AME SAMPLE REPORT Jacquelyn Weiss Neurology

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					            “Setting the Standard” since 1977

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Newton’s Pyramid of Success




                        AME SAMPLE REPORT
                      Jacquelyn A. Weiss, M.D.
                            Neurology
                                  Locations: Oakland & Sacramento
                                    SCHEDULING DEPARTMENT
                                                Ph: 510-208-4700
                                                Fax: 510-463-0194

                                    PUBLIC RELATIONS DEPARTMENT
                                       510-208-4700 ext. 265

                              CVs, Sample Reports and AME References available on website
                                            www.newtonmedicalgroup.com
                                                                                        2
                                    Newton Medical Group




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                                  Jacquelyn A. Weiss, M.D.
                                         Neurology
                                    AME Sample Report
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                                     Newton Medical Group


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                                   Jacquelyn A. Weiss, M.D.
                                          Neurology
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CURRENT SYMPTOMS

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PAST HISTORY

Injuries ‘‡

Surgery    •‡…–‹‘ …Š‘Ž‡…›•–‡…–‘› ƒ† Š›•–‡”‡…–‘›

Medical Illnesses ‹‰Š „Ž‘‘† ’”‡••—”‡ †‹ƒ„‡–‡• ƒ† †‡’”‡••‹‘ Š‡ ‘–‡• –Šƒ– Š‡” „Ž‘‘†
•—‰ƒ” …‘–”‘Ž Šƒ• „‡‡ ‰‘‘† Žƒ–‡Ž›

Allergies to Medications ‘‡

Current Medications ‡‡ ƒ„‘˜‡
                                     Jacquelyn A. Weiss, M.D.
                                            Neurology
                                       AME Sample Report
                                                                                          6
                                        Newton Medical Group



Habits ‘„ƒ……‘ ƒ† ƒŽ…‘Š‘Ž ‘‡

Family History    ‹ƒ„‡–‡• ƒ† Š‹‰Š „Ž‘‘† ’”‡••—”‡

Socioeconomic History ƒ””‹‡† ™‹–Š ˆ‘—” …Š‹Ž†”‡ ‘‡ ‘ˆ ™Š‘ ”‡ƒ‹• ƒ †‡’‡†‡–

Education    Ž‡˜‡ ›‡ƒ”• ‘ˆ •…Š‘‘Ž‹‰

Military Service ‘‡

PHYSICAL EXAMINATION

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Š‡ ‹• ƒ ™‡ŽŽ †‡˜‡Ž‘’‡† ™‡ŽŽ ‘—”‹•Š‡† ’Ž‡ƒ•ƒ– ˆ”‹‡†Ž› …‘‘’‡”ƒ–‹˜‡ ™‘ƒ ‹ ‘ ƒ…—–‡
†‹•–”‡••

Gait 
ƒ‹– ‹• ‘”ƒŽ „ƒ•‡† Š‡ ’ƒ–‹‡– …ƒ –‘‡ Š‡‡Ž ƒ† –ƒ†‡ ™ƒŽ ‘„‡”‰ ‹• ƒ„•‡–
“—ƒ– ‹• ˆ—ŽŽ

Reflexes: ‹‰Š– „‹…‡’• ƒ† „”ƒ…Š‹‘”ƒ†‹ƒŽ‹• ”‡ˆŽ‡š‡• ƒ”‡ –”ƒ…‡ ‘ –Š‡ Ž‡ˆ– –Š‡› ƒ”‡    –‘
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‹• ‡‰ƒ–‹˜‡ Žƒ–ƒ” ”‡ˆŽ‡š‡• ƒ”‡ †‘™‰‘‹‰ „‹Žƒ–‡”ƒŽŽ›

Coordination ‘ †‹•‘”‰ƒ‹œƒ–‹‘ ‘” ƒ–ƒš‹ƒ ‘ˆ —’’‡” ‘” Ž‘™‡” ‡š–”‡‹–› ‘˜‡‡–• ‹•
‘–‡† – ‹• Šƒ”† ˆ‘” Š‡” –‘ †‘ Š‡‡Ž –‘ ‡‡ –‘ •Š‹ ‘ –Š‡ ”‹‰Š– „‡…ƒ—•‡ ‘ˆ Š‹’ ’ƒ‹

Motor: Š‡”‡ ‹• ‘ ’”‘ƒ–‘” †”‹ˆ– ‘” ƒ” ”‘ŽŽ ˆ‹šƒ–‹‘ Š‡ Šƒ• ’ƒ‹ ‹Š‹„‹–‹‘ ‰‹˜‡™ƒ›
™‡ƒ‡•• ƒ„‘—– –Š‡ ”‹‰Š– •Š‘—Ž†‡” ‰‹”†Ž‡ „—– ‘”‡ †‹•–ƒŽ •–”‡‰–Š ‹• ‹–ƒ…– ‹ –Š‡ —’’‡”
‡š–”‡‹–‹‡• „‹Žƒ–‡”ƒŽŽ› ƒ† ‹ „‘–Š Ž‘™‡” ‡š–”‡‹–‹‡•

