Territoires de sant� en Auvergne by J43NOk8N

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									                      Rapport d’analyse sur les territoires de santé en Auvergne



La Loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux
territoires prévoit plusieurs dispositions pour adapter les réponses de santé aux spécificités et aux
besoins locaux, pour améliorer la répartition territoriale de l’offre de soins et médico-sociale et lutter
contre les inégalités de santé.

Elle dispose en particulier que le Directeur Général de l’Agence de Régionale de Santé (ARS) définit
après concertation les territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et
d’équipement des établissements de santé , de prise en charge et d’accompagnement médico-social
ainsi que pour l’accès aux soins de premier recours. (article L 1434-16 du code de la santé publique).



 La loi confirme le niveau régional comme celui de la définition des orientations stratégiques,
  avec :

   -     la création des agences régionales de santé, l’élaboration d’un projet régional de santé
       composé d’un plan stratégique régional et de 3 schémas régionaux d’organisation de l’offre,

   -     la mise en place d’une conférence régionale de santé et de l’autonomie, et de deux
       commissions régionales de coordination l’une pour la prévention, la seconde pour la prise en
       charge et l’accompagnement médico-social,

   -      l’existence de conférences de territoire, au niveau de « territoires de concertation », associées
       à la définition des principales orientations régionales.

 La loi introduit deux grands changements :

   -     Le champ d’application des territoires de santé est élargi à l’ensemble des domaines de la
       santé relevant de la compétence des ARS : la prévention, la veille et la sécurité sanitaire, les
       soins hospitaliers et ambulatoires, et le secteur médico-social

   -     Elle identifie par ailleurs des niveaux d’accès aux soins de premier recours (niveaux de
       proximité),

 Les territoires de santé sont des territoires de référence pour l’organisation des soins, en
  particulier :

   -     Les objectifs quantifiés de l’offre de soins hospitalière sont fixés par territoire,

   -     Les besoins en implantation des professionnels de santé, pôles de santé, maisons de santé,
       centres de santé, réseaux et laboratoires de biologie médicale sont indiqués par territoire.




                                                      1
La loi introduit par ailleurs les notions de programmes territoriaux de santé et de contrats locaux de
santé, qui permettront d’assurer dans le cadre de projets une articulation entre priorités de santé arrêtés
par l’ARS et besoins locaux. Les espaces de coopération entre établissements et services de santé
s’inscrivent dans cette même logique de projet.

La définition des territoires de santé pertinents s’appuie sur :

- des éléments de contexte locaux,

- des critères proposés par la plate forme d’observation sanitaire et sociale d’Auvergne réunie en 2009
dans le cadre d’un groupe de travail sur le thème des territoires de santé.

La prise en compte de ces éléments de contexte et de ces critères conduit à faire la proposition de 3
niveaux de territoires : un territoire de premier recours, un territoire intermédiaire, et un territoire de
concertation.

    I- Le contexte en Auvergne.
    II- Les éléments à prendre en compte pour la définition des territoires de santé pertinents.
    III- Le territoire de premier recours.
    IV- Le territoire intermédiaire.
    V- Un territoire de concertation.


    I – LE CONTEXTE EN AUVERGNE

A- Présentation de la région :

Données générales :

D’une superficie de 26 000 km2, l’Auvergne présente un relief varié. Elle associe plaine et montagne,
avec des paysages qui s’étagent de 200 m au nord de l’Allier à 1 900 m dans les massifs des Mont-
Dore et du Cantal. Avec plus de la moitié des communes (63 %) classées en zone de montagne et une
altitude moyenne de 490 mètres, l’Auvergne est la région française où les habitants vivent le plus
haut.

En son centre, une grande plaine alluvionnaire vient s’encastrer dans le vieux massif cristallin et
granitique. À l’ouest et au sud-ouest, elle est constituée des masses volcaniques. Cette disposition du
relief protège les plaines centrales de Limagne des influences océaniques mais provoque en revanche
des précipitations fortes et irrégulières sur les bandes montagneuses de l’ouest de la région. Elle est
également à l’origine de contrastes thermiques importants.

Longtemps enclavée en raison de son relief, l’Auvergne dispose aujourd’hui d’axes autoroutiers
structurants, avec l’A71 (Clermont-Paris) prolongée par l’A75 (Clermont-Montpellier), l’A89
(Clermont-Bordeaux) reliée à l’A71 et l’A72 (Clermont-Lyon). Certaines zones ne bénéficient
cependant pas totalement de cette ouverture. L’Auvergne représente 3,4 % du réseau autoroutier
métropolitain et environ 5 % du réseau des routes nationales, départementales et communales.




Données démographiques :


                                                     2
L’Auvergne connaît un relatif regain démographique depuis 1999 mais le différentiel de croissance
(solde naturel/solde migratoire) ne se comble pas. La région est confrontée à un vieillissement
prononcé de la population. Au 1er janvier 2008, plus d’un Auvergnat sur quatre est âgé d’au moins
60 ans (26,2 %) et ceux de 75 ans ou plus représentent 10,3 % de la population régionale contre
respectivement 21,7 % et 8,5 % en France. En 2008, un Auvergnat est âgé en moyenne de 42,3 ans.
L’Auvergne est ainsi la troisième région française la plus âgée derrière le Limousin (43,9 ans) et la
Corse (42,4 ans). À moyen terme, le nombre de personnes âgées devrait fortement progresser.

Avec une densité moyenne de 51 habitants par km2, l’Auvergne appartient au trio des régions
françaises les moins densément peuplées, avec le Limousin et la Corse (respectivement 43 et 34
habitants par km2).

La région compte, au 1er janvier 2008, 1 339 000 habitants. Près de la moitié d’entre eux (47 %)
habitent dans le Puy-de-Dôme. L’Allier en rassemble 26 %, la Haute-Loire 16 % et le Cantal 11 %.
Depuis 1999, année du dernier recensement général de la population, la région a retrouvé une
croissance de sa population (+ 0,3 % par an), qui contraste avec la baisse constatée les deux
précédentes décennies (- 0,1 % de 1982 à 1999). La hausse auvergnate apparaît cependant modérée au
regard de la progression nationale (+ 0,7 %). Ce regain bénéficie à deux départements : le Puy-de-
Dôme et la Haute-Loire. Au 1er janvier 2008, la population de la Haute-Loire est estimée à 221 500
habitants. Sur la période 1999-2008, le rythme de croissance annuel de sa population (+0,6 %) est le
plus élevé d’Auvergne. Ce département se distingue aussi par une forte fécondité (1,94 enfants par
femme) ce qui tend à ralentir le vieillissement de sa population. Fort de ces 34 000 étudiants le Puy-
de-Dôme est le département auvergnat le plus jeune mais aussi le moins fécond. En 2008, on estime à
629 000 le nombre de ses habitants, soit un taux de croissance annuel moyen de 0,4 % depuis 1999.
Les départements de l'Allier et du Cantal bénéficient d'une nette progression de leur attractivité.
Cependant, cela ne suffit pas à compenser le déficit naturel et le fort vieillissement de leur population.
Avec une population estimée respectivement à 342 500 et 148 500 habitants en 2008, ils se classent
parmi les six départements français dont la population est en baisse.


La structuration de l’espace :

La région se compose de 1310 communes, 6 agglomérations principales, 68 bassins de vie ruraux
(auxquels on peut en ajouter 19 à cheval sur une autre région), organisés autour de bourgs et petites
villes qui « polarisent » l’espace auvergnat, 4 départements.

Aux franges de l’aire urbaine clermontoise, une ceinture d’une dizaine de villes permet aux habitants
de bénéficier des équipements et services les plus fréquents. Un tiers de la population de ces bassins
est amenée à fréquenter quotidiennement la métropole régionale dont il demeure fortement dépendant.
Le contraste est fort avec le reste du territoire auvergnat structuré en bassin de vie, à l’intérieur
desquels s’organise, de manière plus autonome, la vie quotidienne des habitants.

