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Document Sample
Nº Secuencial: ___ ___ ___ ___
CUESTIONARIO PLATINO
PRINCIPAL II
HORA DE INICIO DE LA ENTREVISTA: __ __ h __ __ min.
1. SEXO DEL (LA) ENTREVISTADO(A):
1 hombre 2 mujer Tos
2. ¿CUÁL ES SU RAZA? (Lea las opciones para 7. ¿GENERALMENTE TIENE UD. TOS SIN QUE
que el entrevistado responda) ESTÉ RESFRIADO(A)?
1 blanca 4 mestiza si
1 2 no
2 negra 5 indígena
[Si es “si”, haga la pregunta 7A; si es “no”, pase a la
pregunta 8]
3 amarilla
7A. ¿HAY MESES EN LOS QUE UD. TOSE LA
3. ¿CUÁL ES SU FECHA DE NACIMIENTO? MAYORÍA DE LOS DÍAS O CASI TODOS LOS
DÍAS?
___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___
d d m m a a a a si
1 2 no
[Si es “si”, haga la pregunta 7B y 7C; si es “no”,
pase a la pregunta 8]
4. ¿CUÁNTOS AÑOS COMPLETOS DE ESTUDIO
TIENE UD.?
7B. ¿TOSE UD. LA MAYORÍA DE LOS DÍAS, POR
___ ___ LOS MENOS TRES MESES AL AÑO?
5. ¿CUAL FUE EL ÚLTIMO GRADO DE si
1 2 no
ENSEÑANZA QUE UD. COMPLETÓ?
7C. ¿CUÁNTOS AÑOS HACE QUE UD. TIENE ESA
1 primaria TOS?
2 secundaria
3 bachillerato/ otros no universitarios (magisterio, IPA, 1 menos de 2 años
UTU) 2 de 2 a 5 años
4 Universidad/ Postgrado/ maestría/ 3 más de 5 años
5 ninguno Flemas
6 no sabe
8. ¿GENERALMENTE TIENE UD. FLEMAS QUE
6. ¿CUÁL FUE EL ÚLTIMO GRADO DE VIENEN DE SU PULMÓN O FLEMAS
ENSEÑANZA QUE SU PADRE COMPLETÓ? DIFÍCILES DE SACAR SIN QUE ESTÉ
RESFRIADO(A)?
1 primaria
2 secundaria si
1 2 no
[Si es “si”, continúe con la pregunta 8A; si es “no”,
3 bachillerato/ otros no universitarios (magisterio, IPA,
UTU) pase a la pregunta 9]
4 Universidad/ postgrado/ maestría/ 8A. ¿HAY MESES EN LOS QUE UD. TIENE
5 ninguno FLEMAS LA MAYORÍA DE LOS DÍAS O CASI
6 no sabe TODOS LOS DÍAS?
SÍNTOMAS Y ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
si
1 2 no
[Si es “si”, continúe con las preguntas 8B y 8C; si es
AHORA VOY A HACERLE ALGUNAS PREGUNTAS “no”, pase a la pregunta 9]
SOBRE SU RESPIRACIÓN Y SUS PULMONES.
RESPONDA SI O NO, SI ES POSIBLE. SI TIENE DUDA,
ENTONCES RESPONDA NO.
1
Nº Secuencial: ___ ___ ___ ___
8B. ¿TIENE UD. ESAS FLEMAS LA MAYORÍA DE 11. ¿SIENTE UD. QUE LE FALTA AIRE CUANDO
LOS DÍAS POR LO MENOS DURANTE TRES CAMINA MÁS RÁPIDO EN UN CAMINO PLANO
MESES AL AÑO? O EN UNA PEQUEÑA SUBIDA?
1 si 2 no 1 si 2 no
8C. ¿CUÁNTOS AÑOS HACE QUE UD. TIENE ESAS
FLEMAS? 11A. ¿TIENE UD. QUE CAMINAR MAS LENTO EN
UN CAMINO PLANO QUE LAS PERSONAS DE
1 menos de 2 años SU EDAD A CAUSA DE LA FALTA DE AIRE?
2 de 2 a 5 años 1 si 2 no
3 más de 5 años
11B. ¿TIENE UD. QUE DETENERSE A TOMAR
Chiflido en el pecho/ Silbido/Sibilancia/Maullido de AIRE CUANDO CAMINA POR UN CAMINO
gato PLANO A SU PASO NORMAL?
9. ¿HA TENIDO UD. SILBIDO O CHIFLIDO EN EL
PECHO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES?
1 si 2 no
11C. ¿TIENE UD. QUE DETENERSE A TOMAR
1 si 2 no AIRE CUANDO CAMINA POR UN CAMINO
[Si es “si”, continúe con las preguntas 9A y 9B; si es PLANO DESPUÉS DE ANDAR UNOS 100
“no”, pase a la pregunta 10] METROS O UNA CUADRA O ALGUNOS
MINUTOS?
9A. ¿EL SILBIDO O CHIFLIDO EN EL PECHO LO
TUVO UD. SOLAMENTE CUANDO ESTUVO 1 si 2 no
RESFRIADO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES?
11D. ¿SU FALTA DE AIRE ES TAN FUERTE QUE
1 si 2 no NO LE DEJA SALIR DE LA CASA O NO LO
DEJA CAMBIARSE DE ROPA?
9B. ¿EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES ALGUNA VEZ
HA TENIDO UN ATAQUE (CRISIS) DE SILBIDO 1 si 2 no
O CHIFLIDO EN EL PECHO ACOMPAÑADO DE
FALTA DE AIRE? 12. ¿ALGÚN MÉDICO LE HA DICHO A UD. QUE
TIENE ENFISEMA EN LOS PULMONES?
1 si 2 no
1 si 2 no
Falta de aire
13. ¿ALGUNA VEZ EL MÉDICO LE HA DICHO A
10. ¿TIENE UD. ALGÚN PROBLEMA QUE NO LE UD. QUE TIENE ASMA, BRONQUITIS ASMÁTICA,
DEJE MOVERSE O CAMINAR, QUE NO SEA BRONCOESPASMO O BRONQUITIS ALÉRGICA?
UN PROBLEMA DE PULMÓN O DE CORAZÓN?
1 si 2 no
1 si 2 no [Si es “si”, siga con la pregunta 13A; si es “no”, pase
a la pregunta 14]
[Si es “si”, por favor pregunte y anote qué 13A. ¿ACTUALMENTE TODAVÍA PADECE UD.
problema(s) y entonces pase a la pregunta 12; si es ASMA, BRONQUITIS ASMÁTICA O
“no”, pase a la pregunta 11, Y PREGUNTE LA 11A, BRONCOESPASMO O BRONQUITIS
11B, 11C, Y 11D INDEPENDENTEMIENTE DE LAS ALÉRGICA?
RESPUESTAS SI O NO DE CADA UNA DE ELLAS.
¿QUÉ PROBLEMA(S)?: .........................................................….... 1 si 2 no
........................................................................................................
........................................................................................................
