ASSISTENZA ODONTOIATRICA AGLI ANZIANI TRA MORALE ET UTELA DELLA SALUTE

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					ASSISTENZA ODONTOIATRICA AGLI ANZIANI TRA MORALE
ASSISTENZA ODONTOIATRICA AGLI ANZIANI TRA MORALE
                         E TUTELA DELLA SALUTE
                         E TUTELA DELLA SALUTE
                           (Rellaziione dell Presiidente)
                           (Re az one de Pres dente)


Premessa: la Morale dovrebbe essere un fatto di realtà, non un’opinione. Noi tutti
dobbiamo accettare di essere profondamente e costantemente vincolati: i nostri doveri
derivano direttamente dal modo in cui le cose sono e non semplicemente dai nostri
desideri o dalle nostre disposizioni soggettive.
Questa premessa mi sembra necessaria in quanto il soggettivismo morale è oggi
molto in voga e le persone moderne spesso dicono di non credere all’esistenza di
obblighi morali universalmente vincolanti e che ognuno debba seguire la propria
coscienza personale privata.
Ma dove e da chi la coscienza avrebbe ricevuto questa autorità assoluta? Non è
certamente facile rispondere.
Un aiuto in tal senso potrebbe venirci dalle parole di Clive Lewis: “Le creature non
nascono con un desiderio, se di quel desiderio non esiste una soddisfazione. Un
bimbo ha fame: esiste il cibo. Un anatroccolo vuole nuotare: esiste l’acqua e così via.
Se trovo in me un desiderio che nessuna esperienza di questo mondo è in grado di
soddisfare, la spiegazione più probabile è che io sia stato creato per un altro mondo”.


                                                                                          1
Queste riflessioni ci portano a sottolineare l’importanza nell’ambito della
Odontostomatologia geriatrica di far recepire ai pazienti anziani che la qualità delle
prestazioni odontoiatriche è profondamente condizionata dal rapporto dialogico tra
l’utenza, gli operatori e le strutture.
Maggiore e migliore sarà questo rapporto, più validi e soddisfacenti saranno i
risultati, le collaborazioni e la reciproca consapevolezza dei limiti che le condizioni
generali di questa utenza portano con se.
Con il progressivo perfezionamento di questi meccanismi riusciremo certamente a
fare raggiungere ai nostri pazienti una sempre maggiore accettazione e percezione
delle applicazioni terapeutiche loro rivolte.
Questi miei pensieri rappresentano il proseguimento dei tanti momenti di riflessione
che insieme abbiamo condiviso, sofferto e sviluppato positivamente nel corso degli
anni, e che vorrei trasmettere ai cari colleghi della Nostra Società ed anche a tutti
coloro che si interessano di utenze deboli.
Contestualmente ho anche deciso di passare fin da ora, senza giungere alla scadenza
legale, il testimone di Presidente della SIOG al Presidente eletto Oliviero Gorrieri
che, ne sono certo, continuerà a coltivare il patrimonio culturale, emotivo ed
operativo della SIOG, coniugandolo con una quotidianità che ci ha visto, ci vede e ci
vedrà sempre impegnati per la tutela della salute degli anziani ed in difesa di una loro
più accettabile qualità della vita.
Questa mia decisione, dovuta unicamente alla sentita convinzione che il futuro di una
Società come la Nostra si persegue anche con un periodico e dinamico rinnovamento
delle cariche apicali, non implica affatto abbandono o anche solo diminuzione della
mia partecipazione alla vita ed alle attività della SIOG, che potrà sempre contare sulla
mia esperienza, il mio affetto, il mio impegno e la mia disponibilità.


                                                    GIOVANNI GUALANDI




                                                                                       2
 QUESTIONARIO GOHAI (Geriiatiic Orall Heallt Assessment Index)
 QUESTIONARIO GOHAI (Ger at c Ora Hea t Assessment Index)


Esistono realtà del mondo occidentale che hanno portato anche in Europa la presenza
di una maggior eterogeneità nella popolazione con differenze di razza, religione,
tradizione. Pertanto il questionario qui riportato, che si rifà agli USA degli anni
novanta, va recuperato a livello europeo proprio per questa sua realtà di indagine tra
persone di razza, cultura e tradizioni diverse.


Vari ricercatori da tempo hanno sviluppato e utilizzato misure specifiche dello stato
di salute orale, e una lista di queste è mostrata nella Tabella 1.
Tabella 1: Esempi di misure specifiche dello stato di salute orale attualmente
disponibili.

 Autori                                  Nome della misura


 Cushing et al, 1986                     Social Impacts of Dental Disease
 Atchison and Dolan, 1990                Geriatric Oral Health Assessment Index
 Strauss and Hunt, 1993                  Dental Impact Profile
 Slade and Spencer, 1994                 Oral Health Impact Profile
 Locker and Miller, 1994                 Subjective Oral Health Status Indicators
 Leao and Sheiham, 1996                  Dental Impact on Daily Living
 Adulyanon and Sheiham, 1997             Oral Impacts on Daily Performances
 McGrath and Bedi, 2000                  OH-Qol UK


Vari metodi sono stati poi usati per sviluppare queste valutazioni. Un approccio,
utilizzato nel General Oral Healt Assessment Index (GOHAI), per esempio, è stato
quello di costruire scale valutative che danno origine a un indice di impatto dei
disordini orali.

