PROTOCOLLO DI RICERCA by h3mOOk

VIEWS: 50 PAGES: 13

									                  TRIALS IN ENDOCRINOLOGIA CLINICA




              STUDIO OSSERVAZIONALE MULTICENTRICO

                  FOLLOW-UP CLINICO-STRUMENTALE
                DELLA TIROIDITE CRONICA AUTOIMMUNE




Gruppo di Coordinamento:

Coordinatore nazionale: Mauro Maccario, Torino

Coordinatori: Gabriella Gallone, Roberto Castello, Romolo Dorizzi, Rinaldo
Guglielmi, Marco Attard, Roberto Negro


Delegato CD AME: Giorgio Borretta, Cuneo.

Segreteria AME: Barbara Martello, Nord Est Congressi (UD)
tel. 0432 204050 - fax 0432 506687

Informazione e consulenza on line: mauro.maccario@unito.it




                 AME – Protocollo ‘Follow-up TCA’, release del 07/06/12; pag.1 di 13
INDICE



Background………………………………………………………………                                                  pag.    3


CARATTERISTICHE GENERALI…………………………….………                                             pag.    4
Scopo dello studio
Caratteristiche dei Pazienti
Tipologia dello Studio
Tipologia dei Centri di Arruolamento
Risultati attesi
Variabili valutate…………………………………………………………… pag.                                              5


FUNZIONAMENTO……………………………………………………..                                                 pag.    6
Soggetti e Metodi
Follow-up………………………………………………………………….                                                 pag.    7


Allegato 1: SCHEDA RACCOLTA DATI – basale………………………….pag.                                    8
Allegato 1bis: SCHEDA RACCOLTA DATI – follow-up…………………. pag.                                9
Allegato 2: Questionario Segni e Sintomi………………………………... pag.                                10
Allegato 3: Questionario QoL (GHQ-12)………………………………...    pag.                                11


NOTE DI GESTIONE DEL PROTOCOLLO                                                     pag.    12
Ipotiroidismo franco nei pazienti non trattati
Effetti collaterali del trattamento
Ipertensione e dislipidemia
TSH > 5


SCHEMA DI FUNZIONAMENTO ……………………………………..                                             pag.   13




                     AME – Protocollo ‘Follow-up TCA’, release del 07/06/12; pag.2 di 13
Background

La tiroidite cronica autoimmune (TCA), condizione definita dalla presenza di elevati livelli di
anticorpi anti-tiroide circolanti in associazione ad un quadro ecografico tiroideo suggestivo di
flogosi cronica, è un’evenienza di frequente riscontro nella pratica clinica.
Non è del tutto nota la storia naturale della TCA, soprattutto in termini di evoluzione verso
l’ipotiroidismo, né è noto il significato clinico dell’ipotiroidismo subclinico (IS) in termini di
sintomatologia e di rischio cardiovascolare. In particolare non è noto se la presenza di lievi
incrementi dei livelli di TSH o anche livelli di TSH superiori alla mediana della popolazione ma
ancora normali predispongano ad una maggiore incidenza di ipotiroidismo franco e si
accompagnino ad un profilo di rischio cardiovascolare più sfavorevole. Non sono inoltre noti su un
campione di popolazione sufficientemente ampio i tempi e le variabili predittive di tale evoluzione.
Ne consegue che il comportamento clinico degli endocrinologi in questo ambito non è omogeneo ed
è basato sull’esperienza personale, sul giudizio (controverso) di esperti e non su evidenze
scientifiche correttamente ottenute. La maggior parte degli endocrinologi clinici considera la TCA,
soprattutto se accompagnata ad IS, come una condizione ad aumentato rischio di evoluzione verso
l’ipotiroidismo franco e l’IS una condizione pro-aterosclerotica, per cui tende a trattare i pazienti
con lievi aumenti del TSH. D’altra parte, esistono linee guida e documenti di consensus che, in
assenza di chiare evidenze di evoluzione negativa di TCA e IS, consigliano di trattare l’IS con
prudenza.
È, in conclusione, necessario costruire un’evidenza di buona qualità circa la prognosi della TCA e
dell’IS nell’ottica di supposti possibili effetti benefici di un trattamento a lungo termine con L-
tiroxina.
Oltre all’aggiornamento scientifico-pratico l’A.M.E. ha come mission primaria la definizione e lo
sviluppo di protocolli di ricerca tesi a chiarire problematiche cliniche ancora prive di solide basi
scientifiche di riferimento. In questo ambito si pone la proposta del presente protocollo
multicentrico che ha lo scopo di unire le competenze del maggior numero possibile di Centri su un
progetto di ricerca che sia realmente finalizzato all’ arricchimento del nostro ‘sapere’ e ‘saper fare’.