2
Nº Secuencial: ___ ___ ___ ___
14. ¿ALGUNA VEZ EN LA VIDA EL MÉDICO LE HA
DICHO QUE UD. TIENE BRONQUITIS
CRÓNICA?
1 si 2 no
[Si es “si”, haga la pregunta 14A; si es “no”, pase a
la pregunta 15]
14A. ¿ACTUALMENTE TODAVÍA PADECE UD.
BRONQUITIS CRÓNICA?
1 si 2 no
15. ¿ALGUNA VEZ EN LA VIDA EL MÉDICO LE HA
DICHO QUE UD. TIENE ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
(EPOC)?
1 si 2 no
Manejo
AHORA LE VOY A PREGUNTAR SOBRE LAS MEDICINAS
QUE UD. PUEDE ESTAR USANDO PARA AYUDAR A SU
RESPIRACIÓN O A SUS PULMONES.
ME GUSTARÍA SABER SOBRE LOS MEDICAMENTOS
QUE USA DE MANERA REGULAR (CONSTANTE) Y
TAMBIÉN SOBRE LOS QUE USA SOLAMENTE CUANDO
SE SIENTE MAL.
TAMBIÉN ME GUSTARÍA QUE ME DIJERA SOBRE CADA
MEDICAMENTO QUE TOMA UD., DE QUÉ FORMA LO
TOMA Y CUÁNTAS VECES LO HACE AL MES.
16. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿TOMÓ UD.
ALGÚN MEDICAMENTO PARA SUS PULMONES O
PARA SU RESPIRACIÓN?
1 si 2 no
[Si la respuesta a la pregunta 16 fue “no” pase a la
pregunta 17]
3
Nº Secuencial: ___ ___ ___ ___
16A. NOMBRE DEL MEDICAMENTO
16B. CÓDIGO DEL MEDICAMENTO ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
16C. PRESENTACIÓN
1 comprimidos 1 comprimidos 1 comprimidos 1 comprimidos 1 comprimidos
2 inhalador 2 inhalador 2 inhalador 2 inhalador 2 inhalador
3 nebulización 3 nebulización 3 nebulización 3 nebulización. 3 nebulización
4 jarabe 4 jarabe 4 jarabe 4 jarabe 4 jarabe
5 supositorio 5 supositorio 5 supositorio 5 supositorio 5 supositorio
6 inyección 6 inyección 6 inyección 6 inyección 6 inyección
7 Otra 7 Otra 7 Otra 7 Otra 7 Otra
16D. ¿TOMA UD. ESE MEDICAMENTO: LA MAYORÍA DE
LOS DÍAS, UNICAMENTE CUANDO SIENTE ALGÚN
1 la mayoría de los días 1 la mayoría de los días 1 la mayoría de los días 1 la mayoría de los días 1 la mayoría de los días
SÍNTOMA O MOLESTIA, O EN AMBAS OCASIONES 2
(SIEMPRE)?
síntomas 2 síntomas 2 síntomas 2 síntomas 2 síntomas
3 ambos (siempre) 3 ambos (siempre) 3 ambos (siempre) 3 ambos (siempre) 3 ambos (siempre)
[Si la respuesta es “la [Si la respuesta es “la [Si la respuesta es “la [Si la respuesta es “la [Si la respuesta es “la
mayoría de los días” mayoría de los días” mayoría de los días” mayoría de los días” mayoría de los días”
pregunte únicamente la pregunte únicamente la pregunte únicamente la pregunte únicamente la pregunte únicamente la
16E; si es ‘síntomas’ o 16E; si es ‘síntomas’ o 16E; si es ‘síntomas’ o 16E; si es ‘síntomas’ o 16E; si es ‘síntomas’ o
‘ambos’ pregunte la 16E ‘ambos’ pregunte la 16E ‘ambos’ pregunte la 16E ‘ambos’ pregunte la 16E ‘ambos’ pregunte la 16E
y la 16F] y la 16F] y la 16F] y la 16F] y la 16F]
16E. CUANDO USA ESE MEDICAMENTO ¿CUÁNTOS
DÍAS DE LA SEMANA LO TOMA? ____ días ____ días ____ días ____ días ____ días
16F. CUANDO USÓ ESE MEDICAMENTO EN LOS
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿DURANTE CUÁNTOS MESES
1 0-3 meses 1 0-3 meses 1 0-3 meses 1 0-3 meses 1 0-3 meses
ESTUVO TOMÁNDOLO? 2 4-6 meses 2 4-6 meses 2 4-6 meses 2 4-6 meses 2 4-6 meses
3 7-9 meses 3 7-9 meses 3 7-9 meses 3 7-9 meses 3 7-9 meses
4 10-12 meses 4 10-12 meses 4 10-12 meses 4 10-12 meses 4 10-12 meses
4
Nº Secuencial: ___ ___ ___ ___
16A. NOMBRE DEL MEDICAMENTO
16B. CÓDIGO DEL MEDICAMENTO (no completar) ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
16C. PRESENTACIÓN
1 comprimidos 1 comprimidos 1 comprimidos 1 comprimidos 1 comprimidos
2 inhalador 2 inhalador 2 inhalador 2 inhalador 2 inhalador
3 nebulización 3 nebulización 3 nebulización 3 nebulización 3 nebulización
4 jarabe 4 jarabe 4 jarabe 4 jarabe 4 jarabe
5 supositorio 5 supositorio 5 supositorio 5 supositorio 5 supositorio
6 inyección 6 inyección 6 inyección 6 inyección 6 inyección
7 Otra 7 Otra 7 Otra 7 Otra 7 Otra
16D. ¿TOMA UD. ESA MEDICINA: LA MAYORÍA DE LOS
DÍAS, SOLAMENTE CUANDO SIENTE ALGÚN
1 la mayoría de los días 1 la mayoría de los días 1 la mayoría de los días 1 la mayoría de los días 1 la mayoría de los días
SÍNTOMA O MOLESTIA, O EN AMBAS OCASIONES 2
(SIEMPRE)?
síntomas 2 síntomas 2 síntomas 2 síntomas 2 síntomas
3 ambos (siempre) 3 ambos (siempre) 3 ambos (siempre) 3 ambos (siempre) 3 ambos (siempre)
[Si la respuesta es “la [Si la respuesta es “la [Si la respuesta es “la [Si la respuesta es “la [Si la respuesta es “la
mayoría de los días” mayoría de los días” mayoría de los días” mayoría de los días” mayoría de los días”
pregunte únicamente la pregunte únicamente la pregunte únicamente la pregunte únicamente la pregunte únicamente la
16E; si es ‘síntomas’ o 16E; si es ‘síntomas’ o 16E; si es ‘síntomas’ o 16E; si es ‘síntomas’ o 16E; si es ‘síntomas’ o
‘ambos’ pregunte la 16E ‘ambos’ pregunte la 16E ‘ambos’ pregunte la 16E ‘ambos’ pregunte la 16E ‘ambos’ pregunte la 16E
y la 16F] y la 16F] y la 16F] y la 16F] y la 16F]
16E. CUANDO USA ESE MEDICAMENTO ¿CUÁNTOS
DÍAS DE LA SEMANA LO TOMO? ____ días ____ días ____ días ____ días ____ días
16F. CUANDO USÓ ESA MEDICINA EN LOS ÚLTIMOS 12
MESES, ¿DURANTE CUÁNTOS MESES ESTUVO
1 0-3 1 0-3 1 0-3 1 0-3 1 0-3
TOMÁNDOLO? 2 4-6 2 4-6 2 4-6 2 4-6 2 4-6
3 7-9 3 7-9 3 7-9 3 7-9 3 7-9
4 10-12 4 10-12 4 10-12 4 10-12 4 10-12
5
Nº Secuencial: ___ ___ ___ ___
17. POR FAVOR, DÍGAME SOBRE CUALQUIER EN LOS ULTIMOS 12 MESES:
OTRA COSA QUE HASTA AHORA NO HAYA
MENCIONADO QUE ESTÉ UTILIZANDO O 18E. POR ESTOS CAMBIOS, ¿CUANTAS VECES
HACIENDO PARA AYUDAR A SU HA TENIDO QUE SER HOSPITALIZADO?
