sol esp

							ESPECIALIDAD EN
METODOLOGÍAS ANALÍTICAS DE ALTA COMPLEJIDAD
E INNOVACIÓN TECNOLÓGICA

                 SOLICITUD DE PRE-INSCRIPCIÓN

DATOS PERSONALES
 Apellido:
Nombre:
Documento Tipo:       Nº:
Fecha de nacimiento:      /    /
Domicilio
Calle:     Nº:    Piso:    Dpto:
Localidad:     Provincia:
Código Postal:     Teléfono:
E-mail:
Título de grado:     Expedido por:
                             Fecha de egreso:             /      /

Otros títulos:         Expedido por:
                              Fecha de egreso:            /      /

                          Adjuntar Currículum Vitae
LUGAR DE TRABAJO

Institución:
Dirección postal:
E-mail:                                                     TE y FAX:
Posición/ Cargo:                                   Dedicación:

ANTECEDENTES PERSONALES que desee destacar como
sobresalientes
(no más de 10 renglones)


 INTERÉS EN REALIZAR LA ESPECIALIDAD


        Informes e Inscripción:

             Fundación Carlos Landa   fundacionlanda@gmail.com       www.fucal.org.ar