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									                               Colique néphrétique


Par François Pernin* et Abderrahmane Redjah **

*Chirurgien
**Médecin



La colique néphrétique est une douleur violente lombaire due à un obstacle siégeant
sur les voies excrétrices urinaires supérieures. L'ensemble formé par les bassinets
et les uretères constitue la voie excrétrice supérieure.




I. Physiopathologie

Le rein sécrète de l'urine continuellement, le bassinet la collecte et l'uretère la
conduit dans un réservoir : la vessie, qui n'éliminera l'urine vers l'extérieur que 2 à 4
fois par jour.
Si un obstacle empêche l'urine de s'écouler vers la vessie, alors qu'elle continue à
être sécrétée, il va se produire rapidement une hyperpression dans l'uretère et le
bassinet au-dessus de cet obstacle (schéma 2). C'est cette hyperpression qui va
provoquer la douleur (colique néphrétique) en excitant les nerfs innervant le bassinet.
Une crise de colique néphrétique traduit donc une distension rapide de la voie
excrétrice urinaire haute.

Devant un malade venu vous consulter pour une douleur lombaire, plusieurs
problèmes doivent être résolus :
- reconnaître la crise de colique néphrétique et éliminer d'autres affections pouvant
se manifester par des douleurs presque semblables;
-      soulager le malade rapidement;
- assurer une surveillance pour découvrir l'apparition de complications qui
    obligeraient à un transfert rapide à l'hôpital;
- découvrir l'étiologie, ceci sera souvent fait, à distance de la crise, à l'hôpital.

Il. Reconnaître la crise
La forme typique pose peu de problèmes diagnostiques, mais la crise peut être
atypique et faire croire à d'autres maladies; l'essentiel est alors de savoir retrouver,
par un examen attentif, les petits signes que le malade ne vous dira pas
spontanément.

1. La forme typique

a)     Des circonstances déclenchantes sont parfois retrouvées :
- secousses répétées à l'occasion d'un voyage en train ou en voiture qui ont pu
mobiliser un calcul rénal ;
- boisson insuffisante en saison chaude diminuant ainsi le volume des urines et
favorisant la précipitation des cristaux urinaires, sous forme de calcul.
b)      Des prodromes précèdent la crise sensation de pesanteur lombaire, envie
plus fréquente d'uriner et, chez l'homme, douleurs testiculaires, picotement de la
verge.
c)      Le début de la crise est brutal, de siège lombaire ou lombo-iliaque,
unilatérale.
d)      La douleur est intense, le malade porte la main dans le dos vers le côté
atteint, ressentant une véritable sensation de torsion, de brûlure ou de constriction.
En pleine crise, l'intensité de la douleur est parfois très impressionnante. Cette
douleur irradie rapidement vers le bas, en passant des lombes vers la fosse iliaque
et les organes génitaux externes. Elle évolue par paroxysmes, tantôt diminuant,
tantôt s'exacerbant. Le malade ne trouve aucune position pour soulager sa douleur,
il est agité, angoissé.
e)      D'autres signes accompagnent cette crise :
- des signes urinaires : envie plus fréquente d'uriner, douleur au niveau de la verge,
le testicule pouvant remonter du côté atteint;
- des signes digestifs : nausées, vomissements, arrêt des matières et des gaz au
bout de quelques heures.
Le diagnostic ne fait aucun doute devant cette douleur intense, paroxystique,
unilatérale, à irradiation descendante, s'accompagnant de signes urinaires.
Si le malade en a déjà souffert, il est capable de dire lui-même s'il s'agit d'une crise
de colique néphrétique, ce signe est l'un des plus fidèles.
L'évolution spontanée se fait souvent vers la sédation des douleurs en quelques
heures ou quelques jours, mais parfois des complications peuvent survenir.

