Dra Ana Batlle Hemofilia Adquirida by H3zU70v

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									HEMOFILIA ADQUIRIDA




              Ana Batlle López
              Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
              Santander
              20 de Junio del 2008
Hemofilia: Definicion


              Hemofilia: Déficit FVIII o IX




 HEMOFILIA CONGÉNITA            HEMOFILIA ADQUIRIDA

 Hereditaria                    No diátesis hemorrágica previa
 Mutación en el gen             No Mutación
 Manifiesta infancia            Asociada a otros procesos
 Alo anticuerpos                Auto anticuerpos
Hemofilia:Definicion
                       Hemofilia           Hemofilia
                       Congénita           Adquirida
     Afectación        Más de un epítope   Un solo epítope
                       (A2+C2)             (C2>A2>A3)
     Cinética          Tipo I              Tipo II
     Tipo              Aloanticuerpos      Autoanticuerpos




                                             C2: FVIII-Fosfolipidos
                                                 FVIII-FvW

                                             A2:FVIII-FX

                                             A3:FVIII-FIXa




                                           Franchini et al. AJH. 2005
Hemofilia Adquirida: Epidemiología




   • Primer caso literatura 1940 (Lozner).

   • Primer trabajo retrospectivo
     importante 1981 (Green y Lechner)

   • Poco frecuente: 0.2-4 caso por millón habitantes /año.

   • Posiblemente Infraestimado

   • Elevada morbi-mortalidad (8-20%)
Hemofilia Adquirida: Epidemiología


       30

             M orri s on et al
       25
             Green et al

       20
   %

       15



       10



        5



        0
            1-10   11-22 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80   >80   E dad


                    % de pacientes por grupos de edad
Hemofilia Adquirida: Etiopatogenia




                                                Alteración
             Predisposición                       Sistema
             genética                              Inmune




                                   Medioambientales


Franchini et al. AJH. 2005
Pavlova et al. Haemophilia .2008
Hemofilia Adquirida: Etiopatogenia

    50% idiopáticas


   50% Asociación con distintas patologías
   (Rasgo Común: alteraciones en inmunidad):
           Embarazo y postparto (10%): Buen Pronóstico

             Fármacos (5%) : Buen Pronóstico (eliminar fármaco)
                    Antibióticos (Penicilinas, Sulfamidas, Cloranfenicol)
                    Anticonvulsivos (difenilhidantoína)
                    Inmunosupresores (Fludarabina, Interferon)

             Enfermedades autoinmunes (20%)
                    Alto titulo Inhibidor
                    No resolución espontánea
                    Pronóstico variable



  Franchini et al. AJH. 2005
  Delgado et al. BJH.2003
Hemofilia Adquirida: Etiopatogenia


            Neoplasias (15%)
                  Hematológicas: Síndromes linfoproliferativos

                      Tumores sólidos
                      •Más frecuencia: Pulmón y Próstata

                      •Bajo Título Inhibidor

                      •No relación con estadio del tumor ni
                              con histología

                      •La erradicación del tumor no siempre consigue
                      eliminar el inhibidor

                      •Cronología con tumor variable

  Franchini et al. AJH. 2005
  Sallah et al. Cancer.2001
Hemofilia Adquirida: Etiopatogenia


    Mujer de 67 años que acude por
    epistaxis incoercible

    ANTECEDENTES PERSONALES
    Sin interés

    ESTUDIO DE COAGULACIÓN
    Presencia de inhibidor frente al Factor VIII

    ESTUDIO DE ENFERMEDADES ASOCIADAS
    Sin hallazgos

    EVOLUCIÓN INICIAL

    Respuesta parcial.
Hemofilia Adquirida: Etiopatogenia


  EVOLUCIÓN POSTERIOR
  14 meses después aparición de
  adenocarcinoma de páncreas.
Hemofilia Adquirida: Etiopatogenia


        EVOLU C I ÓN D EL I N H I BI D OR EN TI EMPO
                                                   Reaparición
                                                   del inhibidor
  100

   90

   80
   70
        Diagnostico
   60
        del inhibidor
   50
                            Resección
             Tratamiento    del tumor
   40
           inmunosupresor
   30
   20

   10

    0
                                                                   inhibidor (uB t h)
                                                                   f ac t or V III (% )
                                        TIE MP O
Hemofilia Adquirida: Manifestaciones


     Formas habituales de presentación
            Sin antecedentes previos de diátesis
                   Hemorragia espontánea súbita y llamativa
                   Tras traumatismo o durante intervención
                           quirúrgica