Sensory Š‡”‡ ‹• ‹–ƒ…– Ž‹‰Š– –‘—…Š ’‹’”‹… ƒ† ˜‹„”ƒ–‹‘ –Š”‘—‰Š‘—–

Cranial Nerves Š‡ †‹•…• ƒ”‡ ˆŽƒ– „‹Žƒ–‡”ƒŽŽ› Š‡ ’—’‹Ž• ƒ”‡ ”‘—† ƒ† „”‹•Ž› ”‡ƒ…–‹˜‡ –‘
Ž‹‰Š– ƒ† ‡ƒ” š–”ƒ‘…—Žƒ” ‘˜‡‡–• ƒ”‡ ˆ—ŽŽ …‘Œ—‰ƒ–‡ ƒ† ™‹–Š‘—– ›•–ƒ‰—• Š‡”‡ ‹•
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ˆƒ•…‹…—Žƒ–‹‘• ‘” ƒ–”‘’Š› Š‘—Ž†‡” •Š”—‰ ‹• ‹–ƒ…– ƒ† ‡“—ƒŽ „‹Žƒ–‡”ƒŽŽ›

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                                   Jacquelyn A. Weiss, M.D.
                                          Neurology
                                     AME Sample Report
                                                                                             7
                                      Newton Medical Group


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CHART REVIEW

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6/28/00  ˜‹•‹– ƒ–‹‡– Šƒ• Š‡ƒ†ƒ…Š‡ ƒ—•‡ƒ ƒ† •Ž‡‡’‹‡•• Ž‘‘† •—‰ƒ” ‹• ‘–‡† –‘
„‡        ‹˜‡” ˆ—…–‹‘•  ƒ”‡ ‡Ž‡˜ƒ–‡† Š‡ ’Š›•‹…‹ƒ • ‘–‡ ‹†‹…ƒ–‡• …‘’Žƒ‹–• ‘ˆ
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1/24/01                  ƒ–‹‡– Šƒ† ‘ •’‡…‹ˆ‹… ‹Œ—”› Š‡ Šƒ• ƒ…Š‹‰ Ž‘™ „ƒ… Š‡
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1/25/01 —„ƒ”  ‹–‡”’”‡–‡† „› ƒ ‡†‹…ƒŽ †‘…–‘” –Šƒ– ‹• ‘”ƒŽ

2/2/01      ”        ‡ •–ƒ–‡• Ž—„ƒ”  ‹• ‘”ƒŽ Š‡ •–‹ŽŽ Šƒ• „ƒ… ’ƒ‹ ƒ†
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2/15/01 ”             ƒ–‹‡– ‹• ”‡‡˜ƒŽ—ƒ–‡† ˆ‘” ƒ Ž—„ƒ” •–”ƒ‹ Š‡ ‹• ƒ”‰‹ƒŽŽ› „‡––‡”
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2/28/01 ”              ƒ–‹‡– ‹• ‡˜ƒŽ—ƒ–‡† ”‡‰ƒ”†‹‰ Š‡” Ž‘™ „ƒ… Š‡ †‡•…”‹„‡• •‡˜‡”‡
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                                    Jacquelyn A. Weiss, M.D.
                                           Neurology
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’ƒ‹ ‹ –Š‡ —’’‡” Ž‡‰ ‘” Š‹’ •‹†‡ ‘– •’‡…‹ˆ‹‡† Š‡ ƒŽ•‘ ‡†‘”•‡• Š‡ƒ†ƒ…Š‡ ƒ†™”‹––‡
‘–‡• ‹†‹…ƒ–‡ ’ƒ‹ ”ƒ†‹ƒ–‹‰ –‘ „‘–Š –Š‹‰Š•

2/28/01 through 6/27/01 Š‹”‘’”ƒ…–‹… ”‡…‘”†• ›’–‘• ‹˜‘Ž˜‡ Ž‘™ „ƒ… ‹† „ƒ…
‘ ‡… •›’–‘• ‘” Š‡ƒ†ƒ…Š‡• ƒ”‡ ‡†‘”•‡†

4/2/01      ”       ƒ–‹‡– ‹• –ƒ‡ ‘ˆˆ ™‘”

5/31/01     ”         ƒ–‹‡– ‹• –ƒ‡ ‘ˆˆ ™‘”

