Recorded Inactive or past problems Date resolved

							                                                                                                      1


                 ่ ื               ้่  ั            ั
               คูมอการเขียนรายงานผูปวยศลยกรรมแบบแก้ปญหา
                                                                               ิ          ์
                                                                         นพ.วิศษฎ์ สงวนวงศวาน
                                                                           ิ
                                              กลุมงานศัลยกรรมโรงพยาบาลสรรพสทธิประสงค์
                                                 ่


             จ า ก ก า ร ต ร ว จ ร า ย ง า น ผู ้ ป่ ว ย ศั ล ย ก ร ร ม ข อ ง นั ก ศ ึ ก ษ า แ พ ท ย์
พ บ ว่ า ส ่ ว น ใ ห ญ่ อ า จ ยั ง ไ ม่ เ ข ้า ใ จ จุ ด ป ร ะ ส ง ค์ ข อ ง ก า ร เ ขี ย น แ บ บ POMR
ท า ใ ห ้ ร า ย ง า น ที่ เ ขี ย น ไ ม่ ส ื่ อ ใ ห ้ เ กิ ด ค ว า ม เ ข ้ า ใ จ ใ น ตั ว ผู ้ ป่ ว ย
แ ล ะ ค ว า ม เ จ็ บ ป่ ว ย ข อ ง ผู ้ ป่ ว ย ไ ด ้ ดี เ ท่ า ที่ ค ว ร
                          ้                                  ้
เนื่ อ งจากรู ป แบบหั ว ข อ ที่ ก าหนดในรายงานยั ง ไม่ ค รบถ ว น การเรี ย งล าดั บ ไม่ ด ี
                                                      ึ
กลุมงานศัลยกรรมจึงปรับปรุงรูปแบบของรายงานเพือให ้นั กศกษาแพทย์มความสะดวกใ
   ่                                        ่                  ี
                     ้                  ้
นการเขีย นรายงานมากขึน ตรงประเด็ น มากขึน สามารถแสดงความรู ้ ความเข ้าใจ
                                                          ้
ความมสามารถในการวิเคราะห์ปัญหา และการแก ้ไขปั ญหาได ้มากขึน


                 ู้ ่      ั
การเขียนประว ัติผปวยแบบแก้ปญหา
                           ิ
             การเขียนประวัตผู ้ป่ วยแบบแก ้ปั ญหา (Problem Oriented Medical Record =
P.O.M.R.)เ ป็ น วิ ธี ก า ร เ ขี ย น ป ร ะ วั ติ โ ด ย เ ริ่ ม ต ้ น ที่ ปั ญ ห า ข อ ง ผู ้ ป่ ว ย
    ้                                                                       ้               ้
ใ ช ขั ้ น ต อ น ข อ ง ก ร ะ บ ว น ก า ร วิ จั ย เ พื่ อ ห า ส า เ ห ตุ แ ล ว ท า ก า ร แ ก ไ ข ปั ญ ห า
                                   ้
ตารางข ้างล่างเป็ นการเปรียบเทียบขันตอนต่างๆของการแก ้ปั ญหาตามหลักวิทยาศาสตร์
ได ้ดังนี้
                                                    ั
                                         ระบบการแก้ปญหา


                    หล ักวิทยาศาสตร์                                 หล ักของ P.O.M.R.
                             ่ ่
1.ค ้นคว ้าและรวบรวมข ้อมูลทีเกียวข ้อง                     1.ข ้อมูลผู ้ป่ วย
(searching & collecting data)                               (data base )
       ้
2.การตังปั ญหา                                              2.รายการแก ้ปั ญหา
(identification of problems)                                (problem list)
       ้
3.การตังสมมติฐาน                                                         ้
                                                            3.การวางแผนขันตอน
(formulation of hypothesis)                                 (initial plan)
4.การทดสอบสมมติฐาน                                          4.บันทึกความก ้าวหน ้า
(testing of hypothesis)                                     (progress not )
5.สรุปผลรายงาน                                              5.สรุป
                                     2


(conclusion)   (discharge summary)
                                                                3

   ส่วนต่างๆของ P.O.M.R. อาจแสดงให ้เห็นชัดเจนได ้ ดังนี้

Data base
    1. history taking
    2. physical examination
    3. laboratory investigation(on admission)

Problem lists
Active problem, Inactive problem
Date onset, Date resolved

Discussion and differential diagnosis

Initial plan
Each problem numbered and titled separately
S symptom
O signs and laboratory investigations
A explaining rationale including differential diagnosis
P diagnostic plan      (Dx)
  Therapeutic          (Rx)
  Patient education (Pt. Ed.)

Progress notes
1. operative notes
2. consultation notes (ถ้ามี)
                  Post operation problem list
          ่
  ปั ญหาทีเกิดใหม่หลังการผ่าตัดเช่น Surgical wound, Ileus,
  Respiratory failure, Intra/Post operative complication
             ใส่ลาดับเลขต่อจาก problem list ก่อนผ่าตัด
3. narrative (บรรยาย)
   #......(problem)…….
       S
       O
       A
       P                ี่ ั
               Dx (กรณีทยงไม่ได ้ diagnosis)
               Rx
               Pt.   Ed.

