�UNA EPIDEMIA OCULTA�

							TITULO:

AUTOMATIZACION DEL ESTUDIO DE ANEMIA. HACIA LA EFICACIA Y
EFICIENCIA EN EL LABORATORIO DE HEMATOLOGIA.




AUTORES:

SEBASTIÁN GARZÓN LÓPEZ
REMEDIOS ROMERO
LOURDES HERMOSIN
ROSA CAMPOS ALVAREZ
ANGEL LEON LARA




INSTITUCION:

SERVICIO DE HEMATOLOGÍA.
HOSPITAL DEL SAS DE JEREZ
JEREZ DE LA FRONTERA (CADIZ).


CORRESPONDENCIA:

SEBASTIAN GARZON LOPEZ
SERVICIO DE HEMATOLOGIA
HOSPITAL DE JEREZ
CARRETERA DE CIRCUNVALACION S/N
11407 JEREZ DE LA FRONTERA (CADIZ)
sebastianf.garzon.sspa@juntadeandalucia.es
Agradecimientos: a todo el personal técnico del laboratorio de hematología que han
hecho este trabajo posible, al personal informático de Roche Diagnostic en
Andalucía por su apoyo constante y a mi familia por permitirme robarles numerosas
horas de su tiempo.



INTRODUCCIÓN:

“UNA EPIDEMIA OCULTA”

Aunque la Anemia es la entidad más frecuente en el mundo (2.000 millones de personas
según la OMS) (1) nuestra visión de ella se acerca más a una condición banal y de fácil
manejo que a la realidad de una patología con importantes repercusiones para la salud y
dramáticas consecuencias para el bienestar socioeconómico (2).

Y es quizás, que los hematólogos, acostumbrados al estudio y manejo de pacientes con
graves enfermedades (leucemias, linfomas, mielomas, etc), vemos la anemia desde un
prisma algo obsoleto y distorsionado. Pues, si bien dichas patologías son trascendentes
por su alta morbimortalidad, debemos igualmente considerar trascendentes a las anemias
tanto por su altísima prevalencia como por sus importantes repercusiones sobre el devenir
de los pacientes. Su incidencia es especialmente alta en determinados colectivos (figura
1).

En los últimos años existe un creciente interés en las anemias, ya que parece
demostrarse que su correcto diagnóstico y tratamiento puede ser crucial en numerosas
situaciones, habiéndose convertido en nuevo foco de interés y diana terapéutica en la
insuficiencia cardiaca, la artritis reumatoide, diabetes mellitus, cirugía general y
traumatológica, pacientes críticos, etc... (figura 2) (3,4).

Lejos de la consideración establecida, el diagnóstico resulta complicado en numerosas
ocasiones, convirtiéndose en un camino resbaladizo y a veces cansino para médico y
enfermos, estribando su dificultad en:

1. su coexistencia con numerosas enfermedades crónicas, siendo sus signos y síntomas
enmascarados por los de la enfermedad subyacente, quedando la anemia indetectada.

2. múltiples orígenes y causas, cuyo conocimiento profundo es necesario para un
adecuado abordaje.
3. su generalización en la población hace que deba ser manejada por prácticamente la
totalidad de los especialistas médicos, los cuales demuestran desigual destreza y
conocimiento para ello. La conciencia de muchos de ellos de la banalidad de la anemia
hace que en muchas ocasiones no se le otorgue la importancia y atención necesaria,
dificultándose y retrasándose su diagnóstico.

4. la aparición progresiva de nuevos parámetros y tests diagnósticos escasamente
conocidos y de difícil interpretación (RsTf, Ret-He, etc...).

En resumen, nos encontramos ante una enfermedad muy prevalente, la que más, que
afecta a muy diversos grupos de pacientes, con múltiples etiologías, manejada de forma
desigual por todos los especialistas médicos y con importantes consecuencias sobre la
calidad de vida y la salud, además de económicas y socio-laborales (5).



“UN LARGO CAMINO HASTA EL DIAGNOSTICO”

Ante un paciente con sospecha de anemia podemos realizar nuestro ejercicio diagnóstico
de dos maneras. La primera y más razonable es practicar un abordaje secuencial, paso a
paso, en el cual el médico solicitará nuevos tests según los resultados de los practicados
anteriormente, caminando de lo general a lo específico. Sin embargo, este proceder
comportará numerosas visitas médicas y múltiples extracciones, con una importante
dilación en el tiempo, saturación de las consultas y con un considerable deterioro de la
productividad laboral (figura 3).

En aras de evitar este retraso, el médico podría optar por solicitar a todos los pacientes en
los que sospeche la presencia de anemia la totalidad de pruebas diagnósticas a su
alcance de forma conjunta. Ello conllevará la realización de numerosas determinaciones
analíticas innecesarias e incrementará el gasto del proceso diagnóstico de forma
exagerada. Además, la abundancia de información, en muchas ocasiones, en manos no
expertas provocará más confusión y error que claridad y acierto.

