PSICOLOGIA CLINICA by PqAu7QQz

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									PSICOLOGIA CLINICA
Professor Ambrosi – a.a. 2006/2007
LEZIONE 1: Evoluzione storica della psichiatria

PINEL (1745-1826) e la nascita della PSICHIATRIA
Pinel, filosofo e medico, nel 1792 - secondo la leggenda - a Bicétre libera gli alienati dalle catene
che li opprimono. Con questo gesto inaugura una nuova epoca nella storia della follia, gettando le
basi per la «fondazione» (in senso epistemologico): sia del manicomio che della psichiatria.
Libera la follia dalla superstizione religiosa e dalle pratiche mediche basate su pregiudizi filosofici.

La nascita della psichiatria come scienza va collocata in un contesto più ampio
Contesto storico, sociale e politico
 Affermazione della borghesia e tramonto dello stato assolutistico classico.
 Valorizzazione di un settore dell’esperienza psichica, quello degli affetti e delle passioni,
   riconosciuto come emblematico della propria condizione. Visto come indice e segno della
   propria fortuna e nello stesso tempo come fonte di possibile sofferenza fisico-morale.
 L’attenzione dei medici e dei letterati si concentrò sull’isteria e sullo “spleen”, visti come
   sconvolgimenti della sfera delle passioni.
Contesto economico -> UTILITÀ DEI FOLLI NEL MERCATO DEL LAVORO
 Affermazione del processo di industrializzazione: necessità di poter disporre di grandi quantità
   di manodopera a buon mercato e quindi anche dei folli in quanto possibile manodopera.
 Le istituzioni classiche della segregazione della ‘follia’ erano state utili in un’epoca in cui
   l’eccesso di manodopera sul mercato del lavoro rendeva necessario reprimere duramente le
   contraddizioni prodotte dalla miseria e dallo sfruttamento; ma ora erano diventate inutili.
 Nella nuova situazione si richiedeva invece di operare differenziazioni nel vasto e complesso
   mondo della “devianza”: distinguere quanto era attribuibile a colpa e malvagità, che doveva
   essere represso nelle prigioni, da quanto era imputabile a un processo di “malattia” che colpiva
   l’incolpevole individuo privandolo della sua razionalità.
 I “folli” perdevano così lo stigma della pericolosità e dell’estraneità e potevano essere
   recuperati al mondo dell’economia: è così che la psichiatria raggiunge la sua definitiva autorità
   sociale e si consacra come disciplina scientifica autonoma.

Pinel dà una veste «scientifica» a queste spinte
- L’opera di Pinel era condizionata dalla sua formazione culturale e filosofica il razionalismo
   illuministico: le malattie mentali sono turbe della ragione prodotte dalle passioni.
- La classificazione delle malattie si ispira a Linneo in botanica: ordini, sotto-ordini e generi.
- I disturbi mentali sono nevrosi delle funzioni cerebrali
   Ordine 1 - Nevrosi dei sensi (orecchio, vista)
   Ordine 2 - Nevrosi delle funzioni cerebrali (coma e versanie)
   Ordine 3 - Nevrosi della locomozione e della voce
   Ordine 4 - Nevrosi delle funzioni nutritive
   Ordine 5 - Nevrosi della generazione

Perché il «trattamento morale» degenera nella segregazione manicomiale?
Il «trattamento morale» viene ben presto incorporato in un approccio pedagogico: se si vuole
«annullare il disordine mentale attraverso una ristrutturazione della personalità del folle»,
occorre assumere nei suoi riguardi l'atteggiamento dell'educatore, con tutto ciò che di asimmetrico
esso comporta: - il medico vestirà i panni dell'educatore/adulto
                  - il paziente quelli dell'allievo/bambino.

Marco Buzzi                                       -1-                                   Psicologia Clinica
Intimidazione, paura, sottomissione
Pinel sottolinea come, almeno in certi casi, l'alienista debba saper utilizzare nei confronti
dell'insensato anche quei particolari mezzi pedagogici che sono l'intimidazione e la paura.
Pedagogia Morale
Fin dalle sue origini, il «trattamento morale» introdotto da Pinel tende a definirsi come una sorte di
«pedagogia morale» o, meglio, moralistica. I suoi successori la svilupperanno in maniera
sistematica, spostando però l'accento dal rapporto medico/paziente a quello
istituzione/alienazione.
Nel «trattamento morale» - che è l'elemento più importante di novità teorica di cui è portatore -
sono impliciti i germi del ripiegamento in senso manicomiale-custodialistico della psichiatria.

Consapevolezza dei FENOMENI DINAMICI
A partire dalla metà del ‘700 si sviluppa un movimento alternativo alla medicina positivistica
“ufficiale” che introduce il concetto di fenomeni dinamici.
Anton Mesmer (1734-1815)
Medico viennese che parla di «magnetismo animale»
- Influenzato dalla fisica di Newton: magnetismo animale come una forza fisica o «fluido»,
    simile alla forza di gravità che permea l'universo e con la quale il sistema nervoso umano è in
    qualche modo armonizzato.
=> La malattia nervosa deriva da uno squilibrio tra il magnetismo animale nel corpo del paziente e
    quello nel mondo esterno in generale. Tale squilibrio può essere corretto attraverso un
    intervento umano: incanalando il magnetismo animale attraverso il proprio corpo verso quello
    del paziente, o (1) direttamente, applicando le proprie mani sulla parte affetta («imposizione»),
    o (2) indirettamente, chiedendo al paziente di afferrare una sbarra di ferro o un altro oggetto
    che egli aveva precedentemente «magnetizzato» attraverso un contatto diretto.
- Mesmer, nei suoi anni a Parigi, faceva sedere i suoi pazienti in gruppi attorno a un grosso
    oggetto simile a un barile noto come baquet: ognuno di essi doveva afferrare una bacchetta di
    ferro che sporgeva dall'interno (dove era contenuta acqua e limatura di ferro, talvolta
    magnetizzata) mentre egli stesso, splendidamente abbigliato, li sottoponeva al trattamento
    magnetico con l'accompagnamento di una dolce musica.

La commissione
Il governo francese incaricò una commissione reale di condurre un'indagine sul magnetismo
animale sotto la presidenza di Benjamin Franklin. Tra i suoi membri, c'erano il famoso chimico
Lavoisier e Guillotin. Questa commissione esaminò approfonditamente non solo i pretesi benefici
medici del mesmerismo ma anche le prove dell'esistenza del magnetismo animale stesso in modo
sperimentale. La commissione pubblicò il suo rapporto nel 1784 e prese decisamente posizione
contro l'esistenza del magnetismo animale come forza fisica. Non negò un beneficio terapeutico
in certi casi, attribuito semplicemente ai poteri dell'immaginazione. Richiamò l'attenzione in
particolare sui pericoli morali associati al trattamento mesmerico ricordando che un'elevata
percentuale di coloro che lo richiedevano erano di sesso femminile.

L’ipnotismo
James Braid (1795-1860)
Medico generico e chirurgo a Manchester, che conobbe un “magnetizzatore” francese.
La cosiddetta trance mesmerica (stato di coscienza alterato in cui cade il soggetto), non era che una
sorta di stato ipnotico indotto dal prolungato fissare un oggetto brillante. Il fatto di fissare a lungo
un oggetto causa un affaticamento dei centri ottici cerebrali, che alla fine fa entrare il soggetto
nella condizione da lui chiamata «sonno nervoso», simile, ma non identica, al sonno naturale.
Importanza dei fattori psicologici all'origine del «sonno nervoso»:
1. Ruolo della concentrazione mentale protratta nell'induzione dell'ipnosi

Marco Buzzi                                       -2-                                   Psicologia Clinica
2. Ruolo della suggestionabilità nella comparsa degli strani fenomeni che si possono verificare
=> L'ipnotismo è un fatto psicologico e la fisiologia del cervello non basta a spiegarlo del tutto.
Applicazioni chirurgiche
- Nel 1842 un chirurgo di Nottingham praticò l'amputazione di una gamba senza che il paziente
   avvertisse dolore
- Lo scozzese Esdaile (1805-1859) eseguì oltre trecento interventi in India, fra cui amputazioni di
   arti e asportazioni di diffusi tumori scrotali, su pazienti ipnotizzati che non avvertirono dolore
- Confermato da una commissione d’inchiesta
- Il continuo ricorso di Esdaile all'ipnotismo portò all'adozione generalizzata del cloroformio ma
   egli seguitò a credere alla superiorità dell'ipnosi come anestetico.

Declino dell’ipnosi
Dopo la morte di Braid, fu trascurata in medicina, poiché circondata da un'equivoca fama di
ciarlataneria ma i suoi meccanismi continuarono ad essere studiati.

Charcot
La riteneva una tecnica valida nelle ricerche e nella cura dell'isteria. Molti indizi e sintomi
dell’isteria si duplicano con grande facilità nello stato ipnotico: solo gli individui per loro natura
tendenti all'isteria sono predisposti all'ipnosi (considerata una sorta di «isteria artificiale»)

Pierre Janet e la dissociazione
 Sia nell'isteria sia sotto ipnosi il paziente è soggetto alla dissociazione: scissione di talune
    facoltà mentali o mnemoniche che diventano così inaccessibili, benché non vadano perdute.
 Un'attività dissociata, prodotta spontaneamente nell'isteria o artificialmente sotto ipnosi, a volte
    seguita a manifestare i propri effetti, anche se non consapevolmente riconosciuti.
 Attira l'attenzione sul concetto dell'attività mentale subconscia.
 Introduce metodi terapeutici mirati alla reintegrazione degli aspetti dissociati della personalità.

A.A. Liébault (1823-1903)
Medico di provincia di Nancy che applicò molto spesso l’ipnosi nella sua attività professionale.
Chiunque, in linea di massima, è ipnotizzabile, sempre che voglia collaborare sinceramente con
l'ipnotizzatore: i pazienti più refrattari erano i nervosi e gli isterici.
Liébault attribuiva grande importanza al rapporto di simpatia fra i due: sebbene nel rapporto sia
incluso un elemento autoritario, sarebbe sbagliato vedere nell'ipnotismo un procedimento del tutto
autocratico, perché la cooperazione è indispensabile.

H. Bernheim (1837-1919)
Professore di medicina a Nancy: ipnotismo consiste come esasperazione della suggestionabilità:
- caratteristica dominante del paziente isterico
- fattore tipico del contagio sociale del panico nel comportamento delle masse

Josef Breuer (1842-1925)
Lavorò per alcuni anni con Freud e insieme idearono un metodo di cura chiamato abreazione:
replica sotto ipnosi, con la completa e libera espressione delle emozioni, di esperienze stressanti.
Il metodo dell’ipnosi fu precursore della psicoanalisi ed è impiegato anche oggi, specie se
combinato con l'azione di sedativi iniettati per via endovenosa («narcoanalisi»)

LEZIONE 2: Salute vs. malattia

Definizione dell'OMS: “La salute è uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non
semplicemente l'assenza di malattia o infermità” (1946)

Marco Buzzi                                      -3-                                  Psicologia Clinica
Se è richiesto uno stato totale di benessere, forse virtualmente tutti ne siamo esclusi
Classificazione della malattia in base ai diversi concetti di norma
Diverse norme per stabilire un confine tra salute e malattia il più precisamente possibile.
1) Norma statistica
2) Norma biologica
3) Norma evoluzionistica
4) Devianza della condotta sociale
5) Norma antropologica
6) Funzionalità psicosociale e lavorativa
7) Maturazione e sviluppo psichico
8) Il vissuto e la sofferenza dei soggetti
9) Norma etologica

1) NORMA STATISTICA
“Discrimina la patologia dalla normalità sulla base della frequenza con cui un comportamento,
tratto o caratteristica è presente in una determinata popolazione.”
Esempi di comportamenti poco frequenti:
- Passare la maggior parte della giornata a piangere o al contrario in un’euforia smisurata
- Dormire spesso dodici ore oppure un’ora per notte
Basta questo per ritenerli potenzialmente patologici?
Metodo: confronto tra la singola osservazione in oggetto e un campione definito di riferimento di
cui sono note determinate proprietà, descritte in genere numericamente
Strumenti: QI, MMPI, ecc.
Limiti:         - Difficoltà a effettuare misurazioni realmente precise e attendibili dei fenomeni in
                causa in psicopatologia
                - Scarsa capacità predittiva e di aiuto alla decisione nel singolo caso: es. Q.I = 69.9
                - Relatività transculturale e storica di molti fenomeni

2) NORMA BIOLOGICA
“Normalità di funzionamento delle strutture biologiche che caratterizzano la vita di un organismo”
Metodo: studio di parametri di funzionalità di sistemi od organi, che vengono descritti nella loro
attività e poi osservati nelle loro relazioni con altri sistemi od organi.
=> Importanza fondamentale in biologia e in medicina
Può coincidere, ma non necessariamente, con la norma statistica
Differenza: è una norma che non si limita a “descrivere” una variabile e la sua distribuzione ma ne
valuta la regolarità funzionale, dipendente da un’attività integrata di più sistemi fisiologici.
 Parametro funzionale (adattativo)
Possono essere normali varie condizioni anormali statisticamente, ma “normali” biologicamente
poiché compatibili con la vita, o addirittura più adattative in determinate condizioni:
- tachicardia di compenso nell’anemia
- iperconcentrazione delle urine nei climi caldi
- adattamento metabolico e cardiovascolare alle altitudini
- “cuore d’atleta”, ecc.
 Concezione “organicistica”
- È alla base del modello “organicistico” di malattia
- Definizione in termini fisici: le malattie mentali sono le malattie del cervello (Griesinger, 1845)
- Il funzionamento dei processi psichici normali deve corrispondere al funzionamento biologico
normale dell’organo corrispondente: il cervello e altri parametri di funzionamento dell’organismo
 Limitazione per i disturbi psichici
La sua applicabilità in psicologia clinica è limitata: problemi di conoscenza, tecnici.


Marco Buzzi                                      -4-                                   Psicologia Clinica
Il criterio di un’esatta separazione tra normalità e patologia su base biologica è molto meno
semplice del previsto: si adatta ai disturbi mentali organici e può includere l'area della
subnormalità mentale ma è meno agevole l'inclusione delle psicosi funzionali e delle nevrosi e i
disturbi di personalità verrebbero del tutto esclusi.

3) NORMA EVOLUZIONISTICA
“Combina la norma statistica con quella biologica”
La malattia è una variazione statistica dalla norma, che comporta uno svantaggio biologico.
Lo svantaggio biologico implica una ridotta fecondità e un accorciamento della vita.
Limiti: Questo stato di svantaggio è difficile da applicare all'uomo moderno, che ha imparato a
controllare il proprio ambiente e la procreazione al punto che il termine stesso svantaggio biologico
diventa discutibile: ciò che può essere biologicamente vantaggioso per l'individuo può rappresentare
uno svantaggio per la specie, e viceversa.

4) DEVIANZA DELLA CONDOTTA SOCIALE
Concetto introdotto in ambito psichiatrico da Scheff nel 1960.
Ha avuto molto seguito soprattutto nella psichiatria e psicologia ad orientamento sociale negli anni
’60 e ’70, che ha radici nell’approccio umanitario dell’assistenza ai malati mentali fin dal ‘700.
Molti punti di contatto con il criterio della norma statistica: il termine stesso “devianza” è un
termine tecnico in statistica ma il suo oggetto specifico è la devianza della persona come soggetto
sociale
Limiti:     - Varie manifestazioni di disturbo o malattia mentale si presentano con comportamenti o
            fenomeni di diversità sociale
            - Ma la devianza sociale da sola non contrassegna la psicopatologia
            - Caratterizzare la follia come devianza sociale è riduttivo: rischio di confondere una
            blanda stravaganza o la disabilità sociale con la malattia
            - chiusura in una visione unidimensionale, sociogenetica, del nascere e dello scorrere
            della malattia, dimensioni importanti ma non uniche

5) NORMA ANTROPOLOGICA
Studi di antropologia e di psichiatria transculturale: il giudizio di normalità o patologia non dipende
in determinati casi dalle caratteristiche e proprietà intrinseche del comportamento ma può variare
considerevolmente a seconda della cultura di appartenenza del soggetto
- Le culture umane mostrano una grande varietà di comportamenti, di abitudini, di credenze e
convinzioni e tale varietà non è fonte di per sé di disturbi psicopatologici, ma influenza il giudizio,
l’attribuzione dello statuto di normalità
- Esistono patologie psichiatriche peculiari di determinate culture, che confermano l’esistenza di
una possibile variabilità dei temi e delle manifestazioni di natura psicopatologica: il kuru, ed altre
Limiti: Il problema della malattia è più complesso e non va confuso o ridotto con le preferenze e le
varianti transculturali della normalità:
- Assumere criteri di riferimento rigidi basati sulla propria cultura
- Adottare un criterio fin troppo elastico, che porti a giustificare qualsiasi diversità sotto il tetto di
una potenziale normalità transculturale.

6) FUNZIONALITÀ PSICOSOCIALE E LAVORATIVA
Jaspers: «La capacità lavorativa e la volontà di lavorare vengono gravemente colpite dalle malattie
psichiche. La curva di lavoro è una misura della capacità di prestazione individuale. La terapia del
lavoro è una via per rendere più benigno il decorso delle manifestazioni psichiche morbose»
Criterio esterno all’individuo, non è né strettamente psicologico né biologico.
I 2 più importanti sistemi nosografici standardizzati (DSM e ICD) fondano su di esso il confine del
“disturbo” rispetto alla “normalità”.

Marco Buzzi                                        -5-                                   Psicologia Clinica
Limiti: - La complessità del lavoro varia da società a società
         - Le circostanze storiche possono mutare
         - Una ridotta capacità di rapporto con altri e sul lavoro può accompagnare varie condizioni
         “normali” (per necessità o per scelta)
Può essere un parametro utile, un parametro integrato, la risultante di altri criteri

7) MATURAZIONE E SVILUPPO PSICHICO
Modello psicodinamico-psicoanalitico: la normalità psichica e del comportamento è “raggiunta”
attraverso fasi successive di sviluppo psico-sessuale e relazionale.
Altri ambiti in psicologia e in psichiatria:
- sia a livello biologico (neurobiologia dello sviluppo e neuropsichiatria infantile)
- sia nell’approccio cognitivo e sociale

8) IL VISSUTO E LA SOFFERENZA SOGGETTIVI
Jaspers: «Per il malato il punto di partenza è una sofferenza, sia una sofferenza nella sua propria
esistenza, sia una sofferenza per una cosa sentita come estranea, che irrompe nella sua vita»
Egosintonico: condizioni in cui una caratteristica, modalità o comportamento di probabile rilievo
psicopatologico è però ben vissuto dal soggetto; contrapposto ad Egodistonico
4 manifestazioni della sofferenza soggettiva:
- uno stato di sofferenza soggettiva, anche se non riferita dalla persona a livello verbale,
- una riduzione o perdita della libertà sui propri pensieri e sulle proprie azioni,
- una alterazione del proprio progetto di esistenza e della capacità stessa di progettare il futuro,
- una alterazione, riduzione o annullamento della volontà
Limiti: - Alcune patologie psichiatriche rappresentano palesi eccezioni: la mania, per esempio
          - La rilevazione della sofferenza può essere nascosta all’altro e a sé
          - Condizioni di sofferenza rientrano in molte circostanze della vita normale
          - Non si può stabilire automaticamente l’esistenza di un disturbo di rilevanza
          psicopatologica sulla base della semplice presenza di uno stato di sofferenza psichica
          - Devono essere soddisfatti alcuni altri criteri
          - Deve essere valutato il significato di tale sofferenza per l’individuo all’interno del suo
          sistema di valori

9) NORMA ETOLOGICA
“Il punto di riferimento è l’osservazione e la spiegazione del comportamento naturale degli animali
(e dell’uomo nell’etologia umana) dal punto di vista funzionale, causale, onto e filogenetico.”
L’osservazione scientifica e lo studio del comportamento in condizioni naturali degli animali, a
partire dai comportamenti più semplici a quelli più complessi come quelli sociali, può offrire
paradigmi di riferimento sempre più documentati e articolati per uno studio parallelo del
comportamento umano: etologia umana.
- Analogie del comportamento umano ed animale.
Vari comportamenti sono comuni ad entrambi, hanno una base neurofisiologica, neuroendocrina
simile, possiedono significato adattativo per la sopravvivenza dell’individuo e della specie, sono
rimasti stabili attraverso centinaia di generazioni.
Alcune condizioni psicopatologiche sembrano colpire ed alterare alcuni di questi comportamenti
basilari: l’attaccamento affettivo, l’alimentazione, il ritmo sonno-veglia e attività-riposo, la
sessualità-riproduzione, la dominanza-sottomissione, la pulizia e la cura di sé, l’esplorazione e il
gioco.
=> La norma etologica non pone sullo stesso piano comportamento animale e umano, ma
suggerisce di individuare come patologiche alcune condizioni psichiche che nell’uomo producono
alterazione o danno a carico di questi comportamenti.