Discharge summary
Diagnosis
Complication (ถ ้ามี)
Assessment 1. course & condition การรักษา & การดาเนินโรค
               2. disability ความพิการ
               3. prognosis การพยากรณ์โรค
Plan 1.medication การให ้ยาและการแนะนาการรับประทานยา
       2.patient education การให ้การศึกษาแก่ผู ้ป่ วย
                               ั ิ
       3. follow-up การปฏิบตตนและยาทีให ้ไป่
                                                  ่
       4.disposition ผู ้ป่ วยกลับไปไหน นัดตรวจเมือไร อย่างไร
                                                                                 4


       แม ้ว่าผู ้ป่ วยแต่ละรายมาหาแพทย์ โดยอาจอาการนา (Chief complaint)
                                            ั      ิ
เพียงอย่างเดียวหรือหลายอย่าง แต่หลังจากได ้ซกประวัตและตรวจร่างกายเรียบร ้อยแล ้ว
                              ้                     ่
แพทย์ก็อาจพบว่า ผู ้ป่ วยรายนันมีปัญหาอีกหลายอย่างทีผู ้ป่ วยไม่ทราบมาก่อน
           ่
หรือทราบอยูแล ้วแต่ไม่ได ้แจ ้งให ้แพทย์ทราบ (Problem list)
     ้
การใชหมายเลขกากับปั ญหาแต่ละปั ญหา
   ่              ่                  ่      ่     ิ
เพือการอ ้างอิงจะชวยให ้การอภิปรายเพือนาไปสูการวินจฉั ยโรค (Discussion and
                                    ้
differential Diagnosis) ทาได ้ง่ายขึน โดยสามารถรวมหลายปั ญหามาเป็ นโรคเดียวกัน
   ่          ิ
เมือได ้การวินจฉั ยโรคแล ้ว จะต ้องวางแผนการรักษา(Initial
                                   ่
plan).การรักษาผู ้ป่ วยทางศัลยกรรมสวนใหญ่จาเป็ นต ้องผ่าตัด
                                              ่             ้
จึงต ้องมีรายงานการผ่าตัด (Operative note) เพือการรักษาโรคนัน ทาให ้ Active
                                                                         ่
problem ได ้รับการแก ้ไข (Resoled) แต่จะเกิดปั ญหาใหม่ภายหลังการผ่าตัด เชน
Bowel Ileus, surgical wound, Intra/Post Operative complication จึงต ้องเขียน
                                 ้
Post operative problem list โดยใชหมายเลขกากับต่อจาก Problem list เดิม
               ้ ื ิ่ ่
Problem เหล่านีคอสงทีจะต ้องติดตามดูแลรักษา (Progress note)
                                           ้
โดยแยกเป็ นแต่ละปั ญหา จนหมดปั ญหา จึงถึงขันตอนสุดท ้ายคือการจาหน่ายผู ้ป่ วย
                                                       ึ
ต ้องสรุปรายงาน (Summary discharge) โดยเน ้นการให ้การศกษาผู ้ป่ วย (Patient
education) และการติดตามผลการรักษาผู ้ป่ วย (Follow up)


       สรุปลาดับการเขียนรายงานประวัตผู ้ป่ วยสาหรับผู ้ป่ วยศัลยกรรม
                                    ิ
                                 ิ
ของกลุมงานศัลยกรรม โรงพยาบาลสรรพสทธิประสงค์ อุบลราชธานี ดังนี้
      ่
1. Medical history
2. Physical examination
3. Investigation
4. Problem lists
5. Discussion and differential diagnosis
6. Initial plan of management
7. Operative note
8. ใบ consult ก่อนผ่าตัด (ถ ้ามี)
9. Problem lists (หลังผ่าตัด)
10. Progress note
11. ใบ consult หลังผ่าตัด (ถ ้ามี)
12. Discharge summary
5
                                                                                             6


                          ู้ ่     ี      ั
คาแนะนาในการเขียนประว ัติผปวยแบบวิธการแก้ปญหา
        เ พื่ อ ใ ห ้ ก า ร เ ขี ย น ร า ย ง า น ข อ ง นั ก ศ ึ ก ษ า แ พ ท ย์ ท า ไ ด ้ ง่ า ย
แ ล ะ เ ข ้ า ใ จ ขั ้ น ต อ น ก า ร ดู แ ล รั ก ษ า ผู ้ ป่ ว ย
       ื่                      ึ
สามารถสอให ้อาจารย์ทราบว่านั กศกษามีความเข ้าใจ


1. Medical history
      ่
มี 2 สวน

 ่                ่ั      ้่
สวนที่ 1 : ข้อมูลทวไปของผูปวย (General data)
 ื่
ชอ-นามสกุล, อายุ, เพศ, สถานภาพ, เลขประจาตัวผู ้ป่ วยของโรงพยาบาล
(Hospital Number, HN), หมายเลขลาดับการเข ้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
                         ่ ่
(Admission Number, AN) ทีอยูปัจจุบัน, Admission date


 ่                         ่
สวนที่ 2 : ประว ัติการเจ็บปวย, ประว ัติการร ักษาทางการแพทย์
(Medical history)
                               ่
อาการสาค ัญ คืออาการเจ็บป่ วยทีนาผู ้ป่ วยมาหาแพทย์
         ั้                  ่         ่ ุ
ควรเขียนสนๆประกอบด ้วยอาการทีเป็ นมากทีสด
             ่          ้                                         ่
และระยะเวลาทีเกิดอาการนันก่อนมาโรงพยาบาล ไม่ควรอธิบายรายละเอียด เชน
“ปวดท ้องก่อนมาโรงพยาบาล 1 วัน”