Il peut arriver que la crise soit plus atypique, un des signes peut dominer et les autres
rester très discrets ou absents, c'est leur recherche à l'interrogatoire qui permettra de
penser à la colique néphrétique.
2. Les formes atypiques

a)     Forme digestive
Les signes digestifs peuvent dominer le tableau : hoquet, nausées, vomissements,
météorisme abdominal dû à l'arrêt du transit. Vous penserez alors à une occlusion
ou à une crise d'appendicite si la crise est à droite ou à une crise drépanocytaire.
Mais, il n'y a pas de fièvre, la palpation de l'abdomen ne réveille pas la douleur,
l'interrogatoire retrouve une gêne sourde dans une fosse lombaire, le malade se
plaint d'uriner plus souvent que d'habitude et chaque fois en petite quantité.
b) La douleur peut être réduite à ses seules irradiations et faire croire à une
 affection gynécologique ou intestinale, on peut alors retrouver les petits signes
 urinaires.
c) Les signes vésicaux peuvent dominer envie fréquente d'uriner, brûlure à la
miction, douleur hypogastrique s'associant, faisant croire à une infection urinaire,
mais il n'y a pas de fièvre et les urines sont claires. C'est le signe d'un calcul très
bas situé dans l'uretère, proche de la vessie.
Chez tous ces malades, que la douleur soit typique ou non, le reste de votre examen
ne retrouvera pas d'autre signe, et l'absence de certains signes nous permettra
d'éliminer d'autres diagnostics
- absence de fièvre;
- abdomen souple et indolore contrastant avec l'intensité de la douleur, seule la fosse
lombaire est sensible ;
- orifices herniaires libres
- touchers rectal et vaginal normaux
- urines claires ;
- des antécédents de crise semblable suivie de l'émission de calcul ou de sable dans
les urines nous orienteront rapidement.

Dans toutes ces formes atypiques où le diagnostic est bien difficile cliniquement, un
petit signe para-clinique est bien précieux. Si vous disposez de bandelettes
réactives détectant la présence de sang dans les urines, vous découvrirez alors des
traces de sang, car l'obstacle qui provoque la crise entraîne, pratiquement toujours,
un petit saignement invisible à l'oeil nu (hématurie microscopique). Mais, faites
attention, chez la femme en période de règles, les urines donneront lieu à une
réaction positive alors que le sang ne provient pas de l'appareil urinaire.
Devant une douleur abdominale bâtarde, la découverte de ce signe est très fidèle,
l'hématurie microscopique nous mènera sur la bonne voie en recherchant les autres
petits signes.     Par contre, il est bien rare qu'une colique néphrétique ne
s'accompagne pas de présence de sang dans les urines.
III. Conduite à tenir : soulager, surveiller, comprendre

Si le diagnostic est douteux, transférez rapidement le malade à l'hôpital. Il serait
désastreux de traiter en dispensaire une occlusion, une grossesse extra-utérine, une
appendicite que l'on aurait confondu avec une colique néphrétique.

Si le diagnostic est certain, alors vous pouvez

1. Soulager la douleur de votre malade

a)     Ne pas donner de boisson pendant les premières heures et les restreindre
tant que la douleur persiste. En effet, il existe un obstacle au niveau de l'uretère et la
douleur est due à l'hyperpression. Si le malade boit trop, il va éliminer plus d'urine et
donc augmenter la pression au-dessus de l'obstacle et souffrir davantage.
b)     Calmer la douleur par des antalgiques et des antispasmodiques par voie
intramusculaire ou intraveineuse si on désire une action plus rapide.
De nombreux produits sont efficaces et peuvent être répétés sans danger :
Baralgine®, Viscéralgine®, Buscopan®, Spasfon®, Avafortan®, Spasmavérine®,
Spasmalgine...
L'application de compresses tièdes ou la prise d'un bain chaud peut aussi apaiser la
douleur.
c)     Si la crise persiste malgré la répétition des injections, on peut placer une
perfusion lente de sérum glucosé isotonique contenant 1 ou 2 ampoules
d'antispasmodique et 20 ml de xylocaïne non adrénalinée à 2 %.
d)     En urgence, si vous n'êtes pas certain du diagnostic, n'utilisez pas d'anti-
inflammatoires (qui aggraveraient un ulcère de l'estomac) ni des opiacés (qui
masqueraient une urgence abdominale). Mais si le diagnostic est certain et que la
douleur ne cède pas, le recours aux morphiniques est nécessaire.