Marco Buzzi                                      -6-                                  Psicologia Clinica
Limiti: - estrapolazione all’ambito umano di dati osservati in campo animale: vari modelli
        sperimentali animali impiegati in laboratorio nel campo delle neuroscienze come
        paradigmi di disturbi psichiatrici:
        - learned helplessness: impotenza appresa
        - comportamenti aggressivi, compulsivi
        - criterio molto conservatore, in senso sia clinico che politico, poco adatto e rispondente
        ad una visione sociale o socialmente orientata dell’uomo e della complessità della vita e
        delle relazioni umane.

Implicazioni legali della malattia mentale: importanza della sua definizione
- Le circostanze che determinano una malattia possono meritare un risarcimento
- Il comportamento che deriva da una malattia può esitare in una riduzione della pena
- La malattia mentale è una condizione che può giustificare la reclusione forzata in ospedale
- I malati mentali che compiono dei reati sono trattati dalla legge in modo diverso dagli altri
Monomania (Esquirol 1838): alterazione parziale e reversibile della ragione.
Il soggetto compie improvvisamente e inaspettatamente atti violenti ed efferati, compatibili con le
convinzioni del suo stato alterato. Dopo l’atto ritorna in sé e dimentica ciò che ha fatto.
Regola di McNaughton (1846): “Per stabilire una difesa sulla base di insanità, deve essere
chiaramente provato che nel momento in cui ha commesso l’atto, l’accusato stava agendo in difetto
di ragione, per malattia di mente, così da non conoscere la natura e la qualità dell’atto che stava
facendo o, se la conosceva, non sapeva che stava facendo qualcosa di sbagliato.”
Natura socio-politica
La Regola fu istituita su basi politiche: Daniel McNaughton era uno scozzese che aveva commesso
un omicidio per motivi ideologici, fu trasferito dalle autorità britanniche all’ospedale di Bethlam per
impedirgli di testimoniare in pubblico.
I giudizi su quali atti sono intenzionali e quali no, sono fatti dalla società, in ultima analisi dai
giudici e dalle giurie dei tribunali, non da medici, psicologi, scienziati, o individui isolati.

MODELLI DI MALATTIA
Il modello medico:
SINTOMO: Disturbo soggettivo di varia natura, vissuto dal paziente ed espresso talvolta come
             lamentela, al quale può corrispondere o no un segno rilevabile obiettivamente.
SEGNO:       Alterazione emotiva, cognitiva o comportamentale rilevabile obiettivamente
             mediante l’esame clinico o strumentale e al quale può corrispondere un disagio
             sogg.
SINDROME: Insieme di sintomi e di segni che si presentano associati in una costellazione definita
             con una frequenza statisticamente e clinicamente significativa.
MALATTIA: Insieme di sintomi e di segni che si presentano associati in una costellazione definita
             con una frequenza statisticamente e clinicamente significativa, dei quali è noto il
             meccanismo eziopatogenetico e fisiopatologico.

Nascita del modello medico di malattia
Nasce nel XVII secolo, quando la medicina utilizza, per osservare e descrivere le malattie, lo stesso
metodo adottato dalle scienze naturali:
 Ricercare un insieme di caratteristiche significative tali da caratterizzare in modo abbastanza
   univoco l’oggetto d’indagine: nel caso delle malattie, i sintomi e i segni osservabili nei pazienti
 Ci si accorse che dietro alla loro apparente confusione e irregolarità si poteva mettere in
   evidenza un certo ordine:
   - ordine spaziale: di solito non si presentavano isolatamente, ma in una costellazione
   - ordine temporale: le costellazioni sintomatologiche tendevano ad evolvere in modo simile
Sydenham (1624-1689) definisce queste regolarità mediante i concetti di:

Marco Buzzi                                      -7-                                   Psicologia Clinica
Sindrome: costellazione di sintomi e segni, che si presentano insieme in pazienti diversi e in luoghi
diversi, così da poter essere descritte in modo simile da osservatori diversi
Storia naturale della malattia: l’assenza di trattamenti eziologici faceva sì che il decorso dei
sintomi poteva essere inteso come una evoluzione “naturale” di un fenomeno morboso
Utilizzando questi dati dell’osservazione clinica si poteva delimitare delle entità cliniche,
collocandosi su un piano: sindromico (insieme di segni) e nosodromico (evoluzione degli stessi)
A partire da metà ’800 il modello medico di malattia viene applicato anche alle malattie mentali

Crisi del concetto di malattia/entità morbosa
Viene messo in crisi uno dei suoi pilastri: l’eziologia. Il termine eziologia rimanda infatti a una
causa e la nozione di causa ha una lunga storia in ambito filosofico ed epistemologico.
Ma la causalità lineare è riduttiva poiché astrae dalla complessità dei fenomeni indagati e procede
per riduzione, isolando alcuni elementi che sono interconnessi in modo significativo.

Requisiti della Causalità lineare
1) Relazione invariante tra due eventi:
–se un effetto segue un certo evento, si dice che questo costituisce una causa sufficiente
–se l’effetto è sempre preceduto da quell’evento, si dice che esso è una causa necessaria
2) Verifica sperimentale: la relazione di necessità è derivata da osservazioni sperimentali, che
attestano l’ordine temporale tra i due eventi e la sua invarianza, in tempi e luoghi diversi
3) Agenzie causali: la relazione di causalità necessaria implica l’esistenza di una agenzia, che ha la
responsabilità di produrre, dirigere, controllare o stimolare un’altra agenzia.
Tale agenzia, a sua volta, ha una propria agenzia precedente, dal momento che ogni causa deve
essere anche un effetto di un’altra causa.

Causalità lineare e tecnologia
Il concetto di causalità lineare non occupa più un ruolo determinante nell’ambito delle scienze
cosiddette esatte ma mantiene un’importante funzione euristica nell’ambito della tecnologia. La
tecnologia automobilistica, aereospaziale, militare, ecc., si affida in buona misura alle conoscenze
sviluppate dalle scienze esatte. Le applica mediante il ricorso a nozioni di causalità lineare che, di
per sé, non sono valide in senso assoluto, ma possono servire come approssimazioni utili a
manipolare e controllare la realtà di cui si occupano.

Causalità lineare in medicina
Ricerca delle cause delle malattie e dei mezzi per prevenirle o curarle. Per riconoscere una
relazione causale occorre che siano soddisfatte determinate condizioni.
Ad esempio, Koch, il pioniere della microbiologia che per primo affermò l’eziologia batterica della
tubercolosi, formulò così nel 1881 i postulati necessari per affermare una relazione causale tra un
microrganismo e una malattia:
– il microrganismo deve essere sempre riscontrato nella malattia
– deve essere isolato in forma di coltura pura dall’individuo malato
– l’inoculazione della coltura pura deve produrre, in un animale di laboratorio, la stessa malattia
– dall’animale di laboratorio infetto si deve poter isolare una coltura pura dello stesso germe
• Questi postulati hanno avuto una importanza fondamentale per la comprensione delle malattie
infettive trasmissibili e per lo sviluppo di tecnologie efficaci per la terapia e la prevenzione:
• I successi tecnologici di questo modello lo hanno reso molto popolare e hanno avvalorato la
convinzione diffusa che esso spieghi in modo esauriente e completo le condizioni cliniche nelle
quali viene riconosciuto pertinente in modo indiscutibile
• Non sempre però vengono rispettate le condizioni indispensabili per accettarne la validità: dei
postulati di Kosch spesso solo il primo è sempre presente mentre gli altri 3 spesso non sono
soddisfatti

Marco Buzzi                                      -8-                                  Psicologia Clinica
• I postulati della causalità lineare stabiliscono le condizioni necessarie per riconoscere una
connessione tra l’agente patogeno e la malattia, ma non le condizioni sufficienti: gli agenti patogeni
si possono riscontrare anche in soggetti sani, i quali non manifestano la malattia, mentre sono a
volte assenti in persone malate
• Perché si manifesti la malattia occorre l’intervento di altri fattori:
– predisposizione genetica o costituzionale,
– eventi ambientali, ecc.

Dunque le cause non sono singole ma molte
• Raramente si possono documentare cause singole, che siano necessarie e sufficienti per lo
sviluppo di una data malattia
• Quando si esaminano le singole cause individuate per un dato quadro clinico, si scopre che
nessuna di esse è, di per sé, né necessaria né sufficiente
• La classificazione delle malattie sulla base di fattori eziologici specifici lascia supporre che vi sia
incompatibilità, ad esempio, tra malattie genetiche, infettive, tossiche, ecc.
• Invece il più delle volte il quadro clinico di ognuna di esse è il risultato della interazione tra
diversi fattori causali, ognuno dei quali può esercitare un influsso più rilevante a seconda di un
insieme di circostanze variabili e imprevedibili

Vantaggi tecnologici
• Tuttavia, i vantaggi evidenti che derivano dall’applicazione delle misure terapeutiche e preventive
ispirate da questo modello, inducono chiunque ad adottarlo in prima istanza anche se è soddisfatto
solo il primo postulato e sono violati i criteri per riconoscerne la validità
• In ambito neuropsichiatrico esso ha consentito di comprendere e trattare in modo più efficace un
gran numero di condizioni cliniche, le cui cause erano oscure o attribuite a condizioni fantasiose
intrecciate di pregiudizi ideologici o moralistici (esempio: paralisi generale)
Nei sistemi complessi la causalità lineare non è valida e neppure utile, sono più adeguati i modelli
di causalità circolare

=> CRISI DEL MODELLO MEDICO DI MALATTIA IN PSICOLOGIA CLINICA:

• I modelli   eziologici unicausali e unilineari non si sono dimostrati utili nella maggior parte dei
disturbi psichici. Le terapie basate su di essi non si sono rivelate sufficientemente efficaci così da
giustificare la loro adozione, nonostante i limiti epistemologici.
Cause strutturali
• Fattori permanenti, stabili, e/o di particolare rilevanza, che si potrebbero assimilare al concetto di
causa necessaria: la loro presenza è indispensabile perché si sviluppi il quadro clinico
          - Interni: ad esempio il patrimonio genetico dell’individuo o le sue caratteristiche
          costituzionali e caratteriali acquisite
          - Esterni: eventi o situazioni che presentano il carattere della unicità ed eccezionalità per
          cui esulano dalle normali evenienze della vita quotidiana
Cause predisponenti o precipitanti
• Fattori che, per il loro carattere transitorio e/o di impatto apparentemente meno rilevante dei
primi, di per sé non produrrebbero un quadro clinico, ma possono contribuire a farlo comparire se si
associano ai fattori strutturali
• Diversamente da questi, variano non tanto in relazione al singolo individuo, ma piuttosto al tipo
di fatto morboso che possono scatenare:
–il tipo di evento luttuoso o di perdita è importante per precipitare una reazione depressiva piuttosto
che una ansiosa o un disturbo di tipo traumatico.


Marco Buzzi                                       -9-                                    Psicologia Clinica
Modelli di malattia basati sull’interazione tra fattori strutturali e fattori precipitanti
Schema preformato di risposta
La malattia rappresenta lo sviluppo di uno schema presente nell’individuo in forma di
organizzazione particolare e specifica del suo apparato nervoso e/o costituzionale
Questo contiene in modo embrionale, “preformato”, quelle caratteristiche cliniche che si
dispiegheranno solo successivamente:          - per via del processo evolutivo interno allo schema
stesso o
                              - per la sua interazione con fattori esterni.
Concetto introdotto da Kraepelin nel 1920 e sviluppato successivamente da Kretschmer (1888-
1964): la malattia rappresenta l’evoluzione quasi “naturale” di caratteristiche strutturali del
soggetto, connesse al suo temperamento fisico e/o psichico.

Implicazioni diagnostiche
La debolezza del concetto di causalità, del substrato eziopatogenetico al quale ancorare il quadro
sintomatologico, porta ad ampliare la gamma di fattori causali
Ma in questo modo sorgono alcuni quesiti:
– è legittimo affermare l’esistenza di entità cliniche distinte tra loro?
– è possibile differenziare la malattia da una variante dei tanti modi di espressione della salute?
Un argomento contro la legittimità di ammettere entità morbose specifiche e distinte è costituito
dalla difficoltà di differenziare nettamente le varie malattie previste dai più diversi sistemi di
classificazione
=> Continuità delle forme cliniche
 Le entità cliniche variano considerevolmente da un sistema diagnostico all’altro e, all’interno di
     ognuno, nel corso di pochi anni
 Tutti i sistemi diagnostici prevedono forme cliniche miste, in cui coesistono i criteri diagnostici
     che dovrebbero essere tipici di ognuna di esse
 Le forme cliniche cosiddette di transizione sono altrettanto comuni, anche tra due disturbi
     tradizionalmente considerati nettamente contrapposti come la depressione e la schizofrenia
     (Disturbo Schizoaffettivo)

LEZIONE 3: L’esame clinico

Il colloquio clinico in medicina e in psichiatria
Si fonda sulla percezione visiva. La percezione visiva è il fondamento della clinica:
- Fonda e delimita gli oggetti da conoscere
- Instaura una pratica che evita il linguaggio
Il posto della «iconografia», dell’ «imaging», continua a crescere con il progresso tecnologico
Passa in secondo piano il contatto diretto con il corpo del malato e il suo discorso

Applicazione nella clinica psichiatrica
Tests, scale di comportamento, questionari e interviste, ecc.
I quadri clinici fanno riferimento a modelli spaziali più che temporali
Presa di distanza e assenza di contatto, di coinvolgimento: lo psichiatra è un testimone neutro come
l’occhio freddo di una telecamera che registra passivamente

La psicoanalisi introduce una nuova dimensione nell’esame clinico: l’ascolto
Comunicazione: racconto ed emozioni
- Non si tratta di reperire segni caratteristici ma di osservare i processi mentali che si manifestano
nel discorso e nel inguaggio di un soggetto e nella comunicazione con lui
- Gli elementi pertinenti non sono le idee e i comportamenti, ma il dire: i modi di comunicazione o
non comunicazione, le emozioni e le evocazioni mentali, le particolarità del racconto

Marco Buzzi                                     - 10 -                                Psicologia Clinica
Il malato è un soggetto alienato
Il malato è istituito come soggetto della sua parola libera ma alienato in essa per i suoi legami con
rappresentazioni inconsce. Il secondo passo dell’investigazione psicologica è metapsicologico: ciò
che emerge nel discorso viene chiarito e spiegato con modelli interpretativi della teoria.
Schema di colloquio clinico finalizzato all’esame psichico e alla diagnosi
Esame clinico globale:
- L’esame clinico non si basa su una riduzione preliminare
- Si estende alla totalità del comportamento verbale e non verbale
- Questo campo non ha limiti precisi, né una “scala normale” di riferimento
- I tratti che riteniamo sono significativi in funzione della tradizione clinica a cui ci ispiriamo

SCHEMA:
1. Motivo della visita
2. Disturbo attuale: sintomi e cronologia
3. Storia medica precedente: - Fisica
                                 - Psichiatrica
4. Storia familiare: padre, madre, fratelli, altri parenti, atmosfera in casa
5. Storia personale - Gravidanza
                       - Infanzia
                       - Adolescenza
                       - Educazione scolastica
                       - Educazione superiore
                       - Lavoro e servizio militare
                       - Storia sessuale, pubertà, maturazione
                       - Storia matrimoniale
                       - Figli
6. Dati sociali: - Situazione di vita: lavoro attuale, occupazione, problemi finanziari, rapporti
                  - Crimini, delinquenza
                  - Alcool, droga, tabacco
                  - Gruppi di appartenenza sociali e religiosi
7. Personalità premorbosa
8. Stato mentale: - Aspetto e comportamento
                    - Eloquio e ideazione
                    - Umore: obiettivo, soggettivo e nel rapporto
                    - Pensieri e convinzioni: fobie, ossessioni e compulsioni, idee suicidarie
                    - Esperienze e percezioni
                       ├ Dell’ambiente (allucinazioni, illusioni, derealizzazione)
                       ├ Del corpo (ipocondriasi, allucinazioni somatiche)
                       └ Del sé (depersonalizzazione, passività del pensiero)
                    - Stato cognitivo: orientamento, attenzione, concentrazione e memoria
                    - Insight
9. Formulazione: - Descrizione della persona e dei suoi problemi
                    - Diagnosi e diagnosi differenziale
                    - Evidenze per la diagnosi
                    - Fattori eziologici
                    - Prognosi
                    - Trattamento

Empatia


Marco Buzzi                                      - 11 -                                Psicologia Clinica
L’empatia è la capacità di immedesimarsi nella condizione di un'altra persona e di sentire se stesso
nella situazione del paziente.
In questo modo comprendo i sentimenti che attribuisco al paziente in termini di azioni che
derivano da questi sentimenti: se io fossi il paziente con la sua storia, avrei le stesse esperienze e
mi comporterei alla stessa maniera?

Come si utilizza in pratica?
Serve per comprendere l’esperienza soggettiva e privata del paziente, usando quelle caratteristiche
umane che ho in comune con lui: la mia capacità di percepire e di usare il linguaggio, che
condivido con lui. Posso cercare di creare nella mia mente qualcosa che sia simile alla sua
esperienza, chiedendogli di confermare o rifiutare la mia descrizione.
Uso anche la mia osservazione del suo comportamento: l'espressione triste del suo viso o il battere
il pugno sul tavolo, per ricostruire la sua esperienza. Per fare ciò, occorre porre domande
appropriate, pertinenti e consapevoli; ripetendo le frasi e insistendo quando è necessario fino ad
acquisire sicurezza di avere ben compreso ciò che il paziente sta descrivendo.