La périurbanisation s’étale en Auvergne, comme sur l’ensemble du territoire métropolitain, de plus en
plus loin des villes. L’espace à dominante urbaine gagne des habitants, de l’ordre de 4% par an. Il
concentre 65% de la population auvergnate. L’espace à dominante rurale se repeuple doucement,
(+0,1% par an) mais les territoires situés sur les massifs montagneux connaissent en revanche des
baisses sensibles de population.




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     B- Les anciens territoires d’organisation des soins, ainsi que de développement de la prévention
        et de la promotion de la santé :


                           Le Schéma régional d’organisation sanitaire


                                                       Dans le cadre du Schéma régional d’organisation
                                                       sanitaire 2006-2011, plusieurs niveaux de territoires
                                                       ont été retenus en son temps par l’Agence régionale
                                                       de l’hospitalisation (ARH) :

                                                       Le principal correspondait à la recherche d’un
                                                       découpage de la région en territoires dans lesquels
                                                       il serait possible de développer des coopérations à
                                                       travers des Projets territoriaux d’offre de soins
                                                       (PTOS). Il a conduit à examiner les comportements
                                                       des patients vis-à-vis de l’offre de soins existante.
                                                       Le résultat cartographique a fait apparaître la zone
                                                       de patientèle propre à chaque pôle hospitalier en
                                                       fonction des thèmes retenus. Neuf territoires de
                                                       santé ont ainsi pu être définis.
Source : SROS 3                  Exploitation Obresa


     Bilan :

     Les territoires opérationnels du SROS ont permis de définir les objectifs quantifiés de
     développement de l’offre par territoire en prenant en compte des critères de besoins, de qualité et
     d’efficience. Ils ont permis un pilotage du dispositif : contractualisation avec les établissements de
     santé, suivi de l’atteinte des objectifs par territoire.

                           Le Plan régional de santé publique 2005-2009


                                                   Pour la territorialisation des actions de prévention en
                                                   santé, le Groupement régional de santé publique
                                                   (GRSP) a souhaité, dans le cadre de la mise en œuvre du
                                                   Plan régional de santé publique (PRSP), que le pays soit
                                                   l’unité territoriale de référence pour la coordination des
                                                   actions, la définition des projets et la mise en place de
                                                   ces actions.




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Bilan :

 Le guide « santé et territoires, du diagnostic à l’action » a notamment amorcé un travail de
description et d’analyse par pays et par agglomération de l’état de santé de la population et de
l’offre ; il fournit des éléments de méthode pour réaliser un diagnostic et engager une démarche de
projet territorial de santé: ces éléments ont pu être utilisés pour l’élaboration de projets territoriaux
de santé et pour des diagnostics préalables aux schémas de cohérence territoriale.




                         Dans le domaine de l’offre ambulatoire, la mission régionale de santé, dans le
                          cadre de l’aide à l’installation des professionnels, a défini des zones
                          déficitaires.

En 2005, dans le cadre de la définition des zones déficitaires en médecins généralistes pour la région
Auvergne, la méthode utilisée repose sur le choix du même territoire de base que celui utilisé pour le
SROS : le bassin de service intermédiaire. Plusieurs critères ont été ensuite utilisés pour adapter ce
découpage aux contraintes du projet consistant à définir des secteurs cohérents :

    -     respect des limites départementales : objectif de collaboration avec les collectivités locales
    -     principe de continuité territoriale
    -     principe de population suffisante : une circulaire précisait un minimum de 1500 habitants
    -     principe de superficie raisonnable : seuil minimum de 100 km2
    -     traitement particulier des BSI des agglomérations compte tenu de l’importance de l’offre.


En 2008-2009, la mise en application de l’avenant n°1 de la Convention des infirmiers libéraux a
conduit à définir le niveau de dotation en infirmiers libéraux à partir de critères nationaux à une
échelle territoriale identique pour toutes les régions françaises. Ce territoire était une fusion entre les
bassins de vie INSEE dans les zones rurales et des pseudo-cantons dans les zones urbaines. La
méthode d’évaluation du niveau de dotation en infirmiers libéraux prévoyait l’analyse des effectifs
libéraux en parallèle de places installées dans les Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD).



Bilan :

Les choix méthodologiques faits en 2005 ont permis de rechercher une vision prospective de la
démographie médicale en Auvergne en définissant des zones potentiellement fragiles en plus de celles
fragiles.

La méthode utilisée en 2009 a permis de quantifier l’offre infirmière de chaque territoire en cinq
catégories, celles-ci allant des zones très sous-dotées permettant de faire bénéficier d’aides aux
infirmiers libéraux à des secteurs définis comme sur-dotés où des mesures restrictives à l’installation
ont été mises en place. Le choix du découpage territorial a limité la pertinence du résultat, en rendant
difficile le calcul de l’offre infirmière globale (SSIAD + offre libérale) puisqu’il n’existait pas de
correspondance avec le zonage SSIAD.



                                                      5
C- La nécessité de la recherche d’une cohérence d’ensemble

Sur le thème de l’état des lieux des territoires existants et utilisés dans les domaines sanitaires et
médico-social, un groupe de travail de la plate-forme d’observation sanitaire et sociale réuni au cours
de l’année 2009 a rendu les conclusions suivantes :

Quatre « types » de territoires peuvent être distingués :

       -    territoires politiques (élection, organisation des services de l’Etat) caractérisés par la présence
            d’un représentant de l’État ou d’un élu ;
       -    territoires de politiques d’aménagement du territoire, créés pour la mise en place de politiques
            d’aménagement ou de politiques de la ville ;
       -    territoires d’études et d’observation, construits à partir de données statistiques ;
       -    territoires relevant des secteurs d’actions sanitaires et sociales, conçus pour la mise en œuvre
            d’actions dans les domaines sanitaire et social.

Le groupe a retenu des recommandations et préconisations :

Les territoires de santé définis devraient :

       -    couvrir l’ensemble de la région ;
       -    permettre l’observation et l’analyse des besoins et des inégalités par l’agrégation de données
            communales ;
       -    être de taille adaptée à leurs objectifs (observation/analyse, concertation/décision, action) ;
       -    être, autant que possible cohérents et compatibles avec les territoires existants ;
       -    concilier des exigences d’accessibilité, appréciées en termes de distances et de temps de
            parcours avec une organisation sanitaire au sens large ;
       -    être définis à partir d’une méthode objective.




            II - LES ELEMENTS A PRENDRE EN COMPTE POUR LA DEFINITION DES
            TERRITOIRES DE SANTE PERTINENTS :


A - Le Bassin de services intermédiaires ne constitue plus la référence : Selon l’Insee, le bassin de
services intermédiaires pour définir les territoires de proximité ne peut plus être la référence. Cette
représentation de l’organisation du territoire de la France métropolitaine par les services était fondée
sur les résultats d’un l’inventaire communal désormais ancien1. Elle permettait de faire ressortir les
communes qui, disposant d’un certain type d’équipements de niveau intermédiaire 2, attiraient d’autres
communes. De nombreux bassins de services intermédiaires, souvent de petite taille, se sont cependant
révélés relativement dépendants d’autres bassins du fait de leur sous-équipement au regard de la
population ou de leur carence en emplois.

De plus, bassins de services intermédiaires, EPCI (Établissement public de coopération
intercommunale) et cantons correspondent globalement en milieu rural aux mêmes territoires.



1
    Enquête auprès des communes réalisée par l’Insee et le Ministère de l’Agriculture. La dernière a été effectuée en 1998.
2
    D’usage fréquent mais ne relevant pas néanmoins de la proximité immédiate

                                                                6
Afin de mieux analyser la structuration de l’espace rural en France métropolitaine, une nouvelle
nomenclature spatiale a été définie en tenant compte à la fois de l’approche de l’accès aux services à la
population et de l’accès à l’emploi : il s’agit des bassins de vie.

Le bassin de vie est le plus petit territoire sur lequel les habitants ont accès à la fois aux équipements et
à l’emploi.

