La Entrevista motivacional by 6kFuNqI

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									José Luis Rojas G.
Psicólogo
Actech - 2006




                    La Entrevista Motivacional

Preparar para el cambio de Conductas adictivas

La decisión de cambiar es un requisito indispensable para que el adicto deje su
condición. La entrevista motivacional es un instrumento muy útil en cuanto sirve
para ayudar al adicto a lo largo del proceso en sus diferentes etapas.

La función del terapeuta es acompañar, ayudar y motivar durante este proceso de
cambio. Para que la entrevista motivacional sea eficaz, el terapeuta deberá poner
en práctica una serie de actitudes, que a continuación se describirán, a la misma
vez se evitarán otras que son bastante comunes, pero desaconsejables según
esta técnica.

Definición:

Para delimitar el concepto vamos a comenzar por clarificar lo que no se entiende
por entrevista motivacional:

La entrevista motivacional NO es:

   Una técnica o conjunto de técnicas aisladas
   Una directriz que imponga el terapeuta al usuario
   Un método que aporte soluciones externas
   Una táctica que genere las mismas respuestas a una problemática similar

Stephen Rollnick y William R. Miller desarrollan el concepto y lo definen de la
siguiente manera “La entrevista motivacional es un estilo de asistencia directa,
centrada en el cliente para provocar un cambio en el comportamiento, ayudando
a los clientes a explorar y resolver ambivalencias”. Se define principalmente por
su espíritu que sigue un estilo que facilita la relación interpersonal. Estimulado por
la entrevista motivacional, el usuario adquiere un papel protagonista en el cambio
de las conductas no deseadas. El terapeuta acompaña al usuario en el
planteamiento de la ambivalencia (estado mental en el que una persona tiene
sentimientos contrapuestos en relación a alguna cosa) y en la resolución hacia el
cambio.
Aproximación al perfil del terapeuta que requiere la entrevista motivacional

Algunas características que desarrollaremos más adelante:

   Crear una atmósfera de respeto donde la libertad y la autonomía del usuario
    sea lo más importante.

   Empalizar de forma activa en actitud de escucha para ampliar la experiencia
    del usuario y el significado que este le da sin imponerle su propio criterio.

   Realizar una escucha reflexiva activa, reafirmando al usuario, no
    interrumpiendo sus intervenciones y respetando los tiempos de silencio.
   Evitar el enfrentamiento agresivo y la discusión que van a generar bloqueos y
    desconfianza en el usuario. Procurar un clima tranquilo y distendido que le
    ayude a expresarse.

   Acompañar el proceso sin adelantarse a lo que el usuario esté dispuesto a
    compartir, con el fin de evitar resistencias, (distancia entre los objetivos del
    usuario y los que el terapeuta propone).

   Creer en la posibilidad de cambio, trabajar desde lo positivo de la persona.

   Recoger la información que el usuario expresa, reforzar las propias
    declaraciones automotivacionales y utilizarlas en su proceso de cambio.

   Ayudar a evidenciar al usuario las discrepancias (distancia que hay entre
    donde yo me veo y donde quisiera estar).

   Clarificar con el usuario las consecuencias, positivas y negativas de la
    conducta problemática.

   Determinar el grado de disponibilidad de cambio del usuario, ayudarle a
    situarse en la fase en la que se encuentra, (etapas del cambio, descritas por
    Prochasca y Diclemente).


La entrevista motivacional NO es posible cuando el terapeuta:

   Cree que la persona tiene un problema y necesita cambiarlo

   Ofrece consejo directo proponiendo soluciones evitando la libre elección

   Hace valer su figura de experto, llevando la mayor parte de la conversación

   Diagnostica y clarifica el problema
El proceso de cambio no sigue un progreso lineal, sino un patrón espiral. Esto
no quiere decir, que una vez en la etapa de mantenimiento no se pueda recaer
ni que la regresión sitúe al individuo en la primera etapa.