Distinguere forma e contenuto
FORMA:
- La forma di un’esperienza psichica è la descrizione della sua struttura in termini fenomenologici
- La forma dipende dal tipo di malattia mentale di cui il paziente soffre, e ha significato diagnostico
CONTENUTO:
- Il contenuto è ciò che dà colore all'esperienza psichica
- La natura del contenuto è irrilevante per fare la diagnosi
=> L'ipocondria, ad esempio, è un disturbo del contenuto. La forma può essere varia.
- Può assumere la forma di un’allucinazione uditiva
- Può essere un delirio, in cui egli crede in modo falso e con evidenza delirante di avere un cancro. -
- Si può trattare di un'idea dominante
- Può essere espressione di un'alterazione affettiva che si manifesta in un'estrema ansia

Alcune Definizioni:
 NOSOLOGIA: studio dei disturbi psichici
 NOSOGRAFIA: descrizione dei disturbi psichici
 CLASSIFICAZIONE: organizzazione dei molteplici disturbi psichici riconosciuti in un elenco
   più o meno strutturato secondo un ordine gerarchico
 DIAGNOSI: “conoscenza delle differenze” tra i disturbi e attribuzione di un disturbo specifico
   ad un determinato paziente

Come si fa a classificare i disturbi mentali?
- Il dato eziopatologico non è facilmente evidenziabile nei disturbi mentali
- È perciò problematico ricorrere ad esso per identificarli (Diagnosi) e classificarli (Nosografia e
Classificazione dei Disturbi Mentali), nonché per differenziare una forma morbosa rispetto ad
un’altra (Diagnosi Differenziale).
- Il problema della distinzione dei quadri clinici è stato posto adottando approcci diversificati.
I principali criteri di distinzione sono:
Categoriali                                   Dimensionali                                   Prototipici

CRITERI CATEGORIALI
 Disturbi chiaramente identificabili come entità separate ed indipendenti
 Le singole unità morbose sono:
        mutuamente esclusive
        identificate in modo univoco


Marco Buzzi                                      - 12 -                                 Psicologia Clinica
         descritte con precisi criteri operativi di inclusione/esclusione
Problemi e limiti dell’approccio diagnostico categoriale
1) Confini diagnostici tra le diverse sindromi
- Devono essere univoci e definiti i confini tra i vari disturbi e bisogna elaborare un insieme di
“regole” di inclusione e di esclusione complesse ma alcune aree sintomatologiche non sono coperte
da una entità sindromica specifica, per cui aumenta il numero dei casi non diagnosticati.
- Nuove entità nosografiche che colmano il “vuoto diagnostico” e ricorso alla categoria NAS
2) Diagnosi di “comorbidità"
La realtà clinica è diversa: - Elevata frequenza di forme attenuate, sfumate o con una presentazione
                              fenomenologica che non rispetta completamente i criteri categoriali.
                              - Introduzione di nuove forme morbose, che rispettino meglio la
                              specificità eziopatogenetica e clinica di questi quadri clinici.
                              - Molte forme morbose, nella maggior parte dei sistemi di
                              classificazione, presentano ampi margini di sovrapposizione e di
                              continuità sintomatologia, rendendo talora problematica la diagnosi
                              differenziale
=> È utile di mantenere tali suddivisioni o bisogna accorparle?
Un’alternativa: lo Spettro
- Area clinica e psicopatologica piuttosto estesa, distribuita lungo un continuum fenomenologico: al
centro si colloca il disturbo di riferimento, concepito in modo analogo al concetto di prototipo e alla
sua periferia di collocano quadri che non soddisfano completamente queste caratteristiche.
Esempi di Spettro:
Spettro schizofrenico: si estende dalla schizofrenia classica al disturbo schizofreniforme, alla
schizoidia, la schizotimia e alcuni disturbi cosiddetti schizoaffettivi.
Spettro affettivo: tutti i disturbi che si caratterizzano per un’importante problematica connessa
all’umore: dai disturbi depressivi maggiori, sia unipolari che bipolari, alla ciclotimia e alla distimia,
fino a includere i temperamenti alterati rispetto a questa componente di fondo: ipertimico,
depressivo, ciclotimico, irritabile, ecc.
Spettro ossessivo-compulsivo: non una problematica psicopatologica di fondo, che si dispiega
lungo un continuum, ma una polarità costituita da una coppia che si colloca agli estremi di un
continuum: da una parte l’impulsività, dall’altra la compulsività.

CRITERI DIMENSIONALI
 Non è possibile distinguere classi ben delimitate
 Il quadro clinico di ogni forma morbosa sarebbe la risultante della combinazione peculiare e
specifica di un numero ristretto di variabili cliniche, dette dimensioni
 Queste possono variare distribuendosi lungo un continuum, di modo che sarebbe arbitrario
stabilire un confine netto lungo di esso
 È invece più corretto definire la posizione di ogni soggetto rispetto ad ognuna di queste variabili
Come si definiscono i criteri dimensionali?
1) Dimensioni Psicometriche
    - Non sono definite a partire dai sintomi, ma sono definite mediante rilevazioni “obiettive”
    - Può aiutare ad identificare dimensioni psicopatologiche non previste
    - Inquadramento e descrizione di tutti i casi clinici in termini di maggiore o minore peso, nel
    caso specifico, delle diverse variabili dimensionali
    => Analisi statistiche multivariate
    Analisi statistiche multivariate (ad es. analisi fattoriale) di dati clinici (segni, sintomi e tratti)
    raccolti con strumenti multipli di rilevamento: esse riducono il numero delle variabili originarie
    a pochi “fattori” che descrivono in modo più semplice ed “economico” il quadro clinico
    Ognuna delle variabili può contribuire in misura maggiore o minore al “peso” dei vari fattori
2) Dimensioni Psicopatologiche

Marco Buzzi                                       - 13 -                                 Psicologia Clinica
   Consistono di solito nelle grandi categorie descrittive della psicopatologia clinica
   Esempio: Il delirio che compare in modo “transnosografico” in un ampio spettro di disturbi o in
   particolari fasi del medesimo disturbo

CRITERI PROTOTIPICI
 Si basa sul presupposto che le forme cliniche non siano distinte tra loro né per variabili cliniche
nettamente differenziate, né per l’oscillazione lungo un continuum di poche variabili
 Ispirata soprattutto da studi clinici approfonditi su alcuni casi clinici molto significativi
 Ciò ha consentito di individuare una costellazione di variabili, sia continue sia discontinue, la
quale viene ritenuta l’espressione più fedele di quella forma morbosa, una sorta di “tipo ideale”.
Natura delle variabili
 Nessuna di queste variabili è necessaria né sufficiente per definire la malattia, ma soltanto la loro
combinazione peculiare, che si può ritrovare nei casi clinici reali
 La costellazione di variabili può comprendere sia un numero ristretto gravitanti sullo stesso piano
(biologico, relazionale, funzionale, ecc.), sia un gran numero appartenenti ad ambiti diversi
(neurotrasmettitori, genotipo, eventi stressanti, funzioni cognitive).

La classificazione dei disturbi mentali non è solo un fatto «scientifico»
 Aspetto pragmatico
Si cerca di privilegiare i criteri che hanno una maggior validità teorica e “scientifica” e che possono:
- facilitare la comunicazione dell’esperienza tra i vari soggetti che la possono fare in contesti
spaziali, temporali e culturali diversi
- rendere la sua organizzazione abbastanza omogenea e coerente, in modo da poterla valutare e
interpretare meglio
- consentire di sottoporla ad esperimenti precisi ed economici, per poter verificare la validità della
sua collocazione
- migliorare le possibilità di ricavare da essa quelle informazioni che ci consentono di controllarla,
manipolarla e prevederla.
 Variabilità
- I sistemi di classificazione sono perciò soggetti ad una ampia variabilità, in rapporto sia
all’evoluzione storica delle conoscenze teoriche sia ai modelli organizzativi e interpretativi
utilizzati per elaborarle e utilizzarle i quali variano anche in funzione di variabili socio-culturali,
ideologiche e politiche
- I principi organizzatori non si fondano esclusivamente su basi “scientifiche”, “obiettive”, intorno
alle quali si può istituire un consenso unanime con procedure di formulazione, verifica e convalida
delle ipotesi obbediscono anche, e talora soprattutto, ad altri criteri di natura pragmatica,
influenzati dalle esigenze specifiche delle collettività che li adottano e presentano perciò un’ampia
variabilità socio-culturale
- La classificazione dei fenomeni osservabili
      può utilizzare un numero illimitato di principi organizzatori e
      produrre raggruppamenti e distribuzioni degli stessi secondo modalità assai differenti
      ma tuttavia ugualmente “validi” da un punto di vista teorico

LEZIONE 4: DSM e classificazione dei disturbi mentali

DSM-I (1952)
Primo tentativo di classificazione sistematica dei disturbi mentali da parte dell’APA. Proposto in
alternativa alla “Sezione Malattie Mentali” dell’ICD-6 del 1946, giudicata insoddisfacente.
Forte influsso del modello psicobiologico di Adolf Meyer:
- uso frequente del termine REAZIONE: disturbo mentale concepito come una reazione a fattori
psicologici, biologici e sociali

Marco Buzzi                                      - 14 -                                 Psicologia Clinica
DSM-II (1968)
- Più sistematico e prodotto con una maggiore partecipazione di esperti.
- Abolito il termine “reazione”.
- Basato sull’ICD-8, uscito due anni prima.
- Adottata una prospettiva kraepeliniana per le psicosi “funzionali”, mentre una prospettiva
freudiana dominò nel campo delle nevrosi.
Verso il DSM-III
- Riduzione delle risorse finanziarie per la psichiatria → esigenza di prove empiriche, di
accountability, per gli esiti dei trattamenti.
- Corretto impiego dei farmaci → Criteri diagnostici specifici ed attendibili.
- Differenze diagnostiche tra i vari paesi → scarsa attendibilità dei sistemi diagnostici tradizionali,
privi di specifici criteri diagnostici che permettessero ad operatori diversi di uniformare le diagnosi.
Ricerche epidemiologiche internazionali
1. US-UK Diagnostic Project (1972): le grosse differenze tra i due continenti nella diagnosi di
    schizofrenia non erano epidemiologiche ma legate a criteri diagnostici diversi.
2. International Pilot Study of Schizophrenia (OMS, 1973): in 9 paesi diversi, sia sviluppati che in
    via di sviluppo: - le differenze erano unicamente nei criteri diagnostici;
                         - la schizofrenia esisteva come una distinta sindrome clinica distribuita con
                         una prevalenza simile nelle varie popolazioni del mondo.
Criteri Diagnostici
Feighner criteria (Washington University di St. Louis, 1972):
Criteri diagnostici di 15 diagnosi psichiatriche, che definiscono i sintomi «al più basso livello di
inferenza necessaria, minimizzando le teorie eziologiche delle malattie»
Research Diagnostic Criteria (RDC): 23 diagnosi
Su questi criteri, Endicott e Spitzer (1978) formularono la Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia (SADS), un’intervista strutturata per i disturbi dell’umore e della schizofrenia
ICD-9-CM
Nel 1975 uscì l’ICD-9, che negli Stati Uniti fu giudicato insoddisfacente.
Modificato con la produzione dell’International Classification of Diseases, Revision 9, Clinical
Modification (1979): è una “modificazione clinica” dell’ICD-9 operata negli Stati Uniti per
esigenze di maggiore specificità.

DSM-III (1980)
Criteri diagnostici specifici per ogni disturbo mentale → buona attendibilità
Sistema multiassiale e innovazioni di contenuto:
- ampliamento dei criteri diagnostici dei disturbi dell’umore
- restrizione dei criteri per la diagnosi di schizofrenia

DSM-III-R (1987)
 INCLUSIVITÀ:
Inclusione di tutte le diagnosi utilizzate con specifiche motivazioni dai clinici o dai ricercatori,
anche se mancavano i dati completi di attendibilità e validità  significativa espansione nel numero
complessivo delle categorie diagnostiche (292 Categorie Diagnostiche)
 APPROCCIO GERARCHICO:
Abbandonato il criterio gerarchico nelle diagnosi di diverse condizioni quali i Disturbi d’Ansia e
dell’Umore. Le più recenti ricerche sulla comorbilità avrebbero mostrato la necessità di
approfondire le relazioni tra i diversi disturbi prima di definire le priorità gerarchiche

DSM-IV (1994)
Approccio “conservatore” e non “inclusivo”

Marco Buzzi                                      - 15 -                                 Psicologia Clinica
Scelta di inserire nuove categorie diagnostiche “solo dopo che la ricerca aveva stabilito che esse
dovevano essere incluse, piuttosto che essere queste incluse al fine di stimolare la ricerca stessa”
- Innalzata la soglia minima per includere nuove diagnosi
- Introdotti dei cambiamenti solo con robuste evidenze empiriche derivate dalle ricerche.
- Ulteriormente limitato l’approccio gerarchico
- Viene richiesto espressamente di indicare ogni disturbo presente sui vari assi, con l’eventuale
nota specificativa di “diagnosi principale”
Caratteristiche del DSM-IV
Approccio Categoriale
- Stato di malattia qualitativamente diverso e separato dallo stato di non malattia
- Ogni disturbo nettamente separato e diverso dall’altro
- Concezione di malattia basata su due concetti centrali: sofferenza e disfunzione
=> Limiti dell’approccio categoriale:
• Crea territori neutri tra una diagnosi e l’altra, difficilmente riempibili se non con diagnosi ibride
di forme “atipiche”, “miste” o “residue”
• “Un approccio categoriale funziona nella maniera migliore quando:
   – i membri di una classe diagnostica sono omogenei
   – vi sono chiari confini tra le varie classi
   – le varie classi sono mutuamente esclusive”
Aspetti “dimensionali”
- Disturbi distribuiti secondo variazioni quantitative (gravità del disturbo, personalità, percezione,
cognizione, tonalità dell’umore, ecc…) su un continuum che va fino alla normalità.
ESEMPIO: Disturbo Depressivo Maggiore: categoria diagnostica definita qualitativamente
               Ma nelle sotto-categorie (ad es. Disturbo Depressivo Maggiore Lieve o Grave), si
               adotta un criterio quantitativo implicito di gravità, quindi dimensionale.
Criteri Diagnostici
Descrizione di una serie di sintomi necessari per fare diagnosi
Possono essere sia di inclusione che di esclusione
In genere viene specificato un numero minimo la cui presenza è necessaria per la diagnosi
Sistema Politetico
• Per fare la diagnosi deve essere presente solo un numero minimo di criteri qualunque all’interno
di un elenco prestabilito.
• Casi clinici diversi con una stessa diagnosi possono quindi avere in comune alcuni criteri, anche
pochi, o in molti casi addirittura nessuno in particolare.
=> Vantaggi e Limiti
Vantaggi:       - maggiore flessibilità di impiego nella pratica clinica
                - rispetta eterogeneità nella presentazione clinica dei disturbi
Limiti: eccessiva eterogeneità diagnostica
Attendibilità dei criteri
• I field trials hanno misurato il “coefficiente K”, che misura l’accordo sulle rispettive diagnosi
fatte, all’insaputa l’uno dell’altro, sugli stessi pazienti nel DSM-III:
– Schizofrenia: 0,81; Disturbi di personalità: da 0,26 a 0,87 con una media dello 0,64
Items che descrivono i disturbi
1. Criteri diagnostici
2. Sottotipi e/o specificatori (specifiers):
   - SOTTOTIPI: Sotto-raggruppamenti fenomenologici mutuamente esclusivi ed insieme
   esaustivi all’interno di una specifica categoria diagnostica
   - SPECIFICATORI: Consentono di definire un più omogeneo sottogruppo di individui con uno
   specifico disturbo che condividono alcune caratteristiche (aspetto dimensionale)

Marco Buzzi                                      - 16 -                                Psicologia Clinica
3. Procedure per la registrazione
4. Caratteristiche e disturbi associati
5. Caratteristiche specifiche legate alla cultura di appartenenza, all’età e al sesso
6. Prevalenza
7. Decorso
8. Familiarità
9. Diagnosi differenziale
Classificazione multi-assiale
       I.    Sindromi cliniche
 A     II. Disturbi di personalità e dello sviluppo
 S     III. Disturbi fisici
 S     IV. Severità di eventuali fattori psicologici scatenanti (stressors)
 E     V. Livello più alto di funzionamento sociale nel corso del precedente anno

Limiti e Problemi
- Difficoltà a stabilire una chiara base concettuale soprattutto per la separazione tra i primi due assi
- DSM-III-R: nell’asse II aggiunti il Ritardo mentale, i Disturbi specifici dello sviluppo e i Disturbi
pervasivi dello sviluppo (“autismo infantile”)
- In questo modo nell’asse II vennero inclusi, salvo rare eccezioni, disturbi che hanno tutti
insorgenza nell’infanzia o nell’adolescenza e un carattere di stabilità nel tempo

LEZIONE 5: Schizofrenia

STORIA DELLA SCHIZOFRENIA
Inizia dopo la metà dell’800 con la descrizione di alcune sindromi
1. Ebefrenia
- Kahlbaum (1863): descrive, con il nome di “Parafrenia ebetica”, una malattia speciale della
pubertà (equivalente per lui alla “Parafrenia senilis”)
- Hecker (1871) la chiama ebefrenia: processo morboso che
  → interviene alla pubertà
  → impedisce lo sviluppo dell’intelligenza
  → decorre con fasi di depressione e di eccitamento
  → porta abbastanza rapidamente ad una demenza
- Kahlbaum (1890): chiama eboidofrenia una forma minore, intermittente e di prognosi migliore.

2. Catatonia
- Kahlbaum (1874) isola, sotto il nome di catatonia una psicosi che:
  → inizia più tardi
  → ha un decorso ciclico: passa, successivamente, per la melanconia, la stupidità e la demenza
  → è accompagnata da alterazioni della motricità
  → verbigerazione e sindrome di “Attonität”: mutismo, sospensione del pensiero, negativismo
     attivo e passivo, pateticismo, bizzarria, flessibilità cerea, rigidità, trisma, crisi di furore, ecc.
  → i temi deliranti sono polimorfi e senza sistematizzazione possibile
  → l’evoluzione demenziale non si osserva sempre e la prognosi gli sembra abbastanza buona

Kraepelin
 Trattato: Prima Edizione nel 1883 e Quarta Edizione nel 1893
Individua un gruppo di malattie mentali, i processi psichici degenerativi, che riunisce in 3 entità
riunite per la prima volta:
1) Demenza precoce: designa l’ebefrenia, con un aspetto leggero e uno grave
2) Catatonia: senza mutazione di senso

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3) Demenza paranoide: diversi deliri allucinatori mal sistematizzati, che evolvevano verso un
leggero indebolimento intellettuale
 Trattato: 5° Edizione (1896)
Oppone le malattie mentali acquisite alle congenite
Tra le acquisite situa le “malattie acquisite da disturbi della nutrizione”
Dopo la follia mixedematosa e il cretinismo, e prima della demenza paralitica, dispone i processi
demenziali, includendo: Demenza Precoce (=ebefrenia), Catatonia e Demenza paranoide
 Trattato: 6° Edizione (1899)
Demenza precoce: raggruppa in modo generico le tre sindromi classiche e, innovazione, le forme
allucinatorie della paranoia. L’ebefrenia ne costituisce comunque la forma canonica più pura, il
nucleo centrale in cui figurano i segni essenziali.

Bleuler: La Schizofrenia
Segni Primari e Secondari:
- PRIMARI: emergono direttamente dal processo stesso della malattia, che esprimono in parte
- SECONDARI: si manifestano solo quando reagisce a qualche alterazione esterna o interna, senza
che il processo stesso sia variato
Processo Essenziale della schizofrenia
Serie di stati che non si definiscono né per la demenza né per una evoluzione deficitaria fatale
Il denominatore comune è costituito da una dislocazione della vita psichica che la divide
(“Spaltung”) in compartimenti e riduce in sistemi frammentari anarchici:
 l’intelligenza, l’affettività e il comportamento.
Segni Primari
Alterazione delle Funzioni Associative: si può manifestare mediante un blocco del pensiero e tutti
gli aspetti della dissociazione mentale: tali segni appaiono senza alcuna motivazione esteriore
Nello stesso registro, colloca: gli stati di ottundimento, gli episodi di eccitazione o di depressione, la
predisposizione alle allucinazioni, la sindrome catatonica e alcuni segni fisici.
Segni Secondari
Conseguenza diretta della tendenza specifica a deconnettere le associazioni ordinarie e ad
annodarne di inabituali: L’ordo et connexio idearum non corrispondono più all’ordo et connexio
rerum!
- Disturbi dell’affettività sempre secondari: da escludersi l’ipotesi di una distruzione vera e propria
dell’affettività.
Segni Fondamentali e Accessori
- Segni fondamentali: pur essendo per buona parte dei segni secondari, s’incontrano quasi sempre
e sono indispensabili per la diagnosi: disturbi associativi, ambivalenza, autismo, anaffettività.
- Segni accessori: variano, possono mancare e dipendono in parte dalle circostanze esteriori

DSM-IV: SCHIZOFRENIA

CRITERI DIAGNOSTICI
A) Sintomi caratteristici: due o più dei sintomi seguenti ciascuno presente:
1. Deliri
2. Allucinazioni
3. Eloquio disorganizzato (frequenti deragliamenti o incoerenza)
4. Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico
5. Sintomi negativi, cioè appiattimento dell'affettività, alogia, abulia
NOTA: è richiesto un solo sintomo del criterio A se i deliri sono bizzarri o se le allucinazioni
consistono in una voce che continua a commentare il comportamento o i pensieri del soggetto o in
due o più voci che conversano tra loro.