                                                                                     3
L’approccio allo sviluppo di questo questionario si è basato su precedenti lavori
riferiti alla valutazione dello stato di salute del cavo orale. La letteratura sulla salute
orale e l’impatto della sua patologia sono stati poi rivisti, e sono stati selezionati
alcuni questionari già esistenti relativi allo stato della funzionalità orale, alla
soddisfazione del paziente, ai sintomi orali e alla valutazione dell’autostima e della
socializzazione al fine di fornire la struttura iniziale per questo documento.
Informazioni supplementari sono stati ottenute attraverso consultazioni di Centri
Sanitari e attraverso domande aperte a persone che lavorano in Centri per Anziani e
cliniche odontoiatriche degli USA.


Uno studio preliminare di affidabilità effettuato presentava i dati provenienti da due
applicazioni autonome del questionario GOHAI, un test pilota e un test su larga scala.
Il test pilota e le analisi preliminari delle condizioni valutate sono state condotte su un
campione di 87 adulti residenti in una comunità, che si sono prestati ad uno screening
sulla salute orale gratuita tenuto in concomitanza con la vaccinazione antinfluenzale
nello stesso Centro Anziani.
I partecipanti avevano un’età media di 76 anni, il 67% erano femmine e 93% erano
bianchi. (Tabella 2). Il 60% aveva avuto bisogno di trattamenti odontoiatrici.
Il documento valutato e corretto è stato sottoposto poi ai partecipanti ad un “Medicare
Prevention and Healt promotion Demonstration Study”, chiamato “Il passaporto per
la salute” (PTH) in cui i soggetti erano reclutati per inclusione attraverso il loro
medico di base. I criteri di arruolamento erano avere almeno 65 anni di età, usufruire
dell’assistenza sanitaria locale, parlare inglese, avere un telefono, e non avere
malattie terminali o che portassero alla demenza. I pazienti sono stati assegnati in
modo randomizzato al gruppo di controllo o al gruppo sperimentale.
A entrambi i gruppi, di controllo e sperimentale, è stato richiesto di completare
un’intervista telefonica standardizzata annuale e un’indagine medica scritta. I soggetti
dell’esperimento sono stati invitati a sottoporsi ad uno screening annuale e ad una
preparazione clinica sulla promozione della salute (SAHPC) che includesse uno
screening della salute a 360° e un’educazione alla salute del cavo orale mirata. In
                                                                                         4
clinica, dentisti preparati hanno eseguito esami diretti dove è stato valutato lo stato di
salute del cavo orale dei pazienti usando un criterio di misura clinico tradizionale,
comprendente l’esame dei tessuti molli, l’Indice d’Igiene Orale Semplificato (OHI-s),
una misura standardizzata della xerostomia, la mobilità del dente (nessuna mobilità,
2mm o più di movimento), e una valutazione prostetica.
I pazienti di controllo non hanno partecipato al SAHPC e non sono stati sottoposti ad
un’indagine orale. Così, per tutti i soggetti PTH, si sono rese disponibili informazioni
autoriportate relative alla salute del cavo orale, allo stato funzionale completo
(sociale, mentale e generale di salute). Per tutti i membri del gruppo sperimentale,
sono stati inoltre raccolti i dati clinici relativi sia allo stato di salute orale che
generale. Il campione relativo allo studio PTH consisteva in 1755 individui che hanno
compilato la loro intervista telefonica. Le informazioni cliniche sono state raccolte
per 714 partecipanti all’esperimento SAHPC.
Il campione completo è risultato costituito per il 57% da donne, per l’87% da bianchi
e per il 61% da sposati, come mostrato nella Tabella 2.
Oltre la metà del campione aveva completato più di 12 anni di istruzione, e il 48%
aveva un reddito annuale maggiore di 30,000 $. Il 28 % si era sottoposto a trattamenti
dentali. Dei 714 soggetti che hanno partecipato al SAHPC, solo il 10% erano
edentuli. I partecipanti con i denti avevano una media di 21 denti.


Tabella 2: Caratteristiche dei pazienti del campione per lo studio pilota (Centro
Anziani) e del campione per il test su larga scala (Passaporto per la salute) (%).
CARATTERISTICA                          CENTRO             PASSAPORTO PER LA
                                        ANZIANI                       SALUTE
                                          (N=87)                      (N=1755)
Età media (s.d.)                       76 anni (9,1)               74 anni (5,6)
Femmine                                      67                         57*
Sposati                                      44                        61**
Bianchi                                      93                         87
                                                                                        5
Anni di istruzione
      12anni o meno                         58                        44
      più di 12 anni                        42                       56**
Reddito annuale
      <$20.000                              86                        33
      $20.000-30.000                        11                        19
      >$30.000                               3                        48
Necessità di trattamenti dentali
      Si                                    60                        28
      No                                    19                        72
      Non sa                                20                        1**
Stato dentale1
      Dentato                               69                        90
      Edentulo                              31                       10**
Numero medio di denti (solo                  20                        21
per soggetti con i denti).
1
    per il campione Passaporto per la salute, sono inclusi solo i partecipanti che hanno
seguito il SAHPC, n=714.
     *p<0,05
     **p>0,01


L’affidabilità dei dati è stata valutata usando l’analisi della coerenza interna, o il
limite con cui termini nella stessa scala sono intercorrelati.
Il “coefficiente di correlazione di momento del prodotto di Pearson” è stato usato per
misurare le correlazioni tra domande e risposte, e le correlazioni argomenti-scala.
Cronbach’s alpha è stato calcolato al fine di stabilire il grado di consistenza interna e
di omogeneità tra le risposte.