L’Auvergne est, à ce jour, répartie en 87 bassins de vie, dont 74 ont leur pôle localisé dans la région.
Six d’entre eux sont considérés comme des bassins de vie de grandes agglomérations.

Alors qu’en France la population moyenne d’un bassin de vie en milieu rural est de 7 000 habitants,
elle n’est que de 2 000 à 3 000 habitants en Auvergne.

Cette redéfinition des bassins de vie prend en compte pour la partie services les informations de la
base permanente des équipements, en remplacement de l’inventaire communal qui n’est plus effectué
et pour la partie emploi les données actualisées du recensement de population.

Les bassins de vie sont des territoires plus adaptés au milieu rural qu’au milieu urbain.



B - La nécessité de critères objectifs :

La prise en compte de la loi HPST et l’expérience des territoires déterminés précédemment en
Auvergne conduit à proposer 3 niveaux de territoire, sur la base de critères privilégiant la prise en
compte des flux réels de la population :

    -   Un territoire de santé de proximité , zone de base pour l’organisation de l’offre de premier
        recours : ce territoire est en cohérence avec les pratiques spatiales de la population (prise en
        compte des espaces de vie ) et de l’offre de soins existante (prise en compte des flux de
        patients) , prise en compte des temps d’accès.

    -   Un territoire intermédiaire d’organisation de l’offre destiné à permettre une articulation
        « hôpital – ambulatoire - médico-social », en particulier pour l’organisation d’une filière de
        prise en charge des personnes âgées, avec un objectif plus général de complémentarité de
        l’offre.

    -   Un territoire de concertation, associant dans le cadre de la conférence de territoire les acteurs
        locaux concernés par les problématiques de santé , construit autour d’une logique de
        compétence globale de l’ARS couvrant à la fois l’offre de soins hospitalière, ambulatoire,
        médico-sociale, de prévention .


La cohérence avec les actions des partenaires de l’agence et les déclinaisons territoriales qui en
découlent (projets territoriaux de développement, organisation territoriale des collectivités locales,
espaces de politique de la ville en zone urbaine…) doit être également envisagée. Les programmes
territoriaux de santé et les contrats locaux de santé permettront cette articulation. Dans ce cadre,
l’offre de santé de premier recours au sein des zones rurales en cours de désertification ou urbaines
sensibles fera l’objet d’une attention particulière.




                                                     7
        III - LE TERRITOIRE DE SANTE DE PROXIMITE : METHODE ET CRITERES.


        Le « territoire de santé de proximité » constitue la zone de base :

Objectifs : Les territoires de proximité sont ceux des « pratiques spatiales de la vie quotidienne » ; ils
doivent conduire à une amélioration de l’accès aux soins de premier recours en prévoyant et suscitant
les installations et/ou modes d’organisation des réponses de proximité. Le médecin traitant est le
« pilier » de l’offre de premier recours. A ce titre, « il contribue avec les autres professionnels de
santé à l’offre de soins ambulatoire en assurant pour ses patients la prévention, le dépistage, le
diagnostic, le traitement et le suivi des malades ainsi que l’éducation pour la santé . Cette mission
peut s’exercer dans les établissements de santé ou médico sociaux.» ( article L 4130-1 du code SP)



Méthode :

Ces territoires constituent le maillage de premier niveau construit autour de la notion de polarité et
d’accessibilité.

-   la construction est faite autour de la notion de pôle de santé de base : sont prises en compte les
    communes " pôles " qui comptent au minimum un médecin généraliste, un infirmier, un masseur-
    kinésithérapeute, un chirurgien dentiste, une pharmacie.

-   Des zones d’attractivité sont déterminées à partir des déplacements constatés des patients vers
    leurs médecins généralistes, en privilégiant la meilleure accessibilité géographique (utilisation du
    distancier INSEE) et pour atteindre une zone regroupant au minimum 2500 personnes, soit la
    moitié du seuil de population minimum d’un bassin de vie au sens INSEE qui est de 5000
    habitants (en considérant que la densité de la population auvergnate est égale à la moitié de la
    densité moyenne en France ).

-   Quelques adaptations ponctuelles aux types d’espace ont été réalisées prenant en compte les
    spécificités du milieu rural, urbain et périurbain et le critère de pluri-communalité. (tableaux de
    rattachements disponibles)



En ce qui concerne les zones frontalières, les communes isolées à faible population ont été rattachées
au bassin le plus proche en région Auvergne en examinant les flux secondaires (Tableau de
rattachements disponibles).

Résultats : voir cartes n°1 « les bassins de patientèle » et n°2 « les territoires de proximité ».

L’Auvergne compte 282 bassins de patientèles dont 267 avec leur pôle situé dans la région.

                                    123 TERRITOIRES DE PROXIMITE


Les agglomérations clermontoises et riomoises sont regroupées en 6 territoires de proximité, en
prenant en compte les temps d’accès les plus favorables aux pôles définis.

Voir carte n°3 « les territoires de proximité de la zone urbaine clermontoise »




                                                    8
                                                                           N°1: Les bassins de patientèles au 31/12/2008




                                                                                                                            LE VEURDRE
                                                                       CHARENTON-DU-CHER
                                                                                                     LURCY-LEVIS
                                                                                                                                                                                                  LUCENAY-LES-AIX


                                                                SAINT-BONNET-TRONCAIS                                                        VILLENEUVE-SUR-ALLIER
                                                                                                                                                              TREVOL
                                                                                                                                                                                                     CHEVAGNES

                                                                    MEAULNE             CERILLY
                                                                                                                                                                                        LUSIGNY
                                                                                                                   BOURBON-L'ARCHAMBAULT                                                                              BEAULON

                                                                                                                                                                         MOULINS


                                                                                                           YGRANDE
                                                          VALLON-EN-SULLY                                                                                                                          THIEL-SUR-ACOLIN
                                                                            HERISSON
                                                                                                                                         SOUVIGNY
                                                                                                                                                                                                                     DOMPIERRE-SUR-BESBRE


                                                                                   COSNE-D'ALLIER
                                      LA CHAPELAUDE                                                                                                          BESSON
                                                                        LOUROUX-HODEMENT                  BUXIERES-LES-MINES                                                                                                                              MOLINET
                                                                                                                                                                                                                VAUMAS
                                                              ESTIVAREILLES
                 PREVERANGES                                                                                                                                                    NEUILLY-LE-REAL
                                                                                                                      LE MONTET
                                                                                                                              TRONGET
                                                                                                                                                                                                                       SAINT-LEON



                                                                                                                                                                                                   JALIGNY-SUR-BESBRE                     LE DONJON
                                                      DOMERAT
                                 HURIEL
                                                                                                                                                                             VARENNES-SUR-ALLIER
                         TREIGNAT                                                                                                                                                                                                                            MARCIGNY
                                                                                         DOYET                                               SAINT-POURCAIN-SUR-SIOULE
                                                                                              BEZENET
                                                             MONTLUCON                                            MONTMARAULT
                                                                    NERIS-LES-BAINS

                                                                                                                                                                                      SAINT-GERAND-LE-PUY
                                                                                  COMMENTRY
                                                                                                                                       CHANTELLE
                                                                                                                                                                                                                    LAPALISSE
                                                                                                                                                                             SAINT-GERMAIN-DES-FOSSES
                                                                                                   MONTAIGUT
                                                                                                                     BELLENAVES
                                                                                                                                                                 SAINT-REMY-EN-ROLLAT
                                                                                                                                                                                                                             SAINT-MARTIN-D'ESTREAUX
                                                          MARCILLAT-EN-COMBRAILLE                                                                            BROUT-VERNET

                                                                                                                                                                                                           CHATEL-MONTAGNE
                                                                                                                                                                                                  CUSSET
                                                                                          SAINT-ELOY-LES-MINES                                           ESCUROLLES
                                                                                                                                                                   VICHY
                                                                                                                               EBREUIL                 GANNAT