         ั                             ิ                   ่ ่
ประว ัติปจจุบ ัน คือรายละเอียดของประวัตการป่ วยปั จจุบัน ทีเกียวข ้องกับอาการนา
                                 ้                   ้      ่
ควรเล่ารายละเอียดของการป่ วยในครังนี้ โดยเรียงลาดับตังแต่เริมมีอาการ
จนมาถึงโรงพยาบาล หากผู ้ป่ วยมีอาการดังกล่าวแต่เกิดนานแล ้ว
อาจให ้รายละเอียดได ้แต่ควรเขียนเป็ นย่อหน ้าที่ 2 หรือย่อหน ้าถัดไป
    ั      ิ     ั                                           ึ
การซกประวัตต ้องซกจากตัวผู ้ป่ วยเอง ยกเว ้นผู ้ป่ วยไม่รู ้สกตัว
       ่       ่         ิ
หรืออยูในภาระทีให ้ประวัตไม่ได ้
      ั        ี่    ่                     ้
ต ้องซกจากญาติทพักอยูด ้วยกันและเห็นอาการตังแต่แรก
    ั      ิ        ้
การซกประวัตจะต ้องใชคาถามเปิ ด (open-ended questions)
    ั
โดยซกถามประเด็นสาคัญของอาการ ในลักษณะ
                          ่              ้      ่
- Duration เกิดอาการแต่เมือไร, ระยะเวลาตังแต่เริมมีอาการ
                                 ่      ่
- Severity รุนแรงแค่ไหน จากจุดเริมต ้นทีเกิดอาการจนถึงปั จจุบัน
         ่
อาการเปลียนแปลงอย่างไรหรือไม่
                                                                                  7


                                   ่                ้
- Pattern รูปแบบของอาการ คือ เป็ นชวง ๆ, เป็ นตลอดทังวัน, เป็ น ๆ หาย ๆ,
                                         ึ้
- Associated factors ทาอย่างไรอาการจึงดีขน, ทาอย่างไรอาการจึงแย่ลง

                ่              ิ                                  ้ ่ ั
ประว ัติการเจ็บปวยในอดีต ประวัตของการเจ็บป่ วยในอดีตของผู ้ป่ วยทังทีสมพันธ์
       ั
และไม่สมพันธ์กับการป่ วยในปั จจุบัน, รายละเอียดการรักษา, การผ่าตัดในอดีต

ประว ัติครอบคร ัว โรคทางกรรมพันธุ์ โรคติดต่อ โรคมะเร็ง

         ่            ิ ่              ี               ่
ประว ัติสวนต ัว ประวัตสวนตัวได ้แก่ อาชพ โรคประจาตัว เชน เบาหวาน ความโลหิตสูง
                            ้ ี
เป็ นต ้น การรักษาโรคเหล่านีมรายละเอียดอย่างไรบ ้าง
                      ้                       ่
ระดับน้ าตาลในเลือดครังสุดท ้ายชนิดและขนาดยาทีกาลังรักษา อาจขอดูจากซองยา
หรือให ้ญาติขอรายละเอียดจากแพทย์ผู ้ให ้การรักษา การแพ ้ยา
             ี่  ่                  ่                        ่
และพฤติกรรมเสยงทีอาจทาให ้เกิดโรค เชนสูบบุหรี่ เสพยาเสพติด ดืมสุรา


2. การตรวจร่างกาย (Physical examination)
จะต ้องตรวจทุกระบบ
                             ่                   ่
แต่จะตรวจอย่างละเอียดในระบบทีผู ้ป่ วยเกิดอาการทีทาให ้ผู ้ป่ วยมาพบแพทย์
   ่     ่              ้
เพือให ้ชวยรักษาอาการนั น


3. Investigation
                                          ิ                    ี ิ
   ผลการตรวจเลือด, ปั สสาวะ ทางห ้องปฏิบัตการ และการตรวจทางรังสวทยา
                                          ั้
นอกจากเขียนรายละเอียดของผลแล ้ว ควรอธิบายสนๆว่า จาเป็ นต ้องทาหรือไม่
                                     ่         ้
ถ ้าจาเป็ นต ้องทาต ้องรายงานว่าทาเพือดูอะไร ใชประโยชน์อย่างไร
            ่ ิ่ ่         ่          ี่                                   ่
และสามารถเพิมสงทีควรตรวจเพิมเติม(กรณีทยังไม่ได ้ตรวจ)โดยอธิบายความจาเป็ นทีต ้
                   ี่
องตรวจ และประโยชน์ทจะได ้รับ


4. รายการปัญหา (Problem list)
         ้     ้
       ขันตอนนีเป็ นการรวบรวมปั ญหา ต ้องมีเลขหมาย กากับในหน ้า “ รายการปั ญหา”
          ่                               ่
ปั ญหาในทีนี้ หมายถึง ปั ญหาการเจ็บป่ วยทีเป็ นสาเหตุนาผู ้ป่ วยมาพบแพทย์ หรืออาการ
             ้                                                ิ
ความผิดปกติทังจากการตรวจร่างกาย หรือจากผลการตรวจทางห ้องปฏิบัตการหรือจาก
         ่     ิ
X-rays ทีแพทย์พจารณาเห็นว่ามีความสาคัญ และต ้องการการตรวจรักษาต่อไป
      ี                                      ้
ตามวิธการของ P.O.M.R. ตัวปั ญหาอาจเป็ นได ้ทังปั ญหาความเจ็บป่ วยทางกาย ทางจิต
                                                                                                         8


        ั
หรือทางสงคมก็ได ้ รายการปั ญหายังรวมถึงปั ญหาการเจ็บป่ วยในอดีต
 ึ่                                            ่
ซงไม่เป็ นปั ญหาแล ้ว ตลอดจนปั ญหาโรคประจาตัวเชน โรคหัวใจ เบาหวาน
                ึ่
ความดันโลหิตสูงซงได ้รับการรักษาแล ้วหรือยังไม่ได ้รับการรักษา
สามารถควบคุมอาการได ้แล ้ว หรือยังควบคุมอาการไม่ได ้

