Evid__ncias para basear indicadores.ppt - SGN by 4IVnaOnS

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									II Simpósio Gestão em Saúde – Caxias do Sul




Indicadores de Qualidade em Saúde

     Recomendações e Evidências



                             Fernando Thomé 14/8/2010
 O que medem os indicadores?

   Variáveis causadoras de desfechos
                   ou
         associadas a desfechos

         Variáveis modificáveis
                   ou
           não modificáveis




                            Os indicadores podem avaliar resultados
                                                          estrutura
                                                          processos


O indicador ideal deveria propiciar intervenções que possam
resultar em melhoria, a qual será constatada em futuras avaliações
  Indicadores de natureza biológica, que pretendam medir
  resultados de um tratamento podem ter diferentes interpretações
  em subpopulações diferentes ou em momentos diferentes




Por exemplo:

Fósforo baixo      quando cronicamente: diminui mortalidade
                   quando agudamente: aumenta mortalidade


Pressão arterial baixa     quando cronicamente: diminui mortalidade
                           quando agudamente: aumenta mortalidade
         INDICADORES ASSISTENCIAIS


           1.Controle da pressão arterial



     Média mensal da pressão arterial sistólica
pré-diálise medida na segunda sessão de cada semana
              menor do que 140 mmHg
             Pressão arterial e mortalidade: curva em U?

           5433 pacientes foram seguidos por cinco anos,
    com medidas de PA sistólica e diastólica antes e após a diálise

Ajustes para idade, sexo, etnia, doença básica, Kt/V, albumina, drogas

                             Resultados:
 PA pré-diálise não se correlacionou com mortalidade cardio-vascular

                   PA pós-diálise maior ou igual a 180/90
                                  ou
                    PA sistólica menor do que 110

         se correlacionaram com mortalidade cardio-vascular


                                        Kidney Int. 1998 Aug;54(2):561-9
Comparação entre cinco métodos de avaliar PA em hemodiálise
      Padrão de referência: monitorização ambulatorial inter-dialítica
                        AMBSIS-                       AMBDIA-
                          SIS                           DIA
                 Δ         DP                  Δ         DP
                                   Acurácia                      Acurácia
                viés    precisão              viés    precisão

     PRE       -16,9*   17,8       24,5       -6,2*   10,7       12,4

     PÓS       -4,0*    17,2       17,7       0,1     10,6       10,6

     INTRA     -5,4*    15,2       16,1       -0,9    10,0       10,0

     PRE+
     PÓS+
               -6,4*    14,7       16,0       -1,3    9,7        9,8
     INTRA


     PRE+      -10,6*   15,0       18,4       -3,1*   9,7        10,2
     PÓS

      Obs.: seis medidas (2semanas);          Agarwal, CJASN 2008;3(5):1364-72
      *= significante
Curva ROC avaliando PA medida pelo método intra-HD+pré+pós,
        tendo a medida ambulatorial como referência




 Valor de corte para definir hipertensão = 135/75 mmHg

                                            Agarwal, CJASN 2008;3(5):1364-72
O que dizem as diretrizes internacionais?


KDOQI: Manter PA pré-diálise menor do que 140/90

         Manter PA pós-diálise menor do que 130/80


KDIGO: Medida inter-dialítica é melhor do que pré ou pós dialítica

       PA sistólica pré-HD maior do que 150 aumenta mortalidade

       PA pós-HD maior do que 180/90 aumenta mortalidade

       PA sistólica pré-HD < 115 + cardiomiopatia aumenta mortalidade
Pressão arterial e mortalidade


Estudo unicêntrico avaliando faixas de PA medidas
de diferentes maneiras

Menor mortalidade:

Medida domiciliar da PA sistólica entre 120-130 mmHg (uma semana)

Medida ambulatorial da PA sistólica entre 110-120 mmHg (um intervalo)

As medidas pré e pós-diálise não se correlacionaram com mortalidade




                            Agarwal et al, Hypertension, 2010 Mar; 55(3):762-8.
   INDICADORES ASSISTENCIAIS


  2.Estado nutricional (e inflamatório)



Albumina sérica maior ou igual a 3,5 g/dl
Relationship between serum protein and mortality in adults
on long-term hemodialysis: exhaustive review and meta-analysis

Herselman, M.et al.
Nutrition, 2010; 26:10-32


38 estudos, 265.330 pacientes.

