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							La laryngectomie

Cours IBODES 2007
    Nils Morel
Les facteurs de risque
         Le bilan pré opératoire
• Panendoscopie
  –   Examen sous AG
  –   Limites tumorales
  –   Recherche seconde localisation
  –   Biopsies
• Scanner injecté cervico-thoracique
• Bilan préopératoire
  – Groupe sanguin, ECG, bilan d’hémostase, NFS,
    EFR
  – Bilan nutritionnel
              Les principes
• Chirurgie mutilante
• Notion de »préservation d’organe »
• Consultations préopératoires
  – Dispositif d’annonce
  – Association des laryngectomisés
  – psychologue
                 Les principes
• Chirurgie première / de rattrapage
• Traitement des aires ganglionnaires
  – Cordes vocales peu drainées
  – Mais vestibule et sous glotte
• Nécessités :
  – Carcinologiques : passer au large
  – Réétablir les fonctions respiration/déglutition
  – Reconstruction étanche du tube digestif
• La voix après LT
        Installation du patient
• Vérifier l’identité
• Éléments du dossier
  – Médical : schéma, anapath, synthèses de
    réunion de concertation d’oncologie, TDM
  – Infirmier : intitulé de l’intervention, côté
         Installation du patient
• Décubitus dorsal, bras le long du corps
• Billot sous les épaules
• Équipement :
  –   2 voies veineuses
  –   PA
  –   Sondage urinaire
  –   Cardioscope, saturation O2
  –   SNG
• Points d’appui
                Ventilation
• Intubation orotrachéale (parfois difficile)
• Patient trachéotomisé parfois
        Préparation du patient
• Rasage puis asepsie
  – Mastoides
  – Cou
  – Thorax si lambeau prévu
• Cheveux envellopés avec adhésif au ras des
  cheveux
• Champs :
  – En bas :sous les clavicules
  – En haut : au dessus de la mandibule
  – En arrière : trapèzes
• Chirurgien à droite, aide à gauche,
  instrumentiste à la tête
                   La table
•   Boîte de chirurgie cervicale
•   Monopolaire + bipolaire
•   Sonde d’intubation testée
•   (pince à clip)
•   Table de reconstruction si lambeau
             L’intervention
• Incision en U, bimastoidienne, passant en
  bas sous le cartilage cricoide
• Dissection sous le peaucier
           Intervention :
       Les curages cervicaux

• Sélectif si N0
• Complet si N+
            Intervention :
        Préparation du larynx
• Section au dessus de l’os hyoide des
  muscles sus hyoidiens
• Section des muscles sous hoidiens
• Section de l’isthme thyroidien
           Intervention :
       Libération du pharynx
• Section des muscles constrictueurs du
  pharynx
• Décollement du pharynx (sinus piriformes)
  du cartilage thyroide
               Intervention :
               Trachéotomie
•   Incision de la trachée au 4ème anneau
•   Amarrage à la peau par un fil de soie 0
•   Ablation de la sonde orotrachéale
•   Mise en place d’une nouvelle sonde par la
    trachéostomie
Total Laryngectomy
             Intervention :
            Laryngectomie
• Transection de la trachée
• Libération de l’œsophage
• Exerèse de la pièce de
  laryngectomie, en sectionnant les
  sinus piriformes et la base de langue
• Recoupes pour analyses
  extemporanées
• Prothèse phonatoire ?
Total Laryngectomy
              Intervention :
           Fermeture pharyngée
• Points séparés de PDS
• Suture en T
• Couverture des sutures par les muscles
  constricteurs
Total Laryngectomy
            Intervention :
         Fermeture cervicale
• Lavage, hémostase
• Drainage par 2x2 redons en aspiration
• Fermeture cutanée en deux plans
• Finition du trachéostome par des points
  séparés de soie 0
• Pansement compressif
• Mise en place d’une canule à ballonet
Total Laryngectomy
               Laryngectomie :
            soins post opératoires
•   Ablation des redons à J2-J3
•   Canule calibrante avec filtre J2
•   Humidificateur, aérosols
•   TOGD à J10 ou J15 avant réalimentation
•   Risques : les 4 »P »
    –   Phlébite et EP
    –   Pneumopathie
    –   Pharyngostome
    –   Pipi (infection urinaire)
         Laryngectomie :
   traitement complémentaire ?
• En fonction des critères d’analyse
  histologiques : irradiation post opératoire
  –   Marges d’exerèse
  –   Angio invaision
  –   Engainements péri nerveux
  –   Nombre d’ADP envahies, rupture capsulaire
              Laryngectomie :
                rééducation
• La respiration : soins locaux, nez artificiel
• La déglutition : souvent facile
• La phonation :
  –   Voix oesophagienne
  –   Voix prothètique
  –   Orthophonie
  –   Association des laryngectomisés
            Laryngectomie :
                 suivi
• Arrêt tabac et alcool
• Tous les 2 mois puis tous les 3 mois puis
  tous les 6 mois