                                                                                                                                                                   BELLERIVE-SUR-ALLIER
                                                                       PIONSAT
                                                                                                                                                                                    HAUTERIVE
                                                                                                             SAINT-PARDOUX
                                                                                                                                                                                    SAINT-YORRE
                                                                                                                                                                                                             LE MAYET-DE-MONTAGNE

                                                                AUZANCES                                                                                               RANDAN
                                                                               SAINT-GERVAIS-D'AUVERGNE                                             AIGUEPERSE
                                                                                                                         COMBRONDE
                                                                                                                                                                                                      CHATELDON
                                                                   CHARENSAT
                                                                                                           MANZAT                                 LE CHEIX                              PUY-GUILLAUME

                                                                                      LES ANCIZES-COMPS                                                            MARINGUES
                                                         MONTEL-DE-GELAT                  SAINT-GEORGES-DE-MONS            SAINT-BONNET-PRES-RIOM
                                                                                                                       CHATELGUYON
                                                                                                                                                                                                     SAINT-REMY-SUR-DUROLLE
                                                                                                                                          RIOM         ENNEZAT
                                                                                                                               ENVAL                                                                                    CHABRELOCHE
                                                                                                                                                                                                             CELLES-SUR-DUROLLE
                                                                                                                      VOLVIC
                                                                                                                                                                      JOZE
                                                                                                                                     MENETROL CHAPPES                                 ORLEAT
                                                                                                                          SAYAT CHATEAUGAY                                                          THIERS
                                                                                                                                       SAINT-BEAUZIRE
                                                                   PONTAUMUR                                                                                      LEZOUX
                                                                                                       SAINT-OURS                      GERZAT
                                                                                                                                  CEBAZAT                                PESCHADOIRES
                                                                                                                             BLANZAT        PONT-DU-CHATEAU
                                                                                          PONTGIBAUD                   NOHANENT                  BEAUREGARD-L'EVEQUE
                                                                                                                                          AULNAT                                                             VOLLORE-VILLE

                                                                                                              ORCINESCLERMONT-FERRAND
                                                  GIAT                                                                                                BOUZEL
                                                                                                                                                VERTAIZON                                           NOIRETABLE
                                                                                                            OLBY   CHAMALIERES               DALLET
                                                                                                                                        LEMPDES
                                                                                                                     ROYAT                                                       COURPIERE
                                                                                GELLES                                        AUBIERE
                                                                                                                         BEAUMONT             MEZEL
                                                                                                                                                  CHAURIAT
                                                                                                                      CEYRAT
                                                                                                                                    COURNON-D'AUVERGNE
                                                                                                                         PERIGNAT-LES-SARLIEVE                                              AUGEROLLES
                                                                                                                       ROMAGNAT
                                                                                                      SAINT-GENES-CHAMPANELLE
                                                                                                                                     LE CENDRE
                                                                BOURG-LASTIC                                          LA ROCHE-BLANCHE                       BILLOM
                                                                                    ROCHEFORT-MONTAGNE                                                                                     OLLIERGUES
                                                                                                                                  LES MARTRES-DE-VEYRE            SAINT-DIER-D'AUVERGNE
                                                                                                                               VEYRE-MONTON
                                                                                                              AYDAT

                                                                                                                                                    VIC-LE-COMTE
                                                                                                                        SAINT-AMANT-TALLENDE
                                                             SAINT-SAUVES-D'AUVERGNE                                                    PLAUZAT                                                            CUNLHAT
                                                                                                                                              COUDES
                                                                                                                                                                                                                                      AMBERT
                                                                                                                                                                                    SUGERES
                                                    MESSEIX
                                                                                                                   SAINT-NECTAIRE      CHAMPEIX
                                                                                LA BOURBOULE              MUROL
                                                                                         MONT-DORE                                                                              SAUXILLANGES
                                                                                                                                                                                                                                                          SAINT-ANTHEME
                                                                                                                                                       ISSOIRE                                             FOURNOLS
                                                              TAUVES
                                                                       LA TOUR-D'AUVERGNE



                                                                       BAGNOLS                      BESSE-ET-SAINT-ANASTAISE                                                    VERNET-LA-VARENNE
                                                                                                                                                                                                                      MARSAC-EN-LIVRADOIS                         SOLEYMIEUX
                                                                                                                                                                                                                                                            VIVEROLS
                                                                                                                                                                                                   SAINT-GERMAIN-L'HERM
                                                    BORT-LES-ORGUES
                                                                                                                                                            AUZAT-LA-COMBELLE
                                                                                                                                            SAINT-GERMAIN-LEMBRON
                                                                                                                                                        BRASSAC-LES-MINES
                                                                                  EGLISENEUVE-D'ENTRAIGUES

                                                                                                                                         ARDES                                                                               ARLANC
                                                 CHAMPS-SUR-TARENTAINE-MARCHAL                                                                                   SAINTE-FLORINE
                                                                                                                                                                                       AUZON
                                                                                                                                                  LEMPDES-SUR-ALLAGNON
                                                                                                                                                                 VERGONGHEON                                                                                                                        SAINT-FERREOL-D'AUROURE
                                                                                                                                                                                                                                                                                              AUREC-SUR-LOIRE
                                                                                                                                                                                                                                                                                                              SAINT-JUST-MALMONT
                                                                                                                                                                                                                                                             SAINT-PAL-DE-CHALENCON
                                      YDES                                                CONDAT                                                                                                                                                                                                        PONT-SALOMON
                                                                                                                                                             BOURNONCLE-SAINT-PIERRE
                                                                                                                                                                                                                                                                                    BAS-EN-BASSET
                                                                                                  MARCENAT                                                                                                            LA CHAISE-DIEU                         USSON-EN-FOREZ                                SAINT-DIDIER-EN-VELAY
                                                 SAIGNES                                                                                                                                                                                         CRAPONNE-SUR-ARZON
                                                                                                                                                                                                                                                                                              MONISTROL-SUR-LOIRE


                                                                                                                                                                                   BRIOUDE                                                                                              BEAUZAC
                                                                                                                                                                                                                                                                                                         SAINT-PAL-DE-MONS
                                                                                                                                                                                                                                                                                                   SAINTE-SIGOLENE                 RIOTORD
                            MAURIAC                                                                                                    MASSIAC                                                                                                                                                                        DUNIERES
                                                            RIOM-ES-MONTAGNES                             ALLANCHE                                                                                  PAULHAGUET                                                                      SAINT-MAURICE-DE-LIGNON
                                                                                                                                                                                                                                                                        RETOURNAC

                                                                                                                                                                                                                                                                VOREY
                                         ANGLARDS-DE-SALERS                                                                                                                                                                                                                                                  LAPTE
                                                                                                                                                                                                                                ALLEGRE
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    MONTFAUCON-EN-VELAY
                        ALLY
                                                                                                                                                                                                                                                               BEAULIEU
                                                                                                                                                                                                                                                     LAVOUTE-SUR-LOIRE
                                                                                                                                                                                                                                          SAINT-PAULIEN
                                                                                                                                                                                                                                                                      ROSIERES          YSSINGEAUX
                                                   SALERS                                                         NEUSSARGUES-MOISSAC
         PLEAUX                                                                                                                                                                                                                                                                                                     TENCE
                               SAINT-MARTIN-VALMEROUX
                                                                                                  MURAT
                                                                                                                                                                                                                                    LOUDES               POLIGNAC
                                                                                                                                                                                               LANGEAC                                                                  BLAVOZY
                                                                                                                                                                                                             SIAUGUES-SAINTE-MARIE
                                                                                                                                                                                                                                                         BRIVES-CHARENSAC
                                                                                                                                                                                                                                                                                                          LE CHAMBON-SUR-LIGNON
                                             SAINT-CERNIN
                   SAINT-ILLIDE                     SAINT-CIRGUES-DE-JORDANNE                                                                                                                                                                                                SAINT-JULIEN-CHAPTEUIL
                                                                                                                                         SAINT-FLOUR
                                                                       THIEZAC                                                                                                                                                                LE PUY-EN-VELAY
                                                                                                                                                                                                                                      BAINS
                                                                                                                                                        RUYNES-EN-MARGERIDE
                                         JUSSAC                                                                                                                                                                                                                              LANTRIAC
LAROQUEBROU                                                                                                                                                                                                                                                                                       FAY-SUR-LIGNON
                                                                                                                                                                                                                                                                    COUBON
                                                                                                                                                                                                                                                                                  LAUSSONNE
               SAINT-PAUL-DES-LANDES                                              THERONDELS           NEUVEGLISE
                                               SAINT-SIMON
                                                         POLMINHAC                          PIERREFORT
                                                                       VIC-SUR-CERE
                                                                                                                                                                                                      SAUGUES
                                  AURILLAC
                                                                                                                                                                                                                                                                        LE MONASTIER-SUR-GAZEILLE
                                                                                                                                                                                                                                              CAYRES
                                                                                                                                          SAINT-CHELY-D'APCHER                                                                                            COSTAROS
                                                                   MUR-DE-BARREZ
                  SANSAC-DE-MARMIESSE