Resultados: Redução de mortalidade total 30 %
            Redução de mortalidade cardio-vascular 13%

O impacto foi reduzido quando os estudos eram controlados para
inflamação, adequação da diálise, co-morbidades.
O que dizem as diretrizes internacionais?


KDOQI: Manter albumina maior do que 4,0 g/dl


ERA-EDTA: EBPG Guuideline on Nutrition:
A albumina é um indicador das reservas de proteína visceral
        “Patients with a serum albumin level below 35 g/l have a relative
mortality risk of 4, or a 2-year survival of 20% as compared with a
2-year survival of 80% in those with a serum albumin greater than 40 g/l.”
        “Serum albumin should be above 40 g/l by bromocresol green method
(Evidence level III).”

                          Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii45–ii87
             KDOQI – Guideline 4
Serum albumin is a valid and clinically useful measure of protein energy
nutritional status in maintenance dialysis (MD) patients.
(Evidence)
• The predialysis or stabilized serum albumin is a measure of visceral
protein pool size.
• The serum albumin at the time of initiation of chronic dialysis therapy or
during the course of maintenance dialysis is an indicator of future mortality
risk.
• A predialysis or stabilized serum albumin equal to or greater than the
lower limit of the normal range (approximately 4.0 g/dL for the bromcresol
green method) is the outcome goal.
• Individuals with a predialysis or stabilized serum albumin that is low
should be evaluated for protein-energy malnutrition.
• The presence of acute or chronic inflammation limits the specificity of
serum albumin as a nutritional marker.
INDICADORES ASSISTENCIAIS


    3. Metabolismo mineral



 Fósforo entre 3,5 e 5,5 mg/dl
O que dizem as diretrizes?


KDOQI: Guideline 3.2 In CKD patients with kidney failure (Stage 5)
and those treated with hemodialysis or peritoneal dialysis,
the serum levels of phosphorus should be maintained between
3.5 and 5.5 mg/dL (1.13 and 1.78 mmol/L). (EVIDENCE)
The 4 cross-sectional studies that met the inclusion criteria evaluated the association of
serum phosphorus levels with extraskeletal outcomes. Two studies evaluated the
relative risk of mortality associated with serum phosphorus levels in patients treated with
hemodialysis.

• In 1 study, a reference serum phosphorus range of 4.6 to 5.5 mg/dL (1.49 to 1.78
mmol/L) was used; the relative risk of mortality increased with serum phosphorus levels
>6.5 mg/dL (2.10 mmol/L).

• In the other study, a reference range of 5 to 7 mg/dL (1.61 to 2.26 mmol/L) was used;
the relative risk of mortality increased with serum phosphorus levels less than or greater
than this range. The increase in mortality was particularly significant for levels of
phosphorus >7 mg/dL (2.26 mmol/L) or              <3 mg/dL (0.97 mmol/L). Serum
phosphorus levels <2.5 mg/dL (0.81 mmol/L) may be associated with abnormalities in
bone mineralization such as osteomalacia.

• In another study, serum phosphorus levels >6.2 mg/dL (2.00 mmol/L) were associated
with increased blood pressure, hyperkinetic circulation, increased cardiac work, and high
arterial tensile stress. One study failed to find an association between serum
phosphorus levels and quality of life.
K-DIGO

Manter fósforo normal (2,5-4,5) – Evidência fraca, grau baixo

Estudos observacionais mostram diferentes níveis acima dos quais
a mortalidade aumenta:
3,5; 5,0; 5,5; 6,0; 6,5

O estudo DOPPS mostrou maior mortalidade
associada a fósforo < 2,0 mg/dl




                                     Kidney Int.Aug 2009; 76(S113):S50
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia

Manter fósforo entre 3,5 e 5,5 mg/dl
INDICADORES ASSISTENCIAIS


    4. Controle da anemia



Hemoglobina acima de 10,0 g/dl
 Clinical practice guidelines for anemia in chronic
 kidney disease: problems and solutions. A position
 statement from Kidney Disease: Improving Global
 Outcomes (KDIGO)