                                                                                       6
È stato condotto un esame attento della letteratura per indagare le dimensioni della
salute orale e le potenziali domande. Le domande sono state selezionate per riflettere
sui problemi relativi alle persone più anziane nelle tre dimensioni: 1) funzioni fisiche,
come mangiare, parlare e deglutire, 2) funzioni psicosociali, come dispiaceri o ansietà
(dovute alla salute orale, alla propria immagine), conoscenza della propria salute
orale e limite dei contatti sociali (pazienti istituzionalizzati e non) per i problemi
orali, 3) dolore o disagio.
Poichè sono state osservate marcate differenze nelle caratteristiche dei due campioni,
i risultati finali delle 2 popolazioni geriatriche distinte sono state confrontate.
Sebbene entrambi i campioni abbiano approssimativamente la stessa età, il campione
del Centro Anziani conteneva più individui femminili, meno soggetti sposati, meno
persone istruite e che avevano un reddito annuale più basso (Tabella 2). Un più basso
stato socioeconomico è stato perciò associato ad uno stato di scarsa salute orale.
E’ stato ipotizzato che se la funzione orale, come la salute dei denti, è correlata allo
stato socioeconomico, il campione del Centro Anziani dovrebbe mostrare un maggior
numero di problemi relativi alla funzione orale. E’ stato inoltre ipotizzato che al
campione con i migliori risultati oggettivi per lo stato salute dentale dovrebbero
associarsi minori problematiche. Il campione PTH ha pochi soggetti edentuli (10%
contro 31%) e pochi soggetti che sentono la necessità di trattamenti ai denti (28%
contro 60%). Così si può ritenere che le singole domande del questionario possano
riflettere concretamente la situazione reale.
Poiché un set di risposte a 5 punti è stato usato nello studio pilota nel Centro Anziani
e un set di risposte a 6 punti è stato usato nel PTH, le risposte sono state classificate
in questo modo:
-per il campione del Centro Anziani:
1) sempre, spesso, 2) qualche volta, raramente e 3) mai;
-per il campione PTH:
1) sempre, molto spesso, spesso, 2) qualche volta, raramente e 3) mai (Tabella 3).



                                                                                        7
Per un test preliminare sono state assemblate 36 domande in totale. A coloro che
rispondevano è stato chiesto di stimare la frequenza dei problemi (usando una scala
LIKERT a 5 punti: sempre, spesso, qualche volta, raramente, o mai). Un range di
livelli di salute orale è stato perciò assegnato attraverso queste domande. Basandosi
sui problemi associati al portare la dentiera, incluso il disagio sociale e l’imbarazzo
dovuto all’aspetto dei propri denti, il cadere della dentiera durante i contatti sociali e
il tempo prolungato per completare un pasto, 8 domande sono state formulate
esclusivamente per portatori di dentiere. Tutti i partecipanti hanno inoltre risposto
alle rimanenti 28 domande.
La validità del costrutto preliminare è stata dimostrata da una correlazione
significativa tra il GOHAI e il numero di denti presenti (r =0.40), la misura della
salute generale orale autostimata da ciascuno (r = 0.58) e la capacità di masticare (r =
0.64).
Tra le domande fatte a tutti, una, correlata alla capacità di parlare (domanda numero
4, Tabella 2), ha mostrato una significativa differenza tra i soggetti con i denti e gli
edentuli. Le risposte a domande simili, in cui la parola “denti” era stata sostituita con
la parola “dentiera” non hanno dimostrato differenze apprezzabili.


Test su larga-scala
Nel progetto PTH i soggetti hanno completato un’intervista telefonica di 30 minuti
che includeva le domande GOHAI e domande di salute generale, stato funzionale,
salute mentale e sociale e domande riguardo fattori di rischio. Poiché la salute orale è
una delle molte dimensioni di salute misurate nell’intervista, le 36 originali domande
del GOHAI sono state ridotte a 12 per rendere il questionario di una lunghezza
ragionevole.
In aggiunta alle domande del GOHAI il paziente stimava la propria salute orale o
come eccellente, molto buona, buona, discreta o scarsa. I partecipanti dovevano
inoltre dire se portavano una dentiera rimovibile, totale o parziale, e giudicare se
avevano bisogno di un trattamento dentale. Le variabili sociodemografiche
includevano l’età del paziente all’ultimo compleanno, la razza (bianca, non bianca)
                                                                                        8
stato civile (sposato o non sposato) il reddito familiare annuale, l’istruzione (anni di
studio completati), e genere.
Il GOHAI revisionato a 12 voci (Tabella 3) contiene domande sia positive che
negative    per    scoraggiare       arrendevolezza        nel    rispondere.      Basato   sulle
raccomandazioni della società americana dei geriatri, le domande numero 1, 2, 4, 6,
8, 9, 10, 11, 12 sono state recodificate così che un basso punteggio indica problemi
della salute orale. Pertanto, il punteggio della scala è una somma dei valori
recodificati per le 12 voci in cui un alto punteggio indica una buona salute orale. I
casi con valori mancanti sono stati cancellati.


Tabella 3: confronto della distribuzioni di frequenza (%)1 delle domande
GOHAI sottoposte al Centro Anziani e al Campione Passaporto per la Salute.
                                                        Risposte del             Risposte del
                                                    Centro Anziani          Passaporto per la
Domanda                                                   (n = 87)           salute (n = 1755)
Negli ultimi tre mesi…                              1        2         3     1        2         3
   1. quanto spesso lei ha limitato il tipo
      o la quantità di cibo a causa di             22,9    44,3      32,9   9,5     19,3    71,2*
      problemi con i denti o la dentiera?
   2. quanto      spesso    lei   ha       avuto
      problemi     nel     mordere     o     nel
                                                   37,0    32,1      30,9   13,0    20,7    66,3*
      masticare qualche tipo di cibo,
      come carne dura o mele?
   3. quanto spesso lei è capace di
                                                   69,1    20,6      10,3   94,6     4,2    1,1*
      deglutire agevolmente?
   4. quanto spesso i suoi denti o la sua
      dentiera le hanno impedito di                11,1    34,7      54,2   3,1     10,8    86,1*
      parlare come avrebbe voluto?