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B) Disfunzione sociale/lavorativa: per un periodo significativo di tempo dall’esordio del disturbo,
una o più delle principali aree di funzionamento come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura
di sé si trovano notevolmente al di sotto del livello raggiunto prima della malattia.
C) Durata: 6 mesi. Questo periodo deve includere almeno 1 mese di sintomi del criterio A, e può
includere periodi prodromici o residui. Durante questi periodi i segni del disturbo possono essere
manifestati soltanto da sintomi negativi o da due o più sintomi del criterio A in forma attenuata.
D) Esclusione dei Disturbi Schizoaffettivo e dell’Umore: i Disturbi Schizoaffettivo e dell’Umore
con manifestazioni psicotiche sono stati esclusi poiché:
1. Nessun Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto si è verificato in concomitanza con i
sintomi della fase attiva;
2. oppure se si sono verificati episodi di alterazioni dell’umore durante la fase di sintomi attivi, la
loro durata totale risulta breve relativamente alla durata complessiva dei periodi attivo e residuo.
E) Esclusione di sostanze e di una condizione medica generale.
F) Relazione con un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo: se c’è una storia di Disturbo Artistico o
di altro Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, la diagnosi addizionale di Schizofrenia si fa soltanto se
sono presenti deliri o allucinazioni rilevanti per almeno un mese (o meno se trattati con successo).

I 5 SOTTOTIPI
 Tipo PARANOIDE
Un tipo di Schizofrenia nel quale risultano soddisfatti i seguenti criteri:
- Preoccupazione relativa a uno o più deliri o frequenti allucinazioni uditive.
- Nessuno dei seguenti sintomi è rilevante: eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato o
catatonico, affettività appiattita o inadeguata.
 Tipo DISORGANIZZATO
Un tipo di Schizofrenia in cui risultano soddisfatti i criteri seguenti:
- Sono in primo piano tutti i seguenti: Eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato,
affettività appiattita o inadeguata.
- Non risultano soddisfatti i criteri per il Tipo Catatonico.
 Tipo CATATONICO
Un tipo di Schizofrenia nel quale il quadro clinico è dominato da almeno due dei seguenti sintomi:
- arresto motorio come evidenziato da catalessia (inclusa flessibilità cerea) o da stupor;
- eccessiva attività motoria (che è apparentemente senza scopo e non influenzata da stimoli esterni);
- negativismo estremo (resistenza apparentemente senza motivo a tutti i comandi, o mantenimento
di una postura rigida contro i tentativi di mobilizzazione) o mutacismo;
- peculiarità del movimento volontario, come evidenziato dalla tendenza alla postura fissa
(assunzione di pose inadeguate o bizzarre), da movimenti stereotipati, da rilevanti manierismi o
smorfie;
- ecolalia o ecoprassia.
 Tipo INDIFFERENZIATO
Un tipo di Schizofrenia nel quale sono presenti i sintomi che soddisfano il Criterio A, ma che non
soddisfano i criteri per il Tipo Paranoide, Disorganizzato, o Catatonico.
 Tipo RESIDUO
Un tipo di Schizofrenia nel quale risultano soddisfatti i seguenti criteri:
- Assenza di rilevanti deliri e allucinazioni, eloquio disorganizzato, e comportamento
grossolanamente disorganizzato o catatonico.
- Vi è manifestazione continua del disturbo, come indicato dalla presenza di sintomi negativi o di
due o più sintomi elencati nel Criterio A per la Schizofrenia, presenti in forma attenuata (per es.,
convinzioni strane, esperienze percettive inusuali).

SINTOMI DELLA SCHIZOFRENIA
Sintomi POSITIVI: riflettono un eccesso o una distorsione di funzioni normali
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→ Deliri (A1)
Convinzioni erronee, che comportano un’interpretazione non corretta di percezioni o esperienze.
Contenuto: varietà di temi (persecuzione, di riferimento, somatici, religiosi o di grandiosità)
NB: Distinzione con idea fortemente radicata: dipende dal grado di convinzione con il quale la
credenza viene mantenuta nonostante l'evidenza di prove contrarie.
- Persecuzione: la persona è convinta di essere tormentata, ingannata, spiata, o messa in ridicolo.
- Riferimento: la persona è convinta che certi gesti, commenti, passi di libri, giornali, parole di
   canzoni, o altri spunti provenienti dall’ambiente siano diretti specificamente a sé stessa. (Jaspers)
- Delirio di Significato (Jaspers)
- Deliri bizzarri: risultano chiaramente non plausibili e non comprensibili, e non derivano da
   comuni esperienze di vita. Es: convinzione che uno sconosciuto abbia rimosso i suoi organi
   interni sostituendoli con quelli di qualcun altro senza lasciare alcuna ferita o cicatrice.
NB: Se i deliri sono giudicati bizzarri, questo solo sintomo è sufficiente a soddisfare il Criterio A.
→ Allucinazioni (A2)
Possono manifestarsi con qualunque modalità sensoriale (uditiva, visiva, olfattiva, gustativa e
tattile) ma le allucinazioni uditive sono di gran lunga le più comuni e caratteristiche.
Sperimentate come voci, sia familiari che non familiari, che vengono percepite come distinte dai
pensieri propri del soggetto: voci denigratorie o minacciose sono molto comuni.
Requisiti delle Allucinazioni
- Devono verificarsi in stato di veglia: quelle che si manifestano durante l’addormentamento o
   durante il risveglio rientrano nelle esperienze normali.
- Esperienze isolate, come sentirsi chiamare per nome, o le esperienze che mancano della qualità di
   un oggetto di percezione esterno non sono considerate caratteristiche della Schizofrenia.
- Possono anche essere un contenuto normale dell'esperienza religiosa in certi contesti culturali.
→ Pensiero disorganizzato
Considerato da certi autori (come ad esempio Bleuler) come la manifestazione singola più
importante della Schizofrenia.
- Difficoltà di una definizione obiettiva
- In un contesto clinico le deduzioni sul pensiero sono basate in primo luogo sull'eloquio del
   soggetto perciò è stato enfatizzato il concetto di eloquio disorganizzato (Criterio A3)
→ Disorganizzazione
Alterazione del meccanismo in base al quale in ogni scambio comunicativo il pensiero viene
organizzato secondo una sequenza logica adatta a trasmettere un messaggio e a garantire la
comprensione del medesimo. Meccanismo detto associativo.
La disorganizzazione della comunicazione verbale nella Schizofrenia può dipendere da:
- alterazione intrinseca dei meccanismi associativi del pensiero
- incapacità di controllare la ricezione del messaggio: conseguenza del ritiro dalla comunità sociale
Regole associative diverse
 Nei casi gravi il pensiero sembra seguire regole di associazione delle idee diverse da quelle
     dettate dalla logica: semplici risonanze, locuzioni comuni, condensazioni o associazioni casuali
 Nei casi meno gravi l’eloquio esprime un pensiero oscuro, poco concludente e ricco di apparenti
     significati allusivi, privo di contenuti chiari ed adeguati al contesto.
Paleologica (Arieti) = La maggiore o minore incomprensibilità del discorso nasce dall’uso di una
particolare logica diversa da quella normale cosiddetta “paleologica”: logica arcaica che
probabilmente ha preceduto quella aristotelica e che sembra venga normalmente usata dai bambini
molto piccoli (in genere fino ai 3-4 anni di età). Identità dei predicati.
→ Neologismi
Vocabolario inesistente creato ed utilizzato dal paziente per esprimere in forma simbolica un
contenuto ideativi. Più spesso, sostantivi e meno frequentemente verbi o aggettivi.
Quando sono decifrabili, permettono di intuire il particolare uso dei simboli effettuato dal paziente.
→ Ecolalia

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Consiste sostanzialmente nella continua ripetizione di una frase.
Oggi si presenta in forme più lievi: iniziare le risposte con la ripetizione della domanda. Potrebbe
essere un tentativo di mantenere l’attenzione focalizzata sulle domande poste.
→ Blocco del pensiero
Improvvisa e totale mancanza di legami associativi nella mente del paziente che avrebbe provocato
brusche interruzioni nel discorso. (Bleuler) L’interruzione può durare secondi o minuti e lascia il
paziente spesso perplesso e disorientato.
Come si manifesta? - Colloquio: dopo una brevissima pausa riprende il discorso comunicando un
                        pensiero che ha pochi o nessun legame con quello precedente.
                        - Soste nell’eloquio del paziente che possono apparire come una semplice
                        caduta della sua attenzione.
                        - Blocchi cosiddetti parziali: interruzione del solo linguaggio e non del
                        pensiero: il paziente pur rimanendo muto continua a gesticolare come se
                        stesse ancora parlando.
→ Eloquio disorganizzato (A3)
Una disorganizzazione lieve dell’eloquio è comune e non specifica, per cui i sintomi devono essere
sufficientemente gravi da compromettere in modo consistente la comunicazione effettiva.
Una disorganizzazione meno grave del pensiero o dell'eloquio può manifestarsi durante i periodi
prodromici o residui della Schizofrenia.
→ Comportamento grossolanamente disorganizzato (A4)
Può manifestarsi in una varietà di modi, da una stupidità infantile all'agitazione imprevedibile.
Problemi in qualunque forma di comportamento finalizzato a una meta, che può evidenziare delle
difficoltà nella esecuzione di attività della vita quotidiana, come la preparazione dei pasti o il
mantenimento dell'igiene personale.
Requisiti: Deve essere distinto dal: - comportamento che è semplicemente senza scopo
                                        - comportamento motivato da convinzioni deliranti
- Alcuni esempi di comportamento agitato, irrequieto, o di rabbia non dovrebbero essere considerati
segni evidenti di Schizofrenia, specialmente se la motivazione è comprensibile.
→ Comportamenti motori catatonici (A4)
Notevole diminuzione della reattività all'ambiente, che si manifesta di volta in volta con differenti
modalità: - stupor catatonico: grado estremo di assenza di consapevolezza
            - rigidità catatonica: postura rigida e resistenza passiva agli sforzi di mobilizzazione
            - negativismo catatonico: resistenza attiva ai comandi o ai tentativi di mobilizzazione
            - posture catatoniche: assunzione di posture bizzarre o inappropriate
            - eccitamento catatonico: eccessiva attività non finalizzata e non causata da stimoli est.
NB: I sintomi catatonici non sono specifici e possono ricorrere in altri disturbi mentali.
 Catalessia vera: rigidità muscolare per cui il paziente mantiene a lungo la stessa posizione, a
    volte anche scomoda, ed è quasi impossibile dall’esterno modificarla.
 Catalessia flessibile: mantiene la posizione che è stata imposta dall’esterno per un certo tempo
    e poi lentamente e quasi impercettibilmente ne assume spontaneamente un’altra più comoda.
 Flessibilità cerea: quando si tenta di sollevare un arto del malato, si apprezza durante il
    movimento passivo imposto una certa resistenza muscolare.
 Stupore catatonico: - Immobilità più completa: il paziente giace disteso con gli occhi chiusi,
    con in genere un tremolio alle palpebre, e non risponde né a stimoli esterni né a stimoli interni.
    - Non deglutisce niente, nemmeno la saliva che ristagna nella bocca e cola agli angoli, non
    svuota né gli intestini né la vescica, non sembra reagire né al dolore, né agli stimoli termici.
    - Seri problemi di assistenza medica: non si alimentano, non urinano e non evacuano.
    - Oggi sono molto meno frequenti rispetto al passato
→ Stereotipie
Riguardano diversi comportamenti e consistono fondamentalmente nella loro ripetizione
– stereotipie di gesti usuali: pettinarsi ad esempio

Marco Buzzi                                     - 21 -                                Psicologia Clinica
– stereotipie di comportamenti motori: un particolare movimento nel camminare
– stereotipie di espressioni del viso: una smorfia viene continuamente ripetuta.
→ Manierismi
Disturbi appartenenti alla serie motoria molto caratteristici della schizofrenia cronica. Sono
sostanzialmente caricature ed esasperazioni di comportamenti normali.
Possono così apparire bizzarre alcune azioni normali come il fumare o il pettinarsi compiute con
gesti ampi ed esagerati. Anche il linguaggio può presentare dei manierismi quando si presenta
affettato ed incongruamente ricercato, così come la mimica quando è teatrale.

→ Impulsi
Gesti, o più genericamente azioni improvvise ed apparentemente immotivate, che il paziente
compie spesso senza darne alcuna spiegazione. Per lo più di comportamenti violenti verso cose,
persone, o verso se stessi che a volte sono evidentemente il risultato di comandi allucinatori e altre
volte sono semplicemente il risultato di un progressivo e rapido aumento dell’angoscia soggettiva.

Sintomi NEGATIVI (A5): riflettono una diminuzione o una perdita di funzioni normali.
Appiattimento dell'affettività: il viso del appare immobile e non reattivo, con scarso contatto dello
sguardo e ridotto linguaggio del corpo. Lo spettro delle sue espressioni emotive è ridotto.
Alogia (povertà di linguaggio): risposte brevi, laconiche, vuote. Il paziente sembra avere una
diminuzione di pensieri, che si riflette nella diminuzione di fluidità e di produttività del linguaggio.
Abulia: incapacità a iniziare e a continuare attività finalizzate a una meta. Può rimanere seduto per
lunghi periodi di tempo e mostrare scarso interesse nel partecipare ad attività sociali o lavorative.

Alterazioni dell’affettività
1. Appiattimento
- Riduzione o assenza delle normali capacità di modulazione affettiva del pensiero
- Impressione di una passiva indifferenza di fronte agli stimoli accompagnata da inerzia affettiva
- Tendenza a sfuggire lo sguardo diretto, tono della voce è monotono, motilità spontanea è scarsa.
- Si accompagna ad una riduzione dell’attività esploratoria, della curiosità, dell’interesse per le altre
persone e più in generale per gli stati affettivi delle persone che interagiscono con lui.
- Nell’analisi fattoriale è correlato alla dimensione dell’Impoverimento ideo-affettivo.
2. Discordanza affettiva
- Particolare “dissociazione” tra i contenuti del discorso e l’espressività emozionale
- La discordanza tra le due forme di comunicazione (verbale e non verbale) tende ad essere
persistente, non controllata volontariamente e strettamente correlata agli altri disturbi.
- Risonanza emotiva inadeguata o solo marginalmente correlata ai contenuti ideativi verbali
NB: La discordanza si riferisce ai contenuti del discorso e non ai contenuti del pensiero!
3. Ambivalenza (Bleuler)
- Coesistenza nei vissuti del paziente di emozioni e di pensieri apparentemente contrastanti o
comunque in opposizione tra loro
- Bleuler la definisce come “la tendenza schizofrenica ad attribuire contemporaneamente a
sentimenti, emozioni, vissuti ed esperienze diverse segni positivi e negativi”
- Sintomo relativamente raro. Più frequenti le manifestazioni più sfumate di ambivalenza affettiva
oppure comportamenti alterati a connotazione ambivalente
- Si manifestano in un continuum con la normalità
- Non sono specifici e possono essere dovuti a vari fattori:
a) Conseguenza di un sintomo positivo che produce isolamento sociale o linguaggio impoverito
b) I farmaci neurolettici spesso producono effetti extrapiramidali collaterali che assomigliano
strettamente all'appiattimento dell'affettività o all'abulia
c) Sintomi depressivi: altri sintomi di accompagnamento presenti, e il fatto che i soggetti con
sintomi di depressione tipicamente sperimentano uno stato affettivo intensamente doloroso

Marco Buzzi                                       - 22 -                                 Psicologia Clinica
d) Sottostimolazione ambientale cronica o uno stato di demoralizzazione possono comportare
apatia e abulia apprese.

Autismo (Bleuler)
- Non consiste in un sintomo specifico, ma piuttosto in una condizione “trasversale” che rappresenta
in un certo senso l’essenza della malattia
- Bleuler lo definisce “uno dei sintomi fondamentali della malattia, conseguenza dell’alterazione di
una “funzione psichica complessa” rappresentata dal rapporto con la realtà”
- Associazione e combinazione di sintomi in cui deliri, allucinazioni, ritiro sociale, perdita dei
contatti con il mondo esterno e della progettualità giocavano un ruolo fondamentale
- Diventa così il simbolo stesso dell’alienazione e la condizione unificante di tutta la multiforme
sintomatologia schizofrenica. Non può essere dunque considerato come un “sintomo” della
schizofrenia, come aveva suggerito Bleuler, ma una condizione esistenziale di alienazione e di
distacco dal mondo che dovrebbe esprimere l’essenza della malattia.
DSM-IV: Autismo riferito esclusivamente alle condizioni psicotiche specifiche che si manifestano
molto precocemente in età infantile. I criteri diagnostici non fanno alcuna menzione dell’autismo.

KURT SCHNEIDER: SINTOMI DI PRIMO RANGO DELLA SCHIZOFRENIA

 Deliri                           Percezione delirante
 Allucinazioni uditive            Eco del pensiero
                                  Voci che discutono o litigano
                                  Voci che commentano le azioni del paziente
 Disturbi del pensiero:           Furto del pensiero
 passività del pensiero           Inserimento del pensiero
                                  Trasmissione (diffusione) del pensiero
 Esperienze di passività:         Passività affettiva
 deliri di controllo              Passività degli impulsi
                                  Passività della volontà
                                  Passività somatica

Percezione Delirante =       percezione normale interpretata dal paziente in modo delirante e
                             considerata molto significativa.
 Allucinazioni uditive
Eco del Pensiero
Esperienza del paziente di udire il proprio pensiero pronunciato all’esterno:
- può sentire che le persone ripetono il suo pensiero appena dopo che è stato pensato
- che le persone rispondono ai suoi pensieri
- che ne parlano avendo detto che sono udibili
- o dicendo a voce alta quel che lui sta per pensare
Voci Dialoganti
Presenza di due o più voci allucinatorie che parlano o discutono tra di loro
Il paziente di solito figura in terza persona nel contenuto di quello che le voci dicono
Voci che Commentano
Voci allucinatorie che commentano le attività del paziente
La sequenza temporale secondo cui si presenta il commento è tale per cui esso può precedere
immediatamente l’azione del paziente o verificarsi durante la medesima o subito dopo.
La cosa abnorme è che vengono sperimentate come percezioni e come provenienti dall’esterno

   Disturbi del pensiero: passività del pensiero


Marco Buzzi                                    - 23 -                               Psicologia Clinica
Denominate con vari termini: esperienze di passività, esperienze prodotte, deliri di controllo,
disturbi dell’attività personale, automatismo mentale.
L’evento viene esperito come alieno rispetto al paziente, dal momento che egli non lo prova come
appartenente a se stesso, ma inserito in lui dall’esterno.
Furto del Pensiero
Il paziente crede che i suoi pensieri gli vengano in qualche modo portati via dalla mente ed egli ha,
come prodotto di questo processo, un sentimento di perdita.
Inserimento del Pensiero
Il paziente sperimenta pensieri che non hanno la caratteristica dell’essere cosa propria
Ma ha la sensazione che siano stati messi nella sua testa senza la sua volontà, dall’esterno
- Come nel furto del pensiero, è chiaramente presente un disturbo dell’immagine di sé, specialmente
riguardo ai limiti tra ciò che è sé e ciò che non lo è.
- Pensieri che infatti nascono dentro di lui vengono presi per cose messe dall’esterno
Diffusione (Trasmissione) del Pensiero
Sensazione che i pensieri gli siano sottratti dalla mente e, successivamente, in qualche modo resi
pubblici e proiettati in una vasta area
- La spiegazione che egli dà per come questo viene fatto, com’è usuale per il contenuto dei deliri,
dipende dal suo retroterra culturale e dai suoi interessi predominanti

 Esperienze di passività: deliri di controllo
Passività delle Emozioni
Si verifica quando l’affetto che il paziente prova non gli appare suo proprio.
Egli ritiene che sia stato prodotto per farglielo provare.
Passività degli Impulsi
Sperimenta una spinta, che egli avverte come aliena, ad iniziare un’attività motoria.
- L’impulso può essere sperimentato senza che il paziente intraprenda il comportamento
Passività della Volontà: Il paziente sente che non è la sua volontà a portare avanti l’azione.
Passività Somatica
Convinzione che influenze esterne stiano operando sul corpo.
- Diversa dalle allucinazioni aptiche: convinzione delirante che il corpo è influenzato dall’esterno
- Si può verificare in concomitanza con allucinazioni somatiche e associata a percezioni normali.