PROCHASCA, DICLEMENTE Y EL CAMBIO (Modelo Transteórico (M. T.))

Un estudio analítico ejecutado por James O. Prochaska en 1979, en el que
estudió más de 300 teorías y el producto central del análisis comparativo de 29
de las teorías mas relevantes y disponibles que había a fines de los ’70 para
explicar el cambio en el comportamiento de dependientes de drogas y usuarios
de cigarrillos

El MT esta basado en la premisa básica que el cambio es un proceso y que la
persona tiene diversos niveles de motivación, de intención de cambio, esto es lo
que permite trazar un plan de intervención en individuos, grupos u
organizaciones. Además se basan en una serie de premisas que son:

•   Ninguna teoría o modelo responde totalmente por la complejidad explicativa
    del cambio comportamental

•   El cambio es un proceso que se presenta como una secuencia de etapas

•   Las etapas son estables pero abiertas al cambio, tal como ocurre con los
    factores de riesgo comportamental

•   La mayoría de las poblaciones de riesgo no están preparadas para actuar y,
    por eso, no se benefician de los tradicionales programas informativos,
    educativos o preventivos, orientados a los riesgos comportamentales

•   Sin intervenciones planeadas según las etapas de cambio, las poblaciones en
    general y los grupos o individuos en particular, permanecerán detenidos en las
    etapas iniciales de cambio, sin motivación, ni intención de participar en las
    intervenciones o programas ofrecidos

•   La prevención en salud, la educación y la promoción de la salud pueden
    experimentar impactos nunca antes registrados, si incorporasen un paradigma
    de etapas distinto al ya clásico y superado paradigma de acción

•   Es necesario aplicar procesos y principios específicos de cambio a etapas
    específicas de cambio; las intervenciones deben diseñarse según las etapas
    de cambio propias de cada grupo o individuo

•   Los comportamientos están dominados de alguna manera por factores
    biológicos sociales y de autocontrol

•   Las Intervenciones requieren evolucionar de un reclutamiento reactivo de los
    participantes a uno pro-activo
•   El reto es avanzar hacia programas e intervenciones de la salud
    comportamental, de base poblacional, con apoyo en estrategias interactivas,
    así como, estrategias que den soporte ambiental a los cambios esperados


Todos pasamos por las mismas etapas a la hora de realizar el cambio. Ellos las
llamaron   pre-contemplación,  contemplación,    preparación,     acción     y
mantenimiento. Las representaron gráficamente en forma de rueda y las
publicaron



Etapas del Cambio     Descripción de la etapa


Pre-contemplación     No se plantea la necesidad del cambio

Contemplación         Ve la necesidad de cambiar, cree que debería modificar la
                      conducta

Preparación           Se encuentran dispuestos para realizar el cambio en un
                      futuro próximo

Acción                Se realiza el cambio

Mantenimiento         Consolidación del cambio



Etapa de pre-contemplación

No ve o no quiere ver necesario el cambio. Se expresa con frases como "de algo
hay que morir", "a mi esto no me perjudica", "mi madre comía lo que le apetecía y
jamás tuvo complicaciones con su diabetes", "usar siempre preservativo es
imposible".

Es importante mantener una comunicación empática con la persona,       proporcionar
información sobre los riesgos, tratar de manifestar la contradicción   para que se
produzca la preocupación, reforzar que el cambio es posible y          ofrecer una
próxima visita para volver a discutir el problema que                  detectamos.

Conseguiremos favorecer la motivación si se relaciona con el motivo de la
consulta del paciente. Antes de dar información debe comprobarse que la acepta,
ya       que       de        otra       forma      crearíamos     resistencias.

