guarigione ferite by HC12060715842

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									                                                            Guarigione delle ferite

                         Fisiopatologia
• Fase infiammatoria (1 settimana)
   – Iniziale vasocostrizione; si attiva il processo della coagulazione e il
     deposito di fibrina per formare il coagulo
   – Aumento permeabilità capillare con passaggio di liquidi e cellule
     nello spazio intravascolare: i GB sono attratti dai tessuti lesionati
     (detersione della ferita )
   – Edema
• Fase migratoria (3 settimane)
   – i macrofagi detergono la ferita e producono fattori di crescita
   – i fibroblasti iniziano a produrre collagene
   – l’ipossia e i fattori di crescita stimolano la crescita di vasi
     sanguigni
   – l’epitelio inizia a migrare sopra la ferita (più sottile della cute vera)
                                                        Guarigione delle ferite

                Guarigione delle ferite
• Fase proliferativa
   – prosegue la migrazione dei fibroblasti con produzione di collagene;
     questo inizia a ritirarsi avvicinando i margini della ferita
   – Dopo circa 3 settimane la produzione di collagene si ferma e la
     ferita può considerarsi guarita
• Rimodellamento della ferita
   – La cicatrice formatasi continua a modellarsi per anni. Al collageno
     originario si sostituisce nuovo collageno con le fibre orientate
     lungo linee di forza, aumentando la resistenza della ferita.
   – Entro 6 settimane la cicatrice ha già raggiunto il 90% della
     resistenza del tessuto originario
                                                        Guarigione delle ferite

                           Ispezione
• E’ netta o frastagliata e contusa?
   – Difficoltà nella guarigione
• C’è perdita di sostanza?
• Ci sono lesioni sottostanti?
   – Arterie, nervi, tendini, ossa ecc.
      • NB in alcuni casi può esser necessario ampliare
         chirurgicamente la ferita per valutare meglio le lesioni
         sottostanti:
           – un vaso troncato di netto può spasmizzarsi e non
              sanguinare al momento dell’ispezione
           – i muscoli ma soprattutto i tendini si retraggono se
              sezionati completamente
   – Importante per stabilire la priorità degli interventi
                                                           Guarigione delle ferite

                            Ispezione
• In quale sede?
   – Faccia zona critica esteticamente (oltre a possibile lesione di dotti
     lacrimali, salivari ecc), Addome e Torace zone critiche per
     perforazione,
       • NB: in ogni ferita da punta o d’arma da fuoco dell’addome e
         del torace, bisogna sospettare sempre una lesione viscerale:
         meglio una laparotomia esplorativa che non riconoscere una
         lesione sottostante
• Come è stata procurata?
   – Informarsi sempre delle circostanze in cui si è prodotta la ferita, di
     come e dove è stato trovato il paziente
• Quanto tempo è passato?
• Quanto è sporca e di cosa?
                                                        Guarigione delle ferite

            Contaminazione della ferita
• Ferite traumatiche
   – La contaminazione è obbligatoria. Importante conoscere dove e da
     che cosa è stata procurata: es. terra o letame (anaerobi e tetano),
     fosso (leptospirosi), morso di cane (rabbia)
   – La presenza di emazie lisate, l’essudazione plasmatica,
     costituiscono un terreno ideale di crescita batterica
   –       Dopo 6 ore la ferita deve essere considerata potenzialmente
     settica
   –       dopo 12 ore la ferita è settica
• Necrosi
   – contusione traumatica
   – scollamento con devascolarizzazione del piano cutaneo
• Corpi estranei
   – sassi, vegetali, vetri ecc.
                                                          Guarigione delle ferite

       Classificazione ferite chirurgiche
• Ferite pulite
   – incisioni chirurgiche : rischio di infezione <2%
• ferite pulite-contaminate
   – incisioni chirurgiche con apertura del tratto gastrointestinale,
     respiratorio, genito-urinario: rischio di infezione < 3%
• ferite contaminate
   – come le precedenti ma con piccole zone contaminate da feci pus
     ecc. : rischio di infezione < 5%
• ferite infette
   – quando l’infezione è preesistente all’incisione della cute. Es.
     ascessi glutei: rischio di infezione > 50%
                                                         Guarigione delle ferite

                         Trattamento
• Lavaggio
   – abbondante con acqua sterile possibilmente, ma anche acqua e
     sapone
• Emostasi
   – Si ottiene con legatura dei vasi principali e/o con coagulazione e/o
     con tamponamento
   – La mancata emostasi  coagulo all’interno della ferita
                                    ritardo di guarigione
                                    facile infezione del coagulo
• Anestesia
   – locale (lontana dai bordi della ferita)
   – regionale
                                                           Guarigione delle ferite

