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									Les Comas



 C Fresnais HIA percy
                  Plan

•   Définitions
•   Causes
•   Classification
•   Principes de prise en charge initiale
•   Réanimation neurologique
•   Soins au patient comateux
                  Définitions

• Conscience :
   – État permettant de percevoir et d’intégrer les stimulations
     externes et internes.



• Coma :
   – Abolition plus ou moins durable de la conscience avec
     perturbation des fonctions de la vie de relation



• grec Kôma "profond sommeil".
                                 Coma
•   Coma :

     – Défaillance de la formation réticulée ascendante du tronc cérébral


•   Pronostic vital engagé par :

     – Dépression respiratoire
          • Vomissement
          • Chute de langue
          • Commande ventilatoire altérée

     – Lésions irréversibles du SNC

     – Complications trophiques
          • Escarre
          • rhabdomyolyse

     –   Complications infectieuses
                                  Causes
•   Traumatiques
     –   Hématome extradural, sous dural, intra parenchymateux
     –   Contusion cérébrale, oedème cérébral

•   Toxiques
     –   Médicamenteux : BZD, Neuroleptique, Barbiturique, Insuline, Nivaquine, aspirine,
         paracetamol
     –   Chimique : CO, alcool, trichloréthylène
     –   Stupéfiants

•   Neurologique
     –   AVC ischémique, hémorragique
     –   Épilepsie : coma post critique
     –   Infection : abcès, méningite, méningo-encéphalite, neuropaludisme
     –   Tumeurs intra crâniennes

•   Métabolique
     –   Hypoglycémie
     –   Hyperglycémie (acidocétose)
     –   Coma hyperosmolaire, acidose lactique
     –   Hypercapnie « carbonarcose »

•   Coma artificiel (sédation en réanimation)

•   Coma hystérique
                              Classification
•   Différents stades, classification floue source d'erreurs possibles, plutôt à éviter :

     –   I : coma vigile, obnubilation : exécution d'un ordre simple, réponse et réaction d'éveil aux
         stimulations verbales, réaction vocale à la douleur

     –   II : moyen stupeur : coma réactif : réaction d'éveil et grimace à la douleur, réactions de
         défense adaptées à la douleur, cornéen diminué

     –   III : profond : coma aréactif : absence de réponse ou réponses motrices réflexes et
         inadaptées à la douleur, cornéen aboli

     –   IV : coma dépassé, mort cérébrale

•   Obnubilation :
     –   Maintien de la perception des sensations complexes mais mauvaise interprétation

•   Stupeur :
     –   État de non réponse dont le sujet ne peut être sorti que par des stimulations répétées et
         vigoureuses Profondeur du coma en score de Glasgow : permet de chiffrer la situation.

•   Autres caractéristiques : coma calme hypo ou hypertonique, coma agité

•   Coma végétatif/chronique (notion d’orage neurovégétatif) : récupération des
    grandes fonctions végétatives (respiration spontanée et régulations
    cardiovasculaires) sans récupération des fonctions de relation
       Prise en charge initiale
•   Examen initial :

     – Notion de contexte
         •   Traumatiques (AVP, chute…)
         •   Épilepsie, diabète
         •   Trace de piqûres, boite de médicaments, odeur alcool
         •   Chauffe eau défectueux, incendie
         •   Etc …



     – Grandes fonctions vitales
         • Respiration
               – Perméabilité des VAS, déglutition
               – FR, Sp02, coloration des téguments
         • Hémodynamique
               – Pouls, PA
         • Température
         • Souffrance cérébrale :
               – pupilles

     – Évaluation de l’état de conscience = score de GLASGOW
                                                        Y      OUVERTURE DES YEUX
        ECHELLE DE                          Spontanée                         4


         GLASGOW                            À l’ordre

                                            À la douleur
                                                                              3

                                                                              2

                                            Pas de réponse                    1

Échelle d’évaluation de l’état de
conscience, reposant sur 3 critères :                      V REPONSE VERBALE
                                            Claire, orientée                  5
ouverture des yeux, réponse verbale et
réponse motrice                             Confuse                           4

                                            Incohérente                       3

                                            Incompréhensible                  2

Stimulus douloureux à partir de Y 3 et de   Pas de réponse                    1

M5
                                                           M REPONSE MOTRICE
Si déficit moteur : noter le coté non       Normale                           6
paralysé                                    Flexion adaptée                   5
                                            Retrait, évitement                4
Possible uniquement chez patient à          Flexion anormale                  3
communication verbale non altérée           Extension                         2
avant le coma                               Pas de réponse                    1

         COMA = Glasgow < 8
                                            TOTAL                 = score de 3 à 15
Décortication : flexion, adduction M
sup et extension M inf M3
Décérébration : extension,
adduction, pronation du M sup et
extension M inf M2
             Surveillance pupillaire


• Schématiquement, le diamètre des
  pupilles et le réflexe photomoteur
  dépendent de voies nerveuses en
  contact direct avec le SNC (paire
  Nerf Crânien 3)

• Savoir reconnaître et signaler :
  myosis, mydriase, anisocorie,
  absence de réflexe photomoteur

• Surveillance bilatérale avec lampe
               Prise en charge initiale
•   Appel renfort