En este momento se puede ayudar al paciente a aumentar la confianza en sus
propias capacidades (auto-eficacia), "yo creo que usted es capaz de dejar el
tabaco".
Ofrecer material educativo adecuado puede ayudar a la toma de conciencia del
problema. (Ej.: entrega en consulta de un folleto sobre riesgo del consumo de
drogas solicitando al paciente que reflexione sobre los contenidos y
mostrándonos abiertos a comentar con él lo que piensa de ello, o las dificultades
que se plantean).

Etapa de contemplación

Las personas contemplan la necesidad del cambio, situados en el "debería",
aunque aún no se han comprometido a pasar a la acción. Empiezan a sopesar
los pros y los contras de su conducta. Están considerando con seriedad y firmeza
resolver su problema, pero su conducta o hábito está muy arraigado y hay
razones por las que lo mantienen. Este conflicto se denomina ambivalencia y se
caracteriza por los sentimientos encontrados. Tenemos que entender que no es
únicamente              un          problema            de           motivación.

El cambio de una fase de contemplación a la de preparación es un proceso
gradual durante el cual los individuos van delimitando y planificando cómo
conseguir el cambio. Se asocia a expectativas más concretas, más definidas y el
aumento de la confianza para conseguirlo. A veces es una etapa muy duradera,
pudiéndose      incluso     quedar       atascado     en      esta      etapa.

En este momento es útil hacer que el paciente exprese sus motivaciones y las
barreras que percibe en relación con el cambio que se plantea. Esto ayuda al
profesional a reforzar su motivación en visitas posteriores.

La estrategia más adecuada es evidenciar la discordancia entre lo que sabe y lo
que hace, fomentando los factores que le lleven a desear el cambio, procurando
el establecimiento de una alianza.

Etapa de preparación

La persona ha decidido el cambio, y ya empieza a plantearse como hacerlo. Da
algunos pasos para conseguirlo, aun cuando no sepa como lograr el cambio. La
persona necesita tener confianza en su capacidad para lograrlo. Existe un deseo
de ayuda. Establece un plazo y se plantean unas estrategias para lograrlo.

En este momento debe pactarse una fecha a corto plazo, metas alcanzables y
visitas de seguimiento, reforzando además sus motivaciones. Las metas muy
ambiciosas pueden desanimar al paciente, generando frustración. Puede
ayudarse al paciente en el análisis de sus dificultades y en la búsqueda de
estrategias                         para                          superarlas.

Resulta útil hablar al paciente de las dificultades más frecuentes para ese cambio
en concreto en los primeros días y solicitarle que establezca alguna estrategia
para superarlas.
Etapa de acción

Se pone en marcha la decisión tomada. Se modifica el comportamiento y se
introducen  cambios     en     si   mismo     o     en    su     entorno.

Se evalúa si se han conseguido las metas planteadas, que dificultades encuentra,
que estrategias pueden desarrollarse para superarlas. Se refuerza su motivación
y se ayuda al paciente a prepararse ante posibles problemas.

Etapa de mantenimiento

Se consolidan los cambios iniciados. Precisa concentrar los esfuerzos en
mantener la nueva conducta, ya que sus hábitos arraigados pueden suponer la
recaída           en            las           conductas            antiguas.

En cada visita planificada se valoran los logros, reforzando estos éxitos. En
función de la evolución del proceso se establecen nuevas metas, tienen que
analizarse las dificultades que hayan surgido y se le orienta en la búsqueda de
soluciones; sin olvidar que es el propio paciente el que debe encontrar sus
soluciones, evitando que caiga en la pasividad mientras el profesional le sugiere
un          abanico          de        las         posibles          alternativas.

En esta etapa se debe plantear al paciente el riesgo de recaídas.

Recaídas

Dado que el proceso de cambio no es un proceso lineal las recaídas son
frecuentes, especialmente cuando el cambio se encuadra dentro del consumo de
sustancias adictivas (como las drogas), pero también en cualquier otro proceso
de cambio (cambio de hábitos en la alimentación, tabaco o realización de
ejercicio físico). La recaída es el paso desde el mantenimiento a etapas
anteriores. Cuando ocurren hay que reevaluar, analizar lo que las provocó y
aprender por qué falló la estrategia propuesta, normalizándolas y evitando que el
paciente                                se                             desanime.