                                             ARPAJON-SUR-CERE                                                                                                                                                          CHAMBON-LE-CHATEAU

                                                                                                                                                                                                                                                                     COUCOURON
                                                                                                                   CHAUDES-AIGUES                                                                                                               LANDOS
   LE ROUGET
               SAINT-MAMET-LA-SALVETAT
                                                                                                                                                                                                                                                          PRADELLES

                                      LAFEUILLADE-EN-VEZIE




                                                                                                                   SAINT-URCIZE

         MAURS           CALVINET            MONTSALVY



                                                                                                                                              0                                              25                                           50

                                                                                                                                                                         Kilomètres



                                                                                                                                                                                                         ARS Auvergne - Mission stratégie régionale de santé - juin 2010




                                                                                                                                                                      9
                                                                                                 N°2A: Les territoires de santé de proximité



                                                                                                                                                                 Lurcy-Lévis
                                                                                                                                                                                             
                                                                                                                                                                                    Le Veurdre

                                                                                                                                                                  LURCY-LÉVIS
                                                                                                     St-Bonnet-Tronçais
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              CHEVAGNES
                                                                                                                                                                                                                                                                MOULINS
                                                                                                                              Cérilly
                                                                                                                                                                   BOURBON-L'ARCHAMBAULT                                                                                                                                         Chevagnes
                                                                                                                                                                                                                                                                     Avermes
                                                                                                                                CÉRILLY
                                                                                                                                                                                  Bourbon                                                                                                               
                                                                             VALLON-EN-SULLY                                                                                                                                                                                                    Lusigny
                                                                                                                                                                                  -l'Archambault                                                      Moulins     
                                                                                                                                                                                                                                                                               Yzeure
                                                                                                                                                                                                                 Souvigny                                                                                                                                
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       Dompierre-sur-Besbre
                                                                                 Vallon-en-Sully
                                                                                                                           COSNE-D'ALLIER                                                                                                                                                                                                       DOMPIERRE
                                                                                                                                                                                                                      SOUVIGNY
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               -SUR-BESBRE
                                                                                                                           Cosne-d'Allier                                         Buxières                                                                                                 Neuilly-le-Réal
                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                        ESTIVAREILLES                                                                             -les-Mines
                                             HURIEL                                    Estivareilles                                                                      BUXIÈRES /                                                                                           NEUILLY-LE-RÉAL
                                                                                                                                                                         TRONGET                                                                                                                                                  JALIGNY-SUR-
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   BESBRE
                                                       Huriel                                                                                                                                                                                                                                                              Jaligny-sur-Besbre                                    LE DONJON
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        
                                                                
                                                                         Domérat                                                                                                                                                                                              VARENNES
                                                                                                   Désertines                                                                                                               ST-POURÇAIN-                                    -SUR-ALLIER                                                                                        
                                                                                                                                                                   MONTMARAULT                                               SUR-SIOULE                                                                                                                                         Le Donjon
                                                                             Montluçon                                                                                                                                                                                                     Varennes
                                                                                           COMMENTRY                                                                                                                                  St-Pourçain                                        
                                                                                                                                                                                                                                                                                          -sur-Allier
                                                                     Prémilhat                                                                                  Montmarault                                                            -sur-Sioule
                                                                                Néris-les-Bains                                                                                                                                                                                                 St-Germain                                    Lapalisse
                                                                    MONTLUÇON                                                                                                                        CHANTELLE                                                                                          
                                                                                             Commentry                                                                                                                                                                                          -des-Fossés                                      
                                                                                                                                                                                                                      Chantelle                                           ST-GERMAIN-
                                                                                                                                                                                                                               
                                                                             MARCILLAT-
                                                                                                                                                                                                                                                                ST-RÉMY- DES-FOSSÉS
                                                                                                                                                                                                                                                                EN-ROLLAT                                                                      LAPALISSE                                                      LES BASSINS DE PROXIMITÉ DE LA ZONE URBAINE CLERMONTOISE
                                                                                                                                                                                     Bellenaves                                                                                                 St-Gerand
                                                                             EN-COMBRAILLE                                                                                                                                                                                  St-Rémy
                                                                                                                                                                                                                                                                                              -Le-Puy                                                                                                                                                             St-Bonnet
                                                                                                                                          ST-ÉLOY-                                                                                        Broût-Vernet -en-Rollat                                                                                                                                                                                                   Près-Riom
                                                                                   Marcillat-
                                                                                                                                        LES-MINES                                        ÉBREUIL                                       BROÛT-VERNET                                                                 CUSSET
                                                                                   en-Combraille                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              Châtelguyon            
                                                                                                                                                                                                                                                                                                             Cusset
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       GRAND
                                                                                                                                St-Eloy-les-Mines                                                                                                                                                                                                                                                                                                     
                                                                                                                                                                                              Ébreuil                                                           VICHY           Vichy                                                                                                                                                                               Riom                RIOM
                                                                                                                                                                                                                                                                           
                                                                                                                  Pionsat                                                                                                         GANNAT                           Bellerive/A. Abrest                                                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          Mozac
                                                                                                                                                                                                                              Gannat                                      BELLERIVE/                                                                                                              CLERMONT                                                     Ménétrol
                                                                                                     PIONSAT
                                                                                                                                                                                                                                                                                      St-Yorre                                    Le Mayet-de-Montagne                                                                                      Volvic
                                                                                                                                                                                                                                                                          ALLIER                                                                                                                   NORD                                                                     
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     Gerzat
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        
                                                                                                                           ST-GERVAIS-                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          
                                                                                                                           D'AUVERGNE                                                                                              AIGUEPERSE                                                  ST-YORRE                                              LE MAYET-DE-                                                            Sayat  Chateaugay St-Beauzire CLERMONT
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                                     COMBRONDE                                      Aigueperse                                                                                                       MONTAGNE                                                                     Blanzat  Cebazat                     EST
                                                                                                                                                                                                                                                              RANDAN
                                                                                                                                                                                                                                                                               
                                                                                                                   St-Gervais-d'Auvergne                                                          Combronde                                                           Randan                                                                                                                                                           7
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        Pont-du-
                                                                                                                                                                                                                                                                                                PUY-GUILLAUME                                                                                                                              CLERMONT 6                
                                                                                                                                                                                                                              LE CHEIX                                                                                                                                                                        CLERMONT Orcines Durtol                                 Château
                                                                                                                                                                                                                                                                                                 Puy-Guillaume                                                                                                                             CENTRE
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            Lempdes
                                                                                                                                         Les Ancizes                     Manzat                                           Le Cheix
                                                                                                                                                                                                                                                               MARINGUES                                                                                                                                    OUEST         Chamalières                                    Dallet
                                                                                                                                                                             