                     AME – Protocollo ‘Follow-up TCA’, release del 07/06/12; pag.3 di 13
                                CARATTERISTICHE GENERALI


Scopo dello studio
Verificare l’incidenza, i tempi e le variabili predittive dell’evoluzione della TCA da una fase di
eutiroidismo ad una condizione di ipotiroidismo subclinico o franco.
Verificare il significato dell’Ipotiroidismo Subclinico o di valori di TSH superiore alla mediana
della popolazione in termini di:
           a. profilo di rischio cardiovascolare,
           b. sintomatologia e qualità della vita.


Caratteristiche dei Pazienti
Pazienti affetti da TCA, di entrambi i sessi, di età compresa tra 18 e 75 anni, che non presentano i
seguenti criteri di esclusione:

   patologie ipotalamo-ipofisarie,
   neoplasie maligne attive,
   psicosi maggiori,
   precedente trattamento con L-tiroxina.
   precedente tireotossicosi


afferenti ad un Centro di endocrinologia per nuova diagnosi di TCA.


Tipologia dello Studio
Studio osservazionale su pazienti ambulatoriali, della durata di 36 mesi con arruolamento effettuato
in un periodo di 12 mesi, a partire dal 1 gennaio 2009.


Tipologia dei Centri di Arruolamento
Centri di Endocrinologia che possano garantire la presenza di un ambulatorio di endocrinologia e
l’arruolamento di almeno 30 pazienti nel periodo previsto.


Risultati attesi
Nel paziente con TCA in eutiroidismo ci si dovrebbe attendere un’evoluzione progressiva verso il
deterioramento della funzione tiroidea; nel paziente con IS una prevalenza elevata di fattori di
rischio cardiovascolari e un’incidenza di ipotiroidismo franco superiore a quello della popolazione
sana di riferimento.




                     AME – Protocollo ‘Follow-up TCA’, release del 07/06/12; pag.4 di 13
Variabili valutate:


Fattori di rischio cardiovascolare:
    glicemia, insulina (HOMA index)
    colesterolo totale e HDL
    trigliceridi
    pressione arteriosa


Ospedalizzazione
    Durata e motivazione del ricovero


Sintomatologia
    Questionario somministrato dal medico (allegato 2, pag. 12):
      Clinical Score da: Zulewski et al. J Clin Endocrinol Metab 82: 771-776, 1997


Qualità di vita
   Questionario somministrato dal medico (allegato 3, pag. 13):
       General Health Questionnaire (GHQ-12)


Fattori somatici
    sesso
    età
    BMI
    Circonferenza vita


Comorbilità


Variabili funzionali e morfologiche tiroidee
    fT4, TSH
    TPOAb e AbHTG
    Volume ecografico tiroideo




                      AME – Protocollo ‘Follow-up TCA’, release del 07/06/12; pag.5 di 13
                                         FUNZIONAMENTO


Soggetti e Metodi

Pazienti afferenti ad ambulatori di endocrinologia, di ambo i sessi, di età compresa tra 18 e 75 anni,
affetti da tiroidite cronica autoimmune (TCA) definita dalla presenza di


              livelli di AbTPO maggiori di 50 UI/L, e/o AbHTg positivi
              con fT4 nel range di normalità e TSH entro 5 µU/ml


riscontrata occasionalmente o per sintomatologia suggestiva,
previa rivalutazione dei livelli di TSH (e valutazione di AbHTg o AbTPO se non ancora eseguito)
che confermino il quadro biochimico precedentemente definito,
verranno sottoposti alle seguenti valutazioni cliniche, ai tempi 0 (reclutamento), 6, 12, 24 e 36 mesi
dall’inizio dello studio (vedi scheda raccolta dati all’allegato 1 e 1 bis):