Podemos intervenir ayudándole a comprender las causas de la recaída y a
realizar planes para el próximo intento. En este momento es muy importante
reforzar la confianza del paciente en su capacidad para cambiar.

Terminación

Tras un periodo de mantenimiento en la mayoría de los casos el cambio puede
darse por consolidado. Dependiendo del hábito o la conducta de la que se trate
se establece un mínimo de 6 meses. (Ej.: un año en el caso del tabaco) y hasta
un plazo de 2 años para considerar la nueva conducta plenamente establecida.
La duración del periodo de mantenimiento depende del hábito y de las
características del paciente. En algunos casos no puede darse por concluido el
proceso de cambio durante años.
                Tabla representativa del Modelo Transteórico




COUNSELLING O CONSEJO MÉDICO

El consejo médico constituye un elemento de la Educación para la Salud. En este
ámbito fue descrito inicialmente en inglés como "counselling", es una palabra de
difícil traducción en todo el significado del término. No se trata del simple
significado de "aconsejar" que tiene en nuestro idioma la palabra consejo como
"parecer o dictamen que se da o toma para hacer o no hacer una cosa". Ha sido
traducido también como "consejo asistido", "relación de ayuda" o
"asesoramiento".

De acuerdo con la definición de Green, en 1980, el consejo médico es el
elemento  encaminado a conseguir cambios voluntarios en la conducta.

Su aplicación más adecuada son aquellas situaciones donde pueden producirse
alteraciones emocionales como angustia, ira, miedo. (Ej.: consejo pre-test o post-
test en la prueba VIH) o cuando se desea promover cambios en las conductas.
(Ej.: uso de preservativo) pero también es aplicable en la prevención de
alteraciones emocionales con el fin de evitar su aparición o reducir la incidencia
que tiene sobre la persona, o para favorecer la adherencia a los tratamientos.
El profesional actúa como facilitador de conocimientos, instrumentos, técnicas,
habilidades, sugerencias y alternativas. Su papel es conducir a la persona
durante su proceso hacia el cambio de comportamiento, utilizando la capacidad
que     poseen    todas   las     personas   de    reflexión   y   adaptación.

Es la persona la que toma la decisión de acuerdo a su sistema de valores y sus
capacidades o recursos personales.

Pasos del consejo:

1. Expresar empatía aceptando al paciente y el problema., lo que no significa que
se apruebe.

2. Recomendar el cambio personalizando los riesgos y los beneficios de la
conducta y utilizando herramientas motivacionales de persuasión y apoyo, en vez
de argumentos coercitivos. Animar al paciente a elegir sólo uno o dos hábitos a
modificar, evitando tratar de modificar varios de una vez. Ante un paciente con
sobrepeso, hipertensión y fumador no resultaría útil tratar de cambiar de forma
radical su estilo de vida, sino de priorizar con el paciente cuál es el cambio con el
que inicialmente se va a trabajar. Si bien pueden existir pacientes suficientemente
motivados en los que pueden trabajarse dos modificaciones de estilo de vida
relacionadas.

3. Señalar las discrepancias entre la situación que tiene ahora y la que quiere
lograr.

4. Valorar la motivación.

5. Analizar las experiencias previas en los intentos de cambio, ya que puede
ayudarle a comprender que le llevó a la recaída y desarrollar estrategias para
evitarlo.

6. Solicitar al paciente que identifique las barreras y dificultades y como va a
afrontarlas. Por ejemplo, si otros miembros de la familia usan drogas, puede ser
más difícil conseguir abandonar la droga. Si su pareja no quiere usar preservativo
deberá desarrollar estrategias y habilidades para planteárselo.