6/13/01 
                 ‡˜‹‡™ ‘ˆ Ž—„ƒ”  •Š‘™‹‰   †‹•… „—Ž‰‡ ƒ–‡”‹‘”
‘•–‡‘’Š›–‡•         ˆƒ…‡– Š›’‡”–”‘’Š›   Ž—„ƒ” •’‹‡ ˆ‹Ž• ƒ”‡ ˆ‡Ž– –‘ •Š‘™  
ˆƒ…‡– ƒ”–Š”‘•‹• •’‘†›Ž‘•‹•       ƒ† Ž‡ˆ– …‘˜‡š …—”˜‡

1/14/02 ƒ–‹‡– “—‡•–‹‘ƒ‹”‡ ƒ–‹‡– ‡†‘”•‡• ˆ”‡“—‡– ‘” •‡˜‡”‡ Š‡ƒ†ƒ…Š‡•

4/12/04                 ƒ–‹‡– “—‡•–‹‘ƒ‹”‡ ƒ–‹‡– Šƒ• •‹—• ’”‘„Ž‡• ™‹–Š ƒŽŽ‡”‰‹‡•
—•…Ž‡ ƒ…Š‡• ‹ –Š‡ Ž‡‰• Š‡ †‡‹‡• ˆ”‡“—‡– ‘” •‡˜‡”‡ Š‡ƒ†ƒ…Š‡•

8/12/04       ”           ƒ–‹‡– ‹• Šƒ˜‹‰ …”ƒ’‹‰ „ƒ… ’ƒ‹ ƒ—•‡ƒ ˜‘‹–‹‰ ƒ†
Š‡ƒ†ƒ…Š‡•    Ž‘‘† •—‰ƒ”• ƒ”‡ ˆŽ—…–—ƒ–‹‰

9/10/04     ”          ƒ–‹‡– Šƒ• „‡‡ —•‹‰ ‘”ƒŽ …‘–”ƒ…‡’–‹˜‡• ˆ‘” ‡‘‡–”‘””Šƒ‰‹ƒ

9/13/04     ”          Š›•–‡”‡…–‘›

2/9/06           ƒ–‹‡– Šƒ• ’ƒ‹ ‹ –Š‡ •Š‘—Ž†‡”• ‡… „‘–Š ‡‡• ƒ† Š‡ƒ†ƒ…Š‡•

3/1/06       ‡”˜‹…ƒŽ  •Š‘™• •’‘†›Ž‹–‹… …Šƒ‰‡• ‘ˆ –Š‡ ‹† ƒ† Ž‘™‡” …‡”˜‹…ƒŽ •’‹‡
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•‹‰‹ˆ‹…ƒ– ‘ –Š‡ ”‹‰Š– ƒ–    ‘†‡”ƒ–‡ ‹Ž† …‡”˜‹…ƒŽ Ž‘”†‘•‹• ”‡˜‡”•ƒŽ ‹• ‘–‡†

3/16/06     ”   ƒ–‹‡– Šƒ• –‡””‹„Ž‡ Š‡ƒ†ƒ…Š‡• ˆ‘” –™‘ †ƒ›•           Š‡ ”ƒ ‘—– ‘ˆ
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3/17/06   
  ƒ–‹‡– ’”‡•‡–• ™‹–Š ™‡ƒ‡•• ƒ† Ž‹‰Š–Š‡ƒ†‡†‡•• ƒ„‘—– –‡
‹—–‡• ’”‹‘” –‘ ƒ””‹˜ƒŽ Ž‘‘† •—‰ƒ” ™ƒ• Š‡ Šƒ† •‘‡ ƒ—•‡ƒ

3/21/06      ”   ƒ–‹‡– •–‹ŽŽ Šƒ• Š‡ƒ†ƒ…Š‡• †‡•’‹–‡ ‹…‘†‹ ‘–‡ ‹• ˜‡”› †‹ˆˆ‹…—Ž– –‘
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3/22/06 ‹‰Š– •Š‘—Ž†‡”  •Š‘™• ’”‘‹‡– ‹’‹‰‡‡–

3/24/06     ”ƒ‹ƒŽ  •Š‘™• ‹Ž† —…‘•ƒŽ –Š‹…‡‹‰ ‘ˆ –Š‡ ’ƒ”ƒƒ•ƒŽ •‹—•‡•
                                   Jacquelyn A. Weiss, M.D.
                                          Neurology
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                                     Newton Medical Group



6/7/06      ”   ƒ–‹‡– •–‘’’‡† ‹ŽŽ‡‰‹„Ž‡ ƒ† ƒ’’‡ƒ”• –‘ „‡ ‡–‹‘ ‘ˆ Š‡ƒ†ƒ…Š‡

6/30/06               ƒ–‹‡– Šƒ• ”‹‰Š– •Š‘—Ž†‡” ƒ† ‡… ’ƒ‹

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                                   Jacquelyn A. Weiss, M.D.
                                          Neurology
                                     AME Sample Report
                                                                                          10
                                     Newton Medical Group