Pre-basale (identificazione dei soggetti reclutabili)
Esame obiettivo –  pressione arteriosa (media di tre valutazioni in posizione seduta da almeno 5’;
                   approssimare al valore di 5 mmHg immediatamente superiore)
                   peso, altezza, circonferenza vita
Anamnesi familiare – CDV precoce (un evento ischemico cardiaco, cerebrale o periferico in
                   familiari di primo grado avvenuto prima dei 55 anni [familiare maschio] o 65
                   anni [familiare femmina])
                   tireopatie
                   diabete mellito
                   dislipidemia
                      ipertensione
Anamn. fisiol./pat. – parità
                      ipertensione (annotare il trattamento farmacologico)
                      patologie autoimmuni
Richiesta esami di laboratorio per il controllo successivo (tempo 0)
                      rivalutazione fT4, TSH, (AbTPO/AbHTG se non ancora eseguiti)
                      colesterolo totale e HDL,
                      trigliceridi
                      glicemia, insulina


Tempo 0 (7-15 giorni dopo il prebasale) – Reclutamento soggetti
Verifica degli accertamenti di laboratorio richiesti
Consenso informato

                     AME – Protocollo ‘Follow-up TCA’, release del 07/06/12; pag.6 di 13
Somministrazione di questionario per la sintomatologia (e per la QoL)
ETG tiroide per volume tiroideo (opzionale)


Richiesta di fT4, TSH per il controllo successivo



Follow-up

Tempo +6 mesi
Verifica degli accertamenti di laboratorio richiesti
Esame obiettivo completo (come nel pre-basale)
Controllo di fT4, TSH


Richiesta di fT4, TSH, AbTPO e AbHTg ed esami di laboratorio (vedi pre-basale) per il controllo
successivo



Tempo + 12 e +24 mesi
Esame obiettivo completo (come nel pre-basale)
Verifica degli accertamenti di laboratorio richiesti
Controllo di fT4, TSH, AbTPO e AbHTg
Somministrazione del questionario per la sintomatologia e per la QoL
Annotazione degli eventi
ETG tiroide per Volume tiroideo (opzionale)


Richiesta di fT4, TSH, AbTPO e AbHTg ed esami di laboratorio (vedi pre-basale) per il controllo
successivo


Tempo +36 mesi
Esame obiettivo completo (come nel pre-basale)
Verifica degli accertamenti di laboratorio richiesti
Controllo di fT4, TSH, AbTPO e AbHTg
Somministrazione del questionario per la sintomatologia e per la QoL
Annotazione degli eventi
ETG tiroide per Volume tiroideo (opzionale)


La durata del reclutamento è prevista essere di mesi 12 a partire dal 1 gennaio 2009.




                     AME – Protocollo ‘Follow-up TCA’, release del 07/06/12; pag.7 di 13
                                                                                            Allegato 1
COD: __ / __ data __________


              PROTOCOLLO AME – FOLLOW-UP CLINICO-STRUMENTALE
                    DELLA TIROIDITE CRONICA AUTOIMMUNE
                 SCHEDA RACCOLTA DATI – VALUTAZIONE BASALE


 □ evidenziata sulla base di screening/check-up in soggetto asintomatico
 □ evidenziata a seguito di sintomi suggestivi specifici


 tempo □ 0 mesi □ 6 mesi
 Cognome____________________________________ Nome_____________________________
 Nato/a a_____________________________________________________ il _____________
 Residente in _______________________________ provincia di___________________
 via_____________________________________n______        CAP_____________


 Esame obiettivo – pressione arteriosa_________________ (media di tre valutazioni in posizione
 seduta da almeno 5’) peso kg__________, altezza cm__________, circonferenza vita cm_______


 Anamnesi familiare
                        □ CDV precoce                                       □        dislipidemia
                        □ tireopatie                                        □       ipertensione
                        □ diabete mellito


 Anamnesi fisiologica patologica
 Parità__________            ipertensione (annotare il trattamento farmacologico):
 _____________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________


 dislipidemia (annotare il trattamento farmacologico)
 _____________________________________________________________________
 patologie autoimmuni ________________________________________________________
 Punteggio GHQ12…………                                    Punteggio quest. sintomi……….
 fT4___________        TSH__________         AbTPO_______ colesterolo totale ____________
 colesterolo HDL ____________ trigliceridi ________________ glicemia __________________
 insulina____________________