                                                                                                    9
5. quanto spesso lei è stato capace di
   mangiare qualsiasi cosa senza            47,0   36,3   16,7   77,4   13,6   9,0*
   sentire fastidio?
6. quanto spesso lei limita i contatti
   con le persone a causa delle
                                            10,5   19,4   70,1   1,3    4,5    94,2*
   condizioni dei suoi denti o della
   sua dentiera?
7. quanto      spesso    lei   si   sente
   soddisfatto o felice per l’aspetto
                                            50,0   27,9   22,1   72,4   18,9   8,8*
   dei suoi denti e gengive o della sua
   dentiera?
8. quanto spesso lei usa medicinali
   per alleviare dolore o disagio dalla     10,3   26,5   63,2   3,1    16,0   80,9*
   sua bocca?
9. quanto spesso lei è preoccupato o
   ansioso per i problemi dei suoi          27,5   47,8   24,6   10,2   28,2   61,6*
   denti, gengive o dentiere?
10.quanto spesso lei si sente nervoso
   o imbarazzato per i problemi con i       17,7   33,8   48,5   5,8    18,3   75,9*
   suoi denti, gengive o dentiere?
11.quanto spesso lei è a disagio nel
   mangiare di fronte alle persone a
                                            19,6   28,2   52,2   3,7    9,6    86,7
   causa di problemi con i suoi denti
   o dentiere?2
12.quanto spesso i suoi denti o
   gengive sono sensibili al caldo, al      25,4   na     74,6   6,8    31,1   62,1
   freddo o al dolce?3



                                                                                  10
1
     Categorie di risposta, Centro anziani: 1=sempre, spesso; 2=qualche volta,
raramente; 3=mai
    Categorie di risposta, PTH: 1=sempre, molto spesso, spesso; 2=qualche volta,
raramente; 3=mai
2
    Fatte a 46 partecipanti del Centro Anziani che portavano la dentiera.
3
    Fatte con una risposta si/no al campione del Centro Anziani.
* p<0,01




RISULTATI
Le domande del GOHAI e le distribuzioni di frequenza per il Centro Anziani e il
campione PTH sono nella Tabella 2. Ci sono differenze significative nella frequenza
dei problemi riportati nei due campioni. Come ipotizzato, i soggetti del Centro
Anziani hanno riportato più problemi orali. Il 33% dei soggetti limitano sempre o
spesso il tipo o la quantità di cibo mangiato per problemi con i propri denti o dentiere
(domanda1), il 37% ha sempre o spesso problemi nel masticare i cibi come carne
dura o mele (domanda 2), e il 17% ha disagio quando mangia (domanda 5).
Percentuali comparabili nel campione PTH sono 10%, 13%, e 9%, rispettivamente.
Problemi funzionali come il parlare (domanda 4) e il deglutire (domanda 3) seguono
un trend simile. Il campione PTH riporta soddisfazione nell’aspetto della propria
bocca (domanda 7) più spesso del campione del Centro Anziani.
Il campione del Centro Anziani inoltre riporta questioni psicosociali con maggior
frequenza rispetto al campione del PTH. Nel campione del Centro Anziani, il 27%
era sempre o spesso preoccupato o in ansia per la propria salute orale (domanda 9), il
18% era nervoso o imbarazzato per problemi con i propri denti o dentiere (domanda
10), e dichiaravano di limitare i contatti sociali per le condizioni dei propri denti o
dentiere (domanda 6). Nel campione PTH, il 10% riportava ansia o preoccupazione, il
6% era nervoso o imbarazzato, e solo l1% riportava contatti sociali limitati.
In analisi “bivariate”, il GOHAI era associato a variabili sociodemografiche e
cliniche (Tabella 4) in direzioni attese. Noi abbiamo ipotizzato che individui di classe
                                                                                     11
socioeconomica più elevata potrebbero avere un GOHAI più alto o “migliore”. I
soggetti che erano più istruiti, bianchi, e con un reddito annuale elevato, avevano
infatti punteggi GOHAI più elevati. Secondo misurazioni cliniche, i soggetti con
punteggi GOHAI più elevati tendevano ad avere tra i 21 e i 32 denti, non avevano
dentiere rimovibili, e non necessitavano di trattamenti dentari. Queste conferme
supportano la validità del costrutto del GOHAI.