         หลั ก ส าคั ญ มากในการเขีย น “รายการปั ญหา”                                            ี
                                                                                   ก็ ค ือ ไม่ม ก ารเดา
ไ       ม่       มี       ก        า        ร       ค        า        ด        ค        ะ       เ       น
      ั                                                            ั้     ้
มีห ล ก ฐานเพีย งพอจ ะ เขีย นได้แ น่ น อนแค่ ไ หนให้เ ขีย นเพีย งน น ในหน า
                    ี                        ี
“รายการปั ญ หา” ไม่มเ ครื่อ งหมายค าถาม ไม่ม ค าว่า rule-out                            ี
                                                                                   ไม่ม ค าว่า possible
และปั ญหาในทีนี้ ไม่ใช ่ วิเคราะห์แยกโรค (differential diagnosis)
             ่
                                  ่                 ่
         การเรียงลาดับปั ญหาควรเริมต ้นด ้วยปั ญหาทีเป็ นสาเหตุทาให ้ผู ้ป่ วยมาพบแพทย์
                            ่                                          ่
ตามด ้วยปั ญหาที่ Active อยูโดยเรียงลาดับตามความรุนแรง ต่อด ้วยปั ญหาทีไม่ Active
                 ่
         ปั ญหาทีจะเขียนในหน ้า “รายการปั ญหา” อาจเป็ น
                    ่                      ่
         ก. ปั ญหาทีนาผู ้ป่ วยมาพบแพทย์ เชน ปวดท ้อง, อาเจียนเป็ นเลือด
               ่        ่
         ข. กลุมอาการ เชน congestive heart failure
                  ิ                   ่
         ค. การวินจฉั ยโรคโดยแน่นอน เชน DM, TB
                            ิ่        ่
         ง. อาการแสดง หรือ สงตรวจพบ เชน Hepato-splenomegaly
                                                                  ่
         จ. ความผิดปกติพบจากการตรวจจากห ้องทดลอง หรือ ภาพรังส ี เชน elevated
             serum alkaline phosphates
                       ่         ่
         ฉ. การผ่าตัดทีได ้รับ เชน subtotal gastrectomy
                             ่
         ช. อาการแพ ้ต่างๆ เชน แพ ้ยา ควรเขียนเป็ น ปั ญหาสาคัญเสมอ
                               ั     ่
         ซ. ปั ญหาทางจิตใจหรือสงคม เชน unemployment, chronic depression
                        ั   ่                          ่         ่ ั
         ฌ. สภาวะหรือนิสย ทีอาจเป็ นอันตรายต่อสุขภาพ เชน สูบบุหรีวนละ 3 ซอง


            ั
ปั ญ หาส าค ญ กั บ ปั ญ หารอง (active                        and           inactive           problem)
           ิ                 ิ
เพื่อ ประส ทธิภาพในการปฏิบัต รั กษาผู ้ป่ วย ควรแยกปั ญหาออกเป็ น ปั ญหาส าคัญ กั บ
ปั ญ ห า ร อ ง                    ห ม า ย ถึ ง ปั ญ ห า ที่ ต ้ อ ง ก า ร
การด าเนิน การเพื่อ วินิจ ฉั ย ให ้แน่ นอนและต ้องให ้การรั ก ษา ส ่ว นปั ญหารอง หมายถึง
                                          ้ ้             ้
ปั ญ ห า ใน อ ดี ต ห รื อ ปั ญห า ที่ ไ ด แ ก ต ก ไ ป แ ล ว ที่ พ ิ จ า ร ณ าเ ห็ น ว่ า มี ค ว าม ส า คั ญ
                                                        ้   ้           ่
อาจกลับคืนมาเป็ นได ้อีก หรือ อาจก่อ นให ้เกิด ภาวะแทรกซอนขึนอีก ได ้ เชน inactive
pulmonary tuberculosis
                                                                                                        9


ปั ญ ห า ที่ แ ก้ แ ล้ ว (resolved                                         problem) ห ม า ย ถึ ง
ปั ญ ห า ที่ ไ ม่ ต ้ อ ง ก า ร ก า ร ด า เ นิ น ก า ร เ พื่ อ วิ นิ จ ฉั ย แ ล ะ รั ก ษ า อี ก ต่ อ ไ ป
             ้
ปั ญหาเหล่านีไม่ต ้องเขียน Progress note
           ั
ปั ญ ห าช ่ว ค ราว (temporary                                                       ้
                                                  problem) หมายถึ ง ปั ญหาเล็ ก ๆ น อ ย ๆ
ซ ึ่ ง เ กิ ด ขึ้ น ข ณ ะ ผู ้ ป่ ว ย ไ ด ้ รั บ ก า ร ป ฏิ บั ติ รั ก ษ า ด ้ ว ย ปั ญ ห า อื่ น อ ยู่
                                                          ่
แพทย์เจ ้าของไม่แน่ ใจว่าจะมีความสาคัญหรือรุนแรงเพียงใด เชน ปวดหัวเล็ กๆ น ้อยๆ
ก็อาจเขียนไว ้ใน “บันทึกความก ้าวหน ้า” เป็ น “ปั ญหาชั่วคราว” และถ ้าตรวจสอบต่อไป
                                                      ้            ้
พบว่า หายไปเอง ไม่ ม ีค วามส าคั ญ ก็ อ าจจะทิ้ง ไปได เ ลย หรื อ ถ า ตรวจพบต่ อ ไปว่ า
มี ค ว า ม ส า คั ญ ค ว ร ต ้ อ ง ล ง ใ น ห น ้ า                      “ร า ย ก า ร ปั ญ ห า ”
ก็ต ้องรีบเขียนและวางแผนการตรวจรักษาต่อไป
          ดูตัวอย่างรายการปั ญหาในตารางที่ 1


