IUI sikluslarinda GnRH antagonist kullanimi by 3HegVOHP

VIEWS: 59 PAGES: 38

									 Yeterli sayıda foliküler maturasyonu
 Yeterli dozda ajan kullanmak
 Monitorizasyonu iyi yapmak
 Hiperstimülasyonu engellemek
 Çoğul gebeliği önlemek
 Tedavi sonunda sağlıklı bebeğin aileye teslimini
  sağlamak
 Oosit sayısının artışı (Fertilizasyon şansını arttırır)
 Steroid üretiminin artması (İmplantasyon şansını
  arttırır)
 Ortaya konulmamış bazı ovulasyon problemlerini
  düzeltebilir (LUF, luteal faz defekti gibi)
 Ovulasyon ve inseminasyon için zamanlama şansı
  verir.
AMAÇ:
 2-4 folikül (18-19 mm)
 E2 kan seviyesi: ≥ 15mm her folikül için 150-250 pg/ml
 Endometrium: ≥ 9mm ve trilaminer
 13-16. günler İUİ


İPTAL:
 E2 ≥ 1500 pg/ml
 ≥ 15mm ≥ 5 folikül varsa E2 düzeyine bakılmaksızın
 Korunma
 Klomifen Sitrat
 Tamoxifen
 Gonadotropinler                                     -
  HMG (Menogon) -Saf hMG (Menopur)
 -Recombinant FSH (Gonal-F, Puregon)
 -HCG (Pregnyl,Profasi, Choragon)
 -rLH (Luveris)                                   -
  rhCG (Ovidrel)
   GnRH (agonist/antagonist)
   Diğer (Dopaminerjik, Glikokortikoidler, GH)
   Yeni (Aromataz inh., Metformin)
 LH ve FSH da hızlı baskılama
 LH kaçağını engelleme ve siklus iptalinde azalma
 Desensitizasyon periyodu gerekmeden folliküler fazda
  kullanılma
 Yan etkiler agonistlerden az(?)
 Daha az gonadotropin kullanımı
 Luteal faza negatif etki yok(?)
 Gebelik oranları benzer
Grup A (n:19) 21 siklus recFSH + cetrorelix
Grup B (n:22) 27 siklus yalnız rec FSH

İki grubun luteal faz da progesteron konsantrasyonları benzerdi
Midluteal faz estradiol düzeyleri antagonist grubunda daha düşüktü
Serum lh seviyesi antagonist sonrası baskılanmıştı

Gebelik oranları %14,3(grupA), %12,2(grupB) olarak benzerdi
Antagonist uygulamalarında luteal fazda farklı bir progesteron desteği gerekli
   değildir.
   82 vaka: recFSH + antagonist (n:40) veya sadece recFSH (n:42)
   Antagonist grubunda total recFSH dozunda hafif artış
   Antagonist grubunda total matür follikül sayısı daha fazla (2.4±1.4
    versus 1.7±1.2, P<0.05).
   GnRH antagonist grubunda gebelik oranı (38%), kontrol grubuna göre
    (14%) anlamlı olarak yüksek.
Ovulatuar matür folikül sayısı antagonistli sikluslarda daha fazladır
ve gebelik oranları bu nedenle daha yüksektir
-621 vakanın 1259 KOH-IUI siklusu
-siklusun 3. gününden başlayan 50 ıu günlük rec FSH
-≥13 mm follikülde antagonist başlama
-sonuç parametre klinik gebelik ve çoğul gebelik oranları
Siklus başına klinik gebelik oranı %9.2(%95CI:7.5-11.1)
Çoğul gebelik %9.5(ikiz) ve çoğul doğum %10.0
Toplam 104 hasta: 52 sine recFSH + cetrorelix(grup A), 52 sine yalnız recFSH(grupB)
İnfertilite nedenleri : idiopatik, hafif erkek faktörü ve stageI-II endometriosis
Hastalar 18-38 yaş arası primer veya sekonder infertiller
BMI leri 18-30 arası
Prematur LH yüksekliği ≥10mIU/ml,
Prematur progesteron yüksekliği: ≥2ng/ml
Prematür luteinizasyon ise prematur LH ve P yüksekliği birlikteliği

Hasta yaş ve cevabına göre 75-150 ıu rec FSH
5. Günde gerekirse doz ayarlaması
14 mm veya üstü foliküle ulaşıldığında antagonist uygulaması
18 mm ve üstü follikül tesbitinde 10000 IU HCG
       Mens.          En az bir follikül 14 mm
      2-3.günü
                    Antagonist başlama hCG
                                                    IUI

                   FSH (75-150 IU)
                                                   Luteal Phase desteği
                                 Antagonist


idiopatik ve erkek faktörlü nedeniyle IUI yapılacak 203 vaka:
103 vaka ganirelix, 100 vaka plasebo
     % hasta


       20,0                                           antagonist
                                                      placebo

       15,0
                                              17
                                            17/100
       10,0
                          11                           LH ≥ 10 IU/L
                                                       P ≥ 1 ng/mL
        5,0              11/100
                  2,9
                                      1,0
        0,0
               LH yükselmesi      LH + P yükselmesi
                 3/103                1/103