 Francesco Locatelli, Allen R. Nissenson, Brendan J. Barrett,
 Rowan G. Walker, David C. Wheeler,Kai U. Eckardt, Norbert H.
 Lameire and Garabed Eknoyan

The current evidence, based on mortality data, for
hemoglobin target levels intentionally aimed with ESA
treatment in CKD patients treated indicates that
* levels of >13 g per 100 ml can be associated with
harm,
* levels of 9.5–11.5 g per 100 ml are associated with
better outcomes compared with >13 g per 100 ml
* for levels between 11.5 and 13 g per 100 ml, there is
no evidence at this time for harm or benefit
compared with higher or lower levels.

                                                      Kidney Int.,2008
Anaemia management in patients with chronic kidney disease:
a position statement by the AnaemiaWorking Group of European
Renal Best Practice (ERBP)

Francesco Locatelli, Adrian Covic, Kai-Uwe Eckardt, Andrzej Wiecek
and Raymond Vanholder on behalf of the ERA-EDTA ERBP Advisory
Board


     In the opinion of the ERBP Work Group, it appears reasonable
             to maintain the lower limit of the target, although
     the actual evidence for choosing this value is also very limited.

         On the basis of new evidence, Hb values of 11–12 g/dl
           should be generally sought in the CKD population
                 without intentionally exceeding 13 g/dl.




                                      Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 348–354
                  DIRETRIZES CANADENSES
Clinical Practice Guidelines for evidence-based
use of erythropoietic-stimulating agents

Louise M. Moist, Rob N. Foley, Brendan J. Barrett, Francois Madore,
Colin T. White, Scott W. Klarenbach, Bruce F. Culleton, Marcello Tonelli
and Braden J. Manns
  3.1.1 Initiate erythropoietic-stimulating agent (ESA) therapy
  when iron stores have been corrected, other reversible
  causes of anemia have been treated, and the hemoglobin
  level is sustained below 100 g/l (Opinion).

 Prescribe ESA therapy to achieve a target hemoglobin
 level of 110 g/l (Grade A for hemodialysis-chronic
 kidney disease (HD-CKD) and nondialysis-chronic
 kidney disease (ND-CKD); Grade B for peritoneal
 dialysis-chronic kidney disease (PD-CKD)). An
 acceptable hemoglobin level range is 100–120 g/l.


                         Kidney International (2008) 74 (Suppl 110), S12–S18;
   Diretrizes inglesas:




Guideline 3.7 C-HB: Target haemoglobin

Patients with CKD should achieve an outcome
distribution of haemoglobin of 10.5-12.5 g/dl.
(Evidence).
INDICADORES ASSISTENCIAIS


     5.Adequação da diálise



 Kt/V sp igual ou superior a 1,2
Dose de dialise (KtV):

Correlação inversa com mortalidade ate 1,3

Kidney Int.1996,50(2) 550-6




 HEMO Study - NEJM 2002, 347 2010-19

 Não mostrou benefício elevando Kt;V de 1,32 a 1,71
KDOQI Guidelines 2000 e 2006:


Manter KtV sp maior ou igual a 1,2




Porém...

A relação entre KtV e mortalidade varia,
Conforme Volume, raça e sexo
INDICADORES ASSISTENCIAIS


 6. Complicações da hemodiálise



    Ocorrência de pirogenia
CRP      60
                                           3
mg/l

         50



         40



         30



         20



         10



         0
                     Deionized           Reverse
                     water               osmosis
        -10
          N=             23               23

Fig. 2 - Levels of C-reactive protein (CRP) in the same dialysis
                       PCR_PRE           PCR_POS

patients with different water treatments (median, quartiles, range)
               IL-6(pg/ml)               PCR (mg/l)
           antes     depois            antes    depois

DI       9,6 ±10,7 15,2 ± 23,1*     9,4 ± 16,4 11,8 ± 16,3

OR       4,7 ± 3,2   7,6 ± 7,7      4,7 ± 2,1    5,1 ± 2,6

TOTAL 7,9 ± 9,0      12,5 ± 19,2*   8,4 ± 14,7   10,5 ± 14,8

DI=deionizadora; OR=osmose reversa; IL-6=interleucina-6;
PCR=proteína C-reativa. Média ± desvio-padrão.
* = p<0,05 antes X depois.
ESTUDO           DELINEAMENTO       DESFECHOS