 ETG, dimensioni della tiroide: Ø APdx..…. APsn…… Tdx…... Tsn…... Ldx…... Lsn…... (mm)
 Lesioni nodulari: □ si (allega referto) □ no; asp. flogistico del parenchima □ si (allega referto) □ no
 Intima media thickness…
 OSPEDALIZZAZIONE______________________________
 EVENTI________________________________________________________

                      AME – Protocollo ‘Follow-up TCA’, release del 07/06/12; pag.8 di 13
COD: __ / __ data __________                                                                Allegato 1bis


              PROTOCOLLO AME – FOLLOW-UP CLINICO-STRUMENTALE
                    DELLA TIROIDITE CRONICA AUTOIMMUNE
                     SCHEDA RACCOLTA DATI – FOLLOW-UP


 □ 12 mesi □ 24 mesi □ 36 mesi


 Cognome____________________________________ Nome_____________________________
 Nato/a a_____________________________________________________ il _____________
 Residente in _______________________________ provincia di___________________
 via_____________________________________n______                     CAP_____________


 Esame obiettivo – pressione arteriosa_________________ (media di tre valutazioni in posizione
 seduta da almeno 5’) peso kg__________, altezza cm__________, circonferenza vita cm_______


 Anamnesi fisiologica patologica
 Ipertensione (annotare il trattamento farmacologico):
 _____________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________


 dislipidemia (annotare il trattamento farmacologico)
 _____________________________________________________________________
 patologie autoimmuni ________________________________________________________
 Punteggio GHQ12…………                                    Punteggio quest. sintomi……….
 fT4___________        TSH__________         AbTPO_______ colesterolo totale ____________
 colesterolo HDL ____________ trigliceridi ________________ glicemia __________________
 insulina____________________


 ETG, dimensioni della tiroide: Ø APdx..…. APsn…… Tdx…... Tsn…... Ldx…... Lsn…... (mm)


 Lesioni nodulari: □ si (allega referto) □ no; asp. flogistico del parenchima □ si (allega referto) □ no



 Intima media thickness…


 OSPEDALIZZAZIONE______________________________
 EVENTI________________________________________________________
   _______________________________________________________________________




                      AME – Protocollo ‘Follow-up TCA’, release del 07/06/12; pag.9 di 13
   Follow-up Clinico e Strumentale
                                                                                                 Allegato 2
     della Tiroidite Autommune

Questionario su Segni e Sintomi
da Zulevski, J Clin Endocrinol Metab 1997 – Scoring of symptoms and signs of hypothyroidism


COGNOME ________________ NOME____________________ centro__________data________
                                                                     Score
       Sintomi                          sulla base di                                        Presente assente


Ridotta sudorazione             Sudorazione in una stanza calda o                                  1      0
                                in una calda giornata estiva

Raucedine                       Parlando, cantando                                                 1      0

Parestesia                      Sensazione soggettiva                                              1      0
Pelle secca                     Secchezza della cute, notata spontaneamente,                       1      0
                                richiede trattamento

Stitichezza                     Abitudini intestinali, uso di lassativi                            1      0

Compromissione dell’udito Progressivi danni dell’udito                                             1      0

Aumento di peso                 Aumento di peso registrato, vestiti stretti                        1      0



Segni fisici
Movimenti lenti                 Osservazione del paziente mentre rimuove i vestiti                 1      0

Riflesso ritardato              Osservazione del rilassamento dei riflessi                         1      0
della caviglia

Ruvidità della cute             Esame delle mani, avambracci gomiti per ruvidità e
                                Ispessimento della cute                                            1      0

Edema periorbitale              Dovrebbe rendere meno evidente lo zigomo                           1      0

Cute fredda                     Confronto della temperature delle mani                             1      0
                                con quelle dell’esaminatore


Somma di tutti i sintomi e segni presenti


    Aggiungi un punto alla somma dei sintomi e segni presenti in donne più giovani di 55 anni


                          TOT………………………………………………………………..