                          Trattamento
• Esplorazione e riparazione lesioni sottostanti
   – muscoli nervi vasi tendini (ev. anche allargando la ferita cutanea)
• Rimozione corpi estranei
   – sassi, ghiaia, sabbia ecc.
• Recentazione tessuto necrotico o contuso
• Lavaggio
   – Lavaggio con soluzione fisiologica 0,9% per rimuovere batteri e
     detriti microscopici (meglio non lavare con disinfettanti che
     possono essere tossici per i tessuti vitali e ritardare la guarigione
• Se la ferita è particolarmente contaminata si può
  rimandare al giorno dopo la sutura applicando
  impacchi di disinfettanti blandi
                                                                                              Guarigione delle ferite

                  PROFILASSI ANTI-TETANICA
   Classificazione delle ferite in funzione della maggiore o minore suscettibilità all'infezione tetanica:



                                                                                                FERITE MENO
    CARATTERISTICHE                  FERITE MAGGIORMENTE SUSCETTIBILI
                                                                                                  SUSCETTIBILI

TEMPO TRASCORSO                                         > 6 ORE                                     < 6 ORE

CONFIGURAZIONE                                    FERITE STELLATE                              FERITE LINEARI


                                         PROIETTILE, SCHIACCIAMENTO,                       SUPERFICI TAFLIENTI
MECCANISMO LESIVO
                                            USTIONE, CONGELAMENTO                             (COLTELLI, VETRI)


PROFONDITA'                                              > 1 Cm                                     < 1 Cm

TESSUTI DEVITALIZZATI                                  PRESENTI                                    ASSENTI

MATERIALI CONTAMINANTI
                                                       PRESENTI                                    ASSENTI
   (feci, saliva,terra)

SEGNI DI INFEZIONE                                     PRESENTI                                    ASSENTI
                                                                              Guarigione delle ferite

                PROFILASSI ANTI-TETANICA



                                                        SITUAZIONE
        SITUAZIONE DEL PAZIENTE                                               COMPORTAMENTO
                                                         DELLA FERITA

Il Paziente non è stato mai vaccinato, o lo è
     stato in maniera incompleta; lo è stato più    ferita non suscettibile     vaccinazione
     di 10 anni prima

Il paziente è stato completamente vaccinato da
                                                    ferita non suscettibile         stop
     meno di 10 anni

Il paziente è stato vaccinato più di 5 anni prima     ferita suscettibile       vaccinazione


Il paziente non è stato mai vaccinato o lo è                                   vaccinazione +
                                                      ferita suscettibile
     stato in maniera incompleta                                                immunoglobuline

Il paziente è stato completamente vaccinato da
                                                      ferita suscettibile           stop
     meno di 5 anni
                                                                 Guarigione delle ferite

           PROFILASSI ANTI-RABICA
• E’ indicata nel caso di morso da:
    – volpe, moffetta ("puzzola"), procione, pipistrello, coyote (invece non sono
      considerati a rischio il morso di: roditore, coniglio, animale domestico, a
      meno che la bestia non abbia mostrato un comportamento particolarmente
      aggressivo od una salivazione eccessiva).


• COMPORTAMENTO DA SEGUIRE
    – Esiste la possibilità che l’animale sia infetto ed esso è disponibile.
      L’animale deve essere tenuto sotto osservazione per 10 giorni (per
      cogliere subito eventuali manifestazioni riferibili a rabbia). Se può essere
      sacrificato l’infezione può essere diagnosticata in maniera molto precisa
      mediante l’uso di anticorpi immunofluorescenti su campioni di encefalo.
    – L’infezione rabica dell’animale viene dimostrata o l’animale non è
      disponibile e si sospetta l’infezione:
        • Somministrazione di immunoglobuline + vaccino anti-rabico.
                                       Guarigione delle ferite
                  PROFILASSI ANTIBIOTICA

•   Un copertura antibiotica è indicata nei seguenti casi:
     – presenza di segni di infiltrazione flogistica nel contesto dei tessuti circostanti la
       ferita (celluliti).
     – ferite contaminate in pazienti immunocompromessi.
     – estese ferite localizzate nella porzione centrale della faccia, per prevenire
       l'eventuale diffusione dell'infezione alle meningi attraverso il circolo venoso.
     – pazienti con malattie valvolari cardiache, per prevenire eventuali endocarditi.
     – in pazienti portatori di protesi, per prevenire la loro infezione.
     – ferite agli arti inferiori in prossimità di linfedema, che rappresenta un ottimo
       pabulum per i microrganismi.
     – ferite sporche (per esempio presenza di feci).
     – morsi di esseri umani.