7. Ofrecer sugerencias para pasar por el proceso de cambio. Comentarle y
ofrecerle los recursos disponibles. (Ej.: sugerir realizar un paseo diario durante la
etapa de acción en el abandono del tabaco).

8. Desarrollar con el paciente un plan de cambio.

9. Programar el seguimiento.
CONTINUANDO         CON      LA    COMPRENSIÓN          DE    LA     ENTREVISTA
MOTIVACIONAL

Ayudar en el proceso del cambio necesita desarrollar habilidades de
comunicación. La entrevista motivacional está dirigida a identificar los factores de
motivación para el cambio y conseguir el posicionamiento del paciente hacia el
mismo. Es un tipo de entrevista semi-estructurada centrada en el paciente
utilizada como herramienta de comunicación en el proceso de counselling. Intenta
que el paciente se posicione y se mantenga hacia el deseo de cambiar, pero
basándose en el respeto a las decisiones de la persona y hacia sus valores. Se
ayuda a la autoexploración y resolución de ambivalencias y resistencias respecto
a una conducta. Evita siempre enjuiciar al paciente, más bien intenta la
comprensión. Busca el compromiso del paciente con un proceso específico para
lograr      el     cambio       en      su       conducta         o       problema.

La motivación es la modificación intencional de la actitud. La motivación no es
una cualidad estática, sino que puede fluctuar y se ve influido por múltiples
factores. Se incrementa a medida que la persona toma conciencia de su
problema.

La motivación no garantiza el cambio, El primer paso es descubrir cual es la
actitud y los factores que influyen en un comportamiento determinado para
ayudar al paciente a conseguir despertar en él el deseo del cambio, es decir,
motivarle                  para                   el                 cambio.

La motivación es un elemento importante a la hora de que una persona se
plantee un cambio. Cada una tiene unos motivos específicos ante una conducta
(tanto para iniciarla como para mantenerla). Podemos hablar de dos

Tipos de motivos:

- Internos: son aquellos que la persona ha elaborado y asumido personalmente:
para mantener la salud, por razones económicas, por estética, etc.

- Externos: se derivan de las circunstancias que rodean a la persona. Ésta
deberá interiorizarlos y hacerlos propios para que lleguen a provocar un cambio
en el comportamiento. Por prescripción médica, por presión familiar, por respeto
hacia otros, etc.

Una parte importante de esta técnica de entrevista es el manejo de la
ambivalencia. Normalmente el profesional intentará manejarla desde el área
cognitiva y el paciente intenta explicar los motivos que le llevan al "no cambio".
En la entrevista motivacional permitimos que el paciente exprese y analice los
pros y los contras. Se ofrece feed-back pero sin adoptar la posición del experto
que posee la fórmula infalible. Puede utilizarse la "señalización", pero nunca de
forma inculpatoria, lo que le brinda al paciente descubrir nuevos aspectos de si
mismo. La ambivalencia está siempre presente cuando la conducta que se
plantea abandonar produce recompensas. (Ej.: conseguir placer cuando se
fuma). Cuando la ambivalencia aparece la persona adopta dos posiciones:
1) Hace desaparecer el conflicto a base de olvidarlo, "me agobia, me inquieta y
prefiero no pensarlo"; es la postura más frecuente.

2) Resuelve el conflicto modificando los hábitos. Éste es el punto de partida del
cambio; el profesional trabaja para conseguir esta actitud ofreciendo ayuda y
apoyo al paciente, trabajando con tolerancia y respeto hacia sus decisiones y
desde                   luego                 evitando                 enjuiciar.

Otro elemento muy importante es el favorecimiento de la auto-eficacia. Nadie
inicia un proceso de cambio si no cree en su capacidad para conseguirlo. Puede
resultar útil identificar hechos positivos en la biografía de la persona y relacionarla
con la situación actual como acicate para el desarrollo de la auto-eficacia.

El proceso de cambio no es un acto puntual sino un proceso progresivo y con la
entrevista motivacional se intenta conseguir la transición hacia las etapas más
avanzadas del proceso.