2. Assurer une surveillance

a)     Surveiller la température une à deux fois par jour.
b) Garder et tamiser les urines, toutes les urines émises. Le malade urinera
dans un bocal à travers une compresse où les urines recueillies seront ensuite
filtrées, afin de retrouver un calcul s'il est expulsé au cours de la crise.
Retrouver un calcul est très important car vous serez alors certain de votre
diagnostic, vous aurez trouvé la cause de la crise : le calcul. Son examen à l'oeil nu,
et, si possible, son analyse chimique au laboratoire fourniront de précieux
renseignements au médecin. Alors, bien sûr, votre malade sera soulagé puisque
l'obstacle sera levé (mais il pourra faire d'autres calculs).
c)      Quand les douleurs s'estompent, vous pouvez au contraire faire boire
abondamment le malade car les urines seront alors abondantes et pourront aider,
par leur débit, à chasser l'obstacle. Les anti-inflammatoires peuvent aussi être utiles
à ce stade.
d)      Découvrir une complication qui nous obligerait à transférer d'urgence le
malade vers l'hôpital.
Trois complications peuvent survenir et imposer un geste chirurgical urgent :
l'anurie, l'infection, l'état de mal néphrétique :
   L'anurie : votre malade ne pisse plus, l'urine n'arrive plus jusqu'à sa vessie qui est
    vide. Ceci veut dire qu'un obstacle bouche totalement les deux uretères ou bien,
    plus souvent, que votre malade n'a plus qu'un seul rein fonctionnel (soit
    congénitalement, soit parce que l'autre rein a été détruit par une maladie) et que
    ce rein ne fonctionne plus. Il faut d'urgence lever cet obstacle à l'hôpital, sinon le
    patient mourra en quelques jours.
 L'infection : l'apparition d'une fièvre élevée à 39°/40°C, souvent accompagnée de
    frissons, signent l'infection de l'urine qui stagne au-dessus de l'obstacle. On peut
    palper un gros rein très douloureux (il s'agit d'une pyélonéphrite). Cette infection
    est très grave car elle se complique vite de septicémie comme en témoignent les
    frissons et elle peut détruire le rein en 24 à 48 heures.
L'apparition d'une telle fièvre nécessite le transfert à l'hôpital où l'obstacle devra être
enlevé chirurgicalement en urgence, sous couvert d'antibiotiques.
La pyélonéphrite survient aussi en l'absence d'obstacle urétéral et son traitement est
alors médical : antibiotiques et antispasmodiques.
L'état de mal néphrétique : malgré tous vos soins, la douleur ne cède pas, elle
s'accentue, les crises sont de plus en plus fréquentes et rebelles, et cela dure depuis
plusieurs heures ou plusieurs jours. C'est que l'obstacle obstrue totalement l'uretère,
et seule la levée de l'obstacle à l'hôpital fera céder les douleurs. En dehors de ces
complications rares ou du doute diagnostique qui imposent l'évacuation immédiate à
l'hôpital, vous devez soulager vous-même le malade. Celui-ci, une fois soulagé,
devra être adressé à l'hôpital afin de découvrir la cause de la crise, et le
retentissement rénal de la maladie causale en pratiquant des radiographies et des
examens biologiques.