Por todo ello, nos hemos sentidos en la obligación de poner en marcha medidas
encaminadas a organizar, estructurar, dirigir y mejorar el abordaje del síndrome anémico
en nuestra área sanitaria, convencidos de que el beneficio provocado por cualquier
mejora introducida se verá incrementado de forma exponencial ante la magnitud del
problema que nos ocupa.
¿y como dar respuesta a esta necesidad?

No siendo posible disponer de hematólogos suficientes, la solución pasa por una
integración efectiva de todas las tecnologías disponible en el laboratorio. Con esta
intención hemos creado un conjunto de reglas automáticas y tests reflejos, que nos
permiten alcanzar el diagnóstico final en un alto porcentaje de anemias. Los modernos
analizadores y sistemas informáticos nos ofrecen posibilidades muchas veces
impensables. Hace un año hemos iniciado un proyecto de automatización del estudio de
anemia en nuestra área sanitaria, mediante el cual intentamos efectuar de forma
automática parte del razonamiento que debe realizar el médico durante su proceso
diagnóstico. Son de todos conocidos los numerosos algoritmos diagnósticos existentes en
los diferentes textos, y éstos pueden ser fácilmente automatizados mediante el
correspondiente programa informático. No pretendemos sustituir el papel médico sino
ayudarle y complementarle (figura 4).

PREMISAS

Hemos intentado una automatización:

- cómoda: debe ser un procedimiento que disminuya las molestias del paciente y de
respuesta a las expectativas de los médicos

- rápida: el diagnóstico final debe conseguirse en un tiempo significativamente menor al
actual (<72 horas).

- moderna: realizada de acuerdo a los últimos conceptos y parámetros (Ret-He, sTfR,
Ferritin Index,...)

- eficaz: debe incrementar el número de pacientes correctamente diagnosticados.

- eficiente: debe conllevar una reducción en los costes totales, directos e indirectos, del
proceso anemia.

- factible: debe ser posible realizar con los medios actualmente disponible, sin
incrementar el trabajo del laboratorio



OBJETIVOS

Nuestros objetivos han sido:
1º. Aportar al médico todos los parámetros necesarios para que pueda realizar el
diagnóstico de la anemia de sus pacientes.

2º Cuando sea posible, aportar un comentario diagnóstico orientador.



MATERIAL

1.    Plataforma Sysmex HST-N 302: compuesta por 2 analizadores Sysmes XE-2100,
citómetros de flujo automatizado en los que realizamos el hemograma y recuento
reticulocitarios, y nos aporta un novedoso e interesante parámetro, el Ret-He. Incorpora
además un teñidor automático SP-100.

2.    Modular Analytic SWA P800/E170 (Roche): una plataforma constituida por 2 módulos
analíticos con los que podemos realizar una multitud de parámetros séricos.

3.    OMEGA 2000 (Roche): sistema de información para laboratorios clínicos que permite
un manejo integral del laboratorio mediante conexiones pre y postanalíticas, realizando un
efectivo control de toda actividad, desde la recepción de muestras hasta la emisión de
resultados. Es en este sistema donde hemos introducido un número creciente de reglas
automáticas. Al principio pocas y sencillas, y en la actualidad muchas (más de 60) y más
complejas, de tal manera podemos asumir que configuran hoy un algoritmo de trabajo.



METODOLOGÍA DE TRABAJO

1     Fase Preanalítica:

1.1   Solicitud del estudio y extracción de las muestras: tras la solicitud por parte del
médico del “estudio de anemia” en el volante de hematología, el paciente acude a la
consulta de extracciones donde se extraen:

-     1 EDTA

-     2 sueros

Estas muestras deben ir correctamente identificadas con el correspondiente código de
barras, el cual es imprescindible para que la automatización pueda ser llevada a cabo, ya
que la pieza fundamental de este proyecto es el reconocimiento de las muestras mediante
los lectores de códigos de barras y la conexión bi-direccional entre analizadores y el
sistema Omega 2000.
1.2   Introducción de la solicitud en el sistema informático: igualmente crucial es la correcta
introducción de la solicitud en el sistema. Daremos de alta a un perfil analítico al que
hemos denominado “estudio de anemia”, que comporta: hemograma, PCR y creatinina.
Estas pruebas constituyen la parte general del estudio y son las únicas que son realizadas
a todos los estudios (Figura 5).

2     Fase Analítica:

2.1   Parte General:

-     el EDTA es dirigido, el mismo día de la extracción, junto con todos los EDTAs llegados
ese día al laboratorio y sin tratamiento diferenciado alguno, ya que el personal desconoce
que tubos pertenecen a los estudios de anemia, a una cadena Sysmex HST-N 302,
constituida por dos analizadores Sysmes XE-2100 y un teñidor automático SP-100, donde
se realizará el hemograma (Figura 6).

-     Sólo, si existe anemia, de acuerdo con los criterios de la OMS, el sistema dará de alta
al recuento reticulocitario y frotis de sangre periférica. Aunque actualmente, debemos
realizar una lectura manual de las muestras mediante escáner para verificar si estas
últimas pruebas han sido dadas de alta o no, en un futuro cercano dispondremos de una
vía de retorno, a través de la cual los muestras serán reintroducidas automáticamente en
el analizador.