RESPIRACIÓN O A SUS PULMONES. POR
EJEMPLO: HOMEOPATÍA, EJERCICIOS PARA ____Veces
LA RESPIRACIÓN, FISIOTERAPIA, NATACIÓN,
ACUPUNTURA, MASAJES, ALGÚN TIPO DE
COMIDA ESPECIAL, ETC. Haga la pregunta 19 para todos los participantes
Remedios u otras cosas Código 19. ¿ALGUNA VEZ EN SU VIDA, TUVO UD. ALGÚN
PERÍODO DE TIEMPO EN QUE SUS
____ ____ ____ PROBLEMAS DE RESPIRACIÓN (DE PULMÓN)
____ ____ ____
FUERON TAN FUERTES QUE IMPIDIERON
SUS ACTIVIDADES DIARIAS O LO HICIERON
____ ____ ____ FALTAR AL TRABAJO?
____ ____ ____
1 si 2 no
18. ¿ALGUNA VEZ EN SU VIDA, UN MÉDICO U
[Si es “si”, haga la pregunta 19A; si es “no”, pase a
OTRO PROFESIONAL DE LA SALUD LE HA
la pregunta 20]
PEDIDO QUE SOPLE EN UN APARATO
(LLAMADO ESPIRÓMETRO O PICO DE
FLUJO)? PARA CONOCER LA FUNCIÓN DE 19A. ¿CUÁNTAS VECES ESTUVO UD. ASÍ EN LOS
SU PULMÓN ÚLTIMOS 12 MESES?
_____ Veces
1 si no
2
[Si es “si”, haga la pregunta 18A; si es “no”, pase a [Si la 19A es > 0 continúe con la pregunta 19B; si la
la pregunta 18B] 19A es = 0 entonces pase a la pregunta 20.
18A. ¿HA UTILIZADO UD. ESE APARATO EN LOS 19B. ¿CUÁNTAS VECES NECESITÓ UD. IR A VER
ÚLTIMOS 12 MESES? AL MÉDICO A CAUSA DE ESTE PROBLEMA EN
LOS ÚLTIMOS 12 MESES?
1 si no
2 _____ Veces
EN LOS ULTIMOS 12 MESES: [Aunque sea 0 veces haga la pregunta 19C]
18B. ¿HA TENIDO UN CAMBIO AGUDO EN SUS 19C. ¿CUÁNTAS VECES NECESITÓ SER
SINTOMAS RESPIRATORIOS HABITUALES, HOSPITALIZADO A CAUSA DE ESTE
(FALTA DE AIRE Y/O TOS Y/O FLEMAS) PROBLEMA EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES?
FUERA DE LA VARIABILIDAD DIARIA, QUE LO
HA LLEVADO A CAMBIAR SU MEDICACION _____ Veces
REGULAR?
[Si la 19C es > 0 pase a la pregunta 19C1; si la 19C
1 si no
2
es = 0 pase a la pregunta 20]
Si es “si” pase para la 18 C, 18 D y 18 E. Si es “no” 19C1. ¿CUÁNTOS DÍAS EN TOTAL ESTUVO UD.
pase a la pregunta 19. HOSPITALIZADO POR PROBLEMAS DEL
PULMÓN EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES?
18.C CUANTAS VECES HA TENIDO ESTOS
CAMBIOS AGUDOS EN SUS SINTOMAS _____ Días
RESPIRATORIOS HABITUALES ?
Tabaquismo
____Veces AHORA LE VOY A PREGUNTAR SOBRE EL CONSUMO
DE TABACO. PRIMERO, LE VOY A PREGUNTAR SOBRE
EN LOS ULTIMOS 12 MESES: Cigarrillos.
18D. ¿POR ESTOS CAMBIOS, ¿CUANTAS VECES 20. ¿ACTUALMENTE FUMA UD. CIGARRILLOS
HA TENIDO QUE CONSULTAR MEDICO? INDUSTRIALIZADOS O HECHOS A MANO?
____Veces 1 si 2 no
6
Nº Secuencial: ___ ___ ___ ___
[“Actualmente” significa cualquier cantidad de 20D. EN PROMEDIO, EN TODO EL TIEMPO QUE
cigarrillos en los últimos 30 días. Si es “no” pase a la UD. LLEVA FUMANDO, ¿CUÁNTOS
pregunta 21; si es “si” continúe con las preguntas CIGARRRILLOS ACOSTUMBRA FUMAR AL DÍA?
desde la 20A hasta la 20G]
_____ Cigarrillos/ día
20A. ¿CUÁNTOS CIGARRILLOS FUMA UD. AL
DÍA? 20E. EN PROMEDIO, DE LOS SIGUIENTES TIPOS
DE CIGARRILLOS, ¿CUÁL ES EL QUE UD. HA
_____ Cigarrillos/ día FUMADO CON MÁS FRECUENCIA?
20A1. ¿CUÁNTOS MINUTOS PASAN ENTRE EL 1 industrializado con filtro
MOMENTO DE DESPERTARSE Y FUMAR EL
PRIMER CIGARILLO?
2 industrializado sin filtro
3 hecho a mano con papel
1 0-5 minutos 4 hecho a mano con chala
2 6-30 minutos 5 otros
3 31-60 minutos ESPECIFIQUE: _______________________________
4 más de 60 minutos siga con las Por favor, si el entrevistado no es un
fumador actual pase a la pregunta 21. Si es un
fumador actual preguntas 20 F y 20 G
20A2. ¿ENCUENTRA DIFICULTAD PARA
ABSTENERSE DE FUMAR EN LUGARES 20F. EN PROMEDIO, CUANTO CUESTA UN
DONDE ESTÁ PROHIBIDO (CINES, PAQUETE DE 20 CIGARRILLOS ?.
HOSPITALES….)?