     Localización de hemorragias
            Cutáneas
            Mucosas (Epistaxis incoercibles)
            Digestivas
            Hematomas musculares (síndrome compartimental)
            Hemartrosis infrecuentes

     Otras manifestaciones frecuentes
            Anemia (angina o síndrome anémico)
Hemofilia Adquirida: Manifestaciones



  66 años
  Hematomas espontáneos cutáneos

  ANTECEDENTES PERSONALES
  Transplante de hígado
  Diversos trastornos autoinmunes

  ESTUDIO DE COAGULACIÓN
  Inhibidor factor VIII
Hemofilia Adquirida: Diagnostico

          SANGRADO SÚBITO EN PACIENTE
          SIN HISTORIA DE DIATESIS




      ESTUDIO DE COAGULACIÓN:
           TTPa >1.5 (TTPa paciente/TTPA control)
           TT normal
           TP normal
           Plaquetas normales




                     Contactar con
                     Hematología
Hemofilia Adquirida: Diagnostico

   ESTUDIO DE HEMOSTASIA COMPLETO
   Estudios de mezclas: TTPA ½, ¼ etc : no correción
   Estudio de Función plaquetaria: Normal
   Dosificación de factores de coagulación: FVIII: disminuido.
           Resto de factores normales
   Título del inhibidor




          Diagnóstico de Hemofilia Adquirida



   Búsqueda de                             Iniciar tratamiento
   enfermedades                            lo antes posible
   subyacentes
Hemofilia Adquirida: Tratamiento

               •Medidas básicas
               •Forma de presentación
               •Evolución no predecible
               •Estrecha vigilancia


              TRATAMIENTO BIMODAL



  Tratamiento Sintomático:            Tratamiento Fisiopatológico:
  Antihemorrágico                     Inmunosupresor



  -Localización y Severidad               -Riesgo/Beneficio

  -Titulo Inhibidor                       -30% desaparición espontánea
Hemofilia Adquirida: Tratamiento


               Tratamiento Sintomático:
                   Antihemorrágico




         •Aumentar Niveles FVIII:
            •Desmopresina (DDAVP)

            •Concentrados de Factor VIII
               •Factor VIII:C

         •Agentes de By-Pass hemostático
            •Feiba (CCPa)
            •Factor VII activado recombinante
Hemofilia Adquirida: Tratamiento Antihemorragico
                            •Desmopresina (DDAVP):

                               •Dosis:0.3µg/Kg (i.v.)/300µg intranasal
                               •Precaución: HTA, Alt Cardíacas




 •Hemorragias leves

 •Titulo Inhibidor bajo

 •Nivel Factor VIII>5%
                              •Factor VIII:
                                  •Dosis: Altas
                                  •Problemas:
                                      •Respuesta anamnésica
                                      •Mala correlación
Hemofilia Adquirida: Tratamiento Antihemorrágico

        Agentes de by-Pass: hemorragias severas



 •Feiba:                          •Novoseven:
 •Dosis: 50-100 U/Kg /8-12 h      •Aprobado para esta indicación
    •(no>200 U/Kg en 24h)
                                  •Dosis : 90-150 µg/Kg/2-3 horas
 •Sallah et al: 86% respuestas
     •Graves:10 dosis             •Hay et al:
     •Leves: 6 dosis                  •Rescate (60 casos):
                                          •75% RC / 17% RP
 •Problemas:                          •Primera Línea(14 Casos)
                                          • 100% RC
     •Trombogénico
                                      •Dosis: 4-6 horas 3-4 días
     •Plasmático : (Calor seco)
     • No Monitorización          •Problemas:
     •Respuesta anamnésica            •Trombogénico
                                      •No Monitorización
Hemofilia Adquirida: Tratamiento Antihemorrágico




                             rFVIIa          FEIBA
   Fenómenos Trombóticos     24.6            8.24
   (100.000 infusiones)
   Tipo Trombosis            Cerebrovascular Infarto
                                             Cardíaco
   N. eventos en Hemofilia   8/67            7/16

Valorar siempre el riesgo trombótico / riesgo hemorrágico
Hemofilia Adquirida: Conclusiones


    HEMOFILIA ADQUIRIDA

    •Naturaleza autoinmune

    •Infrecuente pero grave:
            Debut con frecuencia explosivo
            Mortalidad elevada
            Precisa diagnóstico precoz

    •Obligatoria la búsqueda de enfermedades subyacentes

    •Tratamiento hemorragias agudas graves: rFVIIa

    •Valorar Erradicación del inhibidor
        •Tratamiento etiológico
        •Inmunosupresor
Muchas gracias!!!

								
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