CARATTERISTICHE ASSOCIATE
Affettività inadeguata: Tipo Disorganizzato
Anedonia: perdita di interesse o di piacere
Umore disforico: può prendere la forma della depressione, dell'ansia o della rabbia
Turbe del ritmo del sonno
Perdita di interesse per il mangiare o rifiuto del cibo in conseguenza di convinzioni deliranti
Alterazioni dell'attività psicomotoria
Funzioni cognitive:
- Difficoltà di concentrazione
- Le funzioni intellettive di base sono considerate integre, ma indizi di una disfunzione cognitiva
- La mancanza di consapevolezza è comune
Depersonalizzazione
Preoccupazioni somatiche che a volte assumono proporzioni deliranti
Alterazioni motorie: smorfie facciali, posture fisse, manierismi, comportamento stereotipato

ASPETTATIVA DI VITA
È più breve che nella popolazione generale per vari motivi:
- Il suicidio è un fattore importante: il 10% circa dei soggetti con Schizofrenia commette suicidio.


Marco Buzzi                                      - 24 -                                Psicologia Clinica
- I fattori di rischio per suicidio includono: sesso maschile, età sotto i 30 anni, sintomi depressivi,
disoccupazione e recente dimissione dall'ospedale.
- Riguardo al fatto che la frequenza di atti di violenza possa essere maggiore rispetto alla
popolazione generale le prove sono contrastanti.

DECORSO
L'età media di insorgenza per il primo episodio psicotico della Schizofrenia si situa tra i 20 e i 25
anni per gli uomini e poco sotto i 30 anni per le donne.
L'esordio può essere brusco o insidioso. La maggioranza presenta un tipo di fase prodromica:
sviluppo lento e graduale di una varietà di segni e di sintomi.
Sintomi della fase Prodromica: - ritiro sociale
                                   - perdita di interesse nella scuola o nel lavoro
                                   - deterioramento nell'igiene e nell'ordine
                                   - comportamento inusuale
                                   - scoppi di rabbia
I familiari possono trovare questo comportamento di difficile interpretazione, e presumere che "stia
attraversando una particolare fase“

Esordio giovane e tardivo
I soggetti con esordio in età PIÙ GIOVANE:
– sono più spesso maschi
– hanno un adattamento premorboso più scadente
– un minore grado di istruzione
– alterazioni strutturali dell’encefalo più evidenti
– segni e sintomi negativi più rilevanti
– deficit cognitivi più evidenti
– un esito peggiore
I soggetti con un esordio PIÙ TARDIVO:
– sono più spesso femmine
– hanno alterazioni strutturali cerebrali o deficit cognitivi meno evidenti
– mostrano un esito più favorevole.

Decorso ed esito
Decorso può essere variabile: certi soggetti mostrano esacerbazioni e remissioni, altri rimangono
cronicamente ammalati ma comunque la remissione completa non è cosa comune.
Tra i soggetti che rimangono ammalati: alcuni sembrano avere un decorso relativamente stabile,
altri mostrano un progressivo peggioramento associato a grave disabilità.
• All'inizio della malattia, i sintomi negativi possono essere rilevanti, apparendo primariamente
come manifestazioni prodromiche!
• Successivamente, compaiono sintomi positivi: questi sono particolarmente rispondenti al
trattamento, per cui diminuiscono, ma in molti soggetti persistono sintomi negativi
NB: I sintomi negativi possono diventare stabilmente più rilevanti durante il decorso della malattia

SINTOMI PRODROMICI
 Ritiro e isolamento sociale
- Ha in genere un andamento progressivo ed ingravescente.
- Amicizie: sembra perdere progressivamente la sintonia comunicativa e la motivazione alla ricerca
attiva e al mantenimento del rapporto duale
- Rapporti affettivi e/o sessuali con figure dell’altro sesso: si allentano e si deteriorano
progressivamente per mancanza di motivazione, per riduzione dell’interesse e per difficoltà
comunicativa.

Marco Buzzi                                      - 25 -                                Psicologia Clinica
 Nuovi interessi strani e bizzarri
Talvolta la perdita dell’interesse e della motivazione nei confronti delle precedenti attività si
accompagna alla comparsa di nuovi interessi, con caratteristiche di stranezza e di bizzarria rispetto
al periodo precedente l’inizio della malattia.
 Riduzione delle capacità di svolgere un comportamento finalizzato
Diminuzione del rendimento scolastico o lavorativo e incapacità a svolgere attività ludiche presenti
in precedenza o in generale qualunque comportamento finalizzato a uno scopo.
 Comportamento impulsivo, strano e bizzarro
- Manifestazioni di aggressività improvvisa nei confronti di figure familiari
- Comportamenti sessuali di tipo decisamente inadeguato
- Comportamenti alimentari assurdi o inappropriati
 Ansia
Da un vago senso soggettivo di disagio e di timore per qualcosa di indefinito, aumenta più o meno
lentamente fino a diventare angoscia profonda. Appare facilmente irritabile, distraibile e riesce con
difficoltà a portare a termine compiti anche semplici
 Perplessità schizofrenica
L’espressione del volto interrogativa e sorpresa riflette questi contenuti ideativi
Jaspers: “è una reazione assolutamente comprensibile della personalità normale di fronte
all’irruzione di una psicosi acuta... I malati si accorgono di non poter pensare, che tutto il mondo
circostante resta per loro un enigma e perciò cadono in uno stato di perplessa meraviglia”.
 Cenestopatie
Preoccupazioni somatiche immotivate. Cenestopatie descritte in modo vago ma ripetitivo e non
riferibili a nessun quadro organico specifico.
 Ossessione per una parte specifica del corpo
- A volte manifesta la preoccupazione ossessionante di “avere il pene piccolo”
- Altre volte pensa che i tratti del suo volto stiano cambiando
- Altre volte ritiene che le sue mani siano diventate più grandi, più piccole
- Alcuni pazienti passano molte ore davanti allo specchio controllando angosciosamente la possibile
realtà dei propri cambiamenti somatici
 Depersonalizzazione
Vissuti di irrealtà, di stranezza, di cambiamento percettivo o di trasformazione corporea riferiti non
come una realtà indiscutibile e inaccessibile alla critica ma come se si trattasse di qualcosa di reale.
Pur riferendo questi vissuti come reali, riesce a mantenere nei loro confronti un certo distacco
critico, anche se manifesta un livello di ansia particolarmente elevato per l’apparente
incomprensibilità di ciò che sta avvenendo
1. Autopsichica: Si sente come se stesse perdendo la sua identità, la sua personalità, il controllo dei
suoi pensieri o il dominio dei suoi ricordi in una generale sensazione di “irrealtà superiore”
2. Allopsichica: come se la realtà esterna fosse cambiata, alterata o trasformata in modo vago,
imprecisato e generalmente minaccioso.
3. Somatica: sente il proprio corpo come se fosse alterato, trasformato, scisso o reso in qualche
modo estraneo ed irreale; distinta da preoccupazioni somatiche immotivate, alterazioni della
cenestesi, disturbi somatici senza base organica, deliri di trasformazione somatica

COMPARSA DEI PRIMI VERI SINTOMI
- Aumento progressivo di emozioni e vissuti angosciosi: sempre maggiore difficoltà ad organizzare
anche una semplice attività quotidiana
- Spesso passa la giornata in attività afinalistiche ed improduttive: stando in silenzio dentro una
stanza rifiutando qualsiasi contatto con gli altri, oppure camminando senza sosta e senza meta
- Allucinazioni e disturbi del pensiero a questo punto fanno in genere la loro prima comparsa così
come il delirio che, in un qualche modo, riduce l’ansia soggettiva in quanto probabilmente fornisce
al paziente un chiaro, anche se falso, sistema di lettura del proprio cambiamento interno

Marco Buzzi                                      - 26 -                                 Psicologia Clinica
FATTORI ASSOCIATI A UNA PROGNOSI MIGLIORE
Buon adattamento premorboso
Esordio acuto
Età di esordio più tardiva
Sesso femminile
Presenza di fattori scatenanti
Disturbi dell'umore associati
Breve durata dei sintomi della fase attiva
Buon funzionamento intercritico
Minimi sintomi residui
Assenza di alterazioni strutturali cerebrali
Funzionamento neurologico normale
Storia familiare di Disturbo dell'Umore
Nessuna storia familiare di Schizofrenia

FAMILIARITÀ
I parenti biologici di primo grado dei soggetti con Schizofrenia hanno un rischio di circa 10 volte
maggiore rispetto alla popolazione generale di contrarre la malattia
I tassi di concordanza per Schizofrenia sono più alti nei gemelli monozigoti rispetto ai dizigoti
Studi di adozione hanno dimostrato che i parenti biologici di soggetti con Schizofrenia presentano
un rischio consistentemente aumentato, mentre i parenti adottivi non hanno un aumento di rischio
Molti dati suggeriscano l'importanza dei fattori genetici nell'eziologia della Schizofrenia
Ma l'esistenza di un tasso consistente di discordanza nei gemelli monozigoti indica anche
l'importanza dei fattori ambientali.

PREVALENZA
Variabilità della prevalenza riferita della Schizofrenia, poiché differenti studi hanno impiegato:
– differenti metodi di accertamento (rurale versus urbano, comunitario versus clinico o ospedaliero)
– differenti definizioni di Schizofrenia (ristretta versus ampia, basata su criteri versus clinica)
Le stime di prevalenza trovate in molti studi ampi variano dallo 0,2% al 2%
Tassi di prevalenza simili in tutto il mondo, ma riportate sacche di alta prevalenza in certe aree
La prevalenza durante la vita della Schizofrenia è generalmente stimata tra lo 0,5% e l'1%
Poiché tende ad essere cronica, i tassi di incidenza sono considerevolmente più bassi dei tassi di
prevalenza: si stima siano intorno a 1 per 10.000 per anno.

LEZIONE 6: Schizofrenia - altri disturbi psicotici

DISTURBO SCHIZOFRENIFORME
- Risultano soddisfatti i criteri A, D ed E della Schizofrenia.
- Un episodio del disturbo (inclusa la fase prodromica, attiva e residua) dura almeno un mese ma
meno di sei mesi. (Quando la diagnosi deve essere fatta senza attendere il recupero, dovrebbe essere
qualificata come "Provvisoria".)
- Specificare se:      Senza Segni Prognostici Favorevoli
                       Con Segni Prognostici Favorevoli: due (o più) delle seguenti condizioni:
                       1. insorgenza di sintomi psicotici rilevanti entro 4 settimane dalla prima
                       modificazione apprezzabile del comportamento o del funzionamento usuali
                       2. confusione o perplessità al culmine dell'episodio psicotico
                       3. buon funzionamento sociale e occupazionale premorboso
                       4. assenza di ottundimento o appiattimento dell'affettività


Marco Buzzi                                    - 27 -                               Psicologia Clinica
DISTURBO DELIRANTE
CRITERI DIAGNOSTICI:
- Deliri non bizzarri (cioè, concernenti situazioni che ricorrono nella vita reale, come essere
inseguito, avvelenato, infettato, amato a distanza, tradito dal coniuge o dall'amante, o di avere una
malattia) che durano almeno un mese.
- Il Criterio A per la Schizofrenia non è risultato soddisfatto. Nota: nel Disturbo Delirante possono
essere presenti allucinazioni tattili o olfattive se sono correlate al tema delirante.
- Il funzionamento, a parte per quanto consegue al (ai) delirio (i), non risulta compromesso in modo
rilevante, e il comportamento non è eccessivamente stravagante o bizzarro.
- Se gli episodi di alterazione dell'umore si sono verificati in concomitanza ai deliri, la loro durata
totale è stata breve relativamente alla durata dei periodi deliranti.
- Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di
abuso, un farmaco), o a una condizione medica generale

TIPO: Tipi assegnati sulla base del tema delirante prevalente:
 Tipo Erotomanico: convinzione delirante che un'altra persona, generalmente di rango
   superiore, sia innamorata del soggetto.
 Tipo di Grandezza: convinzione delirante del soggetto di avere un esagerato valore, potere,
   conoscenze, o una speciale identità, o una speciale relazione con una divinità o persona famosa.
 Tipo di Gelosia: convinzione delirante del soggetto che il proprio partner sessuale sia infedele.
 Tipo di Persecuzione: convinzione delirante del soggetto di essere in qualche modo trattato
   male (lui stesso o qualche persona intima).
 Tipo Somatico: convinzione delirante del soggetto di avere un qualche difetto fisico o malattia.
 Tipo Misto: convinzioni deliranti caratteristiche di più di uno dei tipi sopra menzionati, ma
   senza prevalenza di alcun tema.
 Tipo Non Specificato.

DELIRI BIZZARRI E NON BIZZARRI
Benché lo stabilire se i deliri siano bizzarri sia considerato un fatto di particolare importanza nel
distinguere il Disturbo Delirante dalla Schizofrenia, la "bizzarria" può essere difficile da valutare,
specialmente tra differenti culture. I deliri sono ritenuti bizzarri se risultano chiaramente non
plausibili, non comprensibili, e non derivabili da esperienze ordinarie della vita. Per es: la
convinzione di un soggetto che uno sconosciuto abbia rimosso i suoi organi interni rimpiazzandoli
con quelli di qualcun altro senza lasciare ferita o cicatrice alcuna.
=> Al contrario, i deliri non bizzarri riguardano situazioni che possono plausibilmente verificarsi
nella vita reale: per es. essere inseguiti, avvelenati, infettati, amati a distanza, o ingannati dal
proprio coniuge o amante.

DISTURBO PSICOTICO BREVE
→ Presenza di uno (o più) dei sintomi seguenti: Deliri, Allucinazioni, Eloquio disorganizzato,
      Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico.
→ La durata di un episodio del disturbo è di almeno un giorno, ma meno di un mese, con
      successivo pieno ritorno al livello di funzionamento premorboso.
→ Il disturbo non è meglio giustificato da un Disturbo dell'Umore Con Manifestazioni
      Psicotiche, da un Disturbo Schizoaffettivo o Schizofrenia, e non è dovuto agli effetti diretti di
      una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco), o a una condizione medica generale.
TIPO
Codificare in base al tipo:
- Con Rilevante(i) Fattore(i) di Stress (psicosi reattiva breve): se i sintomi ricorrono poco dopo,
e apparentemente in risposta, a eventi che, singolarmente o insieme, provocherebbero significativi
segni di sofferenza nella maggior parte delle persone in simili circostanze e culture.

Marco Buzzi                                      - 28 -                                Psicologia Clinica
- Senza Rilevante(i) Fattore(i) di Stress: se i sintomi non ricorrono subito dopo, o non sono
apparentemente in risposta a eventi che, singolarmente o insieme, provocherebbero significativi
segni di sofferenza nella maggior parte delle persone in simili circostanze e culture.
Specificare se: Insorgenza nel Postpartum: se l'insorgenza avviene entro 4 settimane dal parto

DISTURBO SCHIZOAFFETTIVO
A. Un periodo ininterrotto di malattia durante il quale, in qualche momento, si manifesta un
Episodio Depressivo Maggiore, un Episodio Maniacale, oppure un Episodio Misto in concomitanza
a sintomi che soddisfano il Criterio A per la Schizofrenia.
 Nota: L'episodio Depressivo Maggiore deve includere il Criterio A1: umore depresso.
B. Durante lo stesso periodo di malattia, si sono manifestati deliri o allucinazioni per almeno 2
settimane in assenza di rilevanti sintomi dell'umore.
C. I sintomi che soddisfano i criteri per un episodio di alterazione dell'umore sono presenti per una
considerevole parte della durata totale dei periodi attivi e residui della malattia.
D. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di
abuso, un farmaco) o a una condizione medica generale.

   SPECIFICARE IL TIPO:
– Tipo Bipolare: se il disturbo include un Episodio Maniacale o Misto (o un Episodio Maniacale o
un Episodio Misto ed Episodi Depressivi Maggiori).
– Tipo Depressivo: se il disturbo include soltanto Episodi Depressivi Maggiori.
 PERIODO DI MALATTIA
Per soddisfare i criteri per il Disturbo Schizoaffettivo, le manifestazioni essenziali devono
verificarsi durante un singolo episodio ininterrotto di malattia
“Periodo di malattia”: periodo di tempo durante il quale il soggetto continua a mostrare sintomi
attivi o residui della malattia psicotica. Per certi soggetti, questo periodo di malattia può durare per
anni o persino per decenni.
Si considera finito un periodo di malattia quando il soggetto si è completamente ristabilito per un
intervallo significativo di tempo e non dimostra più alcun sintomo significativo del disturbo.
 DURATA MINIMA
- La durata dell'Episodio Depressivo Maggiore deve essere almeno di due settimane
- La durata dell'Episodio Maniacale o Misto deve essere almeno di una settimana
- Poiché i sintomi psicotici devono avere una durata totale di almeno un mese per soddisfare il
Criterio A della Schizofrenia, la durata minima di un episodio schizoaffettivo è pure di un mese
 PERDITA DI INTERESSE
La perdita di interesse o di piacere è molto comune nei Disturbi Psicotici non-affettivi
Per soddisfare il Criterio A del Disturbo Schizoaffettivo l'Episodio Depressivo Maggiore deve
includere una depressione pervasiva dell'umore (non è sufficiente la presenza di una diminuzione
marcata dell'interesse o del piacere)
 CRITERIO C
I sintomi riguardanti l'umore che soddisfano i criteri per un episodio di alterazione dell'umore
devono essere presenti per una parte considerevole dell'intero periodo di malattia.
Se sono presenti soltanto per un periodo di tempo relativamente breve, la diagnosi è di Schizofrenia,
non di Disturbo Schizoaffettivo.
Bisogna determinare la porzione di tempo durante il periodo continuo di malattia psicotica (cioè, il
periodo durante il quale sono presenti entrambi i sintomi attivi e residui), nella quale vi erano
significativi sintomi riguardanti l'umore che accompagnavano i sintomi psicotici.

LEZIONE 7: Disturbi dell’umore

STORIA DEI DISTURBI DELL’UMORE

Marco Buzzi                                      - 29 -                                 Psicologia Clinica
Falret (1854)
- Distingue le malattie mentali in 4 tipi fondamentali: Manie, Monomanie, Demenze, Idiozie.
- Riconosce l’alternanza della melanconia con la mania.
- Definisce la “follia circolare” come una peculiare modalità espressiva della malattia, con una
differenza tra le due fasi: la melanconia rappresenta un delirio parziale; la mania un delirio generale.
- Baillarger: anche la melanconia è un delirio generale e le due polarità, in successione, determinano
la “follia a doppia forma” che ritiene un’unica entità nosografica.

Kraepelin (1896)
Differenzia la psicosi maniaco-depressiva dalla schizofrenia sulla base di criteri specifici:
- Età di insorgenza: più avanzata quella della schizofrenia rispetto alla depressione.
- Familiarità
- Decorso: periodico quello della depressione
- Esito: la schizofrenia ha una prognosi favorevole rispetto alla depressione
Riunisce nella diagnosi di psicosi maniaco-depressiva numerose forme in precedenza considerate
disturbi autonomi: Mania, Depressione, Follia circolare e periodica.
Nel 1904: aggiunge gli stati misti
Nel 1913: aggiunge la melanconia involutiva, esclusa per la sua prognosi sfavorevole e deficitaria.

Kretschmer
Fondamentale: “Le psicosi sono una esacerbazione dei tratti temperamentali premorbosi”
“Personalità cicloide”: vari temperamenti affettivi in grado di predisporre allo sviluppo delle
diverse manifestazioni della psicosi maniaco-depressiva.
- Accurata e sistematica descrizione clinica dei temperamenti: Depressivo, Ipertimico, Ciclotimico.
- Distinti dalle forme maggiori dei disturbi dell’umore, rientrano tra le personalità psicopatiche.

Dopo Freud
Le concezioni psicodinamiche richiamano l’attenzione sugli aspetti psicologici individuali. Le gravi
forme espansive e melanconiche vengono mantenute insieme nell’ambito delle psicosi funzionali.
Altri disturbi dell’umore inseriti nella vasta categoria delle “nevrosi” e dei disturbi di personalità.