_____ pesos
si
1 no
2
20A3. ¿CUÁL ES EL CIGARILLO QUE ODIARIA 20G. ¿QUE TIPO DE MENSAGE UD. ENCUENTRA
MÁS RENUNCIAR? EM LA CAJA DE CIGARRILLOS?
el primero de la mañana
1 otros
2 Consejo por escrito 1 si 2 no
Figuras 1 si 2 no
1 si 2 no
20A4. ¿FUMA MÁS DURANTE LAS PRIMERAS Ninguno
HORAS DESPUÉS DE LEVANTARSE QUE
DURANTE EL RESTO DEL DÍA?
Por favor, si el entrevistado es un fumador actual pase
a la pregunta 22]
si
1 no
2
21. ¿ALGUNA VEZ EN SU VIDA HA FUMADO UD.
CIGARRILLOS?
20A5. ¿FUMA USTED AUNQUE ESTÉ TAN
ENFERMO COMO PARA ESTAR EN LA CAMA
LA MAYOR PARTE DEL DIA? si
1 no
2
Si el entrevistado fumó menos de 20 cajillas en toda
si
1 no
2
su vida o menos de 1 cigarrillo al día en un año,
entonces codifique como “no”.
20B. ¿QUÉ TIPO DE CIGARRILLO FUMA UD. MÁS:
[Si es “si”, haga las preguntas 21A hasta la 21D; si es
INDUSTRIALIZADO O HECHO A MANO?
“no”, pase a la pregunta 22]
industrializado
1 hecho a mano
2
21A. ¿QUÉ EDAD TENÍA CUANDO EMPEZÓ A
FUMAR REGULARMENTE?
20C. ¿QUÉ EDAD TENÍA CUANDO EMPEZÓ A _____ Años
FUMAR REGULARMENTE?
[“regularmente” significa por lo menos 1 cigarro cada
_____ Años 30 días]
[“regularmente” significa por lo menos 1 cigarrillo 21B. ¿QUÉ EDAD TENÍA UD. CUANDO DEJÓ
cada 30 días] TOTALMENTE DE FUMAR CIGARRILLOS?
_____ Años
7
Nº Secuencial: ___ ___ ___ ___
21C. EN PROMEDIO, DURANTE EL TIEMPO QUE (Si es “si” haga la pregunta 23 B, si es “no” pase
UD. FUMÓ ¿CUÁNTOS CIGARRILLOS FUMABA directamente a la pregunta 24)
AL DÍA? Pregunte la 23 A únicamente a los fumadores
actuales.
_____ Cigarrillos/ día
23A. ¿HA RECIBIDO CONSEJO PARA DEJAR DE
21D. EN PROMEDIO, DURANTE TODO EL TIEMPO FUMAR EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES?
QUE UD. FUMÓ, ¿EL TIPO DE CIGARRILLO
QUE MÁS FUMABA FUE: 1 si 2 no
1 industrializado con filtro 23B. ¿HA UTILIZADO ALGUNA VEZ ALGÚN
2 industrializado sin filtro
TRATAMIENTO QUE LE HAYA RECETADO UN
MÉDICO PARA AYUDARLO A DEJAR DE FUMAR?
3 hecho a mano con papel
4 hecho a mano con chala 1 si 2 no
5 otro [Si es “si”, haga la pregunta 23B1 y después la
Especifique) ________________________ pregunta 24; si es “no”, pase a la pregunta 24]
21E. ¿UD. DEJO DE FUMAR A PARTIR DEL AÑO
23B1. ¿QUÉ TIPO DE MEDICAMENTO UTILIZÓ
2006?
UD. PARA AYUDARLO A DEJAR DE FUMAR?
si
1 no
2
1 sustitución con nicotina (chicles o parches)
2 Bupropion
Si es “Si” continúa con la pregunta que sigue. Si 3 Champix
contesta NO continúa con la pregunta 22
9 otros (tofranil, etc.)
21F. ¿LA NORMA QUE PROHIBE FUMAR EN
AMBIENTES PUBLICOS Y CERRADOS INFLUYO Especifique.........................................................................
EN SU DECISIÓN DE DEJAR DE FUMAR?
24. ¿ALGUNA VEZ HA UTILIZADO ALGO NO
si
1 no
2 RECETADO PARA AYUDARLE A DEJAR DE
FUMAR?
22. ¿ACTUALMENTE FUMA UD. PIPA O PURO
(HABANO)? si
1 2 no
si
1 no
2
25. ¿ALGUNA VEZ UTILIZÓ O HIZO UD.
“Actualmente” significa 50 o más encendidas de pipa CUALQUIER OTRA COSA PARA AYUDARSE A
y/o puro en los últimos 30 días. DEJAR DE FUMAR?
[Si es “si”, pase a la pregunta 23; si es “no”, pase a si
1 2 no
la pregunta 22A]
[Si es “si” haga la pregunta 25A; en caso contrario
22A. ¿ALGUNA VEZ EN SU VIDA, FUMÓ UD. PIPA pase a la pregunta 25 A1]
O PURO (HABANO)?
si
1 no
2
25A. ¿QUÉ FUE LO QUE HIZO UD.?
[Si el entrevistado nunca fumó (es decir, respondió
“no” a las preguntas 20, 21, 22 y 22A), entonces pase 1 hipnosis
2 acupuntura
a la pregunta 25 A1]
[Si el entrevistado alguna vez fumó (es decir,
respondió “si” a cualquiera de las preguntas desde la 9 otros (láser, etc.)
20 hasta la 22A), siga con la pregunta 23]
23. ¿ALGUNA VEZ EN SU VIDA UN MÉDICO LE
ACONSEJÓ QUE DEJARA UD. DE FUMAR?
si
1 no
2
8
Nº Secuencial: ___ ___ ___ ___
INDEPENDIENTEMENTE DEL CUMPLIMIENTO 27E. ¿EMBOLIA, ISQUEMIA O DERRAME
DE LA NORMA QUE PROHIBE FUMAR EN CEREBRAL (ENFERMEDAD VASCULAR
AMBIENTES PUBLICOS Y CERRADOS CEREBRAL)?
si
1 2 no
25A1. ¿ESTA DE ACUERDO O EN DESACUERDO 27F. ¿TUBERCULOSIS?
CON LA PROHIBICION DE FUMAR?
1 acuerdo 2 desacuerdo si
1 2 no
INDEPENDIENTEMENTE DEL CUMPLIMIENTO DE [Si la 27F es “si” entonces haga la pregunta 27F1; en
LA NORMA QUE PROHIBE FUMAR EN caso contrario pase a la pregunta 27G]
AMBIENTES PUBLICOS Y CERRADOS 27F1. ¿ESTÁ UD. TOMANDO TRATAMIENTO PARA
LA TUBERCULOSIS EN ESTE MOMENTO?
25A2. ¿ESTA DE ACUERDO O EN DESACUERDO
CON LA PROHIBICION DE PUBLICIDAD DE
PRODUCTOS DEL TABACO?
si
1 2 no
[Si la 27F1 es “no” haga la pregunta 27F2; en caso
1 acuerdo 2 desacuerdo contrario pase a la pregunta 27G]
27F2. ¿ALGUNA VEZ TOMÓ UD. TRATAMIENTO
Exposición ocupacional PARA LA TUBERCULOSIS?