Kleophas et      Retrospectivo,      Albumina
al.              n=399, 10 anos,
                 controle inadequado
NDT, 1998
Schiffl et al.   Prospectivo,       Marcadores
                 controlado, n=48   inflamatórios
NDT, 2001                           Parâmetros
                 um ano.
                                    nutricionais
                                    Albumina
                                    Necessidade de EPO
Kaysen et al. Ecológico             Albumina
J.Renal Nut, n=5234                 Índice de massa
                                    corporal
2004
ESTUDO          DELINEAMENTO         DESFECHOS
Sitter et al.   Prospectivo, n=30,   Marcadores
                Randomizado          inflamatórios
NDT, 2000
                                     Necessidade de EPO
Schiffl et al. Prospectivo,          Marcadores
               controlado, n=48      inflamatórios
NDT, 2001                            Parâmetros
                um ano.
                                     nutricionais
                                     Albumina
                                     Necessidade de EPO
Matsuhashi   Prospectivo, n=27       Necessidade de EPO
et al.       Controle histórico
Nephron,2002
ESTUDO        DELINEAMENTO         DESFECHOS
De Los        Prospectivo, n=31,   Anemia
Santos        controle histórico   Proteína C-reativa
2004                               (PCR)
Felfeli et al. Prospectivo, n=31   PCR
NDT, 2003 Controle histórico       Necessidade de EPO
Hsu et al.    Prospectivo,         PCR, ferritina
J.Nephrol,200 cruzado              Necessidade de EPO
4             n=34, 6 meses
VANTAGENS DA ÁGUA PURA:

1. Reduzir necessidade de eritropoetina:
      Nível 2b Grau de recomendação B
2. Melhorar nutrição:
      Nível 2b Grau de recomendação B
3. Reduzir velocidade da perda da função renal residual:
      Nível 2b Grau de recomendação B
VANTAGENS DA ÁGUA PURA:


4. Reduzir incidência de complicações crônicas
relacionadas a inflamação:
       Nível 4 Grau de recomendação C
5. Reduzir morbidade por outras razões:
       Nível 4 Grau de recomendação C
6. Reduzir mortalidade:
           ???
         INDICADORES ASSISTENCIAIS


         7.Adesão ao programa de diálise



Percentual de sessões realizadas dentre as previstas
Dois artigos demonstram prejuizos da não adesão:

1.AJKD 1998, 32(1) 139-45

      Faltar uma ou mais sessão de hemodiálise por mês
aumenta a mortalidade em 25%


2. Kidney Int. 2003,64(1):254-62

       Faltar uma ou mais sessão de hemodiálise por mês
ocasiona
               Risco relativo para mortalidade 1,3
               Risco relativo para hospitalização 1,13
      INDICADORES ASSISTENCIAIS


             8. Acesso vascular



Percentual de pacientes em diálise com cateter
KDOQI 2006 Guidelines for vascular access

-Menos do que 10% de cateteres permanentes
-Cateteres temporários não podem ser usados por mais de
3 meses




 Realidade
 Nos Estados Unidos, percentual de uso de cateteres varia
         de 13 a 26 %




                     Semin.Dial.2005,18(1) 52-61
Porcentagem de pacientes em hemodiálise
        que usam cateter venoso, censo 2009
        (5.986 / 48.207)




                               Usam cateter
                                 venoso
                                 12,4%%
         Número total de pacientes hospitalizados (2.861/53.816) e por
             problemas com acesso vascular (485/48.207), janeiro 2009



%                                     N

                                            2.861




         5,3




                                                             485
                        1,0
    Hospitalizados   Acesso venoso        Hospitalizados   Acesso venoso
 INDICADORES ASSISTENCIAIS


           9.Mortalidade



Mortalidade percentual bruta por mês
    Número de óbitos e taxa de mortalidade anual
                de pacientes em diálise, censo 2009
               (9.180 / 53.816)


%                            N


                                          13.235
       17,1


                                  9.180




                              Observado Estimado
OBRIGADO

								
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