Tabella 4: distribuzione percentuale del punteggio GOHAI dalle caratteristiche
dei pazienti selezionati per il campione Passaporto per la salute (n=1755)
CARATTERISTICHE           N                         PUNTEGGIO GOHAI
DEL PAZIENTE                              57-60 (637)   51-56 (568)    <50 (629)
Età
    65-74 anni               1026           38.0          32.9           29.1
    75-84 anni                626           34.0          32.1           33.1
    85+ anni                  90            27.8          28.9           3.3*
Sesso
    Femmina                  1005           33.1          33.0           33.9
    Maschio                   746           40.6          31.5          27.9**
Razza
    Bianca                   1525           37.6          32.4           30.0
    Non bianca                226           27.9          31.4          40.7**
Sposato
    Si                       1069           39.1          32.8           28.1
    No                        686           31.9          31.6          36.4**
Istruzione
    <12 anni                  769           32.0          30.6           37.5
    >12 anni                  978           40.0          33.8          26.8**

                                                                                  12
Reddito annuo
      <$15.000                  376           27.7           27.9           44.4
      $15.000-29.999            470           31.5           33.0           35.5
      $30.000-50.000            375           44.5           30.9           24.5
      >$50.000                  361           46.3           36.3         17.5***
Dentiere rimovibili
      Si                        783           21.5           32.0           46.5
      No                       1017           35.7           42.0         22.3***
Necessità di trattamenti dentali al presente
      Si                        481           10.3           34.8           54.9
      No                       1244           37.5           38.7         23.8***
Numero di denti1
      0                         75            29.3           18.7           52.0
      1-12                      115           20.9           33.0           46.1
      13-20                     112           25.0           25.0           50.0
      21-32                     379           44.3           29.3         26.4***
1
    tra i partecipanti che hanno aderito allo screening e al corso di promozione della
salute (n=714)
*p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001


DISCUSSIONE
Questo studio rappresenta un test di uno strumento di valutazione della salute orale
geriatrica auto-riportata. Come implica il nome, questo è uno strumento di
valutazione, non una misura oggettiva dello stato di salute orale del paziente. Esso
rimpiazza la necessità di un’ispezione della bocca? A causa delle basse correlazioni
implicite con le misure cliniche di malattia, il GOHAI non può essere usato per la
diagnosi di malattie orali. Il GOHAI non dovrebbe essere usato al posto di

                                                                                     13
un’ispezione clinica della bocca o di radiografie dentali, che portano a segni oggettivi
di malattia. Come strumento di valutazione, esso è designato per stimare lo stato della
salute orale su due livelli: il livello del paziente e il livello della popolazione. Sul
livello del paziente, il GOHAI dovrebbe essere usato per indicare quando sarebbe
necessaria un’ispezione orale comprensiva o un consulto dentistico. Esso fornisce
un’informazione valutabile riguardo sintomi orali, e problemi psicosociali e
funzionali che sono fastidiosi per il paziente. Per il medico non dentista, come il
geriatra, potrebbe servire a raccogliere sistematicamente informazioni a proposito dei
disturbi del cavo orale del paziente per aiutarlo nella decisione di quando sia
appropriato un consulto dentistico.
In relazione a studi della popolazione, per scopi epidemiologici, questo questionario
potrebbe essere un accertamento e una raccolta di informazioni riguardanti i problemi
della salute orale delle persone. In aggiunta, la misurazione dello stato funzionale del
cavo orale appare utile per validare i risultati di un trattamento per terapeutico. Con i
recenti progressi tecnologici nella sostituzione dei denti, in odontoiatria estetica, e in
altre terapie dentali, tali valutazioni sono necessarie per cogliere gli effetti di diversi
trattamenti su popolazioni di pazienti. Il GOHAI può facilitare le stime dei risultati
forniti da questi pazienti.
Il questionario è stato dunque testato e validato tramite due campioni di anziani con
stati di salute orale differenti. I dati socioeconomici e clinici suggeriscono che il
campione del Centro Anziani aveva una salute orale più scarsa, come dimostrato
dall’alto tasso di edentulismo, dalla più alta percentuale di necessità di trattamenti
dentali, dal conseguimento di una minore istruzione, e dal reddito più basso. Il
campione del Centro Anziani e quello del PTH venivano da una sola zona geografica
e contenevano pochi non bianchi e pochi partecipanti più anziani (85+ anni). Si sa
poco riguardo la relazione tra il background culturale e il valore legato alla salute
autoriportate in relazione al cavo orale. E’ possibile che individui o popolazioni con
background culturali e geografici diversi rispondano differentemente alle domande
del GOHAI. Sebbene la razza sia significativamente associata al punteggio GOHAI,
il campione PTH aveva troppi pochi non bianchi per permettere analisi estensive. E’
                                                                                        14
importante, inoltre, che il GOHAI sia testato in popolazioni diverse in termini di
cultura e geografia. Inoltre, al fine di sviluppare modelli di popolazione, o una
cornice di referenze per interpretare punteggi individuali, sono necessari ulteriori test
in popolazioni differenti. C’è bisogno di altra ricerca per esaminare la stabilità del
GOHAI nel tempo (attendibilità test-retest), e la sensibilità del GOHAI per
mutamenti dello stato della salute orale dovuto a interventi dentali. Sarà importante
determinare se il GOHAI è abbastanza sensibile per rispondere ai miglioramenti dello
stato di salute durante un trattamento clinico. Allo stesso modo bisognerebbe stabilire
se il GOHAI è sensibile al deterioramento dello stato di salute orale durante malattie
dentali e assenza di trattamento.
In conclusione, poiché l’Indice di Valutazione della salute Orale Geriatrica è il primo
passo nello sviluppo di una misura a più voci, autoriportata, della salute orale basata
su una definizione funzionale di salute, c’è ancora l’esigenza di molto lavoro per
convalidare le proprietà di queste misure valutative. Altro lavoro è necessario per
integrare la valutazione della salute orale in una valutazione geriatrica comprensiva
cosicché la salute generale del paziente sia attentamente inquadrata.


                    Tratto da “Developement of the Geriatric Oral Assessment Index”

           di Kathryn A. Atchison, D.D.S., M.P.H.; Teresa A. Dolan, D.D.S., M.P.H.