     L’antibiotico non è somministrato tanto con l’intento di agire sulla flora a livello della
        ferita, quanto con quello di raggiungere ed eliminare i boli infetti che dalla ferita
        prendono la via del circolo ematico locale o generale.

     Scelta dell'antibiotico più indicato:
        il metodo di scelta più indicato è naturalmente basato sull'antibiogramma, ma nella
        pratica la scelta è in genere su base empirica:
                                                           Guarigione delle ferite




• TIPO DI FERITA CLASSE PIU’ INDICATA
  – presenza di crepitio o cattivo odore antibiotici attivi sugli anaerobi
      • (Clindamicina, Metronidazolo).
  – infezione dei tessuti molli sono in genere causate da streptococchi
    e stafilococchi, per cui è necessario l'uso di antibiotici specifici per
    i Gram +
      • (macrolidi).
  – morsi di esseri umani antibiotici a largo spettro
      • (penicilline lattamasi-resistente o cefalosporine) o
        combinazione di diversi antibiotici per coprire le varie specie
        presenti nella saliva umana (i morsi di animali possono essere
        trattati con la sola penicillina, ma in genere non richiedono
        copertura antibiotica).
                                                           Guarigione delle ferite

                 Modalità di guarigione
• Prima intenzione
   – nella ferita a basso rischio di infezione i margini vengono
     direttamente affrontati e si esegue la sutura. Da i migliori risultati
     estetici.
   – E’ controindicata
       • se non è possibile controllare l’emorragia
       • Recentare il tessuto necrotico o allontanare i corpi estranei
       • Se è presente infezione
• Seconda intenzione
   – con ferita ad alto rischio di infezione o già infetta, questa viene
     lasciata aperta e guarisce per granulazione dal fondo. Peggiore
     risultato estetico
                                                          Guarigione delle ferite

                Modalità di guarigione
• Lembo
   – a scorrimento: ferita pulita con ampia perdita di sostanza; si scolla
     cute e sottocute e li si fanno scorrere sul piano fasciale
   – di rotazione: analogo al primo
   – lembo libero: raramente si esegue in chirurgia d’urgenza
• Innesto cutaneo
   – prelievo libero di cute e derma : mai in urgenza
                                                          Guarigione delle ferite

                           Tipi di ferita

• a) Ferite piccole o superficiali
   – guariscono di solito per seconda entro 1-2 settimane con risultati
     funzionali ed estetici buoni
   – Nel caso di ferite strette e profonde (tipo punture) è preferibile una
     guarigione per seconda in quanto, così facendo, si ha una minor
     probabilità d'infezione (infatti l’accumulo e l’intrappolamento di
     fluidi nelle porzioni più declivi predispone a tale evento) e si
     ottiene una ferita accettabile.
• b) Ferite senza contaminazione batterica, corpi
  estranei, o tessuti necrotici
   – E’ possibile una guarigione per prima intenzione: ciò elimina il
     problema dell'osservazione "intensiva" della ferita e consente una
     sua più veloce guarigione. Esempio: ferite da taglio.
                                                           Guarigione delle ferite

                           Tipi di ferita

• c) Ferite caratterizzate da eccessivo sanguinamento
   – è necessaio pertanto zaffarre o fasciare strettamente la ferita (se la
     posizione anatomica lo consente) e rivederla entro 48 h per
     verificare se l'emostasi è sufficiente ed è possibile chiudere.
• d) Ferite con corpi estranei
   – La magior parte dei corpi estranei può essere rimossa dalle ferite
     manualmente o chirurgicamente, mediante l'uso di soluzione
     fisiologica sterile ad alta pressione, o per via chirurgica, o
     mediante raschiamento. Se infatti tali corpi estranei vengono
     lasciati in situ per troppo tempo possono venire incapsulati dai
     tessuti in riparazione.
   – E' importante valutare attentamente il meccanismo traumatico
     perchè esso può suggerire l'eventuale presenza di un corpo
     estraneo non immediatamente visibile.
                                                                  Guarigione delle ferite