IV. A l'hôpital

On pratiquera :

1.     Une radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) qui permettra :
- d'éliminer un autre diagnostic si la douleur est atypique,
- de retrouver des signes indirects, mais peu spécifiques : présence d'air dans
   l'intestin grêle et le côlon (aéroileïe, aérocolie) témoignant de l'arrêt des gaz,
   réflexe à la douleur (iléus fonctionnel).
- surtout, en cas de calcul radio-opaque (c'est-à-dire visible aux rayons X) elle
   peut montrer directement l'obstacle. On retrouvera une opacité dense, parfois
   très petite (quelques millimètres) se projetant sur le trajet de l'uretère (voir
   schéma 4). Si on a la chance de voir un tel obstacle, des radios répétées les
   jours suivants permettront de suivre sa progression jusqu'à la vessie. Rappelons
   que l'abdomen sans préparation nécessite cependant de visualiser les coupoles
   diaphragmatiques jusqu'à la vessie.

2.     Une écographie qui montrera les cavités rénales dilatées et parfois le calcul.

3.     Une urographie intraveineuse (UM soit en urgence si le diagnostic n'est pas
certain, soit quelques jours après la crise pour rechercher une cause et apprécier le
retentissement de l'obstacle au niveau du rein. Pendant la crise, l'UIV n'est jamais
normale (une UIV normale doit faire réfuter le diagnostic de colique néphrétique si
elle est pratiquée au moment de la douleur), on note alors : un retard de sécrétion du
rein, un uretère dilaté et atone, la colonne de produit opaque s'arrêtant au niveau de
l'obstacle.
L'UIV montrera très souvent la cause : calcul, sténose de l'uretère... Mais, si
l'obstacle est évacué entre la crise et le moment où l'on pratique l'UIV, elle paraîtra
normale, c'est pour cela que le tamisage des urines est si important.
Cette UIV n'est effectuée systématiquement puisque l'écographie suffit le plus
souvent.

4.      Un examen biologique
- Examen cyto-bactériologique des urines (ECBU) à la recherche d'une infection
surajoutée qui peut être très grave sur un rein en rétention.
- Si l'hôpital est bien équipé, le bilan phosphocalcique, l'analyse chimique d'un calcul,
pourront permettre de retrouver certaines étiologies rares.
Ainsi, c'est le plus souvent grâce à l'UIV que l'on retrouvera la cause de la colique
néphrétique.




                    Soulager une colique néphrétique, c'est bien.
                      Découvrir et guérir sa cause, c'est mieux


V. Principales étiologies

1. Les lithiases (ou calculs) représentent la cause la plus fréquente (60 % des cas).
Ces calculs se forment par précipitation des cristaux contenus dans l'urine, soit à
cause d'une maladie générale (goutte, hyperparathyroïdie... soit à cause d'une
anomalie locale (sténose...),
2. Les tumeurs, plus rarement : tumeur du rein, de l'uretère, de la vessie qui peuvent
boucher l'uretère par leur seul volume ou saigner et provoquer un obstacle par
caillot. Tumeur de voisinage aussi envahissant l'uretère (cancer du col utérin, cancer
de la prostate) ou le comprimant (fibrome utérin).
3. Les malformations congénitales : anomalie de la jonction pyélo-urétérale ou
vésico-urétérale, reflux vésico-rénal.
4. Rétrécissement de l'uretère (sténose) fréquente en Afrique par tuberculose ou
bilharziose urinaire.
5. Toute cause d'hématurie peut provoquer un obstacle par caillot : tuberculose,
cancer, traumatisme, malformations... peuvent faire saigner.
6. Parfois, aucune cause n'est retrouvée, il s'agit alors le plus souvent d'un petit
calcul éliminé spontanément et non recueilli par le tamisage.
VI. Conclusion

 Soulager le malade.
Tamiser les urines.
 Déceler une complication.
 Adresser le malade à l'hôpital pour retrouver l'étiologie.
La colique néphrétique est une urgence thérapeutique. La reconnaître pour ne pas
confondre avec une autre urgence chirurgicale.




Développement et Santé, n°165, juin 2003

								
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