                                                                                                                                  St-Georges-de-Mons                                                                                                            Maringues                                                                  ST-RÉMY/                                                                           Royat 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         1            Cournon
                                                                                                                                ST-GEORGES                                                                                                                                                                                                 DUROLLE                                                                                               Aubière     
                                                                                                                                 -DE-MONS                                                                                                                                                                                                                                                                               St-Genès Ceyrat              2
                                                                                                                                                                                                                                             Ennezat                                                                                       St-Rémy-sur-Durolle                                                       Champanelle
                                                                                                                                                                                  CLERMONT
                                                                                                                                                                                           GRAND                                                                                                                                                                                                                                         Romagnat                Le Cendre
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     CLERMONT
                                                                                                                                                                                                                                        ENNEZAT                                                                                                                                                                                                      3
                                                                                                                                                                                    NORD    RIOM                                                                                                                                                                                                                                                           Orcet                   SUD-EST
                                                                         GIAT/
                                                                                                                                                                                                                                       Joze                                                                      Thiers                                                                                          CLERMONT
                                                                         PONTAUMUR                                                                                                                                                                      Orléat                                                                                                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    5
                                                                                                       Pontaumur                             PONTGIBAUD                                    Blanzat            Gerzat        CLERMONT                                                                           THIERS                                                                                                            SUD OUEST                                               4             1-Beaumont
                                                                                                                                                                                                  Cebazat                       EST                                                                                                                                                                                                                   St-Amant
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         2-Pérignat-les-Sarlièves
                                                            Giat                                                                             Pontgibaud                                                                                            Lezoux                                                                                                                                                                                                Tallende                Veyre-Monton
                                                                                                                                                                                                                                 Pont-du-                                                                                                                                                                                                                                                               3-La Roche Blanche
                                                                                                                                                                             CLERMONT             CLERMONT
                                                                                                                                                                                                                                 Château
                                                                                                                                                                                                   CENTRE                                         LEZOUX                                                                                                                                                                                                                                                4-Les Martres-de-Veyre
                                                                                                                                                                              OUEST                                 Lempdes
                                                                                                                                                                                  Orcines                                                                                                                         Courpière                                                                                                                                                                          5-Mirefleurs
                                                                                                                                                                                         Royat                                         Vertaizon                                                                               
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       6-Aulnat
                                                                                                                                                                                                                  Cournon
                                                                                                                                                                                                        Aubière                VERTAIZON                                                                                                      COURPIÈRE
                                                                                                                                                                               St-Genès                                                                                                                                                                                                                                                                                                                7-Nohanent
                                                                                                      ROCHEFORT-MONTAGNE                                                                                                                         Billom
                                                                                                                                                                               Champanelle Romagnat 
                                                                                                                                                                                                                       CLERMONT
                                                                                                                                                                                                                            
                                                                                                                                                                                                                       SUD-EST
                                                                                 BOURG-LASTIC                                                Rochefort-                                                                                             BILLOM
                                                                                                                                                                              CLERMONT
                                                                                                                                            Montagne                          SUD OUEST                           
                                                                                                                                                                                                                      Veyre-Monton VIC-LE-COMTE
                                                                         Bourg-Lastic                                                                                                                                                                                                                                             Cunlhat
                                                                                                                                                                                                                                                       Vic-le-Comte                                                                 
                                                                                                                                                        MUROL                                            CHAMPEIX                            Coudes
                                                                                                 St-Sauves-                                                                                                                                                                                                                CUNLHAT
                                                                                                                                                                                                                  Champeix                                                    SAUXILLANGES                                                                                AMBERT
                                                                                                 d'Auvergne MONT-DORE /                                                 Murol                                            
                                                                                                                  
                                                                                                                       LA BOURBOULE                                                                                                                                                Sauxillanges                                                                            Ambert
                                                                                  Tauves                                                                                                                                                                                              
                                                                                                                                                                                                                                                     
                                                                                                     La Tour d’Auvergne                                                                                                                                   Issoire                              VERNET-LA-VARENNE
                                                                                       SANCY OUEST                                                                                                            ISSOIRE
                                                                                                                                                                                                                                                                                               Vernet-la-Varenne
                                                                                                                                                                   Besse                                                                                                                             
                                                                                                                                                                                                          St-Germain-                                                                                                                                           ARLANC
                                                                                                                                                                                                                          
                                                                                                                               BESSE                                                          ST-GERMAIN- Lembron     Auzat-la-Combelle
                                                                                                                                -ET-                                                                                                                             Brassac-les-Mines                                                                                    
                                                                                                                                                                                              LEMBRON                                                                                                                                                              Arlanc
                                                                                                                                 St-ANASTAISE
                                                                                                                                                                                                                                                            
                                                                                                                                                                                                                                                                   BASSIN MINIER
                                                                                                                                                                                                              Ardes                              Lempdes/Ste-Florine                                                                                                                                                                             Aurec-
                                                                                                                                                                                                                                                                Vergongheon
                                                                                                                                                                                                                                                 Allagnon                                                                                                                                                                                         sur-Loire Pont-    St-Just
                                                                    YDES                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            Salomon Malmont
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             
                                             Ydes                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                Bas-en                             LOIRE ET SEMENE
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Craponne-                                     -Basset        Monistrol/         St-Didier-
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         
                                                           Saignes                                                                                                                                                                                                                         Brioude                                                                                   sur-Arzon                                                                       en-Velay
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    La Chaise-Dieu                                                                               Loire
                                                                                                       
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 LA CHAISE-DIEU
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       CRAPONNE                                   MONISTROL/ 
                                                                                       Riom-ès-Montagnes                                                                                                                                                                                                                                                                               -SUR-ARZON                                 LOIRE                   Ste-Sigolène
                                                                                                                                                                 ALLANCHE                                                                                                                                                                                                                                                              
                                                                                                                                                                                                                                                                                   BRIOUDE                                                                                                                                                                                                 DUNIÈRES
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              RETOURNAC               Beauzac
                              MAURIAC                                             RIOM-ÈS-MONTAGNES
                                                                                                                                                                                                         MASSIAC                                                                                               Paulhaguet                                                                                                                               STE-SIGOLÈNE
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              ALLÈGRE                                                                                                                   Dunières
                                                                                                                                                                                                                                   Massiac                                                                             
                              Mauriac                                                                                                                               Allanche                                                                                                                                                                                                                         
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Retournac                                        Montfaucon-
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     PAULHAGUET
                                                                    SALERS                                                                                                                                                                                                                                                                                         Allègre                       Vorey                                                             en-Velay 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  MONTFAUCON-
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     ROSIÈRES                             Yssingeaux
                              Ally                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               ST-PAULIEN
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  EN-VELAY
                                                                      Salers                                                                                                    Neussargues                                                                                                                                                                             St-Paulien                     Rosières                 YSSINGEAUX              TENCE
                                                                                                                                             MURAT                                    
             Pleaux                                                                                                                                                                                                                                                                                 LANGEAC                                                                                                                                                         Tence 
                                                           St-Martin-Valmeroux                                                                               
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             
        ALLY / PLEAUX                                                                                                                                    Murat
                                                                                                                                                                                                                                                                                               Langeac                                                               Loudes                                   BLAVOZY
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 
                                         ST-CERNIN                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   LE PUY-EN                                                                    Le Chambon-
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      -VELAY                 BRIVES-
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      ST-JULIEN-                                    sur-Lignon
                                               
                                         St-Cernin                               JUSSAC                                                                                                               St-Flour                                                                                                                                                                                   
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      CHAPTEUIL
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              CHARENSAC 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     BAINS                                        
   LAROQUEBROU                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                Lantriac
                                                                                                                                                                                                                                                       Ruynes-en                                                                                                                 
                          Jussac
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  LE CHAMBON
              ST-PAUL-                                                                       VIC-SUR-CÈRE                                                                                                                                                                                                                                                                                                 COUBON 
                                                                                                                                                                                                                                                       Margeride                                                                                                          Bains                                                                   /LIGNON
        