Leonhard: cicloidi, monopolare e bipolare
Delimita un terzo tipo di psicosi endogene, definite “cicloidi”, che non conducono ad uno stato
difettuale e si manifestano con caratteristiche sintomatologiche intermedie tra le forme
schizofreniche e quelle affettive.
- Fu il primo a usare il termine “BIPOLARE” per indicare i disturbi dell’umore in cui si alternano
fasi sia depressive, sia maniacali, in contrapposizione alle forme “MONOPOLARI”
- Nei disturbi bipolari con episodi espansivi si riscontra una elevata familiarità

Bipolare-Unipolare
UNIPOLARE:            dapprima si applica solo alle forme “endogene con gravi episodi affettivi
                      ricorrenti”. Poi a tutti i pazienti con sintomi depressivi senza una storia di
                      episodi maniacali: significa semplicemente “non bipolare”.
                      Diviene categoria eterogenea, che include quadri classificati come
                      “nevrotici”, “reattivi”, “caratterologici”, “atipici” secondo altri approcci
                      nosografici
DISTURBO BIPOLARE II
Dunner e Fieve (1979) osservano che in alcune forme apparentemente unipolari gli episodi
depressivi ricorrenti si alternano a quadri espansivi di minore gravità (ipomaniacali) che non
richiedono ospedalizzazione: Disturbi bipolari II


Marco Buzzi                                      - 30 -                                 Psicologia Clinica
- Hanno caratteristiche cliniche, di decorso e di risposta ai trattamenti intermedie tra le forme
bipolari classiche e quelle unipolari
- Sono stabili nel tempo: raramente evolvono verso forme bipolari con fasi maniacali piene
- Secondo alcuni dovrebbe essere includere tutti quei casi nei quali la polarità espansiva è presente
anche in forma assai attenuata: temperamento ciclotimico o ipertimico
- I confini tra patologie unipolari e bipolari si fanno più sfumati: spettro dei disturbi dell’umore.

Classificazioni dicotomiche
Endogena vs. Reattiva
- ENDOGENA (“vitale”, “biologica”, “somatica”, “autonoma”, “primaria”):                      impossibile
identificare fattori esterni di natura psicologica o fisica che avessero determinato l’insorgenza della
malattia.
Presupposto eziologico di una causa biologico-costituzionale.
- REATTIVA: esordio correlato con un evento di notevole impatto emotivo. Chiara comprensibilità
e derivabilità psicologica del vissuto depressivo.
Modello psico-socio-biologico
Tra evento stressante e disturbi dell’umore non esiste un nesso causale, ma uno interattivo, che
comprende una serie di fattori genetici, biologici, psicologici ed ambientali.
La predisposizione costituzionale ed i fattori stressanti sono complementari: interpretazione unitaria
dei processi adattivi nel loro dinamico divenire.
Classificazioni attuali
Abbandonata la contrapposizione endogeno/reattivo
1) ICD-10: endogeno sostituito dal termine somatico, usato esclusivamente per caratterizzare
l’episodio depressivo sotto il profilo sintomatologico.
2) DSM-IV: Episodio Depressivo Maggiore con Melanconia: valore solo clinico-descrittivo, al di
là di ogni implicazione eziopatogenetica. Sintomatologia depressiva moderata in risposta ad
importanti eventi stressanti psicosociali: Disturbo dell’Adattamento con Umore Depresso.
Rapporto causale tra stress ambientale e comparsa della sintomatologia disadattiva.
L’evento è aspecifico: il tipo di risposta è condizionato dal substrato sul quale l’evento si riflette.

Classificazioni in base alla sintomatologia e alla gravità
“Depressione psicotica” e “Depressione nevrotica” in origine connotavano due meccanismi
patogenetici diversi (endogeno e psicogeno) poi diversi livelli di gravità del quadro clinico
Depressione psicotica: alterazione della coscienza di realtà, assenza di consapevolezza di malattia,
presenza di deliri strutturati, di allucinazioni, incoerenza e allentamento dei nessi associativi
Depressione nevrotica (“nevrosi depressiva”, “reazione depressiva psiconevrotica”, “depressione
nevrotico-reattiva”): quadri diversi secondo l’accezione del termine nevrotico:
- quadri depressivi con sintomatologia attenuata
- particolari costellazioni sintomatologiche: irritabilità, reattività, fluttuazioni dell’umore in rapporto
a mutamenti della situazione esterna
- condizioni di comorbilità tra disturbi depressivi e d’ansia
- forme ad esordio precoce, con sintomatologia attenuata e decorso
Nelle classificazioni attuali la depressione nevrotica è stata abbandonata e sostituita da:
 Nel DSM-IV: Episodio Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico o Disturbo dell’Adattamento
    con Umore Depresso
 Nell’ICD-10: Depressione di gravità lieve o moderata

DSM-IV: EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE

CRITERI DIAGNOSTICI


Marco Buzzi                                        - 31 -                                 Psicologia Clinica
A) Sintomi caratteristici: 5 o più dei seguenti sintomi sono stati presenti contemporaneamente
durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di
funzionamento; almeno uno dei sintomi è umore depresso o perdita di interesse o piacere.
1. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto
    o come osservato da altri. Nota: nei bambini e negli adolescenti l’umore può essere irritabile.
2. Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior
    parte del giorno, quasi ogni giorno (riportato dal soggetto o come osservato da altri)
3. Significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (>5% in un mese) oppure
    diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno.
4. Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno.
5. Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservato da altri e non riportato).
6. Faticabitiltà o mancanza di energia quasi ogni giorno.
7. Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti)
    quasi ogni giorno. Non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per la malattia.
8. Ridotta capacità di pensare o concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (osservata o riport.).
9. Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria con o
    senza un piano specifico o un tentativo di suicidio.
NB: Non includere sintomi chiaramente dovuti a una condizione medica generale, o deliri o
allucinazioni incongrui all’umore.
Criteri di esclusione:
B) I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto
C) I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento
sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.
D) I sintomi non sono dovuti agli effetti diretti di una sostanza o a una condizione medica generale.
E) I sintomi non sono meglio giustificati da lutto cioè, dopo la perdita di una persona amata i
sintomi persistono per più di 2 mesi o sono caratterizzati da una compromissione funzionale
marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento
psicomotorio.

SINTOMI DELL’EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE
→ Umore depresso (A1)
Umore descritto dall'individuo come depresso, triste, senza speranza, scoraggiato o “giù di corda”.
In alcuni casi la tristezza può essere inizialmente negata, ma in seguito si può far emergere durante
il colloquio (per es., sottolineando che l'individuo sembra in procinto di piangere).
In alcuni, che lamentano di sentirsi "spenti", di non avere sentimenti, o di sentirsi ansiosi, la
presenza dell'umore depresso può essere dedotta dalla mimica e dal comportamento. Alcuni
enfatizzano lamentele somatiche (per es., algie e dolori) piuttosto che riferire sentimenti di tristezza.
Molti riferiscono o dimostrano un aumento dell'irritabilità (per es., rabbia persistente, una tendenza
a rispondere agli eventi con scoppi di ira o a prendersela con gli altri, un esagerato senso di
frustrazione di fronte a cose di poco conto)
→ Perdita di interesse o di piacere (A2)
Quasi sempre presente, almeno in qualche misura.
Possono riferire di sentirsi meno interessati agli hobby, di "non tenere a niente", o di non provare
divertimento in attività precedentemente considerate come piacevoli. I familiari spesso notano il
ritiro sociale o il rifiuto di occupazioni piacevoli.
In alcuni si riducono significativamente i livelli precedenti di interesse o di desiderio sessuale
→ Appetito (A3)
Di solito ridotto. Molti sentono di doversi sforzare di mangiare. Altri, in particolare in ambiente
ambulatoriale, possono avere un appetito aumentato o ricercare cibi particolari.
Quando le alterazioni dell'appetito sono gravi (in qualunque direzione) vi può essere:
- una perdita o un aumento di peso significativi, oppure

Marco Buzzi                                       - 32 -                                 Psicologia Clinica
- nei bambini, si può notare l'incapacità di raggiungere il peso previsto
→ Insonnia (A4)
È il disturbo del sonno più comunemente associato con l'Episodio Depressivo Maggiore.
- insonnia centrale: risvegli durante la notte con difficoltà a riprendere sonno
- insonnia terminale: risveglio precoce con incapacità di riprendere sonno
- insonnia iniziale: difficoltà nell'addormentamento
Meno frequentemente un eccesso di sonno (ipersonnia), sotto forma di prolungamento del sonno
notturno o di aumento del sonno durante il giorno.
Talvolta il disturbo del sonno rappresenta il motivo per cui gli individui richiedono il trattamento.
→ Alterazioni psicomotorie (A5)
Agitazione (per es., incapacità di stare seduti, passeggiare avanti e indietro, stropicciarsi le mani;
oppure tirarsi o sfregarsi la pelle, i vestiti, o altri oggetti).
Rallentamento (per es., eloquio, pensiero e movimenti del corpo rallentati; aumento delle pause
prima di rispondere; eloquio caratterizzato da riduzione in volume, inflessioni, quantità, o varietà di
contenuti, o mutacismo)
NB: L'agitazione o il ritardo psicomotorio devono essere abbastanza gravi da essere osservabili da
parte di altri, e non rappresentare semplicemente una sensazione soggettiva.
→ Riduzione dell’energia (A6)
Riduzione dell'energia, astenia, faticabilità. Il soggetto può riferire una continua stanchezza in
mancanza di attività fisica. Anche i più piccoli compiti sembrano richiedere uno sforzo
considerevole.
→ Autosvalutazione o senso di colpa (A7)
Senso di svalutazione o di colpa può includere:
- valutazioni negative irrealistiche del proprio valore
- preoccupazioni di colpa
- ruminazioni su piccoli errori passati
Spesso si interpretano eventi quotidiani neutri o insignificanti come riprova di difetti personali, e
provano un esagerato senso di responsabilità riguardo ad eventi sfavorevoli.
Delirio di colpa: Il senso di svalutazione o di colpa può assumere proporzioni deliranti
Il rimproverarsi di essere malati e di non riuscire ad assumersi responsabilità lavorative o
interpersonali è molto comune e, se non delirante, non è considerato sufficiente a soddisfare questo
criterio.
→ Pensiero e concentrazione (A8)
Compromissione della capacità di pensare, concentrarsi o prendere decisioni. Possono apparire
facilmente distraibili o lamentarsi di disturbi amnesici. Coloro che hanno compiti accademici o
lavorativi che richiedono un impegno intellettivo sono spesso incapaci di funzionare in modo
adeguato anche se hanno lievi problemi di concentrazione.
Negli anziani i disturbi della memoria possono rappresentare la lamentela principale, e possono
essere erroneamente interpretati come segni iniziali di demenza: scompaiono con la terapia.
→ Pensieri di morte (A9)

SPECIFICAZIONI DELL’EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE
Con Manifestazioni Melanconiche
Uno dei seguenti sintomi si verifica durante il periodo di maggior gravità dell'episodio attuale:
- perdita di piacere per tutte o quasi tutte le attività.
- perdita di reattività agli stimoli abitualmente piacevoli (non si sente meglio, neppure
  temporaneamente, quando accade qualcosa di buono).
Tre (o più) dei seguenti sintomi:
- una qualità particolare di umore depresso (cioè, l'umore depresso viene esperito come nettamente
  diverso dal tipo di sentimento provato dopo la morte di una persona amata)
- depressione regolarmente peggiore al mattino

Marco Buzzi                                      - 33 -                                Psicologia Clinica
-   risveglio precoce al mattino (almeno 2 ore prima del tempo di risveglio abituale)
-   marcato rallentamento motorio o agitazione
-   anoressia significativa o perdita di peso
-   sentimenti di colpa eccessivi o inappropriati.

Grave con Manifestazioni Psicotiche
Presenza di deliri o allucinazioni.
Se possibile specificare se le manifestazioni psicotiche sono congrue o incongrue all'umore:
- Manifestazioni Psicotiche Congrue all'Umore: deliri o allucinazioni il cui contenuto è coerente
con i temi depressivi di inadeguatezza personale, colpa, malattia, nichilismo o punizione meritata.
- Manifestazioni Psicotiche Incongrue all'Umore: deliri o allucinazioni il cui contenuto non
coinvolge i temi depressivi di inadeguatezza personale, colpa, malattia, nichilismo o punizione
meritata.

Con Manifestazioni Catatoniche
Il quadro clinico è dominato da almeno due dei seguenti sintomi:
- immobilità, come evidenziato da catalessia (inclusa la flessibilità cerea) o stupor
- eccessiva attività motoria (apparentemente afinalistica e non influenzata da stimoli esterni)
- negativismo estremo (resistenza apparentemente immotivata a tutte le istruzioni, o mantenimento
   di una postura rigida che si oppone ai tentativi di essere mosso), o mutacismo
- peculiarità dei movimenti volontari, come evidenziato dal mettersi in posa (assunzione volontaria
   di posture inappropriate, bizzarre), movimenti stereotipati, evidenti manierismi, o smorfie vistose
- ecolalia o ecoprassia.

DSM-IV: EPISODIO MANIACALE

CRITERI DIAGNOSTICI
A) Definizione: periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o
irritabile, della durata di almeno 1 settimana (o qualsiasi durata se è necessaria l’ospedalizzazione).
B) Sintomi caratteristici: durante il periodo di alterazione dell’umore, 3 (o più) dei seguenti
sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo (4 se l’umore è solo irritabile):
1. Autostima ipertrofica o grandiosità.
2. Diminuito bisogno di sonno.
3. Maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare.
4. Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente.
5. Distraibilità cioè l’attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli non importanti o pertinenti.
6. Aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa o sessuale), o agitazione psicomotoria.
7. Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze
     dannose (eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti
     avventati…).
C) Esclusione: i sintomi non soddisfano i criteri per l’Episodio misto.
D) Disfunzione sociale/lavorativa: L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare
una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle
relazioni interpersonali, o da richiedere l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri,
oppure sono presenti manifestazioni psicotiche.
E) Esclusione di sostanze e di una condizione medica generale.

SINTOMI MANIACALI
→ Umore elevato
Umore elevato: euforico, insolitamente buono, allegro o elevato.


Marco Buzzi                                       - 34 -                                Psicologia Clinica
Può risultare inizialmente contagioso per l'osservatore non coinvolto, ma viene riconosciuto come
eccessivo da parte di coloro che conoscono bene la persona.
Qualità espansiva dell'umore: entusiasmo incessante e indiscriminato per le interazioni
interpersonali, sessuali o occupazionali. Il disturbo predominante dell'umore può essere l'irritabilità,
particolarmente quando i desideri della persona vengono ostacolati.
Spesso si osserva labilità dell'umore (per es., alternanza di euforia e irritabilità).
→ Autostima ipertrofica (B1)
Dalla fiducia in sé stesso priva di critica alla grandiosità marcata, fino a raggiungere proporzioni
deliranti. Possono dare consigli in materie di cui non hanno speciale conoscenza.
Nonostante la mancanza di particolare esperienza o talento, può intraprendere la scrittura di un
romanzo o composizione di una sinfonia o ricercare pubblicità per qualche invenzione priva di
utilità.
- Sono comuni i deliri di grandezza (per es., avere una relazione particolare con Dio o con qualche
personaggio pubblico del mondo politico, religioso o dello spettacolo).
→ Ridotto bisogno di sonno (B2)
Il soggetto si sveglia solitamente molte ore prima che di abitudine, sentendosi pieno di energie.
Quando il disturbo del sonno è grave, l'individuo può andare avanti per giorni senza dormire e non
sentirsi stanco.
→ Eloquio (B3)
Tipicamente pressante, ad alta voce, rapido, e difficile da interrompere. Possono parlare senza
pausa, talvolta per ore, e senza riguardo per il desiderio di comunicare degli altri.
Talvolta caratterizzato da scherzosità, giochi di parole, e banalità divertenti. Può diventare teatrale,
con manierismi drammatici e canto. La scelta delle parole può essere governata da suoni (per
assonanza), piuttosto che da associazioni concettuali significative. Se l'umore è più irritabile che
espansivo, l'eloquio può essere caratterizzato da lamentele, commenti ostili e sfuriate.
→ Pensieri (B4)
Possono correre, spesso più velocemente di quanto possano essere articolati. Alcuni riferiscono che
questa esperienza può essere rapportata al guardare due o tre programmi televisivi simultaneamente.
Frequentemente è presente fuga delle idee: flusso quasi continuo di eloquio accelerato, con bruschi
cambiamenti di argomento.
- Quando la fuga delle idee è grave, l'eloquio può diventare disorganizzato e incoerente
→ Distraibilità (B5)
Incapacità di filtrare gli stimoli esterni irrilevanti (per es., la cravatta dell'intervistatore, i rumori di
fondo o di conversazione, o l'arredamento della stanza).
Vi può essere una ridotta capacità di distinguere i pensieri pertinenti all'argomento da quelli che
sono solo scarsamente rilevanti o chiaramente irrilevanti.
→ Attività finalizzata (B6)
Eccessiva pianificazione e partecipazione ad attività multiple (per es., sessuali, lavorative, politiche
e religiose). È spesso presente un aumento della libido, delle fantasie e dei comportamenti sessuali.
Aumento della socievolezza (per es., rinnovare vecchie conoscenze o chiamare amici o anche
estranei a tutte le ore del giorno e della notte), senza riguardo per la natura intrusiva, prepotente e
pretenziosa di queste interazioni.
Spesso agitazione psicomotoria o irrequietezza: camminando avanti e indietro, o sostenendo
simultaneamente conversazioni multiple (per es., per telefono e di persona nello stesso tempo).
→ Coinvolgimento in attività ludiche (B7)
L'espansività, l'ottimismo ingiustificato, la grandiosità e la mancanza di giudizio spesso inducono
ad un imprudente coinvolgimento in attività piacevoli, quali eccessi nel comprare, guida spericolata,
investimenti in affari avventati e comportamento sessuale insolito per l'individuo, anche se queste
attività possono avere conseguenze spiacevoli.

CARATTERISTICHE DESCRITTIVE E DISTURBI MENTALI ASSOCIATI

Marco Buzzi                                         - 35 -                                  Psicologia Clinica
- Spesso non riconoscono di essere malati, e oppongono resistenza al trattamento.
- Possono viaggiare impulsivamente verso altre città, perdendo i contatti con i familiari e con chi si
prende cura di loro.
- Possono cambiare il vestiario, il trucco o l'aspetto personale per uno stile più seduttivo o
drammaticamente vistoso per loro non caratteristico.
- Possono intraprendere attività che hanno un'impronta di disorganizzazione e bizzarria (per es.,
distribuzione di dolciumi, monete o consigli ai passanti).
- Si può manifestare il gioco d'azzardo e un comportamenti antisociale.
- I principi etici possono essere trascurati anche da coloro che sono tipicamente molto coscienziosi
- Può essere ostile e minacciare fisicamente gli altri
- Alcuni possono diventare aggressivi fisicamente o suicidi
- Le conseguenze spiacevoli spesso derivano dalla scarsa capacità di giudizio e dall'iperattività (per
es., ospedalizzazione obbligatoria, difficoltà con la legge, o gravi difficoltà finanziarie)
- La maggior parte degli individui poi si rammarica per i comportamenti tenuti durante l'Episodio.
- L’umore può passare rapidamente alla rabbia o alla depressione
- I sintomi depressivi possono durare momenti, ore, o più raramente giorni
- Non infrequentemente sono presenti simultaneamente sintomi depressivi e sintomi maniacali
- Se sono evidenti ogni giorno per almeno una settimana i criteri sia per l'Episodio Depressivo che
per l'Episodio Maniacale, l'episodio è considerato un Episodio Misto
- Quando si sviluppa un Episodio Maniacale, vi è spesso un aumento sostanziale nell'uso di alcool o
di stimolanti, che può esacerbare o prolungare l'episodio.
DECORSO
- L'età media di esordio è all'inizio del primo ventennio, ma alcuni casi iniziano nell'adolescenza, ed
altri dopo i 50 anni. Tipicamente inizia improvvisamente, con una rapida intensificazione dei
sintomi in pochi giorni. Frequentemente si presenta in seguito ad eventi psicosociali stressanti.
- Gli episodi di solito durano da poche settimane a diversi mesi e sono più brevi e più improvvisi
rispetto agli Episodi Depressivi Maggiori.
- In molti casi (50%-60%), un Episodio Depressivo Maggiore precede o segue immediatamente un
Episodio Maniacale, senza un periodo intercorrente di Eutimia.
- Se l'Episodio Maniacale si verifica nel periodo postpartum, vi può essere un aumento del rischio di
recidive nei periodi postpartum successivi.