                               Tipi di ferita
• d) Ferite con corpi estranei
    – nel caso di incidenti motociclistici il ferito scivola sull'asfalto per lunghi
      tratti e ad elevata velocità.
    – Scoppio di di bombe.
    – Durante l'uso di pistole spray o macchinari industriali, possono essere
      inavvertitamente iniettati sottocute, ad alta pressione, corpi estranei come
      vernici, olii, grassi; a prima vista la lesione può apparire estremamente
      benigna ma richiede sempre un trattamento aggressivo con ampie
      incisioni: vernici cattiva prognosi, acqua buona prognosi; si può
      arrivare all’ampuatzione degli arti
    – I proiettili sono resi sterili dall'esplosione;
        • Proietili piccoli profondamente indovati nei tessuti possono anche
           essere lasciati dove stanno.
        • Proiettili di fucili o di particolari pistole (44 Magnum) hanno una
           elevata energia cinetica, percui producono estesi danni tissutali; le
           ferite provocate dai proiettili ad alta velocità vanno pertanto aperte
           per rimuovere i tessuti necrotici.
                 Guarigione delle ferite

Tipi di ferita
                 Guarigione delle ferite

Tipi di ferita
                 Guarigione delle ferite

Tipi di ferita
                 Guarigione delle ferite

Tipi di ferita
                 Guarigione delle ferite

Tipi di ferita
                 Guarigione delle ferite

Tipi di ferita
                                                       Guarigione delle ferite

                         Tipi di ferita

• e) Ferite con tessuti necrotici
   – I tessuti necrotici sono facilmente identificabili
   – Casi particolari:
       • Ustuioni
       • schiacciamento
       • Nelle "crush syndromes" deve anche sempre essere valutata la
          possibilità di un danno renale da rabdomiolisi: se le urine
          contengono mioglobina la diuresi deve essere forzata e le
          urine devono essere alcalinizzate.
• f) Ferite con contaminazione batterica
   – Metodi per valutare il grado di contaminazione:
      • ispezione: solo se c’è pus franco
                                                  Guarigione delle ferite




• palpazione: aree fluttuanti, crepitio (gangrana gassosa)
• età della ferita: le 6-8 ore successive al ferimento sono
  considerate "a golden period".L'intrappolamento dei germi
  nella fibrina prodotta aumenta il rischio d'infezione dopo
  questo iniziale periodo.
• localizzazione della ferita: le lesioni della faccia,sono meno
  suscettibili di infezione rispetto le estremità.
• stato immunitario.
• meccanismo lesivo:
    – la saliva umana è altamente infetta: contiene infatti
       un'alta concentrazione di Gram + aerobi ed anaerobi e
       Gram -.
    – le ferite da morso di animale sono invece meno
       contaminate
    – le ferite procurate da attrezzi agricoli sono spesso
       contaminate da Gram+
                                                           Guarigione delle ferite

                Medicazione delle ferite
• Ferita chiusa
   – <48 ore la medicazione rimuove gli essudati sede di possibile
     moltiplicazione batterica.
   – >48 ore inutile perché l’epitelio ha già richiuso i bordi della ferita
• Ferita aperta
   – zaffo di garza iodoformica nei primi gg fino ad ottenere un buon
     tessuto di granulazione
   – garze umide per favorire la guarigione senza ledere il tessuto sano
                                   Guarigione delle ferite

                          Sutura
• Tipi di sutura
   –   punti semplici
   –   punti di Donati
   –   punti incrociati
   –   sutura continua
• con o senza sottocute
                     Guarigione delle ferite




P. di Donati o a U




   Cute e
   sottocute
Guarigione delle ferite
                                                           Guarigione delle ferite

     Fattori che ostacolano la guarigione
• Malnutrizione
• Diabete
   – l’iperglicemia inibisce la risposta infiammatoria e il sistema
     immunitario; favorisce inoltre la moltiplicazione batterica. Ogni
     condizione di stress può alterare l’omeostasi glicemica
• Ittero - uremia
   – forse legato più alle malattie sottostanti (cirrosi e insuff. Renale)
     che all’aumento della bilirubina o dell’urea
• Steroidi
   – inibiscono tutte le fasi della guarigione così come l’azotioprina. La
     ciclosporina non sembra avere questo effetto
• Chemioterapici
   – inibiscono solo la prima fase della guarigione della ferita
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    Fattori che favoriscono la guarigione
• Vitamina A
   – controbilancia gli effetti negativi prima esposti stimolando il
     processo di infiammazione e la produzione di collagene
   – si impiega al dosaggio di 500.000 U per 3 gg poi 50.000 U per due
     settimane
• Ossigeno iperbarico
   – attivo soprattutto se coesiste infezione da anaerobi.
   – Sembra comunque stimolare le lesioni associate ad osteomielite o a
     terapia radiante
   – Il suo ruolo non è ancora chiaro

								
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