Breve storia dei sistemi sanitari Nascita di forme di mutualismo by nhXVF5Ji

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									      Breve storia dei sistemi sanitari


Nascita di forme di mutualismo sanitario nel
                    ‘700:
 Gran Bretagna prima legge nel 1793 sulla
regolamentazione del mutuo soccorso (casse
previdenziali con lo scopo di redistribuire il
             rischio di malattia)

                 Italia 1886
   Al mutuo soccorso fa seguito l’introduzione
   dell’assicurazione pubblica e obbligatoria,
      perlopiù per categorie professionali:

Paese pioniere fu la Germania di Bismarck (1883)
               Gran Bretagna 1911
                    Italia 1944

Offre prestazioni in forma imparziale e su base
 nazionale. Prescinde dall’affiliazione politico-
 religiosa, e introduce un’idea di diritto sociale
disciplinato dalla legge (contropartita: dovere di
                   contribuzione)
Alcuni paesi sono approdati molto tardi (Svizzera
  1994) e altri hanno un forma solo parziale di
  copertura assicurativa obbligatoria pubblica
          (USA: Medicare e Medicaid)

    La terza fase è quella dei servizi sanitari
  nazionali del secondo dopoguerra (“sicurezza
     sociale”), basati sulla fiscalità generale.

  Il primo paese fu la Nuova Zelanda nel 1938
In Gran Bretagna il passaggio dalle assicurazioni
 obbligatorie per categorie occupazionali al NHS
  avviene grazie a un insieme di circostanze che
 includono l’indebolimento dalla British Medical
  Association (a differenza dell’AMA americana)
Naturalmente bisogna distinguere - per quanto
riguarda il rapporto tra pubblico e privato - tra
          erogazione e finanziamento

  Erogazione pubblica e finanziamento per via
 fiscale caratterizzano i sistemi svedese, danese,
            inglese, italiano, spagnolo

  Erogazione mista o tendenzialmente privata e
finanziamento pubblico caratterizzano il sistema
            canadese e australiano
  Sistemi a erogazione privata e finanziamento
sostanzialmente privato (contributivo) sono quelli
              americano e svizzero
   I principali fattori che hanno portato a un
        incremento della spesa sanitaria:

  Innovazione tecnologica che non sostituisce il
lavoro umano (unico settore in cui aumentano sia
        la tecnologia che la forza lavoro)

Innovazione tecnologica che non si accompagna a
    una riduzione dei costi (anche per i limiti
   all’ampliamento del mercato: es. farmaci)
       Invecchiamento della popolazione

Paradosso medico: aumentata sopravvivenza per
  malattie croniche, maggiore richiesta di cura

       Crescita delle aspettative sanitarie

      Medicalizzazione di aspetti della vita
 tradizionalmente non affidati alla medicina (es
                parto, ansia …)
  Soluzioni che sono state proposte per la crisi
finanziaria del SSN (criteri di allocazione delle
                    risorse):


    1. Partecipazione finanziaria (tickets)

          2. Limitazione dell’accesso
Come potrebbe nascere la limitazione dell’accesso
(selezione delle persone anziché delle prestazioni)

  L’imperativo tecnologico, insieme alla scarsa
 capacità di identificare le prestazioni inefficaci,
porta a un atteggiamento rivendicativo (es. PSA,
  test genetici, TAC spirale per il K polmonare,
            mammografia <50 anni …)
Una quota crescente di cittadini a reddito medio-
alto può ritenere scarsa o inefficiente la fornitura
   delle nuove tecnologie da parte dello Stato e
 pretendere il diritto a cessare il pagamento dei
contributi per il SSN, passando alle assicurazioni
                      private

  Pertanto, persone giovani, in buona salute e di
reddito medio-alto sottraggono contributi al SSN,
   che deve invece garantire livelli (minimi?) di
  assistenza a persone anziane, malate e povere
    3. Definizione di un pacchetto di base:

     (a) in base a un criterio di compatibilità
                economica (Oregon)
   (b) in base alla necessità e urgenza (Nuova
                      Zelanda)
(c) in base alla salvaguardia della dignità e della
             solidarietà sociale (Svezia)
Argomenti a favore di un servizio sanitario
universalistico (in cui lo Stato è l’acquirente ma i
fornitori di servizi possono essere privati)

1. Il mercato assicurativo porta con sé una serie di
fenomeni difficili da prevedere e controllare, come
la spirale dei premi o la selezione degli assicurati

2. Il controllo delle assicurazioni sui medici tende a
impoverire o minacciare la relazione medico-
paziente
3. La Sanità Pubblica, la medicina di comunità e la
prevenzione vengono indebolite e poco utilizzate dai
meno abbienti in un sistema a finanziamento
privato

4. In un sistema a finanziamento privato l’accesso
alle cure può drasticamente differenziarsi nelle
classi sociali
Problemi legati al mercato delle assicurazioni

Informazione asimmetrica nel mercato sanitario:
“selezione avversa” quando una delle parti
contraenti possiede informazioni non note all’altra
parte

Interesse dell’assicurazione è cercare di acquisire
quante più informazioni possibili sugli individui e
selezionare i più sani. Interesse dell’individuo è
assicurarsi quando la probabilità di ammalarsi è
molto alta, celando questa informazione
all’assicurazione.
La conseguenza sul mercato assicurativo è la
crescita a spirale dei premi assicurativi: coloro che
sanno di avere meno probabilità di incorrere
nell’evento avverso possono decidere di non
contrarre assicurazione. Se ciò si verifica, l’insieme
di coloro che richiedono l’assicurazione peggiora
qualitativamente e pertanto le compagnie
aumentano i premi assicurativi.
Evoluzione dei modelli etici di assistenza

Etica di Georgetown:

beneficità
non-maleficità
rispetto dell’autonomia decisionale
equità
Negli anni ‘50 il medico si ispirava essenzialmente
alla “benevolenza” ed erano cruciali le sue abilità
            relazionali (paternalismo)

    L’emergere di una cultura dei diritti (es.
  minoranze razziali) ha portato anche a una
maggiore consapevolezza dei diritti dei pazienti,
   con la duplice conseguenza di una maggior
conflittualità e di un atteggiamento difensivo dei
                   medici (USA)
     L’equità è divenuta un tema intricato (es.
                     trapianti)

Equità verticale vs. orizzontale (secondo i bisogni)
= non dedicare lo stesso tempo e attenzioni a tutti i
pazienti ma in misura maggiore ai più bisognosi, in
           vista di un obiettivo di salute
Anche la beneficità si è complicata: Evidence-based
        medicine - rapporto rischi-benefici

								
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