-     Un tubo de suero es dirigido al laboratorio de bioquímica donde se determinará la PCR
y creatinina, junto con los demás parámetros solicitados por el médico.

2.2   Parte Específica: “a cada muestra lo justo y necesario”.

-     Al día siguiente, el segundo tubo de suero es introducido en el MODULAR ANALYTIC
SWAP800/E170. Tras la realización de las determinaciones solicitadas por el sistema, en
función de los resultados del hemograma y reticulocitos realizados el día anterior, si
nuevas determinaciones son necesarias (tests reflejos) (6) para alcanzar el diagnóstico,
las muestras serán reintroducidas automáticamente por una vía de retorno (figura 7).



Así, en caso de no existir anemia sólo se habrá realizado el hemograma, la PCR y
creatinina, lo cual      constituye un mínimo, seguramente menor a lo habitualmente
solicitado por los propios clínicos. Sólo si la anemia está presente, se añadirá el recuento
reticulocitario y el frotis de SP.
Al día siguiente, en todos los casos con anemia o microcitosis sin anemia, se determinará
el metabolismo del hierro, cuyo conocimiento consideramos imprescindible. Además si el
VCM está incrementado el sistema solicitará la determinación de vitamina B12 y ácido
fólico, y si existen datos sugestivos de hemólisis (Ret > 5%) la haptoglobina sera
cuantificada.



-   Una vez conocidos todos estos resultados, y de forma automática, las reglas
introducidas en el sistema informático Omega 2000, solicitarán el sTfR y el Ferritin Index,
si existe sospecha de asociación de ATC y ferropenia, o la cuantificación de Hb A2 y F si
el estudio es sospechoso de síndrome talasémico, o la determinación de B12 y ác. Fólico
si existen criterios de anemia ferropénica sin microcitosis, intentando descartar la
asociación de ferropenia y otras deficiencias.

3   Fase postanalítica:

Ahora, otro conjunto de reglas introducidas en el sistema Omega harán una interpretación
global de los resultados y se generaran comentarios diagnósticos orientadores cuando
ello sea posible. Finalmente y tras la validación por el hematólogo responsable el informe
será imprimido en el punto de destino (figura 8).



Debemos destacar que el sistema nos permite crear reglas específicas para cada servicio
u origen y así, por ejemplo podemos diferenciar los pacientes provenientes de diálisis,
anestesia, UCI, etc...y adaptarnos a las características especiales de estos pacientes.




RESULTADOS

Actualmente hemos creado más de 60 reglas automáticas y tests reflejos. Si embargo,
éstas están en constante modificación y ampliación, consiguiendo una progresiva
adecuación a nuestro medio y dar una respuesta cada vez más óptima a las necesidades
de nuestra área de influencia. En estos 2 últimos años hemos realizado de forma
automática unos 4500 estudios, siendo cada vez más los estudios solicitados, a medida
que vamos extendiendo su aplicación a toda el área sanitaria.



El tiempo mediano de espera hasta la impresión del informe en destino es de 3 días
desde la extracción y en menos del 5% de casos el retraso ha sido de 5 días ó más (figura
9). El diagnóstico más frecuentemente obtenido ha sido el de anemia de trastorno crónico,
por encima de la ferropenia, lo cual es debido a que el mayor número de estudios hasta la
fecha pertenece a enfermos ingresados, si bien en los últimos meses asistimos a un
incremento del número de estudios en pacientes ambulatorios (figura 10). Aunque la
consecución de un comentario diagnóstico es un objetivo secundario, este ha sido
alcanzado en el 70% de los casos, siendo 2/3 generados automáticamente por el
programa informático y 1/3 añadidos por nosotros durante la validación.



Finalmente, algunos parámetros, como la mejora en la calidad de vida y morbimortalidad
resultan de valoración difícilmente alcanzable. Sin embargo, la satisfacción que nos
transmiten médicos receptores de los estudios nos animan a continuar en el desarrollo de
este proyecto. Creemos que este es un modo de trabajar acorde a los tiempos actuales,
en los que los laboratorios clínicos se encuentran altamente automatizados y es nuestra
obligación aplicar todas las herramientas disponible, en aras a conseguir un valor añadido
a nuestro trabajo diario.
BIBLIOGRAFIA:
  1. WHO/UNICEF/UNU. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. Ginebra,
     World      Health     Organization,     2001     (WHO/NHD/01.3).        Disponible      en:
     (http://www.who.int/nut/documents/ida_assesment_prenvention_control.pdf).
  2. Anemia: a hidden epidemic. National Anemia Action Council (www.anemia.org)
  3. Knight K, Wade S, Balducci L. Prevalence and ouycomes of anemia in cancer: a systematic
     review of the literature. Am J Med 2004;116(7):11-26.
  4. Beghé C, Wilson A, Ershler WB. Prevalence and outcomes of anemia in geriatrics: A
     systematic review of the literaure. Am J Med 2004;116:3-10S.
  5. Amgen Anemia Systematic Review. Disponible en: www.anemia.org
  6. Alan Hb. Reflex testing III: efficient use of laboratory markers for anemia. Clin Chim Acta
     2004; 343: 241-43.