ตารางที่ 1 แสดงรายการปั ญหา
Problem     Approx.     Active problem                Date                Inactive   or   past   Date
Number      Date of                                   Problem             problems               resolved
            onset                                     Recorded
#1            2 วัน     RLQ pain                      15 ม.ค. 50
                        Acute Appendicitis            15 ม.ค. 50




#2             7 ปี                                   15 ม.ค. 50          cholecystectomy




#3             7 ปี     allergic to penicillin        15 ม.ค. 50




#4             3 ปี     unemployment




              ่                                                     ่
ตารางที่ 2 เมือ “ปั ญหาสาคัญ” (active problem) แก ้แล ้ว ต ้องทาเครืองหมาย
Problem     Approx.        Active problem                    Date            Inactive or past    Date
Number      Date of                                          Problem         problems            resolved
            onset                                            Recorded
#1          22 ต.ค.15      pneumococcal pneumonia            23 ต.ค. 49                          1 พ.ย. 49
                                                                                                        10


                          lt.lower lobe




                                                                 ่
ตารางที่ 3 “ปั ญหารอง” (inactive problem) ก็ต ้องมีเลขหมายกากับเชนกัน
Problem    Approx.      Active problem              Date          Inactive    or     past    Date
Number     Date of                                  Problem       problems                   resolved
           onset                                    Recorded
# 12                                                2         5   Tb. Inactive since
                                                    ต.ค.49        2540




       ั                                                             ้                               ้
กา ร ด ด แ ป ล ง ร า ย ก า ร ปั ญ ห า : มี บ่ อ ย ๆ ห ลั ง จ า ก ไ ด ต ร ว จ ห รื อ รั ก ษ า ไ ป แ ล ว
                                                                         ่
ปรากฏว่าปั ญหาหลายอันเป็ นอาการแสดงออกของโรคหรือเป็ นปั ญหาอันเดียวกัน เชน
                         ้       ้
ปั ญ ห า ต อ น แ ร ก เ ข า ม า ด ว ย “fever              with             chill” แ ล ะ “jaundice”
หลั ง จากท าการตรวจไปแล ้วพบว่า เป็ นโรคอั น เดีย วกั น คือ Ascending                        cholagitis
เราก็ ดั ด แปลง “รายการปั ญหา” ได โ ดยเขีย นช ื่อ ของ Ascending
                                  ้                                                          cholagitis
     ่                                                                       ี
ลงในชองแรก(คือ fever with chill) และทาลูกศรแก ้ปั ญหาอันหลัง (คือ jaundice)เสย
(ดูตัวอย่าง ในตารางที่ 2 )


ตารางที่ 4 แสดงตัวอย่างการดัดแปลงปั ญหา

Problem    Approx.       Active problem                    Date           Inactive or past       Date
Number     Date of                                         Problem        problems               resolved
           onset                                           Recorded
# 1        15 ธ.ค.15     Fever with chill                  24 ม.ค. 50
                         Ascending cholangitis             25 ม.ค. 50


#2         15 ธ.ค.15     jaundice                          24 ม.ค. 50
                         (see#1, Ascending                                                       25 ม.ค. 50
                         cholagitis)




             แต่ ใ นบางกรณี เช ่น cirrhosis             of        the        liver          กั บ ascites
  ึ่                                                    ้
ซ ง เป็ นโรคเดีย วกั น เราอาจเขีย นเป็ นปั ญหาแยกไว ้ ถ า เราพิจ ารณาเห็ น ว่ า ascites
                                                                                                     11


ในรายนี้ต ้องการการด าเนิน การตรวจและรั ก ษาเป็ นพิเ ศษและถ ้าเรามีหลั กฐานพอว่า
                         ่                                                  ั
ascites รายนี้ เป็ นผลเนืองจาก cirrhosis of the liver ก็ควรเขียนบอกไว ้ให ้ชดเจน


                                       ่                          ิ
             การเขียน “รายการปั ญหา” ทีด ี จะบอกถึง “ระดับในการวินจฉั ย” (level of
                                                ้                             ้
resolution) ของแต่ละปั ญหาได ้ ผู ้เขียนต ้องใช ความรู ้ความสามารถผูก ปั ญหาขึนจาก
“ข ้ อ มู ล ”                                                                                ที่ ใ ห ้
                                  ้        ้                  ่ ุ  ่
และมีหลักฐานพอแค่ไหนให ้เขียนแค่นันและควรใชความสามารถให ้มากทีสดเพือเขียน
                                         ้
“ปั ญหา” ให ้มีค วามหมาย ยกตั ว อย่า ง ถ า เขีย นปั ญหาว่า “pulmonary                        disease”
ก็ ก ว ้า ง เ กิ น ไ ป แ ล ะ มี ค ว า ม ห ม า ย น ้ อ ย ใ น แ ง่ ก า ร ด า เ นิ น ก า ร ต ร ว จ รั ก ษ า
ถ ้าได ้ข ้อมูลแล ้วอาจเขียนว่า “RLL infiltrate” จะมีความหมายมากกว่า
                                                                                                          12


                               ่                        ิ        ่ ู ้
ตารางที่ 5 การดัดแปลงปั ญหา เพือให ้ได ้ “ระดับของการวินจฉั ย” ทีสงขึน
Problem     Approx.         Active problem                     Date            Inactive or past     Date
Number      Date of                                            Problem         problems             resolved
            onset                                              Recorded
#1          1 ก.ค. 49       epigastric pain                    5 ก.ค. 49
                            duodenal ulcer                     7 ก.ค. 49