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11/6/06 
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                                   Jacquelyn A. Weiss, M.D.
                                          Neurology
                                     AME Sample Report
                                                                                               11
                                      Newton Medical Group


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3/6/07     ”         ‹•…—••‹‘ ‘ˆ ’‡‡” ”‡˜‹‡™ ‹••—‡•

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4/23/07                       ‹’ƒ–‹‡– …‘•—Ž–ƒ–‹‘ ˆ‘” •‘”‡ –Š”‘ƒ– ƒ† •Š‘”–‡•• ‘ˆ
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5/7/07     ”        ƒ–‹‡– ‹• –™‘ ™‡‡• ’‘•–‘’ Š‡ Šƒ• ’ƒ‹ ƒ– –Š‡ „‘‡ ‰”ƒˆ– •‹–‡
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                                    Jacquelyn A. Weiss, M.D.
                                           Neurology
                                      AME Sample Report
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                                      Newton Medical Group


6/7/07 ”          ƒ–‹‡– • ƒ” ’ƒ‹ Šƒ• …‘’Ž‡–‡Ž› ”‡•‘Ž˜‡† ˆ‘ŽŽ‘™‹‰ •—”‰‡”› Š‡ Šƒ•
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                                    Jacquelyn A. Weiss, M.D.
                                           Neurology
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                                                                                        13
                                    Newton Medical Group



6/4/08       ”            •   ”‡’‘”– ƒ–‹‡– Šƒ• ‘ ”ƒ†‹…—Žƒ” •›’–‘• ƒ†
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                                  Jacquelyn A. Weiss, M.D.
                                         Neurology
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                                    Newton Medical Group


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DISCUSSION

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CAUSATION:

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PERMANENT AND STATIONARY

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FUTURE MEDICAL CARE

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                                    Jacquelyn A. Weiss, M.D.
                                           Neurology
                                      AME Sample Report
                                                                                           16
                                      Newton Medical Group



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PERMANENT DISABILITY

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VOCATIONAL ISSUES

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APPORTIONMENT

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                                    Jacquelyn A. Weiss, M.D.
                                           Neurology
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ADDITIONAL QUESTIONS

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SAMPLE REPORT

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                                                            Jacquelyn A. Weiss, M.D.
                                                                   Neurology
                                                              AME Sample Report
                                                                                                                    18
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Medication Overuse Headache Reference List:

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Neurology,

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 ‘Žƒ• ‡– ƒŽ     Š”‘‹… ƒ‹Ž› ‡ƒ†ƒ…Š‡ ‹–Š ƒŽ‰‡•‹… ˜‡”—•‡ Neurology,

‹ŽŽ‹ƒ ‘—‰        ”—‰ †—…‡† ‡ƒ†ƒ…Š‡ Neurologic Clinics North America,

Š‘ƒ• ƒ”† ‡†‹…ƒ–‹‘ ˜‡”—•‡ ‡ƒ†ƒ…Š‡ Primary Care Clinics Office Practice,

ƒ–•ƒ”ƒ˜ƒ ‡– ƒŽ ƒ–‡• ƒ† ”‡†‹…–‘”• ‘” ‡Žƒ’•‡ ‹ ‡†‹…ƒ–‹‘ ˜‡”—•‡ ‡ƒ†ƒ…Š‡                   ‡ ‡ƒ” ”‘•’‡…–‹˜‡
–—†› Neurology,

‹’–‘        ‹‰ƒŽ    Š”‘‹… ƒ‹Ž› ‡ƒ†ƒ…Š‡ • ƒŽ‰‡•‹… ˜‡”—•‡ ƒ ƒ—•‡ ‘” ‘•‡“—‡…‡                  Neurology,
‡†‹–‘”‹ƒŽ

‹–Š       –‘‡ƒ ‡†‹…ƒ–‹‘ ˜‡”—•‡ ‡ƒ†ƒ…Š‡ ”‘ –‹‹‰”ƒ‹‡ Š‡”ƒ’› Therapy in Practice                      ”—‰•


„‡”ƒ ‡– ƒŽ       ‡†‹…ƒ–‹‘ ˜‡”—•‡ ‡ƒ†ƒ…Š‡ Expert Opinion Drug Safety                ‘Ž     ’ƒ‰‡•    –‘

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 ”‹… ”‘••       ƒ‹Ž› ‡ƒ†ƒ…Š‡• —‡ –‘ ‡†‹…ƒ–‹‘ ˜‡”—•‡ Neurology Patient ’ƒ‰‡

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                                           Jacquelyn A. Weiss, M.D.
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posted:5/26/2012
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