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					(ポルトガル語版)Português                                                                                                                               豊橋市教育委員会 Secretaria de Educação de Toyohashi                                                                      (Portugues 語版)
                                                                                                                            平成22年度               教育長 加藤 正俊 様         Secretário de Educação Sr Kato Masatoshi
  保護者 様 Srs. Pais ou responsáveis
                                                                               豊橋市教育委員会 Secretaria de Educação de Toyohashi
                                                                                                                                                                                             医 療 券 申 請 書
                                     学校保健安全法に基づく「医療券」について
       Informação sobre “Passe de Assistência Médica” (IRYOKEN) conforme a Lei de Saúde de Seguro Escolar
                                                                                                                                                                                   Formulário de Solicitação do Passe de Assistência Médica

1.生活保護及び就学援助家庭に認定されると、学校保健安全法に基づく「医療券」が、保護者の申請により利用できるようになりました。                                                                  「医療                                                         太枠の中は、保護者が記入してください。 Preencher dentro do quadro pelos pais ou responsáveis
  券」で治療できる病気は、学校保健安全法施行令第8条(下記①~⑥)による疾病となります。                                                                                                                                                                                                                  認定番号(                )
  Conforme as lei saúde de seguro escolar, as pessoas que recebem o subsídio social (Seikatsu-Hogo) e subsídio escolar (Shugaku-Enjo),           .
  poderá solicitar o “Passe de Asistência Médica” (IRYOKEN) perante o requerimento pelos Pais. As enfermidades que poderão ser
                                                                                                                                                                              申請日 Data de 平成 年 月                       日               学校名
  tratadas pelo “Passe de Asistência Médica”, serão enfermidades determinadas pela lei em vigor do artigo 8º.do seguro de saúde escolar                                                                                                                     市立             学校
                                                                                                                                                                              solicitação:        Ano        Mês     Dia           Nome da escola:
  (como segue abaixo de ① à ⑥) .
                                                                                                                                                                                    学年・組                                               生年月日
                                                                                                                                                            被
            ①トラコーマ、結膜炎                                 Tracoma, conjuntivite                                                                                患                    série, classe:                                  Data de nascimento:
            ②白癬、疥癬、膿痂疹                                 impigem (fungo), escabinose, impetigo (micose)                                                       者                 ふりがな氏 名                                       性 別        sexo:                          男M




                                                                                                                                                          dados dol aluno
            ③中耳炎                                       Otite                                                                                                                   Nome do aluno:                               (○印)(marque com círculo)                   女F
            ④慢性副鼻腔炎、アデノイド                              Sinusite crônica, adenóide                                                                                             保護者 Nome do                                               続柄
            ⑤う歯(むし歯)                                   (Cáries)
                                                                                                                                                                              responsável:                                           parentesco:
            ⑥寄生虫病(虫卵保有者を含む)                            Enfermidades verminosas(incluso os portadores de ovos de vermes)     )
                                                                                                                                                                                     住 所          〒
 「医療券」対象外の疾病について Sobre enfermidades que não enquadram no “Passe de Assistência Médica”
2.                                                                                                                                                                                 Endereço:      豊橋市(Toyohashi-shi)
   医療券を持参しても、学校保健安全法施行令第8条(上記)以外の疾病であった場合には、医療券は使用できませんので、患者の自己負担と                                                                                                                  電話番号                                    健康保険 seguro de saúde:                加入 está inscrito
   なります。                                                                                                                                                                           Telefone:                                (○印)(marque com círculo) 未加入 não está inscrito
   Apesar de portar o passe de assistência médica e se não estiver dentro da enfermidades determinadas da Lei em vigor do artigo 8º de                                               医療券の発行を希望する病名に○をつけてください)                         。       (複数可 Possível circular várias)
                                                                                                                                             切
   Seguro de Saúde Escolar(mencionadas acima), não será possível utilizar o Passe de Assistência Médica e os gastos médicos deverá acalcar                                          Coloque um círculo na enfermidade do desejo da emissão do Passe de Assistência Médica
   por conta prpória..                                                                                                                                                        下記以外の疾病及びアレルギー性のものは対象外です。                           Exceto as enfermidades citados abaixo, assim como de
   使用しなかった「医療券」は、速やかに学校又は豊橋市教育委員会保健給食課まで返却してください。また、対象外の疾病等と同時治療の場                                                                           り              被                                                                   natureza alérgica ,não enquadra na medida do objetivo.
   合は、医師と相談の上、対象外の疾病分のみ自己負担金を医療機関にお支払いください。                                                                                                                 患
                                                                                                                                                            状
   Se acaso o“Passe de Assistência Médica”,não utilizado, deverá devolvê-la o mais rápido possível à Escola ou a Secretaria de Educação      と              況                     トラコーマ Tracoma                  結膜炎 Conjuntiviti
   Toyohashi Shi Kyoikuiinkai Hoken Kyushokuka. E se precisar de receber o tratamento que não está determinado da enfermidade do uso