                                    Journal of Dental Education, Vol. 54, No.11, 1990




                                                                                      15
              IPOSCIALIA.. CAUSE,, SINTOMI E DIAGNOSI
              IPOSCIALIA CAUSE SINTOMI E DIAGNOSI


Il fluido salivare è una complessa miscela di fluidi di derivazione multipla: ghiandole
salivari maggiori, ghiandole minori e liquido crevicolare.
La secrezione salivare è soggetta a variazioni fisiologiche in risposta a vari stimoli e
condizioni.
Secrezione salivare
                      Flusso salivare basale Flusso salivare stimolato
                      (ml/min)               (ml/min)
Iperscialia           <1                      > 3,5
Salivazione normale 0,25 – 1                  1,0 – 3,5
Iposcialia            0,1 – 0,25              0,5 – 1
Xerostomia            < 0,5                   < 0,5



L’entità media del flusso salivare rilevato durante 16 ore di veglia ammonta a valori
compresi tra i 0,3 e i 0,5 ml/minuto, per un totale di 300-480 ml di saliva prodotta.
Durante il sonno il flusso massimo è invece di 0,1 ml/minuto, con produzione totale di
40-45 ml di saliva. In considerazione della saliva stimolata durante la masticazione di
200-250 ml, il flusso salivare giornaliero ammonta a 700-800 ml nelle 24 ore.
I costituenti del fluido salivare sono molteplici in relazione alle funzioni ad esso
connesse.


Funzioni della saliva
Detersione, lavaggio
Azione lubrificante e idratante
Inbibizione e processi digestivi
Protezione delle superfici oro-dentarie
Sistemi tampone
Controllo flora microbica orale
Remineralizzazione
Percezione gustativa


                                                                                   16
L’iposalivazione è molto difficile da diagnosticare accuratamente perché il flusso
salivare è influenzato da numerosi fattori.
Fattori che riducono costituenti e flusso salivari
Età
Sesso
Psiche
Stimoli
Idratazione, irrorazione sanguigna
Ritmi circadiani, bioritmi sonno-veglia
Postura corporea

A. Fattori funzionali che riducono la quantità del flusso salivare
1. Sialadenosi                     Malattia o ferita dell’innervazione, N.
          neurologica             facialis,
                                   N. glossopharyngeus
          endocrinologica         Disturbi ormonali
                                   Diabete mellito, climaterio
                                   Malattie ghiandola tiroide e ipofisi
          metabolo-distrofica     Ipoproteinemia
                                   Avitaminosi
                                   Alcoolismo
                                   Malattie del fegato
2. Farmaci (ca. 400)               Analgesici         Antineoplastici
                                   Anoressizzanti Antiparkinson
                                   Ansiolitici        Antipiretici
                                   Antiaritmici       Antipsicotici
                                   Anticolinergici Decongestionanti
                                   Anticonvulsivanti  Diuretici
                                   Antidepressivi Miorilassanti
                                   Antiemetici        Narcotici
                                   Antiflogistici Psicostimolanti
                                   Antiipertensivi Tranquillanti
                                   Antistaminici
3. Psiche                          Psicosi, depressioni, fobie
4. Riflessi                        Funzione masticatoria e gustatoria
5. Flusso salivare ostacolato      Sialolitiasi, stenosi del dotto
6. Ablazione di ghiandole salivari Operazione, trauma
7. Altri fattori                   Malattie febbrili
                                   Mancanza di luce
                                   Umidità aria ambiente


                                                                             17
B. Fattori organici che riducono quantità e componenti della saliva
Patologie                      Radioterapia
                               Malattie autoimmuni (Sindrome di
                               Sjögren)
                               Malattie specifiche

Gli effetti clinici della sialoprivazione sono ben noti e raramente l’iposcialia rappresenta
un sintomo isolato.
Sintomi primari
1. Tessuti orali                          Asciutti
                                          Opachi
                                          Atrofici
                                          Ipersensibili
                                          Bruciore
2. Lingua                                 Lingua fissurata
                                          Bruciore
3. Saliva                                 Schiumosa, gialla
4. Masticazione, Deglutizione             Dolorosi
5. Capacità di gustare e sentire odori    Disturbate
6. Alito cattivo
Sintomi secondari
7. Digestione                             Disappetenza
                                          Vomito
                                          Dolore urente, reflusso acido
                                          Costipazione, diarrea
8. Minzione                               Difficoltà di orinare
9. Protesi dentaria                       Instabilità
                                          Ulcere traumatiche

Diagnosi orale
1. Labbra asciutte
2. Disfagia
   Disgeusia
   Disfonia
3. Disturbi del sonno
4. Cavo orale                    Mucosite
                                 Gengivite
                                 Sovrainfezioni (micotiche, virali, batteriche)
                                 Lesioni traumatiche
                                 Carie
                                 Alitosi

                                                                                       18
Diagnosi extraorale
1. Laringite, bronchite, faringite
2. Rinite con Parosmia
3. Xeroftalmia
   Cheratocongiuntivite secca
4. Reflusso gastroesofageo
   Dispepsia
   Costipazione
   Incontinenza

Conclusione
Fattori funzionali riducono la quantità e fattori organici la quantità e i componenti della
saliva. L’iposcialia influisce in modo negativo nella salute della bocca e nella salute in
generale riducendo la qualità di vita ed è caratterizzata da sintomi primari e secondari
con diagnosi orali ed extraorali. Una terapia efficace necessita di una diagnosi precisa,
di una profilassi personale e professionale accurata e di un’intensa cooperazione tra
odontoiatri e medici specialisti.
                                                               Dr. Hans Peter Huber