DSM-IV: EPISODIO IPOMANIACALE

CRITERI DIAGNOSTICI
A) Definizione: periodo definito di umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura
ininterrottamente per almeno 4 giorni ed è chiaramente diverso dell’umore non depresso abituale.
B) Sintomi caratteristici: durante il periodo di alterazione dell’umore 3 (o più) dei seguenti
sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo (4 se l’umore è solo irritabile):
NB: sintomi identici all’episodio maniacale! Cambiano la durata e l’intensità dei sintomi.
1. Autostima ipertrofica o grandiosità.
2. Diminuito bisogno di sonno.
3. Maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare.
4. Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente.
5. Distraibilità cioè l’attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli non importanti o pertinenti.
6. Aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa o sessuale), o agitazione psicomotoria.
7. Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze
    dannose (eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti
    avventati…).
C) L’episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire, che non è caratteristico della
persona quando è asintomatica.

Marco Buzzi                                      - 36 -                                Psicologia Clinica
D) L’alterazione dell’umore e il cambiamento nel modo di agire sono osservabili dagli altri.
E) Disfunzione sociale/lavorativa: L’alterazione dell’umore non è sufficientemente grave da
provocare una marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale, o da richiedere
l’ospedalizzazione, e non sono presenti manifestazioni psicotiche.
F) Esclusione di sostanze e di una condizione medica generale.

SINDROMI A PARTIRE DAGLI EPISODI
 DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE: EPISODIO SINGOLO
A) Presenza di un Episodio Depressivo Maggiore
B) L'Episodio Depressivo Maggiore non è meglio inquadrabile come Disturbo Schizoaffettivo, e
    non è sovrapposto a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Delirante o Psicotico NAS.
C) Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, un Ep. Misto o un Episodio Ipomaniacale
NB: Questa esclusione non si applica se tutti gli episodi simil-maniacali, simil-misti o simil-
ipomaniacali sono indotti da sostanze o da un trattamento, oppure se sono dovuti agli effetti
fisiologici diretti di una condizione medica generale.

 DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE: RICORRENTE
A) Presenza di due o più Episodi Depressivi Maggiori
NB: Per considerare separati gli episodi deve esserci un intervallo di almeno 2 mesi consecutivi
durante il quale non risultano soddisfatti i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore.
B) Gli Episodi Depressivi Maggiori non sono meglio inquadrabili come Disturbo Schizoaffettivo, e
   non sono sovrapposti a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Delirante o Psicotico NAS.
C) Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, un Ep. Misto o un Episodio Ipomaniacale.
NB: Questa esclusione non viene applicata se tutti gli episodi simil-maniacali, simil-misti o simil-
ipomaniacali sono indotti da sostanze o da farmaci, o rappresentano gli effetti fisiologici diretti di
una condizione medica generale.

 DISTURBO BIPOLARE I
- Decorso clinico caratterizzato dalla presenza di uno o più Episodi Maniacali o Episodi Misti.
- Spesso gli individui hanno presentato anche uno o più Episodi Depressivi Maggiori
- Gli Episodi di Disturbo dell'Umore Indotto da Sostanze o di Disturbo dell'Umore Dovuto ad una
Condizione Medica Generale non contano per una diagnosi di Disturbo Bipolare I.
- Inoltre gli episodi non risultano meglio spiegati da un Disturbo Schizoaffettivo, e non sono
sovrapposti a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico
NAS.

Primo episodio o disturbo ricorrente
 Il Disturbo Bipolare I è subclassificato alla quinta cifra del codice a seconda che gli individui
presentino: 1) un primo episodio (Episodio Maniacale Singolo) o che
                2) il disturbo sia ricorrente
La ricorrenza è indicata da un passaggio di polarità dell'episodio, o da un intervallo di almeno 2
mesi senza sintomi maniacali tra gli episodi. Un passaggio di polarità corrisponde a un decorso
clinico per cui un Episodio Depressivo Maggiore evolve in un Episodio Maniacale o in un Episodio
Misto, o per cui un Episodio Maniacale o un Episodio Misto evolvono verso un Ep. Depressivo
Maggiore.
- Al contrario, un Episodio Ipomaniacale che evolve verso un Episodio Maniacale o verso un
Episodio Misto, oppure un Episodio Maniacale che evolve verso un Episodio Misto (o viceversa),
vengono considerati episodi singoli.
- Per i Disturbi Bipolari I ricorrenti, può essere specificata la natura dell'episodio attuale (o più
recente) (Più Recente Episodio Ipomaniacale, Più Recente Episodio Maniacale, Più Recente
Episodio Misto, Più Recente Episodio Depressivo, Più Recente Episodio Non Specificato).

Marco Buzzi                                     - 37 -                                Psicologia Clinica
Cultura, Età e Genere
- ETÀ: Approssimativamente il 10%-15% degli adolescenti con Episodi Depressivi Maggiori
Ricorrenti va incontro allo sviluppo di un Disturbo Bipolare I. Gli Episodi Misti sembrano più
probabili negli adolescenti e nei giovani che negli adulti.
- SESSO: Il Disturbo Bipolare I è approssimativamente ugualmente comune negli uomini e nelle
donne (a differenza del Disturbo Depressivo Maggiore, che è più comune nelle donne).
Il genere appare correlato con la comparsa di Episodi Maniacali o Depressivi Maggiori.
È più probabile che il primo episodio negli uomini sia un Episodio Maniacale.
Nelle donne invece è più probabile che il primo episodio sia un Episodio Depressivo Maggiore.
Le donne con Disturbo Bipolare I hanno un maggiore rischio di sviluppare successivi episodi
(spesso psicotici) nel periodo immediatamente postpartum. Alcune donne hanno il loro primo
episodio nel periodo postpartum. La specificazione Con Esordio nel Postpartum può essere usata
per indicare che l'esordio dell'episodio avviene nelle prime 4 settimane dopo il parto.

Prevalenza e Decorso
- Prevalenza nel corso della vita: 0,4%-1,6% (più della schizofrenia ma non di molto)
- Disturbo ricorrente: più del 90% degli individui con un Episodio Maniacale Singolo vanno
incontro ad episodi futuri. Circa il 60%-70% degli Episodi Maniacali si presentano immediatamente
prima o dopo un Episodio Depressivo Maggiore.
Gli Episodi Maniacali spesso precedono o seguono gli Episodi Depressivi Maggiori con un
andamento caratteristico del particolare soggetto.
Il numero di episodi nel corso della vita (sia Maniacali che Depressivi Maggiori) tende ad essere più
elevato per il Disturbo Bipolare I rispetto al Disturbo Depressivo Maggiore, Ricorrente.
- L'intervallo tra gli episodi tende a decrescere con l'aumentare dell'età dell'individuo
- Il 5%-15% degli individui con Disturbo Bipolare I ritorna ad un livello completamente funzionale
tra gli episodi, alcuni (20%-30%) continuano a manifestare labilità dell'umore e difficoltà
interpersonali o lavorative.

Familiarità
I consanguinei di primo grado degli individui con Disturbo Bipolare I presentano frequenze elevate
di Disturbo Bipolare I (4%-24%), Bipolare II (1%-5%), e Disturbo Depressivo Maggiore (4%-24%)
Studi sui gemelli e sulle adozioni forniscono dati che depongono decisamente per un'influenza
genetica per il Disturbo Bipolare I.

 DISTURBO CICLOTIMICO
A) Per almeno 2 anni presenza di numerosi episodi ipomaniacali e di numerosi periodi con sintomi
    depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore. Nota: Nei bambini
    e negli adolescenti la durata deve essere di almeno 1 anno.
B) Durante questo periodo di 2 anni (1 anno nei bambini e negli adolescenti), la persona non è mai
    stata senza i sintomi del Criterio A per più di 2 mesi alla volta.
C) Durante i primi 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) non è stato presente
    un Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto.
NB: Dopo i primi 2 anni di Disturbo Ciclotimico (1 anno nei bambini e negli adolescenti) si
possono sovrapporre Episodi Maniacali o Misti (e in questo caso si può porre la doppia diagnosi di
Disturbo Bipolare I e Disturbo Ciclotimico), o Episodi Depressivi Maggiori (e in questo caso si può
porre la doppia diagnosi di Disturbo Bipolare II e Disturbo Ciclotimico).

Criteri di esclusione e disagio
- I sintomi del Criterio A non sono meglio inquadrabili come Disturbo Schizoaffettivo, e non sono
sovrapposti a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Delirante o Psicotico NAS.

Marco Buzzi                                     - 38 -                               Psicologia Clinica
- I sintomi non sono dovuti all'azione fisiologica diretta di una sostanza (per es., una droga di abuso,
un medicamento), o ad una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).
- I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale,
lavorativo o di altre importanti aree del funzionamento.

 DISTURBO DISTIMICO
A) Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riferito dal soggetto
    ed osservato dagli altri, per almeno 2 anni
B) Presenza, quando depresso, di due (o più) dei seguenti sintomi:
    1. scarso appetito o iperfagia
    2. insonnia o ipersonnia
    3. scarsa energia o astenia
    4. bassa autostima
    5. difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni
    6. sentimenti di disperazione
Criteri di esclusione
C) Durante i 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) la persona non è mai stata
    priva dei sintomi di cui ai Criteri A e B per più di 2 mesi alla volta.
D) Durante i primi 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) non è stato presente
    un Episodio Depressivo Maggiore; cioè il disturbo non è meglio inquadrabile come Disturbo
    Depressivo Maggiore Cronico, o Disturbo Depressivo Maggiore, In Remissione Parziale.
E) Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, Misto o Ipomaniacale, né sono stati mai
    risultati soddisfatti i criteri per il Disturbo Ciclotimico.
F) La malattia non si manifesta esclusivamente durante il corso di un Disturbo Psicotico cronico,
    come Schizofrenia o Disturbo Delirante.
G) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (ad es., una droga di
    abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo).
H) I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento
    sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

  DISTURBO BIPOLARE II
A) Presenza (anche in anamnesi) di uno o più Episodi Depressivi Maggiori
B) Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio Ipomaniacale
C) Non vi è mai stato un Episodio Maniacale o un Episodio Misto
D) I sintomi dell'umore di cui ai criteri A e B non sono meglio inquadrabili come Disturbo
   Schizoaffettivo, e non sono sovrapposti a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo
   Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato.
E) I sintomi causano disagio significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo
   o di altre aree importanti.

CRITICHE AL DSM-IV
La distinzione tra unipolare e bipolare fa perdere di vista l’aspetto unitario del disturbo.
Spettro:       una categoria diagnostica non necessita di confini assolutamente discreti e separati: si
               può sempre definire una divisione in categorie stabilendo un livello minimo o
               massimo quale soglia di sintomi per procedere all’inclusione nella categoria.
- Il profilo delle caratteristiche della malattia riflette la convergenza di diverse variabili
dimensionali, conciliando i due approcci: categoriale e dimensionale.

“Spettro maniaco-depressivo”
Le diverse forme sono tutte sottese da una comune vulnerabilità genetica e disposte lungo un
continuum, che comprende:

Marco Buzzi                                      - 39 -                                 Psicologia Clinica
- ad un estremo le alterazioni temperamentali, le manifestazioni “sotto-soglia” e i disturbi unipolari
- all’altro i disturbi bipolari a sintomatologia completa, sia depressiva che maniacale, ed i gravi
quadri psicotici fortemente invalidanti
Il modello categoriale presuppone l’esistenza di entità diagnostiche distinte alle quali dovrebbero
corrispondere unità separate di malattia, non esclude l’esistenza di una continuità tra disturbi distinti
e ciascuna categoria diagnostica non deve di necessità avere limiti definiti.

SPETTRO MANIACO-DEPRESSIVO
Legenda:
M e D = episodi di intensità tale da richiedere il ricovero
m e d = episodi lontani dalla normalità, ma non sufficientemente gravi da richiedere il ricovero
n=      variazioni non significative clinicamente
Evidenziati con un contorno più spesso i Disturbi veri e propri!

                                            Gravità della condizione maniacale

                              n                               m                         M
                n - (variazione di                  Episodio ipomaniacale     Episodio maniacale
 Gravità della      umore normale)
 condizione     d Disturbo                          Disturbo                  - (mania con
 depressiva         DISTIMICO                       CICLOTIMICO               umore depresso)
                D Disturbo Depressivo               Disturbo                  Disturbo
                    Maggiore                        BIPOLARE II               BIPOLARE I
LEZIONE 8: I Disturbi d’Ansia

STORIA DELLE NEVROSI
→ Cullen (1769)
Il termine “nevrosi” fu introdotto da Cullen nel 1769 per definire un gruppo di disturbi “della
motricità e della sensibilità” nei quali «la febbre non costituisce elemento della malattia e che non
dipendono da una affezione locale organica», ma derivano da una compromissione generale del
sistema nervoso. Comprendeva una serie di affezioni separate: dispepsia, palpitazioni, coma,
convulsioni, disfunzioni tiroidee, paralisi, ecc.
- Nel secolo successivo il concetto di “nevrosi” fu usato per designare malattie caratterizzate dalla
assenza di infiammazione o di lesione dell’organo interessato e localizzate in una sede definita:
“nevrosi cardiaca”, “nevrosi gastrica”, ecc., o ipotizzata: isteria (utero).
→ Nevrastenia (1880)
Descritta nel 1880 da un neurologo americano, Beard: affezione caratterizzata da «fatica fisica di
origine nervosa», astenia, cefalea, dispepsie, parestesie, costipazione, insonnia, tremore,
ipersensibilità agli stimoli esterni ed irritabilità.
→ “Neuropatia cerebro-cardiaca”
Descritta dall’otorinolaringoiatra Krishaber: durante gli attacchi di ansia possono manifestarsi
alterazioni percettive, acustiche e visive e sentimenti di irrealtà. Riferì la possibilità di una
evoluzione verso l’ipocondria, l’evitamento agorafobico e l’abuso di sostanze, quali alcool o
oppiacei.
Alla fine del XIX secolo, i confini delle nevrosi si restrinsero:
- furono escluse alcune affezioni quali epilessia, corea, morbo di Parkinson, per le quali
cominciavano ad essere identificati i substrati neuropatologici.
→ Dopo Freud
Il termine ha acquisito una prevalente connotazione patogenetica, con precisi riferimenti alle
nozioni psicoanalitiche di conflitti inconsci e di meccanismi di difesa.
Sul piano descrittivo, all’originale definizione sindromica, si sono affiancati altri significati.
Marco Buzzi                                       - 40 -                                 Psicologia Clinica
L’aggettivo “nevrotico” è stato utilizzato per indicare sia uno “stato” che un “tratto” designando:
- aspetti sintomatologici
- caratteristiche di personalità
- livelli di gravità
- varietà fenomeniche di condizioni diverse.

→ DSM
La presunta mancanza di un fattore comune unificante i singoli disturbi del cosiddetto “spettro
nevrotico” ha indotto ad eliminare il termine “nevrosi” dapprima
- nei Research Diagnostic Criteria (RDC) e in seguito
- nel DSM-III e successive edizioni (DSM-III-R e DSM-IV)
DSM-III: Il termine “nevrosi” è stato eliminato. Le condizioni morbose, che in passato
appartenevano a questa diagnosi, sono state smembrate in diversi capitoli:
- Disturbi d’Ansia, dell’Umore, Somatoformi, Dissociativi e di Personalità.
→ ICD-10
- Il termine “nevrosi” è mantenuto nel titolo del capitolo sotto forma di aggettivo, mentre le singole
entità diagnostiche sono denominate con il termine di “sindrome”
Distinzione fra:
a) “sindrome nevrotica”: concetto descrittivo, e
b) “processo nevrotico”: concetto eziologico e psicologico
- Al termine “nevrotico” non si attribuisce una connotazione patogenetica e non è più contrapposto
al concetto di “psicotico”.
→ Approccio gerarchico:
Posizione intermedia fra il DSM-III ed il DSM-IV
- In genere la patologia dell’umore, la schizofrenia ed i disturbi mentali organici precludono la
diagnosi di Disturbo d’Ansia; tuttavia, se il disturbo ha avuto inizio in epoca antecedente si può fare
una diagnosi doppia.
→ Sindromi nevrotiche:
 Sindromi fobiche
 Altre sindromi ansiose
 Sindrome ossessivo-compulsiva
 Reazioni a gravi stress
 Sindromi da disadattamento
 Sindromi dissociative (da conversione)
 Sindromi somatoformi
 Altre sindromi nevrotiche

DISTURBI D’ANSIA NEL DSM

DSM-III: due sottocapitoli
1) Disturbi Fobici: corrispondono alla nevrosi fobica, caratterizzati dalla paura irrazionale di un
     oggetto o di una situazione e presenza di condotte di esitamento.
     Includono: Agorafobia con e senza Attacchi di Panico, la Fobia Sociale e la Fobia Semplice.
2) Stati d’Ansia: corrispondono alla nevrosi d’ansia
     Comprendono: Disturbo da Attacchi di Panico (DP), Disturbo da Ansia Generalizzato (GAD),
     Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) e Disturbo da Stress Post-Traumatico (DPTS)
DSM-III-R e DSM-IV
- Non c’è più la distinzione tra Disturbi Fobici e Stati d’Ansia.
- Il Disturbo di Panico (DP) assume una posizione rilevante.
1962: D. Klein dimostrò l’efficacia dell’imipramina nel bloccare gli attacchi di panico


Marco Buzzi                                      - 41 -                                Psicologia Clinica
=> Ciò sembra smentire l’ipotesi che attacchi di panico, ansia anticipatoria, ansia cronica
     generalizzata e paura normale si differenzino quantitativamente e siano collocabili lungo un
     continuum. Vi sarebbe una differenza qualitativa tra attacchi di panico ed ansia generalizzata
L’attacco di panico sarebbe l’evento nucleare di uno spettro di condizioni morbose, a prevalente
connotazione ansiosa, trattabili con farmaci antidepressivi.
L’attacco di panico è centrale per la diagnosi
- Il criterio fondamentale per l’inquadramento diagnostico è l’individuazione dell’attacco di panico
anche quando è presente soltanto nella storia lontana della malattia.
- L’Agorafobia è considerata secondaria o strettamente collegata al DP (=disturbo di panico). È
descritta l’agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico, ma viene sottolineata la sua rarità
clinica.
- Il set di criteri per l’Attacco di Panico è fornito separatamente all’inizio della sezione “Disturbi
d’Ansia” per chiarire che l’attacco di panico può manifestarsi come parte del quadro di tutti i
Disturbi d’Ansia descritti dopo.

DSM-IV: ATTACCO DI PANICO

CRITERI DIAGNOSTICI
Un periodo preciso di intensi paura o disagio, durante il quale quattro (o più) dei seguenti sintomi si
sono sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nel giro di 10 minuti:
1. palpitazioni, cardiopalmo, o tachicardia
2. sudorazione
3. tremori fini o a grandi scosse
4. dispnea o sensazione di soffocamento
5. sensazione di asfissia
6. dolore o fastidio al petto
7. nausea o disturbi addominali
8. sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento
9. derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da sé stessi)
10. paura di perdere il controllo o di impazzire
11. paura di morire
12. parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio)
13. brividi o vampate di calore.

ICD-10
La diagnosi di disturbo da attacchi di panico è fondata sulla presenza di episodi critici che non
insorgono in rapporto con una determinata situazione fobica. Essi devono essere intensi e numerosi
per un periodo di almeno un mese, devono manifestarsi in circostanze dove non è presente un
pericolo obiettivo e non essere limitati a situazioni note o prevedibili come avviene nei disturbi
fobici; nei periodi intercritici può comparire ansia anticipatoria.
DP e Depressione
ICD-10:       La presenza di un Ep. Depressivo preclude la diagnosi di Sindrome da att. di panico
DSM-IV: Si può fare doppia diagnosi, essendo stata abolita la gerarchia diagnostica tra disturbi
              dell’umore e d’ansia.