                                                                                                                                                          Estado de saúde
   do Passe de Assistência Médica ,neste caso converse com o médico e queiram pagar a diferença por conta própra.                                                                 白癬 Impigem fungo              疥癬 Escabinose Micose          膿痂疹 Impetigo
                                                                                                                                             り
  (対象外となる疾病の例) (Exemplos de enfermidades que não atingem no Passe de Assistência Médica).
  ・アレルギー性結膜炎等、アレルギーによるもの。Conjuntivite alérgica, as enfermedades por motivos alérgicos.                                                                                            中耳炎 Otite                      慢性副鼻腔炎(蓄膿症)Susite crônica (Sinusite)
  ・要注意乳歯、歯肉炎、歯周病等(歯の治療は、う歯(むし歯)以外は対象外)                                           。
    Dentes de leite que necessitam de observações, piorréia, gengivites, etc.(O tratamento odontológico será somente para as cáries)                                             アデノイド Adenóide                う歯(むし歯)Cáries
3.上記の疾病について、           「医療券」で治療したいときは、次のように手続きをしてください。
    Se houver de usar o“Passe de Assistência Médica” para o tratamento de alguns das enfermidades mencionadas acima,                                                              寄生虫病(虫卵保有者を含む)Verminoses ( Incluso portadores de ovos de vermes)
                                                                                                 deverá fazer os seguintes tramites:
   (1)  「医療券申請書」に必要事項を記入のうえ、担任に提出してください。                                       (学校に申し出ると、申請書をもらうことができます。                        )                    ※上記は、                                                    As
                                                                                                                                                              学校保健安全法施行令第8条による疾病です。 enfermidades citadas acima são da Lei em vigor do artigo 8º. da lei
          Escrever os dados necessário no “Formulário de Solicitação de Passe de Assistência Médica” e entregá-lo ao professor da classe.               de saúde do seguro escolar.
          ( Se pediir na escola, poderá receber o formulário de solicitação )                                                                        ※上記以外の疾病の場合、医療券は発行できません。また、病院での治療時に上記以外の疾病であることが判明した場合、医療
  (2)   約1週間後に豊橋市教育委員会より                   「医療券」     が家庭へ郵送されます。              Aproximadamente 1 semana depois,a Secretaria de Educação de               券は使用できず、治療にかかる費用は自己負担となりますのでご注意ください。Não expediremos o Passe de Assistência
                                                      Toyohashi shi enviará pelo correio o “Passe de Assistência Médica”.                               Médica exceto das enfermidades citado acima. E no ato da consulta se encontrar outra enfermidade , no entanto não
  (3)「医療券」を医療機関に提出し、                    「医療券」で治療する旨を伝えます。                                                                                               poderá ser utilizado o Passe de Assistência Médica e o tratamento será por conta própria.Veja as instruções.
         Apresente o “Passe de Assistência Médica” nas instituições médica e transmita o tratamento através do Passe.                                ※無保険(生活保護受給者を除く)の場合、                       保険適用分の3割を医療券で援助します。                        (保険加入については豊橋市役所国保年金課
         ①「医療券」は原則として、医療機関に提出してからが有効となります。                                                                                                            にご相談ください。 No caso de naõ portar o seguro de saúde,(Exceto aos que recebem o auxílio seikatu hogo)por sua vez serão
                                                                                                                                                                          )
           Por regra, o “Passe de Assistência Médica” será válida somente após a apresentação na instituição médica.                                  coberto a quantia de 30% dos gastos médicos pelo Passe de Assistência Médica. . (Para informações sobre o pedido de inscrição no
         ②「医療券」なしで治療された場合、費用を負担できない場合があります。                                                                                                           seguro de saúde, consulte o setor de Seguro de Saúde Pensionista (Kokuho Nenkin Ka) do município de Toyohashi.)
           No caso de fizer o tratamento sem o “Passe de Assistência Médica”.poderá não poder cobrir os gastos                                       ※使用しなかった医療券は、学校または保健給食課まで返却してください。
         ③無保険(生活保護受給者を除く)の場合、保険適用分の3割を医療券で援助します。                                          (保険加入については豊橋市役所国保年金課にご相                                     O Passe de Assstência Médica a qual não fôr utilizada, favor devolvê-la à Escola ou Setor de Saúde de Merenda .
           談ください。      )
             No caso de naõ portar o seguro de saúde,(Exceto aos que recebem o auxílio seikatu hogo)por sua vez serão coberto a quantia
             de 30% dos gastos médicos pelo Passe de Assistência Médica. (Para informações sobre o pedido de inscrição no seguro de
                                                                                                                                                                                          上記のとおりに報告しますので、医療券の発行をお願いします。
             saúde, consulte o setor de Seguro de Saúde Pensionista (Kokuho Nenkin Ka) do município de Toyohashi.)
                                                                                                                                                                                Conforme a descrição acima, solicito a emissão do Passe de Assistência Médica.
                                (教育部 保健給食課 保健給食グループ 保健担当 51-2821)                                                                                    平成                     年 Ano    月 Mês      日 Dia
                 (Departamento de Educação, Setor da Merenda do Posto de Saúde, Grupo de Merenda do Posto de Saúde .Responsável                                                       豊橋市立○○○○学校長名 Nome do Diretor                                                    印 Inkan
                                                                                                   do Hoken 0532( 51-2821)




                                                                                                                                                                                                                                                                     PW03 iryou03 (10)

				
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