26. ¿ALGUNA VEZ EN SU VIDA TRABAJÓ POR si
1 2 no
UNO O MÁS AÑOS EN UN TRABAJO EN EL 27G. GASTRITIS O ÚLCERA?
QUE HUBIERA POLVOS O HUMO?
si
1 2 no
1 si 2 no
[Si es “si” haga la pregunta 26A; en caso contrario 28. ¿ALGUNA VEZ EN SU VIDA LE HAN HECHO
pase a la pregunta 27] UNA OPERACIÓN (CIRUGÍA) EN LA QUE LE
QUITARAN UNA PARTE DE SU PULMÓN?
26A. ¿DURANTE CUÁNTOS AÑOS TRABAJÓ UD.
EN LUGARES ASÍ? 1 si 2 no
___ ___ años ___ ___ meses 29. ¿ESTUVO UD. HOSPITALIZADO EN SU
INFANCIA (CUANDO TENÍA MENOS DE 10
AÑOS) POR PROBLEMAS DEL PULMÓN?
Otras enfermedades
27. ¿ALGUNA VEZ EN LA VIDA EL MÉDICO LE
1 si 2 no
HA DICHO QUE UD. TENÍA O TIENE ALGUNA 30. ¿EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES RECIBIÓ UD. LA
DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES: VACUNA CONTRA LA GRIPE?
27A. ENFERMEDADES DEL CORAZÓN? 1 si 2 no
31. ¿ALGÚN MÉDICO U OTRO PROFESIONAL DE
LA SALUD LE HA DICHO QUE SU PADRE, MADRE,
1 si 2 no HERMANOS O HERMANAS TUVIERAN
DIAGNÓSTICO DE ENFISEMA, BRONQUITIS
27B. PRESIÓN ALTA (HIPERTENSIÓN)? CRÓNICA O EPOC?
si no
si no
1 2
1 2
27C. AZÚCAR EN LA SANGRE (DIABETES)?
32. ¿HA ESTADO VIVIENDO UD. CON ALGUIEN
1 si 2 no QUE FUME CIGARRILLOS, PIPA O PURO, DENTRO
DE SU CASA DURANTE LAS DOS ULTIMAS
27D. CÁNCER DE PULMÓN? SEMANAS?
1 si 2 no 1 si 2 no
9
Nº Secuencial: ___ ___ ___ ___
AHORA LE VOY A PREGUNTAR SOBRE OTRAS 33. EN GENERAL, UD. DIRÍA QUE SU SALUD ES:
EXPOSICIONES DE HUMO DE TABACO, PERO EN (marque una)
LOS ULTIMOS 12 MESES
1 excelente 4 regular
32A. SIN CONTAR UD. ¿CUANTAS PERSONAS
2 muy buena 5 mala
FUMAN EN LA CASA HABITUALMENTE?
3 buena
0 ninguno ___ personas
Si responde NINGUNO para la pregunta 32 A pase a la LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SON SOBRE COSAS QUE
pregunta 32 C UD. ACOSTUMBRA HACER DIARIAMENTE EN UN DIA
COMÚN O TÍPICO.
32B. ¿CUANTAS HORAS POR DIA UD. ESTÁ
EXPUESTO A HUMO DE CIGARRILLO DE OTRAS 34. ¿CONSIDERA UD. QUE DEBIDO A SU ESTADO
PERSONAS EN CASA? DE SALUD, ACTUALMENTE SE LE DIFICULTA
HACER ALGUNAS COSAS QUE HACE A
DIARIO, POR EJEMPLO:
0 ninguno ___ horas
32C. ¿CUANTAS HORAS POR DIA UD. ESTÁ
34A. ACTIVIDADES MEDIAS COMO MOVER UNA
EXPUESTO A HUMO DE CIGARRILLO DE OTRAS
MESA, UNA SILLA DE RUEDAS, HACER
PERSONAS EN OTROS LUGARES?
COMPRAS, LIMPIAR LA CASA O CAMBIARSE
DE ROPA?
0 ninguno ___ horas
1 si, se le dificulta mucho
32D. ¿SU PADRE FUMO REGULARMENTE, 2 si, se le dificulta un poco
3 no, no se le dificulta para nada
DURANTE SU INFANCIA?
1 si
2 no 34B. ¿CONSIDERA UD. QUE DEBIDO A SU
ESTADO DE SALUD, ACTUALMENTE SE LE
9 no sabe
DIFICULTA HACER ALGUNAS COSAS QUE
HACE A DIARIO COMO POR EJEMPLO: SUBIR
32E. ¿SU MADRE FUMO REGULARMENTE,
TRES O MÁS ESCALONES?
DURANTE SU INFANCIA, O ANTES DE UD.
NACER? 1 si, se le dificulta mucho
1 si 2 si, se le dificulta un poco
2 no 3 no, no se le dificulta para nada
9 no sabe
35. DURANTE LAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS, TUVO
UD. ALGUNO DE LOS SIGUIENTES
Si es “si” siga con la pregunta 32 F, si es “no” pase a PROBLEMAS EN SU TRABAJO O EN
la pregunta 33 SUS ACTIVIDADES DIARIAS COMO POR
32F. CUANDO SU MADRE ESTABA EJEMPLO:
EMBARAZADA DE UD.:
35A. ¿HIZO MENOS DE LO QUE LE GUSTARÍA
1 dejo de fumar antes de embarazarse HACER A CAUSA DE SU SALUD FÍSICA?
2 disminuyó o dejo de fumar durante el embarazo
si
1 no
2
3 fumo como siempre durante el embarazo
4 no sabe
35B. DURANTE LAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS, TUVO
SF-12
UD. ALGUNO DE LOS SIGUIENTES
QUEREMOS SABER SU OPINIÓN SOBRE SU
PROBLEMAS EN SU TRABAJO O EN SUS
SALUD. ESTA INFORMACIÓN NOS AYUDARÁ A
ACTIVIDADES DIARIAS COMO POR EJEMPLO:
SABER CÓMO SE SIENTE UD. Y SI ES CAPAZ DE
SE SINTIÓ CON DIFICULTAD EN EL TRABAJO
HACER SUS ACTIVIDADES DIARIAS. RESPONDA
O EN OTRAS ACTIVIDADES A CAUSA DE SU
CADA PREGUNTA INDICANDO LA RESPUESTA
SALUD FÍSICA?
VERDADERA. SI TIENE DUDA SOBRE COMO
RESPONDER LA PREGUNTA, RESPONDA DE LA
MEJOR MANERA POSIBLE. si
1 no
2
10
Nº Secuencial: ___ ___ ___ ___
36. DURANTE LAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS, TUVO 38C. ¿DURANTE CUÁNTO TIEMPO, EN LAS
UD. ALGUNO DE LOS SIGUIENTES PROBLEMAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS, SE SINTIÓ UD.
COMO POR EJEMPLO: DESANIMADO Y DEPRIMIDO?