Bases de la entrevista motivacional

- Empatía y aceptación: la empatía es una cualidad por la cual una persona es
capaz de transmitir comprensión hacia las emociones del otro. Se realiza a través
de la escucha activa. Puede manifestarse por gestos y por palabras.

- Desarrollar discrepancias: pretende lograr que el paciente reconozca dónde
está y dónde querría estar. Busca aumentar el conflicto, la incomodidad entre la
situación actual y sus valores propios, entre lo que piensa y siente y lo que hace,
evidenciar cómo la conducta que mantiene interfiere con sus planes y sus
deseos. Es importante conseguir que el paciente verbalice sus discrepancias: lo
que se oye y lo que se escribe tiende a creerse más.

- Evitar discutir con la persona: la discusión y la insistencia sobre la necesidad
de cambiar un hábito puede generar resistencia en la persona. Antes de dar
información conviene preguntar si la misma es deseada por el paciente. Cuando
se da información, ésta debe ser progresiva asegurándonos de que se ha
asimilado la que se ha facilitado en los pasos previos, con el fin de adaptarse al
ritmo del paciente. Debe además ser adecuada para la fase de cambio en la que
se encuentra. Nunca aplastar sus argumentos con los incontestables de la
ciencia, ya que esto produce resistencia.

- Prestar atención a las resistencias que pueden aparecer durante el
proceso: evitar "prescribir" los cambios o imponerlos realizando un cierto
chantaje (la relación conlleva el que se hagan los cambios solicitados "si no te
vas a tomar la medicación no tiene sentido que sigas acudiendo a la consulta").
Si el paciente se siente "condenado", corremos el riego de que desaparezca.

- Fomentar la auto-eficacia: reforzar en el paciente la confianza en su capacidad
para conseguir el cambio. Hay que reforzar los éxitos previos en ésta u otras
conductas.
En este tipo de entrevista las decisiones parten del paciente y el profesional las
estimula. A grandes rasgos el proceso de cambio nos permite dividir la entrevista
motivacional tiene tres fases:

1. Posicionamiento.
2. Reflexión.
3. Negociación para el cambio.

Se describirán primero estos tres pasos y a continuación, cuáles son las técnicas
que se utilizan en ellos:

1. Posicionamiento: el objetivo es que la persona explique sus preocupaciones
sobre la conducta que le preocupa. Se utilizan técnicas de acogida y de apoyo
narrativo.
La primera etapa consiste en conseguir posicionar al paciente en su percepción
respecto a la conducta que motiva la consulta. Esta primera tarea logra situar al
paciente en un estadio en el continuum del cambio lo que permite el empleo de
estrategias comunicacionales adaptadas a cada necesidad.

2. Reflexión: el objetivo es que el paciente analice su situación y su implicación
en el cambio. Se utilizan técnicas de análisis, como el diario de salud y la hoja de
balance. Se trata de ayudar al paciente a que considere las ventajas y
desventajas que un determinado cambio tiene para él. Es decir, profundizamos
en la ambivalencia. En este momento es importante estar atento a la aparición de
resistencias. El profesional debe tener estrategias claras para trabajar la
resistencia y evitar que a mayor fuerza del profesional se provoque mayor
resistencia del paciente. Es importante que el profesional recuerde que alguna
vez el paciente sintió que la conducta que ahora quiere abandonar fue buena
para él o placentera y que esto influye en su actitud actual. En ningún caso debe
entablar una discusión con el paciente insistiendo en la necesidad del cambio.
Tampoco debe "etiquetarle" ni darle órdenes. La confianza, el trato continuado, el
respeto disminuyen las resistencias. Cuando aparecen debe cederse al paciente
el control de la entrevista, no discutir de entrada, las ventajas de nuestra posición.