Klinik gebelik antagonist grubunda başlanan siklus başına %13,6
kontrol grubunda %13 ile benzer değerlerde idi
   Rec FSH ile ovülasyon indüksiyonu olan IUI vakaları
   Cuma günü usg de 1-3 arası ≥17 mm folikülü olan 35 vaka da
    antagonist kullanılmış ve 32 vaka kontrol grubu
299 idioapatik veya hafif erkek infertilitesi olan vaka, ilk IUI siklusu
-148 vakaya 50 ıu recFSH ve 0,25 mg ganirelix
-151 vakaya yanlızca 50 ıu recFSH
Relatif konsepsiyon riski %95 CI ile GnRH antagonistli
sikluslarda 1.0 idi(0.5-1.9)
   Selection criteria
   Randomised controlled trials only were considered for inclusion in this review. Trials comparing different ovarian stimulation protocols
    combined with IUI were selected and reviewed in detail.
   Data collection and analysis
   Two independent review authors independently assess trial quality and extracted data.
   Main results
   Forty three trials involving 3957 women were included. There were 11 comparisons in this review. Pregnancy rates are reported here
    since results of live birth rates were lacking.
    Seven studies (n = 556) were pooled comparing gonadotrophins with anti-oestrogens showing significant higher pregnancy rates with
    gonadotrophins (OR 1.8, 95% CI 1.2 to 2.7). Five studies (n = 313) compared anti-oestrogens with aromatase inhibitors reporting no
    significant difference (OR 1.2 95% CI 0.64 to 2.1). The same could be concluded comparing different types of gonadotrophins (9
    studies included, n = 576). Four studies (n = 391) reported the effect of adding a GnRH agonist which did not improve pregnancy rates
    (OR 0.98 95% CI 0.6 to 1.6), although it resulted in significant higher multiple pregnancy rates (OR 2.9 95% CI 1.0 to 8). Data of three
    studies (n = 299) showed no convincing evidence of adding a GnRH antagonist to gonadotrophins (OR 1.5 95% CI 0.83 to 2.8). The
    results of two studies (n = 297) reported no evidence of benefit in doubling the dose of gonadotrophins (OR 1.2 95% 0.67 to 1.9)
    although the multiple pregnancy rates and OHSS rates were increased. For the remaining five comparisons only one or none studies
    were included.
   Authors' conclusions
   Robust evidence is lacking but based on the available results gonadotrophins might be the most effective drugs when IUI is combined
    with ovarian hyperstimulation. When gonadotrophins are applied it might be done on a daily basis. When gonadotrophins are used for
    ovarian stimulation low dose protocols are advised since pregnancy rates do not differ from pregnancy rates which result from high
    dose regimen, whereas the chances to encounter negative effects from ovarian stimulation such as multiples and OHSS are limited
    with low dose gonadotrophins. Further research is needed for each comparison made.
   Cochrane Reviews. Jan. 2007
 Summary
 Ovarian stimulation protocols (anti-oestrogens, gonadotrophins with and without
  GnRH agonists/antagonists) for intrauterine insemination (IUI) in women with
  subfertility
 Intrauterine insemination (IUI) is an assisted reproduction procedure that places sperm
  directly into the uterus. Additionally, medication (hormones) are given to hyperstimulate the
  ovaries, which results most of the time in the release of more eggs which can be fertilized
  and this in turn, results in higher pregnancy rates, but also in a higher number of multiple
  pregnancies.
  Forty three trials involving 3957 women were included. The review compared different
  drugs for ovarian hyperstimulation showing that injections result in higher pregnancy rates
  compared with oral medication. However, the evidence for this result is not very strong.
  Furthermore, it showed that if stimulation is used it might be done with low dose injections,
  since multiple pregnancy rates were increased with high dose injections, without resulting
  in more pregnancies. This review does not show which injection should be used, since
  there is no convincing evidence of a difference. Finally, this review does not answer the
  question whether the addition of GnRH agonist or antagonist is useful.
    Cochrane Reviws.Date of last subtantive update: January 24. 2007
   Primer veya sekonder infertil 377 vaka
   75-150 IU Rec FSH ( n:183)veya buna ek olarak GnRH antagonisti (n:184)
   5000 ıu HCG den 36-38 saat sonra tek inseminasyon
   Matür follikül sayısı antagonist grubunda ve kontrol grubunda sırasıyla 2.4±1.3
    ve 1.3±1.0 iken gebelik oranları %23 ve % 11 olarak anlamlı derecede artmıştı.
   İkiz gebelik eşit sayıda
   Antagonist eklenmesi monofoliküler sikluslarda etkisiz iken multifoliküler
    sikluslarda gebeliği artırmaktadır.
   Prospektif randomize çalışmaların metaanalizi
   6 çalışma
   521 antagonist ve 548 kontrol siklusu
   IUI için yapılan kontrollü ovarian stimülasyonda matur follikül sayısında artma ile
    gebelik oranlarında artma görülür

   Antagonist kullanımı LH salınımını hızla inhibe ederek prematur LH kaçağını
    engeller

   Gelişen follikül kohortunda premature LH kaçağı engellenir ise gebelik oranı artar

   Antagonistler ile siklus planlamaları ve hafta sonu programları daha kolay
    yapılabilir

								
To top