ipeno ficha de inscricao

							                                                 FICHA DE INSCRIÇÃO

            CURSO PRETENDIDO
            [     ] Especialização em Implantodontia (12ª turma)
            [     ] Especialização em Ortodontia (10ª turma)
            [     ] Especialização em Prótese Dentária (5ª turma)
            [     ] Master em Lateralização de Nervo Alveolar (7ª turma)
            [     ] Aperfeiçoamento em Endodontia
            [     ] Gestão e Marketing para Saúde (2ª turma)
            [     ] Mini-curso de Atualização Secretária de Sucesso (2ª turma)
            [     ] Curso de Fotografia Odontológica (2ª turma)

NOME


CRO                                        RG                                  CPF


DATA NASCIMENTO                                                                NATURALIDADE


ENDEREÇO PARA CORRESOPONDÊNCIA


CIDADE                                                                         UF                                    CEP


TEL RESIDENCIAL                                                                TEL COMERCIAL


CELULAR                                                                        E-MAIL


DATA FORMATURA                                                                 LOCAL


TEM OUTRA ESPECIALIDADE/APERFEIÇOAMENTO
                         [ ] NÃO                   [ ] SIM : ...................................


DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A INSCRIÇÃO (apenas para os cursos de especialização):
           Contrato (preenchido na primeira aula).
           2 cópias simples dos seguintes documentos: CPF, RG, título eleitoral, CRO, Diploma, Histórico Escolar do Curso de
            Graduação, Certificado de Reservista (M) e Certidão de Casamento (F)
           03 fotos 3x4 recentes
           Curriculum vitae
           Pagamento da taxa de inscrição.
            Depósito em conta corrente: Banco CEF, Agência 1873 Op 003 Conta 8-0 - IPENO.


Enviar a ficha de inscrição junto com o comprovante de depósito através do fax (48) 3324.0024
a/c Rosane ou através do e-mail rosane@ipeno.com.br

O IPENO reserva o direito de não realizar os cursos, caso as vagas não alcançarem o número mínimo de alunos matriculados.



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