            NANOSTRUTTURE E MECCANISMI TOSSICI
            NANOSTRUTTURE E MECCANISMI TOSSICI

Una comprensione meccanicistica del comportamento dei materiali nanostrutturati
nel corpo umano in rapporto ad alterazioni dello stato di salute è ancora in qualche
modo lontana, sebbene un certo numero di articoli di riviste sostengano e descrivano
possibili meccanismi d’interazione.
Particelle che entrano nella circolazione sanguigna potrebbero interagire con il
rivestimento dei vasi sanguigni o alterarne la funzione e promuovere la formazione di
coaguli di sangue. Ciò potrebbe poi portare ad ulteriori alterazioni cardiovascolari
legate appunto all’inalazione di microparticelle ambientali. Sono state anche
ipotizzate alterazioni a livello cardiovascolare iniziate da contigui processi di
infiammazione del polmone per penetrazione dei nanomateriali nell’albero

                                                                                      19
respiratorio e quindi non dipendenti dall’ingresso diretto delle particelle nella
circolazione sanguigna. Inoltre, modelli computerizzati hanno indicato che le
molecole di C60 (Fullerene) potrebbero legarsi a molecole nucleotidiche, se messe in
grado di entrare in contatto con il DNA. Mentre l’esposizione endocellulare a
molecole derivate dal C60 e idrofobiche è improbabile, C60 può formare particelle
colloidali del diametro di un nanometro, stabili in acqua, e può potenzialmente
penetrare nelle cellule sotto questa forma.
In associazione lo stress ossidativo è considerato essere un importante meccanismo
per lo sviluppo di un danno cellulare, e certamente è stato dimostrato che un ampio
range di materiali nanostrutturati genera specie reattive dell’ossigeno (ROS) in
ambienti biologici.
Comunque rimane considerevole incertezza riguardo i processi che sono alla base
della generazione di ROS da parte delle particelle C60, e il loro impatto preciso a
livello di organi, di sistemi cellulari e endocellulari. Esempi di studi con risultati
apparentemente divergenti (per esempio: le molecole C60 conducono allo stress
ossidativi o proteggono da esso?) servono solo a sottolineare la complessità scaturita
da tali indagini.
(A. D. Maynard, Nanotoday, May2006)


Un ulteriore esempio di complessità interpretativa in ambito di rapporti tra
nanomateriali e ambiente biologico è rappresentato dalle controversie relative alla
biocompatibilità dei nanotubi di carbonio.
La biocompatibilità dei nanotubi di carbonio (CNT) è stata testata su cellule
neuronali, osteoblasti e fibroblasti. Inoltre sono disponibili studi relativi la loro
utilizzo quali drug-delivery system.
      1. McKenzie et al (Biomaterials 2004; 25:1309) ha valutato l’effetto di
          MWCNT (diametro 60-200nm) sulla proliferazione e la funzione di
          astrociti.
      2. Webster et al (Nanotech 2004; 15: 48) hanno valutato l’effetto di una serie
          di nanocompositi PU/CNF ottenuti per solvent-casting sugli astrociti. Con
                                                                                   20
   risultati non particolarmente incoraggianti (riduzione dell’adesione degli
   astrociti e riduzione della crescita dei neurite in cellule di feocromocitoma)
   imputati dagli autori ad una non corretta dispersione delle fibre (diametro
   60nm) nel polimero.
3. Lavori che dimostrano buoni effetti sulle cellule neuronali sono quelli di
   Gabay et al (Physyca 200%, 350: 611) e Hu et al (Nano Lett 2004; 4:507).
4. Elias et al (Biomaterials 2002; 23;312-79) mostrano non solo l’assenza di
   un effetto citotossico di CNF (diametro 100nm) nei confronti di osteoblasti,
   un aumento della attività della fosfatasi alcalina e della produzione di
   matrice extracellulare.
5. Price et al (Biomaterials 2003; 24:1187) hanno valutato l’effetto delle
   dimensioni delle fibre e della carica superficiale sulla adesione degli
   osteoblasti, di cellule cheratinocitarie e muscolari, dimostrando come il
   comportamento di queste ultime sia legato più alla carica superficiale che
   non alle dimensioni della fibra. Nello stesso studio è stata saggiata anche la
   biocompatibilità di compositi PU/CNF.
6. Supronowicz et al (J Biomed Mater Res 2002;59A; 49) hanno effettuato
   uno studio in cui la proliferazione degli osteoblasti veniva testata su
   compositi PLA/MWCNT (10,15 e 20%) sottoposti a corrente alternata,
   dimostrando anche in questo caso un aumento della proliferazione cellulare
   e della produzione di matrice extracellulare.
7. Il comportamento di fibroblasti L929 è stato inoltre testato su strutture
   superficiali 3D costituite da MWCNT ( Nano Lett 2004; 4: 2233) create
   mediante processi di ossidazione e funzionalizzate con gruppi COOH, non
   evidenziando segni di tossicità cellulare (7 giorni di coltura).
8. In CNT sono stati infine utilizzati quali drug delivery sistem (Curr Opin in

   Chem Biol 2005; 9: 674) dimostrando nei vari studi una bassa tossicità e
   poca immunogenicità. In questi studi i CNT sono stati modificati
   superficialmente in maniera da renderli maggiormente idrosolubili .