36A. ¿HIZO MENOS DE LO QUE LE GUSTARÍA
HACER A CAUSA DE PROBLEMAS 1 todo el tiempo
EMOCIONALES?
2 la mayor parte del tiempo
1 si no
2 3 una buena parte del tiempo
4 alguna parte del tiempo
5 una pequeña parte del tiempo
36B. DURANTE LAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS, TUVO
UD. ALGUNO DE LOS SIGUIENTES
PROBLEMAS, POR EJEMPLO: ¿DEJÓ DE 6 ni un poco de tiempo
HACER SU TRABAJO U OTRAS ACTIVIDADES
CUIDADOSAMENTE COMO DE COSTUMBRE A 39. EN LAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿DURANTE
CAUSA DE PROBLEMAS EMOCIONALES? CUÁNTO TIEMPO SU SALUD O SUS
PROBLEMAS EMOCIONALES IMPIDIERON
1 si no
2
SUS ACTIVIDADES SOCIALES, TALES COMO
VISITAR AMIGOS, PARIENTES, SALIR, ETC?
37. DURANTE LAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS,
¿ALGÚN DOLOR DIFICULTÓ SU TRABAJO 1 todo el tiempo
NORMAL (TANTO EL TRABAJO EN CASA 2 la mayor parte del tiempo
COMO FUERA DE CASA)?
3 una buena parte del tiempo
no, ni un poco
4 alguna parte del tiempo
1
2 un poco
5 una pequeña parte del tiempo
3 moderadamente
6 ni un poco de tiempo
4 bastante
5 extremadamente IMPACTO ECONÓMICO
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SON SOBRE CÓMO SE Días de trabajo perdidos
SIENTE UD. Y CÓMO HAN SIDO LAS COSAS PARA UD.
EN LAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS. PARA CADA PREGUNTA, LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SON SOBRE SU
POR FAVOR, DÉ LA RESPUESTA QUE MAS SE PAREZCA TRABAJO Y EL TIEMPO QUE TAL VEZ UD HAYA
A LA MANERA COMO SE VIENE SINTIENDO UD. FALTADO AL TRABAJO A CAUSA DE SUS PROBLEMAS
PULMONARES U OTROS PROBLEMAS DE SALUD.
38. CUÁNTO TIEMPO, DURANTE LAS ÚLTIMAS 4
SEMANAS:
40. ¿HA TENIDO UD., DURANTE LOS ÚLTIMOS 12
38A. SE HA SENTIDO UD. CALMADO Y MESES, UN TRABAJO PAGO?
TRANQUILO?
1 todo el tiempo 1 si no
2
2 la mayor parte del tiempo [Si es “no”, continúe con la pregunta 40A; si es “si”,
3 una buena parte del tiempo pase a la pregunta 41]
4 alguna parte del tiempo
40A. ¿DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, UD.
5 una pequeña parte del tiempo DEJÓ DE TRABAJAR DEBIDO
6 ni un poco de tiempo PRINCIPALMENTE A PROBLEMAS DE
PULMÓN?
38B. ¿DURANTE CUÁNTO TIEMPO, EN LAS
ÚLTIMAS 4 SEMANAS, SINTIÓ UD. QUE TUVO 1 si no
2
BASTANTE ENERGÍA? 40B. ¿DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, UD. NO
1 todo el tiempo TRABAJÓ O DEJÓ DE TRABAJAR PORQUE
2 la mayor parte del tiempo
TODO EL TIEMPO TRABAJA EN CASA O
PORQUE CUIDA DE ALGUIEN?
3 una buena parte del tiempo
4 alguna parte del tiempo 1 si no
2
5 una pequeña parte del tiempo [Si es “sí” continúe con la pregunta 40C; si es “no”
6 ni un poco de tiempo
pase a la pregunta 45]
11
Nº Secuencial: ___ ___ ___ ___
40C. ¿DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, SUS TENER UN TRABAJO PAGO A CAUSA DE SUS
PROBLEMAS DE SALUD LE IMPIDIERON PROBLEMAS DE SALUD?
REALIZAR SUS TAREAS DOMÉSTICOS O
CUIDAR DE ALGUIEN? _____ Días
44B. ¿DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,
si
1 no
2 CUÁNTOS DÍAS EN TOTAL DEJÓ UD. DE
TENER UN TRABAJO PAGO A CAUSA DE SUS
[Si es “sí” continúe con las preguntas 40D y 40E; si PROBLEMAS DE PULMÓN?
es “no” pase a la pregunta 45]
_____ Días
40D. DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, Actividades Recreativas
¿CUÁNTOS DÍAS EN TOTAL DEJÓ UD. DE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SON SOBRE EL TIEMPO
REALIZAR SUS TAREAS DOMÉSTICAS O QUE TAL VEZ UD. SE QUEDÓ ACOSTADO HASTA LA
DEJÓ DE CUIDAR DE ALGUIEN, DEBIDO A MITAD DEL DÍA O MÁS, SIN CONSEGUIR HACER
CUALQUIER PROBLEMA DE SALUD? ACTIVIDADES RECREATIVAS (O DE PASEO), TALES
COMO VISITAR AMIGOS O PARIENTES; IR A PLAZAS O
PARQUES; BAILAR, JUGAR CARTAS U OTRAS COSAS, A
_____ Días CAUSA DE SUS PROBLEMAS DE SALUD.
40E. DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,
¿CUÁNTOS DÍAS EN TOTAL DEJÓ UD. DE 45. ¿DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, DEJÓ
REALIZAR SUS TAREAS DOMÉSTICAS O UD. DE REALIZAR ACTIVIDADES DE PASEO
DEJÓ DE CUIDAR DE ALGUIEN, DEBIDO A O RECREATIVAS POR PROBLEMAS DE
PROBLEMAS DEL PULMÓN? SALUD?
1 si no
2
_____ Días
[Si es “sI” continúe con las preguntas 45A y 45B, si es
“no” pase a la pregunta 46]
41. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿CUÁNTOS
MESES. TUVO UD. UN TRABAJO POR EL QUE
RECIBIÓ UN INGRESO? 45A. DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,
¿CUANTOS DÍAS EN TOTAL DEJÓ UD. DE
___ Meses PARTICIPAR EN ACTIVIDADES DE PASEO O
RECREATIVAS POR SUS PROBLEMAS DE
SALUD?
42. ¿DURANTE LOS MESES EN QUE UD. _____ Días
TRABAJÓ, CUÁNTOS DÍAS DE LA SEMANA
TUVO UN TRABAJO CON INGRESOS? 45B. DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,
¿CUANTOS DÍAS EN TOTAL DEJÓ UD. DE
_____ Días (7 días para fijo) PARTICIPAR EN SUS ACTIVIDADES DE
PASEO O RECREATIVAS A CAUSA DE
PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE PULMÓN?
43. ¿CUÁNTAS HORAS AL DÍA DEDICA UD. AL
TRABAJO PAGO? _____ Días
_____ Horas Polución intradomiciliaria
44. ¿DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES SUS 46. ¿EN SU CASA, SE UTILIZÓ FOGON CON
PROBLEMAS DE SALUD LE IMPIDIERON CARBÓN PARA COCINAR, POR MÁS DE 6
TENER UN TRABAJO POR EL QUE RECIBIERA UN MESES DURANTE TODA SU VIDA?
