por VO su acción se inicia en 10-20 min y dura
     de 2-6 h; la dosis por VO es de 0,5 mg/Kg. Frente al óxido
     nitroso (N2O) presenta el inconveniente de sus posibles efectos
     secundarios (depresión respiratoria y, en menor medida,
     cardiovascular) y que no posee efecto analgésico. A pesar de
     ello, en niños no colaboradores y de corta edad, a los que no es
     posible administrar N2O , el MDZ es el sedante de elección para
     reparación de heridas.
       ¿Qué procedimiento de
       analgesia/sedación aplicaría?

4.   Anestésico tópico: LAT (lidocaína-adrenalina-tetracaína).
     En el niño los anestésicos tópicos son considerados de elección
     en las heridas no complicadas porque su aplicación no es
     dolorosa. Sin embargo, no deben aplicarse en mucosas y zonas
     distales (dedos, nariz, orejas) por su efecto vasoconstrictor y
     consiguiente riesgo de isquemia.
 SUTURA

Para la sutura de la herida se empleó hilo no-
reabsorbible 5/0. Fueron necesarios 4 puntos de
sutura del tipo interrumpido.
No fue necesario administrar antibiótico ni tomar
ninguna medida específica frente al tétanos.
Se recomendó a la familia que no mojara la herida en
las primeras 48 horas, que realizaran curas diarias
con antiséptico y se retiraran los puntos en
aproximadamente 7 días.

								
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