              DES-LANDES                                                                             Vic-sur-                    PIERREFORT /                                                                                                                                                                        SAUGUES
                           AURILLAC                                                                                             NEUVÉGLISE
Laroquebrou St-Paul-                                                                                 Cère                                                                                                 ST-FLOUR / MARGERIDE
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 Le Monastier/
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         
             Des-Landes  Aurillac                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                Gazeille
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Saugues
                                     Ytrac                                                                                      Pierrefort                                    Neuvéglise
                                                            Arpajon-                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            LE MONASTIER/
                                                            Sur-Cère                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           GAZEILLE
    Le Rouget             St-Mamet-                                 ARPAJON-                                                                                                                                                                                                                                                                                                           LANDOS
                      La-Salvetat                                 SUR-CÈRE                                                                                                                                                                                                                                                                                                              
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       Landos
   LE ROUGET          St-MAMET-
                      LA-SALVETAT                                                                                                                                        Chaudes-Aigues

                                                                                                                                                                     CHAUDES-AIGUES
                                              MONTSALVY                                                                                                                                                                                                     0                                                                           25 Km

     Maurs
      MAURS                                   Montsalvy
                                                                    




                                                                                                                          Pôle de santé de base                                                                                                                                                                                                              ARS Auvergne / Mission stratégie régionale de santé
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              Juin 2010




                                                                                                                                                                                                                                                                          10
11
                N°3: LES BASSINS DE PROXIMITÉ DE
                 LA ZONE URBAINE CLERMONTOISE

                                                     St-Bonnet
                                                     Près-Riom
                     Loubeyrat
                             Châtelguyon                              Pessat-Villeneuve
                                       
                                                      Riom                    GRAND
                 Charbonnières-
                 Les-Varennes                                                RIOM
                                             Mozac
                           Volvic               Ménétrol
                                                                 
                                                                         Gerzat
CLERMONT                                         
                                                                                               Chavaroux
  NORD                                                                                        Lussat
                Sayat  Chateaugay St-Beauzire CLERMONT
                                                                  Les Martres-d'Artière
                     Blanzat  Cebazat                      EST
                          7                  Malintrat
                               CLERMONT 6                
                                                            Pont-du-
          Orcines Durtol      CENTRE
                                                           Château
CLERMONT                                      Lempdes
   OUEST       Chamalières                                     Dallet
                  Royat 
                                            Cournon
                              1     Aubière      
           St-Genès Ceyrat              2  Le Cendre 10
           Champanelle       Romagnat 
                                                     Le Cendre
                                                           8 9
                                         3
                                               Orcet
         CLERMONT                      Chanonat Le Crest                                      
                                                                                                 5
                 SUD OUEST                                                     4
                                        St-Amant
                                      St-saturnin
                                                                                                    CLERMONT
                     Aydat                 Tallende                   Veyre-Monton                    SUD-EST
                                 Cournols
                                                                             1-Beaumont
                                    Olloix                                   2-Pérignat-les-Sarlièves
                                                                             3-La Roche Blanche
                                                                             4-Les Martres-de-Veyre
        0              5              10 Km                                  5-Mirefleurs
                                                                             6-Aulnat
                                                                             7-Nohanent
                Pôle de santé de base                                       8-La Roche-noire
                                                                             9-St-Georges-sur-Allier
                                                                             10-Perignat-sur-Allier
                                                                             ARS Auvergne - Mission stratégie régionale de santé - juin 2010




                                                                                             12
        IV - LE TERRITOIRE INTERMEDIAIRE : « UN TERRITOIRE POUR UNE PRISE
             EN CHARGE COORDONNEE»

Objectifs : Ce territoire est construit dans l’objectif d’une articulation de l’offre hospitalière de 1 er
niveau, de la prise en charge médico-sociale du vieillissement, ainsi que d’une offre ambulatoire de
second niveau ou d’exercice collectif.

Il doit permettre prioritairement la coordination de la prise en charge de la personne âgée, dans le
cadre d’un parcours de soins entre l’ambulatoire, le sanitaire et le médico-social.

Il pourra structurer l’offre dans le cadre de parcours de soins coordonnés et centrés sur les besoins de
la population, dans d’autres domaines à définir, dans le cadre de coordinations avec les partenaires de
l’ARS.

Méthode : Sa construction se fonde sur un regroupement de territoires de proximité autour des
établissements hospitaliers offrant à minima un accueil des urgences et une prise en charge en
médecine polyvalente, en prenant en compte l’attractivité des établissements. Dans un second temps
ont été identifiés les territoires de proximité les plus éloignés des pôles hospitaliers, en considérant que
la distance maximum tolérable est comprise entre 30 et 45 mn.



Résultats :

13 établissements ont un service de médecine et un service d’urgences
        -     Allier : Montluçon, Moulins, Vichy,
        -     Cantal : Aurillac, Mauriac, St-Flour,
        -     Haute Loire : Le Puy, Brioude,
        -     Puy de Dôme : Clermont Ferrand, Riom, Issoire, Thiers, Ambert.


        -     Attractivité des établissements : voir carte n°4 « les aires d’attractivité des
              établissements »



                                       14 ZONES D’ATTRACTIVITE



        En utilisant la méthode du SROS 3 à partir des données PMSI 2008, on obtient 13 zones
        d’attractivité de pôles hospitaliers auvergnats et 1 zone d’attractivité du centre hospitalier de
        St Etienne.



        -     Constats sur les territoires de proximité               les   plus   éloignés    des    pôles
              hospitaliers précédemment définis (plus de 45 mn):

        Carte n°5 : « temps d’accès aux pôles hospitaliers »




                                                    13
14
       N°5: Temps d'accès aux pôles hospitaliers




                                                  Moulins




       Montluçon




                                                       Vichy

                                                                                         Temps d'accès aux pôle hospitaliers
                                                                                         en minutes

                                     Riom                                                             45 minutes

                                                                                                      30 minutes
                                                            Thiers
                                                                                                      15 minutes
                                 Clermont-Fd


                                                                     Ambert
                                          Issoire




 Mauriac                                            Brioude



                                                                            Le Puy-en-Velay
                                       St-Flour


     Aurillac


                                              0             25 Km




                                                                       ARS Auvergne / Mission stratégie régionale de santé
Source: PMSI 2008 / INSEE                                              Juin 2010
Inra, UMR1041 CESAER - Distancier Odomatrix




                                                       15
Les territoires de proximité suivants sont éloignés de plus de 45 minutes du pôle hospitalier
auvergnat le plus fréquenté :

Pour l’Allier : Le Donjon, Cérilly.

Pour le Puy-de-Dôme : Bourg-Lastic, Giat, Pontaumur, St Gervais d’Auvergne, St Georges de
Mons, Murol, Le Mont-Dore, Sancy Ouest , Cunlhat , Billom .

Pour le Cantal : Maurs.

Haute Loire : Saugues, La Chaise-Dieu, Ste Sigolène, Loire et Semène, Dunières.

Pour chacun de ces territoires, il a été vérifié l’existence ou le projet d’une maison de santé
pluridisciplinaire (MSP), la présence d’un hôpital local ou d’un pôle hospitalier extrarégional
proche. Sur cette base, il est apparu nécessaire de faire apparaître 2 pôles hospitaliers
supplémentaires pour réduire les temps d’accès.



-   Analyse des hypothèses pour réduire les temps d’accès :

Pour réduire les temps d’accès, il est proposé de faire apparaître 2 pôles hospitaliers
supplémentaires : les hôpitaux locaux d’Yssingeaux et Le Mont-Dore. Sans services
d’urgences, ils peuvent néanmoins apporter une première réponse en termes de soins de
médecine et participer à la coopération ville/hôpital.



                          15 TERRITOIRES INTERMEDIAIRES

    VOIR CARTE N°6 : 15 TERRITOIRES INTERMEDIAIRES

Calcul du gain de temps avec un rattachement des bassins de proximité les plus éloignés, en
les rattachant aux pôles hospitaliers les plus proches (Yssingeaux, le Mont Dore).