INGRESO?
1 si no
si no
2
1 2
[Si es “si” a la pregunta 46 siga con las preguntas
desde la 46A hasta la 46D; en caso contrario, pase a
[Si es “sI” continúe con las preguntas 44A Y 44B; si la pregunta 47]
es “no” pase a la pregunta 45]
46A. ¿DURANTE CUÁNTOS AÑOS UTILIZARON
44A. ¿DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, FOGÓN CON CARBÓN EN SU CASA?
CUÁNTOS DÍAS EN TOTAL DEJÓ UD. DE
12
Nº Secuencial: ___ ___ ___ ___
___ años
46B. ¿CUÁNTAS HORAS EN PROMEDIO AL DÍA
1 si 2 no
SE QUEDABA UD. CERCA DEL FOGON CON [Si es “si” a la pregunta 48 siga con las preguntas
CARBÓN? desde la 48A hasta la 48C; en caso contrario, pase a
la pregunta 49]
___ horas 48A. ¿CUÁNTOS AÑOS HAN UTILIZADO CARBÓN
PARA CALENTAR SU CASA?
46C. ¿TODAVÍA UTILIZAN FOGÓN CON CARBÓN
PARA COCINAR EN SU CASA? ___ Años
48B. ¿TODAVÍA UTILIZAN CARBÓN PARA
1 si 2 no CALENTAR SU CASA?
46D. ¿ESTA COCINA TIENE O TENÍA CHIMENEA? 1 si 2 no
48C. ¿CUÁNTOS DÍAS EN PROMEDIO AL AÑO SE
1 si 2 no QUEDABA UD. CERCA DE ESE
CALEFACTOR?
47. ¿EN SU CASA, UTILIZARON MADERA, LEÑA,
ABONO, RESIDUOS DE LA COSECHA PAJA U
HOJAS PARA COCINAR, POR MÁS DE 6
Días
MESES EN TODA SU VIDA?
49. ¿EN SU CASA, UTILIZARON, POR MÁS DE 6
MESES EN TODA SU VIDA, MADERA, LEÑA,
1 si 2 no ABONO, RESIDUOS DE COSECHA U HOJAS
PARA CALENTAR LA CASA?
[Si es “si” a la pregunta 47 siga con las preguntas
desde la 47A hasta la 47D; en caso contrario, pase a
la pregunta 48]
1 si 2 no
[Si es “si” a la pregunta 49 siga con las preguntas
47A. ¿DURANTE CUÁNTOS AÑOS UTILIZARON
desde la 49A hasta la 49C
MADERA, LEÑA, ABONO, RESIDUOS DE LA
COSECHA PAJA U HOJAS PARA COCINAR EN
SU CASA? 49A. ¿CUÁNTOS AÑOS UTILIZARON MADERA,
LEÑA, ABONO, RESIDUOS DE LA COSECHA,
___ años PAJA U HOJAS PARA CALENTAR SU CASA?
___ años
47B. EN PROMEDIO, ¿CUÁNTAS HORAS AL DÍA
SE QUEDABA UD. CERCA DE ESE FUEGO
CON MADERA, LEÑA, ABONO, RESIDUOS DE 49B. ¿TODAVÍA UTILIZAN MADERA, LEÑA,
LA COSECHA, PAJA U HOJAS? ABONO, RESIDUOS DE LA COSECHA, PAJA U
HOJAS PARA CALENTAR SU CASA?
___ horas
1 si 2 no
49C. ¿CUÁNTOS DÍAS EN PROMEDIO AL AÑO SE
47C. ¿TODAVÍA UTILIZA MADERA, LEÑA, ABONO, QUEDABA UD. CERCA DE ESE
RESIDUOS DE LA COSECHA, PAJA U HOJAS CALEFACTOR?
PARA COCINAR EN SU CASA?
días
1 si 2 no
47D. ¿ESTA COCINA TIENE O TENÍA CHIMENEA?
1 si 2 no
48. ¿EN SU CASA, HAN UTILIZADO, POR MÁS DE ACTIVIDAD FÍSICA
6 MESES DURANTE TODA SU VIDA, CARBÓN
PARA CALENTAR LA CASA? MODULO 1
13
Nº Secuencial: ___ ___ ___ ___
4 frecuentemente
50. CUAL ES SU PRINCIPAL OCUPACION?
3 algunas veces
__________________________________________________ 2 raramente
[Si es “no tiene ninguna ocupación” pasar para el 1 nunca
modulo 2.
51. EN EL TRABAJO UD. SE SIENTA 57. EN COMPARACION CON OTRAS PERSONAS
1 nunca DE SU EDAD UD. CREE QUE SU TRABAJO ES
FISICAMENTE
2 raramente
3 algunas veces 5 mucho más pesado
4 frecuentemente 4 más pesado
5 siempre 3 igualmente pesado
2 más leve
52. EN EL TRABAJ UD. ESTA DE PIE
1 mucho más leve
1 nunca
2 raramente MÓDULO 2
3 algunas veces
4 frecuentemente 58. ¿UD. PRATICA O PRATICO DEPORTES O
EXERCICIO FISICO EN LOS ULTIMOS 12 MESES?
5 siempre
no
0 1 si
53. EN EL TRABAJO UD. CAMINA
[Si es “no” pasar a la pregunta 66.
1 nunca
2 raramente 59. ¿CUAL DEPORTE O ACTIVIDAD FÍSICA UD.
PRATICA MAS FRECUENTEMENTE?
3 algunas veces
4 frecuentemente
5 siempre
54. EN EL TRABAJO UD. LLEVA CARGAS 60. ¿CUANTAS HORAS POR SEMANA?
PESADAS < 1 hora/sem
1< 2 horas/sem
1 nunca 2 < 3 horas/sem
2 raramente 3-4 horas/sem
3 algunas veces > 4 horas/sem
4 frecuentemente
5 siempre
61. ¿CUANTOS MESES POR AÑO?
< 1mes/ano
55. DESPUES DEL TRABAJO UD. ESTÁ CANSADO 1-3 meses/ano
4-6 meses/ano
5 muy frecuentemente
7-9 meses/ano
4 frecuentemente
> 9 meses/ano
3 algunas veces
2 raramente 62. UD. PRATICA O PRATICO UN SEGUNDO
1 nunca DEPORTE O ACTIVIDAD FISICA?
no
0 1 si
Si contesta SI continúe con la 63, si la respuesta es
NO sigue con la pregunta 66
56. EN EL TRABAJO, UD. TRANSPIRA
muy frecuentemente
5
14
Nº Secuencial: ___ ___ ___ ___
63. ¿CUAL ES EL SEGUNDO DEPORTE QUE UD. MODULO 3
PRACTICA O PRACTICO?