•   Maintien ventilation :
     – PLS si VS conservée
     – Canule de Guedel, O2
     – Intubation et VA
         • Si GSC < 8
         • Si insuffisance respiratoire aigue

•   Maintien hémodynamique :
     – Pose VVP, perfusion de NaCl (pas de Ringer Lactate, ni de G 5% dans les
       comas traumatiques)
     – Abord veineux de gros calibre au besoin avec PAS et KTC avec amines pour
       maintien d’une bonne pression de perfusion cérébrale (objectif PAM> 70 mmHg)
     – Monitorage FC, PANI, SpO2 continu


•   Dépister et traiter hypoglycémie
     – Dextro N = 0,8 à 1,2g/l
     – Administration 2 amp de G30 % IV + apport glucosé IV avec contrôle dextro
                 Prise en charge initiale
•   Examen médical : motricité, sensibilité (étude réflexes), signes associés :
    hémiplégie, raideur de nuque, sueurs, purpura …

•   Éviter situation pouvant majorer les lésions cérébrales (ex compression
    jugulaires par fixation IOT, préférer proclive léger)

•   Antidote en cas de coma toxique : Narcan, Flumazenil

•   Protection du patient
     –   Occlusion palpébrale
     –   Maintien température
     –   Prévention complications du décubitus
     –   Sondage urinaire secondaire

•   Examens complémentaires en fonction du contexte
     –   ECG (trouble du rythme)
     –   Bactério : Hémoculture, Ponction Lombaire
     –   Sanguins : glycémie, ionogramme, hémostase, ammoniémie, GDS, toxiques (et urinaires)…
     –   Scanner cérébral en cas de coma traumatique
                     Évolution

• Récupération totale
   – Rapide
   – Lente : réanimation neurologique



• Persistance de séquelles
  neurologiques

• État végétatif

• Mort cérébrale
       Réanimation neurologique
•   Coma traumatique ou AVC

•   Principes :
     – Mise au repos du cerveau
     – Maintien d’un apport de sang oxygéné optimal au cerveau traumatisé
     – Prévention de l’augmentation de la pression intracrânienne


•   Objectifs :
     – Sédation profonde (diminution de la consommation d’O2 par le cerveau)
       avec intubation et ventilation assitée
     – Hypocapnie modérée (PaC02 30-35 mmHg)
     – Normoxie (Pa02 90-100 mmHg)
     – PAM > 70 mmHG
     – Pas d’anémie
     – Hypothermie modérée (35 - 36°C)
         • Vessie de glace
         • Antipyrétique
         • Moins de couverture
     – Normoglycémie
         Réanimation neurologique
•   Prévention HTIC :

     – Position proclive 15 %
     – Stabilité hémodynamique : pas d’accès
       hypertensif
     – Éviter effort de toux, désadaptation du
       respirateur, pression d’insufflation élevée
     – Osmothérapie : MANNITOL® 20 %
       0,25 – 1 gr/kg (polyurie +++)

     – Dérivation ventriculaire externe : drain
       mis en place dans un ventricule cérébral
       dans le but d’évacuer le sang et/ou le LCR
          • réglage du zéro au niveau du traggus de
            l’oreille, niveau sur prescription médicale (ex
            + 2 cm), vérification du zéro plurijournalière
          • Manipulations aseptiques, prélèvements
            bactério/ 24 h
          • Mesure de la PIC (pression intracrânienne)
            possible par raccordement d’une tête de
            pression sur un robinet de la DVE (pas de
            manchon de pression dans ce cas, ni
            d’héparine dans le soluté de NaCl)
          • Attention aux erreurs de manipulation des
            robinets lors de la vidange journalière du LCR
          • Quantification /heure, /2-4h, /jour relevée sur
            feuille de surveillance
    Réanimation neurologique
• Monitorage de la pression intracrânienne :

   – 2 modalités : tête de pression connectée sur une DVE
   – Capteur de pression intracrânien (type Camino®)
   – Calcul de la pression de perfusion cérébrale
                Avec PPC = PAM – PIC
   – PIC de 10 à 20 mmHg
    Soins au patient comateux
•   Soins de nursing
     –   Hygiène corporelle complète
           •   Capiluve, soins des yeux, de bouche
           •   Toilette quotidienne et si souillure importante
           •   Soins des ongles, rasage
           •   Coiffeur
     –   Alimentation :
           •   alimentation parentérale,
           •   alimentation entérale par sonde gastrique (importance de l’évaluation des
               résidus), jejunostomie
           •   Alimentation orale lors du réveil du coma (trachéotomie avec ballonnet gonflé
               puis dégonflé, puis sans trachéo, arrêt si trouble de déglutition)
     –   Élimination urinaire et fécale
           •   Sonde urinaire, étui pénien, percussion vésicale
           •   Palpation abdominale, transit, alimentation avec ou sans fibre, apport hydrique
     –   Prévention d’escarre

•   Communication avec le patient comateux
     –   Primordiale
           •   Patient : explications constantes répétées, importance au moment du réveil
           •   Équipe : humanisation du patient, mode de stimulation et d’évaluation
           •   Famille
     –   Soins corporels

								
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