20110614 caso clx hap dra iliana gonz lez by PItEY5iY

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									     Caso Clínico
Dra. Iliana González Pezzat R1CG
         Ficha de Identidad
 JMFS
 Masculino
 24 años
 Estudiante
 Originario de Tabasco
 Reside en el Distrito Federal
    Antecedentes Heredo-Familiares
   Sin importancia para el padecimiento
    actual.
    Antecedentes Personales no
           Patológicos
 Casa propia con todos los servicios de
  urbanización
 Contacto con perros
 Inmunizaciones completas
 Hábitos higiénicos adecuados
 Alimentación inadecuada
 Viaje reciente a Estados Unidos
      Antecedentes Personales
            Patológicos
 Niega alérgicos y transfusionales
 Niega Diabetes e Hipertensión
 Obesidad grado 2
 Tabaquismo ocasional
                Quirúrgicos
   Bypass gástrico (Gastréctomía Parcial más
    Gastro-yeyuno anastomósis con “Y” de
    Roux)
         Hace 5 meses por Obesidad grado 2
    (38 IMC) después del fracaso del
    tratamiento dietético.
        Padecimiento Actual

 7 días de evolución
 Dolor abdominal difuso, sensación de
  plenitud y distensión abdominal.
 Fiebre 2 días antes del internamiento
  39.4°C
            Cuadro Agudo
 Malestar general
 Astenia
 Adinamia
 Hiporexia
 Fiebre
 Escalofríos
 Dolor epigastrio e hipocondrio izquierdo
  10/10
          Exploración Física
 Deshidratación, diaforesis
 Fascies dolorosa
 Abdomen blando depresible doloroso a la
  palpación en epigastrio e hipocondrio
  izquierdo, timpánico, peristalsis disminuida
 No canaliza gases
 No irritación peritoneal
            Signos Vitales
 TA: 120/60mmHg
 FR: 24xmin
 FC: 113xmin
 T: 39.2°C
 Peso: 92Kg Talla: 1.80mts
                Laboratorios
   BH:
     Hemoglobina 14.6 g/dl
     Hematócrito 42.3%
     Volumen Corpuscular medio 82.5fl
     Hemoglobina corpuscular media 28.4
     Plaquetas 317,000/mm3
     Leucocitos 17,800/mm3
     Neutrófilos Segmentados 77%
     Bandas 0
     Linfocitos 9%
         Química Sanguínea
 Glucosa 86mg/dl
 Nitrógeno Ureico 10mg/dl
 Creatinina 0.94mg/dl
 Urea 21.4mg/dl
 Proteínas totales 7.4mg/dl
 Albúmina 4.1mg/dl
        Electrolítos Séricos
 Cálcio 9.5mg/dl
 Fósforo 2.51mg/dl
 Sodio 138mEq/L
 Potasio 3.61mEq/L
 Cloro 101mEq/L
 Bilirrubinas totales 1.30mg/dl
 Tiempos:
 Tiempo de Protrombina 13.10seg
 Tiempo parcial deTromboplastina 31.40seg
 Tiempo de Trombina 18.20seg
    Examen general de Orina
 Amarillo
 Ligeramente turbio
 Ph: 6.0
 Leucocitos: Negativos
 Glucosa: 50mg/dl
 Proteínas: 100mg/dl
               Hemocultivos
   Sin crecimiento
 Radiografía Simple de Abdomen 2
             Posiciones
 Dilatación de las asas intestinales
  localizadas en hipocondrio izquierdo.
 Con presencia de niveles hidroaéreos en la
  misma localización
Tomografía
    Diagnósticos diferenciales
 Obstrucción Intestinal
 Absceso intraabdominal
 Hernia interna post bypass gástrico
 Fuga de la anastomosis
 Adherencias
 Perforación Intestinal
Laparoscopía
 Diagnóstica
             Cirugía Realizada
   Laparoscopía diagnóstica
   Laparotomía exploradora
   Absceso de la anastomosis yeyuno-yeyunal, el
    cual se drena, se resecan asas intestinales
    isquémicas que incluyen la anastomosis y se
    realiza nuevamente anastomosis yeyuno-yeyunal
    latero-terminal y latero-lateral.
   Lavado de cavidad y cierre
   Drenaje
       Tratamiento médico
 Ertapenem 1gr/24hrs
 Metronidazol 500mg/8hrs
 Ondansetrón 4mg/24hrs
 Omeprazol 40mg/24hrs
 Metoclopramida 10mg/12hrs
 Ketorolaco 30mg/6hrs
                    Cultivos
   Líquido de absceso en cavidad peritoneal
      Kleibsiella pneumoniae
      Enterococus faecalis
      Proteus mirabilis
      Escherichia Coli
          Anatomía patológica
   Tejido enviado:
        Anastomosis yeyuno-yeyunal
       Descripción Macroscópica
   En formol segmento de intestino delgado
    con anastomosis que le da una forma en
    herradura mide 15cm en sentido
    longitudinal por 3.5 a 4cm de diámetro, la
    anastomosis se localiza a 11cm del límite
    quirúrgico, formando un asa anular de
    intestino en la cual hay abundante tejido
    fibrinoide y fibrinohemorrágico seroso
    adherido, al corte el espesor de la pared
    varía de 0.4 a 0.6cm.
 La mucosa edematosa, conserva sus
 pliegues friables rosada a rojiza, se
 identifica un sitio de perforación
 cercano a la anastomosis con
 exposición de la mucosa hacia la
 superficie dejando una perforación en
 forma triangular de 0.8cm de
 diámetro.
              Diagnóstico
 Segmento de intestino delgado con
  anastomosis con perforación e inflamación
  crónica y aguda focal moderada ulcerada
  con hemorragia reciente y antigua.
 Peritonitis fibrinosa y fibrinohemorrágica
  extensa severa.
Bypass Gástrico
     Revisión
          Bypass Gástrico
 La obesidad, grave problema de salud
  pública
 300,000 personas mueren anualmente por
  la obesidad y sus complicaciones.
 100 billones de dólares se gastan
  anualmente.
 Cirugía Bariátrica
      Tratamiento Quirúrgico
 Ofrece el mejor tratamiento definitivo para
  la obesidad mórbida.
 Indicaciones:
      IMC 40 o más.
      IMC 35-40 con dos o más
  comorbildades.
 Cuando la terapia médica, nutricional o de
  conducta no ha dado resultados.
    Principales Complicaciones
 Tempranas:
     Fuga de la anastomosis 1-4%
     Infección de herida quirúrgica 2%
     Edema de la boca anastomotica 2%
 Tardías:
     Desnutrición, Vómito, Diarrea, Colelitiasis,
  Ulceración de la boca anastomotica, Oclusión
  Intestinal.
      Fuga de la anastomosis
 1-5.6%
 0-28 días
 Taquicardia, fiebre
  dolor abdominal
 Drenaje purulento