3. Negociación para el cambio: en ella se establecen los objetivos, las metas,
las estrategias para lograr el cambio y el mantenimiento de la nueva conducta. En
esta fase se debe conseguir que el paciente tome decisiones para iniciar la
acción y comprometerse a su cumplimiento. Es muy importante en este momento,
una vez que la persona ha aceptado su compromiso personal con el cambio,
establecer metas, plazos, como empezar, que hacer, utilizar los recursos
disponibles (apoyo del entorno, fármacos, educación grupal, grupos de
autoayuda, etc.). Esto debe formularse de una forma concreta y clara.

Es preciso enviarle mensajes de reconocimiento ("me alegra saber que esta
semana no has fumado"), y sugerirle que exprese las ventajas que obtiene con el
cambio. Se utilizan técnicas de clarificación, reorganización, de apoyo emocional
y negociación. Negociar supone contrastar alternativas, acordar conductas, metas
o estrategias.
La percepción del paciente del control de sus propias decisiones es el
mayor incentivo para que se auto-responsabilice.

Asimismo suele ser realista preparar recaídas en función del grado de riesgo que
exista en cada caso. Las recaídas pueden desmoralizar a la persona que está
intentando el cambio, abandonando de forma inmediata la nueva conducta. Un
mensaje claro de que un desliz no implica una recaída puede ser efectivo para
retomar      el     proceso       de       cambio      (Esto      ex-post-facto).

Cuando a pesar de realizar esta estrategia para el cambio éste no se consiga, no
deben darse las causas por supuestas, sino que hay que preguntar al paciente
que le ha impedido hacerlo; ello nos permite trabajar en el futuro replanteándonos
la estrategia de forma que los objetivos sean más asequibles para el paciente.

Técnicas usadas en la entrevista motivacional

Técnicas de acogida
Los primeros minutos de la entrevista son importantes porque marcan el tono
emocional      de      la       relación    profesional    sanitario/paciente.
Debe crearse un clima favorable mediante la empatía, la cordialidad, la
demostración de atención hacia lo que dice.

Técnicas de apoyo narrativo
El profesional actúa como un estímulo para que el paciente hable. Deben facilitar
la expresión del propio paciente, para que exponga los argumentos para el
cambio y exprese sus ambivalencias permitiéndole con ello elaborar sus propias
vivencias. Se trata de que exprese por qué cree necesario el cambio.

Elementos no verbales importantes son:

- Mantener el contacto visual con el paciente.
- Gestos y expresiones que responden a las emociones del paciente.
- Creación de un clima tranquilo.
- Dejar unos segundos entre lo que dice el paciente y lo que nosotros le
respondemos.

- Preguntas abiertas: son preguntas amplias que animan al paciente a
expresarse y así aumentar su percepción del problema.

- Escucha reflexiva: averigua lo que intenta decir el paciente, escuchando lo que
dice y repitiéndoselo en forma de afirmaciones. Pueden ser: Repetición de alguna
palabra dicha por el paciente y que consideramos importante, para animarle así a
que continúe hablando de ello.

- Refraseo: igual que el anterior pero cambiando alguna palabra por sinónimos.

- Parafraseo: se refleja lo que el paciente dice con nuevas palabras según la
interpretación del profesional. Devuelve al paciente lo que nosotros hemos
entendido, permitiéndole reflexionar sobre ello.
- Clarificación: pedimos al paciente que explique el sentido de un término que ha
expresado.

- Señalamiento emocional: consiste en decir frases con las que el profesional
expresa las emociones mostradas por el paciente. (Ej.: "me pareces
preocupado").

- Silencios: son la ausencia de comunicación verbal durante un corto periodo de
tiempo y que permite al paciente un tiempo de meditación sobre lo que dice o lo
que siente, o bien actúa como catalizador de determinadas reacciones
emocionales.

- Reestructuración positiva: destaca los aspectos positivos de lo que el
paciente ha expresado. Sirve para fomentar la autoestima y la auto-eficacia. La
aceptación por parte del profesional favorece la confianza y el autocontrol.

