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様式第1号(第3条関係)


                                                         受付月日        月   日

                                                         受付番号


                          金屋文化保健センター利用許可申請書

   有田川町長              様

                                                                 年   月   日
                                                     住   所
                                               申請者
                                                     氏   名               印
                                                     電話番号

 有田川町金屋文化保健センターを利用したいので、有田川町金屋文化保健センター条例
第6条の規定に基づき、利用の許可を申請します。


利    用     日   時        月     日     時      分から           月   日   時   分まで

利    用     目   的

利    用     施   設

使用したい備品

参    集     人   員                                                 人

利 用 責 任 者                                        (電話番号                       )

使      用       料                                                 円

(備考)




(注) 1 利用許可を受けるためには、規定の使用料を納入しなければならない。
         2 許可の申請は、その期日前3日から30日以内にしてください。




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