                  ้                                                    ้                      ้
              ในด า นปฏิบั ต ิม ีบ่ อ ยๆที่แ พทย์พ ิจ ารณาเห็ น ว่า ผู ป่ วยรายนี้ ยั ง มี “ข อ มู ล ”
ไม่ส มบูร ณ์ ในกรณี นี้ ค วรเขีย นปั ญ หาอั น แรกเลยว่า “incomplete                      data       base”
   ่                   ่                       ่
เพือจะได ้เตือนแพทย์อยูเสมอ ให ้รีบหาข ้อมูลเพิมเติมให ้สมบูรณ์โดยด่วน
              ส า ห รั บ ปั ญ ห า ใ ด ที่ แ ก ้ ไ ข ไ ด ้ แ ล ้ ว แ ต่ ก ลั บ ม า เ ป็ น ใ ห ม่ อี ก
   ้ ้
ให ใ ช ลู ก ศรโยงจากช ่อ งวั น ที่ ที่ ปั ญหาเคยแก ต กไปแล ้วกลั บ มายั ง ช ่ อ งปั ญหาอี ก
                                                   ้
      ั ่                                                             ่
โดยมีวนทีกากับไว ้ด ้วย รายการปั ญหาจะต ้องดัดแปลงแก ้ไขให ้ทันสมัยอยูเสมอ


                                                              ้
ต า ร า ง ที่ 6 ปั ญ ห า ส า คั ญ ข อ ง โ ร ค เ ดี ย ว กั น ถ า จ า เ ป็ น ก็ อ า จ เ ขี ย น แ ย ก กั น ไ ด ้
                    ่                                  ่                ่
และถ ้าปั ญหาสาคัญทีแก ้ได ้แล ้วกลับคืนมาเป็ นปั ญหาทีสาคัญอีกควรทาเครืองหมายลูก
ศรโยงไว ้
Problem     Approx.       Active problem                  Date           Inactive      or    Date
Number      Date of                                       Problem        past problems       resolved
            onset                                         Recorded
#1          ธ.ค. 49       cirrhosis                       1 ต.ค. 49




# 12        30 ก.ย.49     bleeding esophageal             1 ต.ค. 49
                          varices
                          (2ryto#1. cirrhosis)                                               4 ต.ค. 49
                          recurs, 19 Oct. 49
                          bleeding stop                                                      22 ต.ค. 49



#2        ธ.ค.49        recurrent (hematemesis)          1 พ.ย. 49
                           ry
                        (2 to # 1 , cirrhosis)
                                                                                                               13


5. Discussion and Differential diagnosis
    ่   ้
   สวนนีเป็ นการนาประวัต ิ และการตรวจร่างกาย
มาพิจารณาและอภิปรายให ้เหตุผลว่าผู ้ป่ วยมีโอกาสเป็ นโรคอะไรได ้บ ้าง
                                  ่                  ิ             ี ิ
โดยสามารถเสนอให ้ทาการตรวจทดสอบเพิมเติมทางห ้องปฏิบัตการ และทางรังสวทยา
                     ้
และนาผลการตรวจเหล่านีมาประกอบคาอธิบายสนับสนุนว่า
                                              ่ ุ
สุดท ้ายแล ้วผู ้ป่ วยมีโอกาสเป็ นโรคอะไรมากทีสด
                  ่
และเรียงลาดับโรคทีน่าจะเป็ นรองลงไป
ตารางที่ 7 แสดงตัวอย่าง Discussion & Differential diagnosis โดยนารายการใน
                                ่
Problem 3 รายการแรกมารวมเป็ นกลุมอาการของโรคเดียว และรายการที่ 4 เป็ นอีก 1

        PROBLEM NUMBER                                DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
                                                       ( เรียงลาดับจากมากไปหาน ้อย )
# 1 (Fever with chill) + # 2 (RUQ      1. Acute Cholangitis with CBD stone
pain) +#3(Jaundice)……….……………           2. Acute Cholecystitis
………… ………………………………………..                 3. Liver abscess
…………………………………………………...                 ..........................................................................
# 4 Right scrotal mass ………………...       1. Right inguinal indirect hernia...................
……………………………………………………                   2. Hydrocele........................................................
.……….…………………………………………                  ..........................................................................
………..…………………………………………                  ...........................................................................


โรค




             ั้
6. การวางแผนขนต้น (Initial plan)
               ี่
       ๑. กรณีทย ังไม่ได้ Diagnosis
                               ้                    ้             ้
       เป็ นการวางแผนทั ้ง ในด า นการวินิ จ ฉั ย เน น การตรวจทางห อ งปฏิบั ต ิก าร
          ี ิ     ่
และทางรังสวทยา เพิมเติม
               ี่
       ๒. กรณีทได้ Diagnosis แล้ว
                                                 ่        ่
       เน ้นการวางแผนการรักษา แต่ละปั ญหา หรือกลุมของตามทีอภิปรายไว ้ในหัวข ้อ
Discussion and Differential diagnosis ดังตัวอย่างต่อไปนี้
                                                                                                   14


                      ้                               ้
ตารางที่ 8 การวางแผนขันต ้น (initial plan) การวางแผนขันต ้นเขียนได ้ดังนี้

5.DEC 49    # 1, epigastric pain
            Diagnosis : Acute Pancreatitis

            S …………
            O ………..
            A …………

            P Dx……         none

              RX           a. goal relieve of Pain but with       baralgan 5 ml I.V.
                           minimal Hypnotic effect.               if severe pain, 2ml.
                                                                  IM. If less severe

                           b. goal-empty the stomach and          continuous nasogastric suction,
                           decrease pancreatic secretion.         I.V feeding.