                                                                              21
Esiste inoltre una letteratura che tende ad attribuire una tossicità cellulare ai
nanotubi.
Le poche pubblicazioni a tutt’oggi disponibili sulla loro tossicità in vitro sono
comunque finalizzate soprattutto a valutare la concentrazione massimale a cui questi
nanotubi possono interferire con l’ambiente biologico.
      1. Shvedova et al., J Toxicol Environ Ealth 2003; 66;1909.
      2. Monteiro-Riviere et al, Toxicol Lett 2005; 155;377
      3. Muler et al., J Toxicol Appl Pharmacol. 2205; 207: 221
      4. Jia et al., Environ Sci Technol 2005; 39:1378
      5. Cui et al., Toxicol Lett 2005; 55;73
      6. Tamura et al Key Eng Mater 2004; 254:919


Gli studi relativi alla tossicità in vivo dei nanotubi di carbonio sono stati effettuati
prevalentemente a livello polmonare in vivo in animali da esperimento. Tali studi
sono però in parte inficiati dalla loro natura agglomerativa dei CNT in soluzione
acquosa.
   1. Huzcko et al (Fullerene Sci Tech 2001; 9:251)
   2. Lam et al, Toxicol Sci 2004; 77:126)
   3. Warheit et al. (Toxicol Sci 2004; 77:117)
   4. Muler et al (J Toxicol Appl Pharmacol. 2205; 207: 221)


Va comunque sottolineato come :
   - Gli effetti dei CNT dipendano dai metodi di produzione e di purificazione in
      quanto oltre all’ovvia distinzione SWCNT/MWNCT bisogna tenere conto delle
      percentuali di impurità presenti.
   - La funzionalizzazione dei CNT, in analogia a quanto effettuato per i drug
      delivery system, può determinare una loro miglior interazione cellulare rispetto
      a quelli non modificati (Carbon 2006; 44: 1034)



                                                                                           22
   - Sono ancora       scarsi gli studi relativi alla capacità dei CNT di migrare o
      accumularsi in vivo      (J Nanosci Naotechnol 2004; 4; 1019; Environ Health
      Perspect 2004; 112; 1058)


Pertanto di dati della letteratura scientifica sino ad ora in possesso inducono a ritenere
che un manufatto con:
a) una quantità minima di CNT con una loro funzionalizzazione superficiale,
b) un’elevata dispersione dei CNT in un polimero a lenta degradazione come il poli
-caprolattone e
c) l’esistenza di un rivestimento esterno del manufatto in ceramico,
possieda caratteristiche di sicurezza atte a farlo utilizzare in ambito di Medicina
Rigenerativa.
Il tessuto osseo di sostituzione, che finirà per sovrapporsi nel tempo allo scaffold
inserito, ha inoltre una struttura mineralizzata che è ben in grado di intercettare anche
residui di nanotubi ancora presenti.
Va infine evidenziato che :
    compositi contenenti CNT sono già usati in ambito ortopedico:
          o protesi in carbonio per la ricostruzione di corpi vertebrali (Orthopedics.
             2002 Jan; 25(1):37-42. Spine. 2004 Feb 15;29(4):E65-70.)
          o cementi contenenti nanotubi di carbonio (J Biomed Mater Res 2006; 1
             EPub)
    soluzioni assimilabili (carbonio e rivestimento ceramico) sono già sul mercato
          o in campo odontoiatrico - perni corono-radicolari (Rapporto ISTISAN
             02/29, Periodent PerioPost Plus Carbon Fiber)
          o in chirurgia vascolare - stent coronarici (InPeria Carbon Stent -Sorin)


Resta comunque evidente come la sinterizzazione di nanotubi (Dental Mater J 200;
24: 478) sia una tappa fondamentale per rendere il costrutto biocompatible.


                                                       Monica Mattioli Belmonte Cima
                                                                                        23
          APPUNTAMENTI S.I.O.G.


           CONGRESSO NAZIONALE
    Società italiana di Odontostomatologia Geriatrica

                        S.I.O.G.

                   18 Novembre 2006

                        Ancona




IMPIANTI E CARICO IMMEDIATO IN ODONTOGERIATRIA
              POSSIBILITA’ E LIMITI




        UNIVERSITA’ POLITECNICA DELLE MARCHE




                                                        24
                  INFORMAZIONI WEB


                      CONGRESSO NAZIONALE
                 Società Italiana di Gerontologia e Geriatria
                                   S.I.G.G
                   29 NOVEMBRE-3 DICEMBRE 2006
                                    Firenze

LA DEPRESSIONE DELL’ANZIANO. IL CONFINE LABILE TRA DISAGIO
                                E MALATTIA
                           14/12/2006 – 16/12/2006
       Università degli Studi di Brescia e Gruppo di Ricerca Geriatrica
                                    Brescia

      3° CONGRESSO MULTIDISCIPLINARE SULLA SINCOPE
         1° CONFERENZA SUI SISTEMI DI MONITORAGGIO
              CARDIOVASCOLARE E DIABETOLOGIA
  CORSO DI AGGIORNAMENTO PER INFERMIERI PROFESSIONALI
     SULLE PERDITE DI COSCIENZA ED IL MONITORAGGIO
                           PROLUNGATO
                        22/03/2007 - 24/03/2007
                 Palazzo dei Congressi - Piazza Adua, 1
                                Firenze

     11TH INTERNATIONAL CONFERENCE ON MOBILITY AND
  TRANSPORT FOR ELDERLY AND DISABLED PERSONS (TRANSED)
                    18/06/2007 - 21/06/2007
                       Montreal (Canada)

          VITH EUROPEAN CONGRESS OF GERONTOLOGY
                     05/07/2007 - 08/07/2007
                     Saint Petersburg (Russia)




                                                                     25
                                             S.I.O.G.

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                                                                                       26

				
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