69. DURANTE LAS HORAS RECREACIÓN UD.
_________________________________________ MIRA TELEVISIÓN
5 muy frecuentemente
4 frecuentemente
64. ¿CUANTAS HORAS POR SEMANA? 3 algunas veces
< 1 hora/sem 2 raramente
1 < 2 horas/sem 1 nunca
2 < 3 horas/sem
3-4 horas/sem 70. DURANTE LAS HORAS DE RECREACION UD.
> 4 horas/sem CAMINA
65. CUANTOS MESES POR AÑO? 5 muy frecuentemente
4 frecuentemente
< 1mes/ano 3 algunas veces
1-3 meses/ano 2 raramente
4-6 meses/ano 1 nunca
7-9 meses/ano
> 9 meses/ano 71. DURANTE LAS HORAS DE RECREACIÓN UD.
ANDA EN BICICLETA
66. EN COMPARACION CON OTRAS PERSONAS
DE SU EDAD UD. CREE QUE DURANTE LAS
HORAS DE RECREACIÓN, SU ATIVIDAD FÍSICA 5 muy frecuentemente
ES 4 frecuentemente
3 algunas veces
5 mucho mayor
2 raramente
4 mayor
1 nunca
3 la misma
2 menor
1 mucho menor
72. ¿CUANTOS MINUTOS UD. CAMINA Y/O ANDA
EN BICICLETA POR DIA PARA IR TRABAJAR,
PARA IR PARA A ESTUDIAR Y PARA HACER
67. DURANTE LAS HORAS DE RECREACIÓN UD.
COMPRAS?
TRANSPIRA
5 muy frecuentemente 1 < 5 min/dia
4 frecuentemente 2 5-15 min/dia
3 algunas veces 3 16-30 min/dia
4 31-45 min/dia
2 raramente
5 > 45 min/dia
1 nunca
68. DURANTE LAS HORAS DE RECREACIÓN UD.
PRATICA DEPORTES
5 muy frecuentemente
4 frecuentemente
3 algunas veces
2 raramente
1 nunca
15
Nº Secuencial: ___ ___ ___ ___
CUESTIONARIO DE PREVALENCIA DE S7. ¿LE HAN DICHO QUE RONCA TODAS O
SAOS E INSOMNIO CASI TODAS LAS NOCHES?
1 si 2 no
S1. ¿POR LO GENERAL CUÁNTAS HORAS
DUERME DIARIAMENTE DURANTE LA NOCHE
DE LUNES A VIERNES? S8. ¿LE HAN DICHO QUE CUANDO DUERME
RESPIRA COMO SI SE ESTUVIERA
_____ horas
AHOGANDO?
S2. ¿POR LO GENERAL CUÁNTO TARDA EN
QUEDARSE DORMIDO DESPUÉS DE 1 si 2 no
ACOSTARSE Y APAGAR LA LUZ?
S9. ¿LE HAN DICHO QUE CUANDO DUERME
_____ minutos CON FRECUENCIA DEJA DE RESPIRAR
POR MOMENTOS?
S3. ¿POR LO GENERAL CUÁNTAS VECES SE
DESPIERTA DURANTE LA NOCHE?
1 si 2 no
_____ veces
S10. ¿DESPIERTA USTED SINTIÉNDOSE
S4. ¿EN LOS ÚLTIMOS SEIS MESES, USTED HA CANSADO(A) O CASI TAN CANSADO COMO
PADECIDO DE INSOMNIO O DIFICULTAD ANTES DE DORMIR POR LO MENOS TRES
PARA DORMIR AL MENOS DOS NOCHES A DIAS A LA SEMANA?
LA SEMANA?
1 si 2 no
1 si 2 no
S11. ¿LE CUESTA TRABAJO MANTENERSE
S5. ¿HA USADO PASTILLAS PARA DORMIR EN DESPIERTO DURANTE EL DÍA, POR LO
LOS ÚLTIMOS SEIS MESES? MENOS TRES DIAS A LA SEMANA?
1 si 2 no 1 si 2 no
[Si es “si”, haga la pregunta S5A; si es “no”, pase
a la pregunta S6] S12. ¿ACOSTUMBRA TOMAR SIESTA?
1 si 2 no
S5A. EN PROMEDIO, ¿CUÁNTAS NOCHES A LA [Si es “si”, haga la pregunta S12A; si es “no”,
SEMANA HA USADO PASTILLAS PARA pase a la pregunta S13]
DORMIR?
_____ noches S12A. EN PROMEDIO, ¿CUÁNTO TIEMPO
UTILIZA EN SU SIESTA?
S6. ¿ACOSTUMBRA TOMAR BEBIDAS
_____ minutos
ALCOHÓLICAS AL MENOS UN DÍA A LA
SEMANA?
S13. ¿ESTA USTED OPERADO(A) DE LAS
AMIGDALAS?
1 si 2 no
1 si 2 no
[Si es “si”, haga la pregunta S6A; si es “no”, pase
S14. ¿ACOSTUMBRA TOMAR VITAMINAS LA
a la pregunta S7]
MAYOR PARTE DE LOS DÍAS?
S6A. EN PROMEDIO, CADA VEZ QUE TOMA ,
¿CUÁNTAS COPAS O VASOS DE WHISKY
1 si 2 no
GRAPA O CAÑA, CERVEZAS, O VINO [Si es “si”, haga la pregunta S14A; si es “no”,
TOMA? pase a la pregunta S15]
_____ whysky, vino, cerveza, caña o grapa.
16
Nº Secuencial: ___ ___ ___ ___
S14A. DIGAME POR FAVOR QUÉ VITAMINAS
TOMA
________________________________________
________________________________________
S15. ¿EN LA ACTUALIDAD USA USTED
OXÍGENO EN SU CASA COMO
TRATAMIENTO?
1 si 2 no
[Si es “si”, haga la preguntas S15A y S15B; si
es “no”, pase a la pregunta S16]
S15A. ¿CUANTAS HORAS AL DÍA USA EL
OXÍGENO?
_____ horas
S15B. ¿USTED PAGA EL OXÍGENO O SE LO
PROPORCIONA UNA INSTITUCIÓN?
1 Lo paga 2 Se lo dan
[Si es “si” en la pregunta 27B del
cuestionario platino haga la pregunta S16; en
caso contrario, pase a la pregunta S17]
S16. ¿TOMA ACTUALMENTE ALGÚN
MEDICAMENTO PARA CONTROLAR SU
PRESIÓN ARTERIAL?
1 si 2 no
ENTREVISTADORES: ____ ____ ____ ____
S17. ¿TIENE UD. DERECHO A SERVICIO
MÉDICO EN ALGUNA INSTITUCIÓN? FECHA DE LA ENTREVISTA:
1 si 2 no ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___
d d m m a a a a
Si es “si” haga la pregunta S16A; en HORA DE TÉRMINO DE LA ENTREVISTA:
caso contrario de las gracias]
___ ___ h ___ ___ min.
S16A. ¿EN QUÉ INSTITUCIÓN TIENE DERECHO
A SERVICIO MÉDICO? (marque todos los
que tenga)
1 PUBLICO
2 SEGURO PRIVADO
3 MUTUALISTA
4 OTROS
17
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