            Patient education.
                                                                   ิ ี       ้
            ได ้อธิบายให ้ผู ้ป่ วยเข ้าใจแล ้วว่า เป็ นโรคอะไร มีวธการ และขันตอนการรักษาอย่างไร
            อาจต ้องตรวจพิเศษเพิมเติมอืนๆอีก และอธิบายถึงความสาคัญทีต ้องใช ้สายยางใส่กระเพาะ
                                ่      ่                            ่



             # 2, RT indirect inguinal hernia :
            S …………………..
            O …………………..
            A …………………..
            P DX…………………none.
               RX…………………goal : elective herniorrhaphy’
                                                          ่
                                         จะปรึกษาศัลย์ เมือปั ญหา # 1 เรียบร ้อย
              Patient education …………..none at present
                                                           (signed)………………………………..
                                                                                                         15


7. บ ันทึกความก้าวหน้า (progress notes)
        ๑.     รายละเอียดของการผ่าตัด (Operative note) ถ ้ามี ควรทาความเข ้าใน
          Intra         operative            finding         และ            รายละเอีย ดในการผ่ า ตั ด
                                 ่
          ถามอาจารย์ผู ้ผ่าตัดเพิมเติมหากไม่เข ้าใจ
        ๒.     ต า ม ด ้ ว ย ใ บ บั น ทึ ก ก า ร ป รึ ก ษ า ผู ้ เ ช ี่ ย ว ช า ญ
          ใ น ก ร ณี ที่ ผู ้ ป่ ว ย มี ปั ญ ห า โ ร ค ป ร ะ จ า ตั ว
          ห รื อ มี ค ว า ม ผิ ด ป ก ติ ที่ ต ้ อ ง ไ ด ้ รั บ ก า ร แ ก ้ ไ ข ทั ้ ง ก่ อ น ร ะ ห ว่ า ง
                                      ่                   ่ ิ
          หรือภายหลังการผ่าตัดแล ้ว เชน การเต ้นของหัวใจทีผดปกติ, จานวน platelet
            ่ ่
          ทีตากว่าปกติ, ภาวะ Sepsis เป็ นต ้น
        ๓.     รายการปั ญหาภายหลังการผ่าตัด การผ่าตัดเป็ นการแก ้ไขปั ญหาที่ Active
          อ     ยู่      ซ ึ่   ง   มั   ก    จ     ะ    เ   ป็     น      ปั   ญ    ห    า    ห    ลั   ก
          ดังนั ้น หลังการผ่าตัด ปั ญหาดั งกล่าวก็ จ ะกลายเป็ นปั ญหาที่ Inactive                     แล ้ว
                                                                   ่
          แต่ภายหลังการผ่าตัดย่อยต ้องเกิดปั ญหาใหม่จากการผ่าตัด เชน Bowel ileus,
          Surgical              wound                                        ้      ้
                                                    ปั ญ หา เหล่ า นี้ จ ะ ต อ งไ ด รั บ ก า รดู แ ล ต่ อ
                        ึ
          การให ้นั ก ศ ก ษาเขีย นเป็ น Problem              list                           ้
                                                                        ก็ เพื่อ ต ้องการเน นให ้เข ้าใจว่า
          จ ะ ต ้ อ ง ดู แ ล แ ก ้ ไ ข ปั ญ ห า ผู ้ ป่ ว ย ต ร ง ไ ห น บ ้ า ง
          ใ ห ้ ใ ช ้ ห ม า ย เ ล ข ล า ดั บ ต่ อ จ า ก ร า ย ก า ร ปั ญ ห า ก่ อ น ก า ร ผ่ า ตั ด
          ไม่ต ้องลอกปั ญหาเดิมมาใส ่
        ๔.                                         ้       ้
               ก่ อ น เ ขี ย น บั น ทึ ก ค ว า ม ก า ว ห น า ก่ อ น ค ว ร เ ขี ย น Initial           plan
                                                                    ่ ้
          สาหรับปั ญหาหลังการผ่าตัดก่อน จะทาให ้เกิดความเข ้าใจมากยิงขึน


                              ้
         “บั น ทึ ก ค ว า ม ก า ว ห น ้า ”                ้                      ้
                                                        ต อ ง ค อ ย เ ขี ย น ใ ห ทั น ส มั ย อ ยู่ เ ส ม อ
         ้              ้                                        ้
อย่ า งน อ ยเมื่ อ มี ข อ มู ล เพิ่ ม เติม หรื อ จะต รวจ อะไร ให ก ารรั ก ษาอ ะไร อย่ า งใด
ห รื อ จ ะ ดั ด แ ป ล ง แ ก ้ ไ ข “ร า ย ก า ร ปั ญ ห า ” ค ว ร มี ค า อ ธิ บ า ย ไ ว ้ ใ น ห น ้ า
“บันทึกความก ้าวหน ้า” เสมอ
              ก า ร เ ขี ย น                 “บั น ทึ ก ค ว า ม ก ้ า ว ห น ้ า ”
ต ้องแยกเขีย นตามเลขหมายและช ื่อ ปั ญ หาเสมอ                        (เลขหมายและช ื่อ ของปั ญหา
                                     ้
ต ้องสอดคล ้องกับใน “รายการปั ญหา” ทังก่อนและหลังการผ่าตัด)
               ่
              สวนประกอบของ “บันทึกความก ้าวหน ้า” มีดังนี้
        ก. ภาคบรรยาย (narrative part)
              Subjective……………..
              Objective……………..
                                                                                                           16


           Assessment……………..
           Plan            1. diagnostic ……………..
                          2. therapeutic ……………..
                          3. patient Education……………..
                       ้     ้
        บั น ทึก ความก า วหน า (progress                                                ้     ้
                                                         notes) การเขีย นบั น ทึก ความก า วหน า
ภาคบรรยายเขียนแจกแจงตามหัวข ้อปั ญหา ดังนี้



