CONSENSO INFORMATO ALLA DIAGNOSI PRENATALE MEDIANTE AMNIOCENTESI by RLGwsP

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									Istituto CSS Mendel                                                   Mod. 31, Rev. 02, PO 04


          CONSENSO ALLA DIAGNOSI PRENATALE MEDIANTE AMNIOCENTESI.

Dati relativi alla struttura che effettua il prelievo:




Dati relativi alla struttura che effettua la diagnosi:

Fondazione Casa Sollievo della Sofferenza
Istituto C.S.S. Mendel
Laboratorio Specializzato di Genetica Medica
Direttore Tecnico: Dott. G. Lamorte
Medico Collaboratore: Dott. A. Ferraris
Viale Regina Margherita, 261 – 00198 Roma
Tel 06-44160503 Fax 06-44160548

Settore di Citogenetica
Responsabile: Dr Antonio Novelli



La sottoscritta ………………………………………………………....... gravida alla ……… settimana,
chiede di essere sottoposta alla diagnosi prenatale (a seguito di amniocentesi
transaddominale) per i seguenti motivi:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………;

dichiara di essere a conoscenza dell’informativa riguardante la diagnosi prenatale
mediante amniocentesi (Mod. 30 in corso di validità) e di averla compresa, pertanto:

 esprime il suo consenso al prelievo di liquido amniotico;

 esprime il suo consenso all’esecuzione del test rapido QF-PCR

 esprime il suo consenso alla diagnosi citogenetica prenatale

 autorizza la raccolta e l’utilizzo dei dati contenuti nella richiesta di analisi. Questi
dati saranno codificati al fine di rispettare la loro riservatezza, secondo quanto
previsto dal D.Lgs. 196/2003.

Data


Firma della paziente



Firma di chi raccoglie il consenso

								
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