    - Gain de temps sur la zone Sancy Mont Dore : plus de 30 mn

    - Gain de temps sur la zone Yssingelaise : entre 15 et 30 mn



Observations :

La population concernée sur la zone Yssingelaise : plus de 80 000 personnes au total (dont
8 % de plus de 75 ans soit environ 7 000 personnes)

Pour la zone Sancy/Mont-Dore : environ 18 000 habitants (dont 13 % de plus de 75 ans soit
environ 2 400 personnes)




                                          16
N°6: Les territoires “intermédiaires”: hypothèses 15 territoires




                                          MOULINS




          MONTLUCON




                                              VICHY




                              RIOM
                                                      THIERS

                              CLERMONT-FD



                                                        AMBERT
                  LE MONT-DORE
                                       ISSOIRE




                                           BRIOUDE

MAURIAC
                                                                              YSSINGEAUX


                             ST-FLOUR                               LE PUY-EN-VELAY

   AURILLAC




                                   0             25            50

                                          Kilomètres


  Les territoires intermédiaires
  Hypothèse 15 territoires
     AMBERT                            LE PUY-EN-VELAY                 O
                                                                     RIOM
     AURILLAC                          MAURIAC                       SAINT-FLOUR
     BRIOUDE                           MONT-DORE                     THIERS
     CLERMONT-FERRAND                  MONTLUCON                     VICHY
     ISSOIRE                           MOULINS                       YSSSINGEAUX




                                                                     ARS Auvergne / Mission stratégie régionale de santé
                                                                     Juin 2010




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        V - UN TERRITOIRE DE CONCERTATION

        Dans chacun des territoires mentionnés à l'article L 1434-9, le directeur général de l'agence
        régionale de santé constitue une conférence de territoire, composée de représentants des
        différentes catégories d'acteurs du système de santé du territoire concerné, dont les usagers du
        système de santé.

        La conférence de territoire contribue à mettre en cohérence les projets territoriaux sanitaires
        avec le projet régional de santé et les programmes nationaux de santé publique.


        Le territoire départemental apparaît être le meilleur niveau pour répondre à cette définition :

        -   pour le médico social, du fait des outils de planification en vigueur sur ce secteur et des
            compétences des Conseils généraux: en particulier les schémas départementaux
            concernant les personnes âgées et handicapées,

        -   en ce qui concerne la veille et la sécurité sanitaire, le Préfet de département est le
            responsable de l’Etat territorialement compétent dans les domaines de la veille, de la
            sécurité et de la police sanitaires,

        -   en ce qui concerne la prévention et la promotion de la santé, les interlocuteurs qui vont
            contribuer à la mise en œuvre des politiques de santé (représentants des professionnels de
            santé, acteurs de la cohésion sociale, éducation nationale, organismes d’assurance maladie,
            représentant des services de santé au travail…) ont une structuration ou une représentation
            au sein du département,

        -   l’ARS a des délégations territoriales dans chaque département.



 Conclusions : il est proposé 4 niveaux de territoires

        -   le bassin de santé de proximité : offre ambulatoire de premier recours,

        -   le bassin de santé intermédiaire : articulation de l’offre de prévention , l’offre ambulatoire
            et hospitalière, l’offre médico-sociale,

        -   le territoire départemental : territoire de concertation,

        -   la région : animation, planification, stratégie.



A noter : un 5ème niveau à mettre en œuvre pour les questions de défense sanitaire, et pour les dossiers
hospitaliers très spécialisés ( chirurgie cardiaque, neurochirurgie, grands brûlés…) en inter région
Auvergne- Rhône Alpes.




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Annexe1 : Le cadre réglementaire


Article L1434-16 du code de la santé publique :

« L’agence régionale de santé définit les territoires de santé pertinents pour les activités de santé
publique, de soins et d’équipement des établissements de santé, de prise en charge et
d’accompagnement médico-social ainsi que pour l’accès aux soins de premier recours. Les territoires
de santé peuvent être infrarégionaux, régionaux ou interrégionaux. Ils sont définis après avis du
représentant de l’État dans la région, d’une part, de la conférence régionale de la santé et de
l’autonomie, d’autre part et, en ce qui concerne les activités relevant de leurs compétences, des
présidents des conseils généraux de la région.

Les territoires interrégionaux sont définis conjointement par les agences régionales concernées, après
avis du représentant de l’État dans chaque région et, en ce qui concerne les activités relevant de leurs
compétences, des présidents des conseils généraux compétents sur ces territoires. »

Article L 1434-17 du code de la santé publique :

Dans chacun des territoires mentionnés à l'article L 1434-9, le directeur général de l'agence régionale
de santé constitue une conférence de territoire, composée de représentants des différentes catégories
d'acteurs du système de santé du territoire concerné, dont les usagers du système de santé.

La conférence de territoire contribue à mettre en cohérence les projets territoriaux sanitaires avec le
projet régional de santé et les programmes nationaux de santé publique.

La conférence de territoire peut faire toute proposition au directeur général de l'agence régionale de
santé sur l'élaboration, la mise en œuvre, l'évaluation et la révision du projet régional de santé.

La mise en œuvre du projet régional de santé peut faire l'objet de contrats locaux de santé conclus par
l'agence, notamment avec les collectivités territoriales et leurs groupements, portant sur la promotion
de la santé, la prévention, les politiques de soins et l'accompagnement médico-social.

Un décret détermine la composition et le mode de fonctionnement des conférences de territoire.


Article L 1434-7 du code de la santé publique:

« Le SROS fixe en fonction des besoins de la population, par territoire de santé, les objectifs de l’offre
de soins par activités de soins et équipements matériels lourds les créations et suppressions d’activités
de soins et d’équipements matériels lourds, les transformations et regroupements d’établissements de
santé ainsi que les coopérations entre ces établissements… ».

Article L 1434-7 :

« Le SROS indique par territoire de santé les besoins en implantation pour l’exercice des soins
mentionnés aux articles L 1411-11 et L 1411-12, notamment celles des professionnels de santé, des
pôles de santé, des centres de santé, des maisons de santé, des laboratoires de biologie médicale et
des réseaux de santé…. Il détermine, selon des dispositions prévues par arrêté des ministres chargés
de la santé et de la sécurité sociale , les zones de mise en œuvre des mesures destinées à favoriser une


                                                   19
meilleure répartition géographique des professionnels de santé, des maisons de santé, des pôles de
santé et des centres de santé….

Il organise la coordination entre les différents services de santé mentionnés à l’alinéa précédent et les
établissements de santé assurant une activité au domicile des patients intervenant sur le même
territoire de santé. Les conditions de cette coordination sont définies par le directeur général de
l’ARS ».



Article L 1435 du code de la santé publique:

 L’Agence Régionale de Santé est associée à l’élaboration et à la mise en œuvre des programmes
d’actions prévus par l’article 1er de la loi n° 2003-710 du 1er août 2003 d’orientation et de
programmation pour la ville et la rénovation urbaine, dans le domaine de la santé.




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Annexe 2 : Données démographiques des territoires intermédiaires
(Source INSEE)


           15 territoires    Population Population Part des plus
                             totale 2007 + 75 ans   de 75 ans
           VICHY                 121 386    15 651        12,9 %
           MOULINS               114 891    13 213        11,5 %
           MONTLUCON             125 026    15 780        12,6 %
           SAINT-FLOUR            32 649     4 201        12,9 %
           MAURIAC                29 001     4 270        14,7 %
           AURILLAC               82 923     9 374        11,3 %
           BRIOUDE                34 813     4 372        12,6 %
           LE PUY-EN-VELAY       100 710    11 288        11,2 %
 Hypothèse
    n°1    YSSINGEAUX             82 078     7 096         8,6 %
           RIOM                   64 396     5 871         9,1 %
           AMBERT                 23 664     3 140        13,3 %
           CLERMONT-
           FERRAND              404 173     32 100         7,9 %
           ISSOIRE               61 064      6 457        10,6 %
           MONT-DORE             20 380      2 703        13,3 %
           THIERS                42 093      4 298        10,2 %
                              1 339 247    139 814        10,4 %




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