 Date                                          ่
               แต่ละปั ญหาเขียนแยกกันโดยมีเลขทีและหัวข ้อปั ญหากากับไว ้
                                    ่
          Subjective : อธิบายอาการทีสาคัญ
          0bjective : เขียนแยกตามหัวข ้อ
                     -    ผลการตรวจร่างกาย
                     -    ผลการตรวจทางห ้องทดลอง
                     -    ผลจากการถ่ายภาพรังสี
                     -                  ้ ้
                          ผลจากการตรวจชินเนือ
                     -    ผลพบจากการผ่าตัด
          Assessment : ควรอธิบาย
                     -            ่              ่
                          เหตุผลทีดัดแปลงหรือเปลียนแปลงปั ญหา
                     -                     ่      ิ
                          ความก ้าวหน ้าเพือการวินจฉั ยโดยแน่นอน
                     -                   ่ ั
                          อธิบายข ้อมูลทียงไม่แจ่มกระจ่าง
                     -    ความก ้าวหน ้าในแง่การรักษา
          Plan            : ควรเขียนครบตามลาดับ ดังนี้
                     -    Diagnosis
                     -    Treatment
                     -    Patient education
                     (ผ ล ก า ร ต ร ว จ จ า ก ห ้ อ ง ท ด ล อ ง ก า ร ป รึ ก ษ า ผู ้ เ ชี่ ย ว ช า ญ
         ก า ร เ ป ลี่ ย น แ ป ล ง แ น ว ค ว า ม คิ ด ห รื อ ก า ร รั ก ษ า ค ว ร เ ขี ย น ไ ว ้ ท ี่ ห น ้ า
                                 ้
         “บันทึกความก ้าวหน ้า”นี)
                                                                                       17


      ตัวอย่างการเขียนบันทึกความก ้าวหน ้า

10 ก.ค.   #1 epigastric pain
 2549                                                                            ่
          S – ยังมี epigastric pain มากตอนกลางคืน ให ้กินAI/ MgOH 1 ช.ต. กับนมครึงถ ้วย
                  ึ้
          อาการดีขน
          O – tenderness epigastrium ทา upper G-I series (9 ก.ค. 2515) มีแผล 1 ซ.ม.
            ่ ู
          ทีดโอดีนัม
                  ่
          A – เปลียนปั ญหา # 1 เป็ น Duodenal ulcer
          P – Dx – no further workup needed
               Rx – goal:
           อาการปวดท ้องควรหายไป 10 วัน          AI/MgOH

           แผลลาไส ้ควรหายใน 3 สัปดาห์           bland diet
                                                 No antispasmodic
                                                 Because of glaucoma
              ่
           เพือป้ องกันโรคกลับเป็ นอีก                           ่    ี         ิ
                                                 ผู ้ป่ วยควรเปลียนวิถการดารงชีวต
                                                 ลดความตึงเครียด


          Patient education
          แนะนาผู ้ป่ วยแล ้วดังนี้ :-
          1. แผลทีลาไส ้เล็กส่วนต ้นไม่ใช ้มะเร็ง ถ ้ารักษาครบถ ้วน จะหายได ้ในเวลาไม่นาน
                  ่
                ่
          2. เพือป้ องกันการกลับคืนของโรค
                         ี   ั ิ   ่                           ิ
              ควรทาตามวิธปฏิบตตนเพือลดความตึงเครียดในการดารงชีวต
                                ่
              นัดพบ อจ.พ…..วันที…………………………เวลา




8. สรุปรายงาน                            (discharge                    summary)
                       ่            ่
  เป็ นการสรุปรวบยอดเรืองราวต่างๆเกียวกับปั ญหาของผู ้ป่ วย                         ่
                                                                              โดยเริมต ้น
            ิ
  สรุปการวินจฉั ยโรค                                                       สรุปการรักษา
                                  ึ                 ่
  เน ้นการติดตามผลการรักษาโดยนั กศกษาต ้องทราบว่าเมือผู ้ป่ วยมาตามนั ดแล ้วจะต ้อ
            ่
  งติดตามเรืองสาคัญอะไรบ ้าง                        และการให ้ความรู ้แก่ผู ้ป่ วยก่อนกลับ
     ่      ิ
  เพือปฏิบัตตัวได ้ถูกต ้อง                            รับประทานยาได ้ถูกต ้องครบถ ้วน
                 ิ     ่
  ตลอดจนการปฏิบัตตัวเพือไม่ให ้โรคกลับเป็ นใหม่ และดูแลสุขภาพของตนเองได ้
                                                                                18




      ิ
การวินจฉ ัยโรค……………………………………

การร ักษา       1. Surgical      การผ่าตัด
                treatment        การรักษาทางยา
                2. Medical               ้   ่     ้
                                 โรคแทรกซอนทีเกิดขึน
                treatment                   ่                  ้
                                 ความพิการทีเกิดจากโรค/โรคแทรกซอน
                3.               การพยากรณ์โรค
                Complication
                4. Disability
                5. prognosis

             ่
การดูแลต่อเนือง 1. medication                        ่
                                 การให ้ยารักษาต่อเนือง

                2.                         ึ                 ่
                        patient การให ้การศกษาแก่ผู ้ป่ วยเกียวกับโรค
                education                               ่
                                 และปั ญหาของผู ้ป่ วยทีจาเป็ นต ้องได ้รับการแก ้ไข



                3. follow – up การติดตามผลการรักษา



                4. disposition                     ่ ี่
                                 ผู ้ป่ วยกลับไปอยูทใด        และนัดตรวจอย่างไร
                                    ่       ่
                                 เมือใด การสงต่อผู ้ป่ วยไปรักษาใกล ้บ ้าน