- Resumir: consiste en devolver lo que hemos percibido, intentando destacar lo
que nos parece esencial.

Técnicas para aumentar el nivel de conciencia para el cambio

- Reforzar las afirmaciones de auto-motivación: que previamente ha
expresado el paciente.

- Hacer un balance de la decisión: el paciente expresa las ventajas y los
inconvenientes de la conducta actual. Puede ayudarle la elaboración mediante
ejemplos concretos de sus experiencias. Se trata de que visualice como era antes
del hábito y como cree que será cuando lo abandone. Puede hacerse una hoja de
balance, que consiste en anotar las razones por las que se mantiene el hábito y
las razones por las que se desea abandonarlo. Con frecuencia los aspectos
negativos tardan más en expresarse y pueden ser más sólidos que los positivos.
El      profesional     debe      reforzar      los     aspectos       positivos.

- Diario de salud: Es un registro escrito de la frecuencia con que ocurre la
conducta que se quiere cambiar y los factores que se relacionan con ella. Ej.:
anotar los cigarrillos que se consumen, en qué momento y en qué contexto.
Ayuda a aumentar la auto-percepción sobre la conducta y sus consecuencias.
Puede revisarse conjuntamente por profesional y paciente, animando al paciente
a que opine y saque conclusiones. Partiendo de ello pueden establecerse metas
para el siguiente periodo.

- Utilizar la paradoja: Requiere conocer bien al paciente y no puede utilizarse en
casos en los que hay un problema de autoestima. Consiste en que el profesional
se ponga del lado del "no cambio" para que el paciente verbalice las razones del
cambio e intente convencernos de la necesidad de hacerlo. (Ej.: paciente que
manifiesta la gran dificultad de dejar el tabaco y que nadie entiende el esfuerzo
que supone, el profesional dice, "bien, quizás lo mejor es dejar las cosas como
están").
Técnicas de apoyo y consolidación

- Apoyo emocional: Hablar en plural del problema, ayudando a vislumbrar el
futuro. Manifiesta implicación por parte del profesional.

- Connotación positiva: se usa a lo largo de todo el proceso de asesoramiento.
Incluye dos aspectos:

- Demostrarle que le creemos capaz de conseguir lo que se ha propuesto.

- Destacar los aspectos positivos de las cosas que comenta lo que ayuda a que
vea las cosas más en positivo (lo que gana) que en negativo (lo que pierde).

- Refuerzo positivo: se anima al paciente a que anote o exprese los beneficios
conseguidos con la nueva conducta, tanto de carácter físico como emocional.
(Ej.: llevo una semana sin fumar y he notado que ha mejorado mi aliento, mi
respiración y mis discusiones con mi hija pequeña se han acabado) para que
consiga mantener esfuerzos prolongados en busca de un resultado tangible pero
lejano en el tiempo. Puede animarse al paciente a que busque recompensas a
sus logros. (Ej.: realizar una actividad placentera tras una meta en el abandono
del tabaco).

- Proponer alternativas: Sólo en caso de que el paciente no plantee alternativas
para controlar situaciones que dificultan el cambio. (Ej.: tiene dificultad para pedir
a su pareja que use el preservativo: "¿qué te parece si lo discutes con tu pareja
en un momento relajado mejor que justo antes de iniciar la relación sexual?".

- Técnicas de afrontamiento: Ayudan a prevenir recaídas en situaciones
difíciles. (Ej.: paciente en etapa de mantenimiento de abandono de tabaco. "¿Has
pensado lo que vas a hacer cuando en la discoteca te ofrezcan tabaco?").
BIBLIOGRAFÍA

1.-F Borrell i Carrio. Manual de Entrevista Clínica. Barcelona. 1989. Ediciones Doyma.
2.-Alain Rochon. Educación Para la Salud. Guía Práctica para elaborar un proyecto.
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