                      AME – Protocollo ‘Follow-up TCA’, release del 07/06/12; pag.10 di 13
Follow-up Clinico e Strumentale
  della Tiroidite Autommune

                             Questionario di Salute Generale – GHQ 12                         Allegato 3


Nome                                                                         Data
                                                                             Centro
Considerare le ultime quattro settimane e rispondere alle seguenti domande selezionando
e cerchiando una delle quattro opzioni di risposta.
Domanda                           1                2                3                 4
1. Sei stato in grado di Molto                   Come          al Meno           del Molto meno
   concentrarti su qualunque meglio          del solito           solito             del solito
   cosa stessi facendo?           solito
2. Hai sofferto di insonnia Per niente             Non più del Un po’ più Molto più
   per preoccupazioni?                             solito      del solito del solito
3. Hai avuto la sensazione di Meglio del Come                  al Meno           del Molto meno
   svolgere un ruolo utile solito        solito                   solito             del solito
   nelle cose che ti sono
   accadute?
4. Ti sei sentito in grado di Meglio del Come                 del Meno           del Molto meno
   prendere        decisioni solito                solito           solito            del solito
   riguardo le cose che ti
   sono accadute?
5. Ti        sei          sentito Per niente       Non più del Un po’ più Molto più
   costantemente            sotto                  solito      del solito del solito
   tensione?
6. Ti sei sentito non in grado Per niente          Non più del Un po’ più Molto più
   di superare le difficoltà?                      solito      del solito del solito
7. Sei stato in grado di Meglio del Come                       al Meno           del Molto meno
   godere delle tue normali solito                 solito           solito            del solito
   attività quotidiane?
8. Sei stato in grado        di Meglio del Come                al Meno           del Molto meno
   affrontare i tuoi problemi? solito      solito                 solito             del solito
9. Ti sei sentito scontento o Per niente           Non più del Un po’ più Molto più
   depresso?                                       solito      del solito del solito
10. Hai     perso    la      tua Per niente        Non più del Un po’ più Molto più
    autostima?                                     solito      del solito del solito
11. Hai pensato a te stesso Per niente             Non più del Un po’ più Molto                    più
   come a un perdente?                             solito           del solito        del solito
12. Ti sei sentito tutto Più                 del Come          al Meno           del Molto meno
    sommato    abbastanza solito                 solito           solito             del solito
    contento?

                    AME – Protocollo ‘Follow-up TCA’, release del 07/06/12; pag.11 di 13
NOTE DI GESTIONE DEL PROTOCOLLO


Ipotiroidismo franco nei pazienti non trattati
verrà ripetuto il dosaggio di TSH e fT4 ed il paziente sarà trattato con l-tiroxina come normalmente
effettuato nella pratica clinica. Il paziente continuerà ad essere visto secondo le modalità di follow-
up previsto.


Ipertensione e dislipidemia
in caso di valori di ipertensione non trattata o valori pressori non a target (JNC 7) e dislipidemia
non trattata o non a target (NCEP ATPIII) il paziente è invitato a andare dal curante per le
opportune modifiche terapeutiche:
   - misure dietetico-comportamentali
   - inizio/potenziamento del trattamento farmacologico


TSH>5
Trattamento con tiroxina a discrezione del Curante




                    AME – Protocollo ‘Follow-up TCA’, release del 07/06/12; pag.12 di 13
                        STUDIO OSSERVAZIONALE MULTICENTRICO
                               FOLLOW-UP CLINICO-STRUMENTALE
                            DELLA TIROIDITE CRONICA AUTOIMMUNE
                      CON EUTIROIDISMO O IPOTIROIDISMO SUBCLINICO



                     SCHEMA DI FUNZIONAMENTO DEL PROTOCOLLO



                              Prebasale        Tempo 0       +6 Mesi     +12, +24, +36      + 36 Mesi
                                                                         Mesi               Fine dello
                                                                                            Studio
Anam. Familiare                     X
Consenso informato                                  X
Criteri                             X
inclusione/esclusione
Esame obiettivo                     X                            X                 X            X
Peso                                X                            X                 X            X
Altezza                             X                            X                 X            X
Circ. vita                          X                            X                 X            X
PAO                                 X                            X                 X            X
fT4, TSH                                            X            X                 X            X
AbTPO                               X                            X                 X            X
AbHTG                                               X            X                 X            X
Colesterolo totale e HDL                            X                              X            X
Trigliceridi                                        X                              X            X
Glicemia, Insulina                                  X                              X            X
Quest. GHQ                                          X                              X            X
Quest. sintomatologia                               X                              X            X
ETG tiroide                                         X                              X            X
Annotazione eventi CV                               X            X                 X            X




                     AME – Protocollo ‘Follow-up TCA’, release del 07/06/12; pag.13 di 13

								
To top