        Published by Elsevier Inc. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2006.09.023
          Hernias Internas
 Incidencia 1%
 5.8% de las causas de obstrucción
  intestinal
 Externas e Internas
 Transmesentéricas y transmesocólicas 8%
 Retroanastomóticas
 Epigastralgia, Náusea, Vómito,
  Obstrucción intestinal
                              AJR:186, March 2006
AJR:186, March 2006
¿Se perforan las anastomosis
     yeyuno-yeyunales?
   Busqueda en PubMed con los términos
    – Perforation
    – Gastric bypass
    – Roux-en-Y
    – Jejuno-Jejunal anastomosis

   Solo se encontraron dos publicaciones
    Perforación de la yeyuno-yeyuno
   Extremadamente rara
   Puede presentarse meses después
   No se relaciona con la técnica en si
   ¿Aumento de la presión intraluminal?
   ¿Uso de AINES?
   ¿Absorción de los puntos de sutura?
                   Diagnóstico
   La clínica no parece ser muy orientadora
   Tomografía computada
    – Aire libre
    – ¿Absceso?

   Laparoscopia diagnóstica
                  Tratamiento
   Cierre primario del defecto
   Resección del segmento intestinal
   Puede ser laparoscópico
                        Bibliografía
1. Schauer PR, Ikramuddin S, Gourash W, et al. Outcomes after
laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Ann
Surg 2000;232:515–529.
2. Marshall JS, Srivastava A, Gupta SK, et al. Roux-en-Y gastric
bypass leak complications. Arch Surg 2003;138:520–523; discussion
523–524.
3. Fernandez AZ Jr, DeMaria EJ, Tichansky DS, et al. Experience
with over 3,000 open and laparoscopic bariatric procedures:
multivariate analysis of factors related to leak and resultant mortality.
Surg Endosc 2004;18:193–197.
4. P. Andrerson, V. Velanovich et al. Late perforation of distal Roux en
   Y Anastomosis in a Patient with Biliopancreatic Diversion
5. D. Goitein K. Papasavas etal, Late Perforation of the Jejuno-jejunal
   Anastomosis after Laparoscopic Roux en Y Gastric Bypass.

								
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