DSM-IV: AGORAFOBIA

CRITERI DIAGNOSTICI
A) Definizione: Ansia relativa all'essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o
imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un Attacco

Marco Buzzi                                      - 42 -                                Psicologia Clinica
di Panico inaspettato o sensibile alla situazione, o di sintomi tipo panico. I timori agorafobici
riguardano tipicamente situazioni caratteristiche che includono:
- l'essere fuori casa da soli;
- l'essere in mezzo alla folla o in coda;
- l'essere su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile.
NB: Prendere in considerazione la diagnosi di Fobia Specifica se l'evitamento è limitato a una o
solo a poche situazioni specifiche, o la Fobia Sociale se l'evitamento è limitato alle situazioni
sociali.
B) Le situazioni vengono evitate (per es., gli spostamenti vengono ridotti), oppure sopportate con
molto disagio o con l'ansia di avere un Attacco di Panico o sintomi tipo panico, o viene richiesta la
presenza di un compagno.
C) Criteri di esclusione: L'ansia o l'evitamento fobico non sono meglio giustificabili da un disturbo
mentale di altro tipo, come:
- Fobia Sociale (evitamento limitato alle situazioni sociali per timore di essere imbarazzato)
- Fobia Specifica (evitamento limitato ad una singola situazione, come gli ascensori)
- Disturbo Ossessivo-Compulsivo (evitamento dello sporco per gli individui con ossessioni di
     contaminazione)
- Disturbo Post-traumatico da Stress (evitamento stimoli associati a un grave fattore stressante)
- Disturbo d'Ansia di Separazione (evitamento della separazione da casa o dai familiari)

DSM-IV: DISTURBO DI PANICO SENZA AGORAFOBIA

CRITERI DIAGNOSTICI
A) Presenza di entrambi i seguenti criteri:
   1. Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti
   2. Almeno uno degli attacchi è seguito da 1 mese (o più) di uno (o più) dei seguenti sintomi:
       a) preoccupazione persistente di avere altri attacchi
       b) preoccupazione a proposito delle implicazioni dell'attacco o delle sue conseguenze (per
       es., perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, "impazzire")
       c) significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi.
B) Assenza di Agorafobia.
C) Esclusione di sostanze e di una condizione medica generale.
D) Gli Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come:
   - Fobia Sociale (per es., si manifestano in seguito all'esposizione a situazioni sociali temute)
   - Fobia Specifica (per es., in seguito all'esposizione ad una specifica situazione fobica)
   - Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., in seguito all'esposizione allo sporco in qualcuno
   con ossessioni di contaminazione)
   - Disturbo Post-traumatico da Stress (in risposta a stimoli associati a grave evento di stress)
   - Disturbo d'Ansia di Separazione (in risposta all'essere fuori casa o lontano da congiunti)

DSM-IV: DISTURBO DI PANICO CON AGORAFOBIA
NB: Del tutto uguale al disturbo di panico senza agorafobia ma CON agorafobia.

CRITERI DIAGNOSTICI
A) Presenza di entrambi i seguenti criteri:
   1. Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti
   2. Almeno uno degli attacchi è seguito da 1 mese (o più) di uno (o più) dei seguenti sintomi:
      a) preoccupazione persistente di avere altri attacchi
      b) preoccupazione a proposito delle implicazioni dell'attacco o delle sue conseguenze (per
      es., perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, "impazzire")
      c) significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi.
Marco Buzzi                                     - 43 -                               Psicologia Clinica
B) Presenza di Agorafobia.
C) Esclusione di sostanze e di una condizione medica generale.
D) Gli Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come:
   - Fobia Sociale (per es., si manifestano in seguito all'esposizione a situazioni sociali temute)
   - Fobia Specifica (per es., in seguito all'esposizione ad una specifica situazione fobica)
   - Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., in seguito all'esposizione allo sporco in qualcuno
   con ossessioni di contaminazione)
   - Disturbo Post-traumatico da Stress (in risposta a stimoli associati a grave evento di stress)
   - Disturbo d'Ansia di Separazione (in risposta all'essere fuori casa o lontano da congiunti)

DSM-IV: AGORAFOBIA SENZA ANAMNESI DI DP

CRITERI DIAGNOSTICI
A) Presenza di Agorafobia, correlata alla paura della comparsa di sintomi tipo panico.
B) Non sono mai risultati soddisfatti i criteri per il Disturbo di Panico.
C) Esclusione di sostanze e di una condizione medica generale.
D) Se è presente una condizione medica generale, la paura descritta nel Criterio A è chiaramente in
eccesso rispetto a quella abitualmente associata con la condizione.

ICD-10: prevede i sottotipi con e senza attacchi di panico. Viene attribuita una posizione
subordinata agli attacchi di panico rispetto alle condotte di evitamento agorafobico.
ICD-10: Disturbi da ansia fobica
- Criteri nucleari per la diagnosi: i sintomi ansiosi, sia neurovegetativi, sia psicologici, non sono
secondari ad altra psicopatologia, in particolare pensieri ossessivi o deliri
- L’ansia è strettamente correlata con la situazione fobica, che viene evitata quando possibile
- L’oggetto fobico è localizzato all’esterno dell’individuo
- Negli altri disturbi d’ansia la sintomatologia può essere presente in qualunque circostanza ed è
indipendente da un oggetto o da una situazione specifica
- Se elementi depressivi precedono l’insorgenza della fobia viene posta, secondo il modello
gerarchico, soltanto la diagnosi di depressione
- L’evenienza di un attacco di panico è considerata espressione della gravità della fobia

DSM-IV: FOBIA SPECIFICA

CRITERI DIAGNOSTICI
A) Paura marcata e persistente, eccessiva o irragionevole, provocata dalla presenza o dall'attesa di
un oggetto o situazione specifici (volare, altezze, animali, ricevere un'iniezione, vedere il sangue).
B) L'esposizione allo stimolo fobico quasi invariabilmente provoca una risposta ansiosa immediata,
che può prendere forma di Attacco di Panico situazionale o sensibile alla situazione.
Nota: Nei bambini l'ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di ira, con l'irrigidimento, o
        con l'aggrapparsi a qualcuno.
C) La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole.
D) La situazione (le situazioni) fobica viene evitata oppure sopportata con intensa ansia o disagio.
E) L'evitamento, l'ansia anticipatoria o il disagio nella situazione temuta interferiscono in modo
significativo con la normale routine della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o
con le attività o le relazioni sociali, oppure è presente disagio marcato per il fatto di avere la fobia.
F) Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi.
G) Criteri di esclusione: L'ansia, gli Attacchi di Panico o l'evitamento fobico associati con
l'oggetto o situazione specifici non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come:
- Disturbo Ossessivo-Compulsivo

Marco Buzzi                                       - 44 -                                 Psicologia Clinica
- Disturbo Post-traumatico da Stress
- Disturbo d'Ansia di Separazione (per es., evitamento della scuola)
- Fobia Sociale (per es., evitamento di situazioni sociali per paura di rimanere imbarazzati)
- Disturbo di Panico con Agorafobia
- Agorafobia senza Anamnesi di Disturbo di Panico.

FOBIA SPECIFICA: TIPI
- Tipo Animali
- Tipo Ambiente Naturale (per es., altezze, temporali, acqua)
- Tipo Sangue-Iniezioni-Ferite
- Tipo Situazionale (per es., aeroplani, ascensori, luoghi chiusi)
- Altro tipo (per es., evitamento fobico di situazioni che possono portare a soffocare, vomitare o
     contrarre una malattia; nei bambini l'evitamento dei rumori forti o dei personaggi in maschera)
Il termine Fobia Specifica, utilizzato nell’ICD-10, è stato introdotto nel DSM-IV in quanto sembra
riunire un gruppo eterogeneo di disturbi con caratteristiche sintomatologiche ed evolutive differenti
che fanno pensare a substrati eziopatogenetici distinti.

DSM-IV: FOBIA SOCIALE

DSM-III E DSM-III-R
- DSM-III: il soggetto teme, in modo da esso stesso giudicato eccessivo ed irrazionale, l’esposizione
al giudizio degli altri e per questo motivo evita situazioni come mangiare, scrivere o parlare in
pubblico, usare bagni pubblici, ecc
- DSM-III-R: il numero dei criteri necessario per porre diagnosi viene portato da tre a sette e viene
introdotta la distinzione tra: (1) tipo circoscritto e (2) tipo generalizzato in base all’estensione delle
situazioni sociali evitate.
CRITERI DIAGNOSTICI
A) Paura marcata e persistente di una o più situazioni sociali o prestazionali nelle quali la persona è
esposta a persone non familiari o al possibile giudizio degli altri. L'individuo teme di agire (o di
mostrare sintomi di ansia) in modo umiliante o imbarazzante.
B) L'esposizione alla situazione temuta quasi invariabilmente provoca l'ansia, che può assumere le
caratteristiche di un Attacco di Panico causato dalla situazione o sensibile alla situazione.
Nota: Nei bambini, l'ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di ira, con l'irrigidimento, o
        con l'evitamento delle situazioni sociali con persone non familiari.
C) La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole.
D) Le situazioni temute sociali o prestazionali sono evitate o sopportate con intensa ansia o disagio.
E) L'evitamento, l'ansia anticipatoria, o il disagio nella/e situazione/i sociale o prestazionale
interferiscono significativamente con le abitudini normali della persona, con il funz. lavorativo o
con le attività o relazioni sociali, o è presente marcato disagio per il fatto di avere la fobia.
F) Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi.
G) Criteri di esclusione: La paura o l'evitamento non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di
una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale, e non è
meglio giustificato da un altro disturbo mentale (per es., Disturbo di Panico Con o Senza
Agorafobia, Disturbo d'Ansia di Separazione, Disturbo da Dismorfismo Corporeo, un Disturbo
Pervasivo dello Sviluppo o il Disturbo Schizoide di Personalità).
H) Se sono presenti una condizione medica generale o un altro disturbo mentale, la paura di cui al
Criterio A non è ad essi correlabile, per es., la paura non riguarda la Balbuzie, il tremore nella
malattia di Parkinson o il mostrare un comportamento alimentare abnorme nell'Anoressia Nervosa o
nella Bulimia Nervosa.

DSM IV: DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO (GAD)
Marco Buzzi                                       - 45 -                                 Psicologia Clinica
DSM-III:
- Ansia persistente per almeno un mese con sintomi facenti parte di tre delle seguenti quattro
categorie: tensione motoria, iperattività neurovegetativa, attesa apprensiva, ipervigilanza ed allarme.
- La diagnosi di GAD è posta quando: l’esordio non è cronologicamente collegato con un evento
stressante di particolare rilievo ed in assenza di attacchi di panico, agorafobia, fobie sociali, fobie
semplici, ossessioni e compulsioni.
DSM-III-R
Obiettivi:
- Fissare criteri diagnostici che non siano solamente di esclusione rispetto agli altri disturbi d’ansia.
- Eliminare lo schema gerarchico per cui era preclusa la diagnosi di GAD in presenza di altri quadri.
=> Per questo motivo:           - Il criterio di durata viene esteso da uno a sei mesi
                                - Ampliata la lista dei sintomi
                                - Attribuito un rilievo particolare all’attesa apprensiva con
                                anticipazione pessimistica: sintomo patognomonico del disturbo
Così è stata evidenziata l’elevata frequenza con cui il GAD compare in comorbilità con altri disturbi
mentali, principalmente i disturbi dell’umore e altri disturbi d’ansia.

CRITERI DIAGNOSTICI: GAD
A) Ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva), che si manifestano per la maggior parte
dei giorni per almeno 6 mesi, a riguardo di una quantità di eventi o di attività (come prestazioni
lavorative o scolastiche).
B) La persona ha difficoltà nel controllare la preoccupazione.
C) L'ansia e la preoccupazione sono associate con tre (o più) dei sei sintomi seguenti (con almeno
alcuni sintomi presenti per la maggior parte dei giorni negli ultimi 6 mesi):
Nota: Nei bambini è richiesto solo un item.
1. irrequietezza, o sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle
2. facile affaticabilità
3. difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria
4. irritabilità
5. tensione muscolare
6. alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, o sonno inquieto e
    insoddisfacente).
D) Criteri di esclusione: L'oggetto dell'ansia e della preoccupazione non è limitato alle
caratteristiche di un disturbo di Asse I: l'ansia o la preoccupazione non riguardano l'avere un
Attacco di Panico (come nel Disturbo di Panico), rimanere imbarazzati in pubblico (come nella
Fobia Sociale), essere contaminati (come nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo), essere lontani da
casa o dai parenti stretti (come nel Disturbo d'Ansia di Separazione), prendere peso (come
nell'Anoressia Nervosa), avere molteplici fastidi fisici (come nel Disturbo di Somatizzazione), avere
una grave malattia (come nell'Ipocondria), l'ansia e la preoccupazione non si manifestano
esclusivamente durante un Disturbo Post-traumatico da Stress.
E) L'ansia, la preoccupazione, o i sintomi fisici causano disagio clinicamente significativo o
menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.
F) L'alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione
medica generale (per es., ipertiroidismo), e non si manifesta esclusivamente durante un Disturbo
dell'Umore, un Disturbo Psicotico o un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo.

DSM-IV: DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

CRITERI DIAGNOSTICI
A) Ossessioni o compulsioni

Marco Buzzi                                       - 46 -                                 Psicologia Clinica
Ossessioni come definite da 1), 2), 3) e 4):
1) pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti, in qualche momento nel corso del
     disturbo, come intrusivi o inappropriati, e che causano ansia o disagio marcati
2) i pensieri, gli impulsi, o le immagini non sono semplicemente eccessive preoccupazioni per i
     problemi della vita reale
3) la persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli
     con altri pensieri o azioni
4) la persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un prodotto della
     propria mente (e non imposti dall'esterno come nell'inserzione del pensiero).
Compulsioni come definite da 1) e 2):
1) comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare), o azioni mentali (per
     es., pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere in
     atto in risposta ad un'ossessione, o secondo regole che devono essere applicate rigidamente
2) i comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre il disagio, o a prevenire
     alcuni eventi o situazioni temuti; comunque questi comportamenti o azioni mentali non sono
     collegati in modo realistico con ciò che sono designati a neutralizzare o a prevenire, oppure
     sono chiaramente eccessivi.
B) In qualche momento nel corso del disturbo la persona ha riconosciuto che le ossessioni o le
compulsioni sono eccessive o irragionevoli.
C) Le ossessioni o compulsioni causano disagio marcato, fanno consumare tempo (più di 1 ora al
giorno), o interferiscono significativamente con le normali abitudini della persona, con il
funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività o relazioni sociali usuali.
D) Criteri di esclusione: Se è presente un altro disturbo di Asse I, il contenuto delle ossessioni o
delle compulsioni non è limitato ad esso.
E) Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso,
un farmaco) o di una condizione medica generale
DOC E DEPRESSIONE
Sottolineata la frequente concomitanza di sintomi depressivi:
- la diagnosi principale sarà il disturbo comparso per primo
- se non esiste una predominanza sintomatologica di nessuna delle due patologie, si deve
considerare la depressione come primaria
La diagnosi di predominanti pensieri ossessivi o ruminazioni è ammessa esclusivamente nel caso
che non siano presenti sintomi depressivi: escludere l’accentuazione di tratti anancastici premorbosi
o la comparsa di sintomi ossessivi esclusivamente durante gli episodi depressivi.

DOC E DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITÀ
Il disturbo ossessivo di personalità non è caratterizzato dalla presenza di ossessioni o compulsioni,
ma comprende un modello pervasivo di preoccupazione per ordine, perfezionismo e controllo.
I rapporti che legano le due condizioni non sono ben chiari; il Disturbo Ossessivo-Compulsivo di
Personalità può apparire come il terreno sul quale si sviluppa il DOC, sebbene la frequenza di tale
associazione non sia ben stabilita.

DSM-IV: DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS

DSM-III: - Esistenza di un evento stressante tale da provocare disagio in tutti gli individui
         - Continua rievocazione del trauma
         - Ridotto coinvolgimento emotivo verso il mondo esterno
         - Presenza di sintomi ansiosi, fobici o depressivi
         - Suddiviso in acuto, cronico e ritardato a seconda del tipo di esordio e della durata
DSM III-R:


Marco Buzzi                                       - 47 -                                 Psicologia Clinica
Esemplificata la natura dello stress. Definiti meglio i criteri sintomatologici, come la presenza di
Evitamento, Amnesia psicogena ed Iperattività neurovegetativa.
Abbandonata la differenziazione nei sottotipi acuto e cronico: si richiede solo di specificare
l’insorgenza ritardata, se l’esordio dei sintomi avviene almeno sei mesi dopo il trauma .

DSM-IV: CRITERI DIAGNOSTICI
A) Caratteristiche dell’evento traumatico: La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel
quale erano presenti entrambe le caratteristiche seguenti:
- la persona ha vissuto, ha assistito, o si è confrontata con un evento/i che hanno implicato morte,
    o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all'integrità fisica propria o di altri.
- la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore.
B) Rivivere l’evento traumatico: L'evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o
più) dei seguenti modi:
- ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi, che comprendono immagini, pensieri, o percezioni.
- sogni spiacevoli ricorrenti dell'evento.
- agire o sentire come se l'evento traumatico si stesse ripresentando (sensazioni di rivivere
    l'esperienza, illusioni, allucinazioni, episodi dissociativi di flashback, compresi quelli che si
    manifestano al risveglio o in stato di intossicazione).
- disagio psicologico intenso all'esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano
    o assomigliano a qualche aspetto dell'evento traumatico
- reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o
    assomigliano a qualche aspetto dell'evento traumatico
C) Evitamento degli stimoli: Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e
attenuazione della reattività generale (non presenti prima del trauma), come indicato da tre (o più)
dei seguenti elementi:
1) sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma
2) sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma
3) incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma
4) riduzione marcata dell'interesse o della partecipazione ad attività significative
5) sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri
6) affettività ridotta (per es., incapacità di provare sentimenti di amore)
7) sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es. aspettarsi di non poter avere una
    carriera, un matrimonio o dei figli, o una normale durata della vita).
D) Arousal: Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima del trauma), come
indicato da almeno due dei seguenti elementi:
- difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno
- irritabilità o scoppi di collera
- difficoltà a concentrarsi
- ipervigilanza
- esagerate risposte di allarme.
E) La durata del disturbo (sintomi ai Criteri B, C e D) è superiore a 1 mese.
F) Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale,
lavorativo o di altre aree importanti.


DSM-IV: DISTURBO ACUTO DA STRESS
Introdotto per motivi di compatibilità con l’ICD-10

CRITERI DIAGNOSTICI
A) Natura dell’evento traumatico: La persona è stata esposta ad un evento traumatico in cui erano
presenti entrambi i seguenti elementi:

Marco Buzzi                                     - 48 -                               Psicologia Clinica
-   la persona ha vissuto, ha assistito o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno
    comportato la morte, o una minaccia per la vita, o una grave lesione, o una minaccia all'integrità
    fisica, propria o di altri. (come nel disturbo post-traumatico da stress)
- la risposta della persona comprende paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore.
B) Durante o dopo l'esperienza dell'evento stressante, l'individuo presenta tre (o più) dei seguenti
sintomi dissociativi:
1) sensazione soggettiva di insensibilità, distacco, o assenza di reattività emozionale
2) riduzione della consapevolezza dell'ambiente circostante (per es., rimanere storditi)
3) derealizzazione
4) depersonalizzazione
5) amnesia dissociativa (cioè incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma).
C) Conseguenze dell’evento: L'evento traumatico viene persistentemente rivissuto in almeno uno
dei seguenti modi: immagini, pensieri, sogni, illusioni, flashback persistenti, o sensazioni di rivivere
l'esperienza; oppure disagio all'esposizione a ciò che ricorda l'evento traumatico.
D) Marcato evitamento degli stimoli che evocano ricordi del trauma (per es., pensieri, sensazioni,
conversazioni, attività, luoghi, persone).
E) Sintomi marcati di ansia o di aumentato arousal (per es., difficoltà a dormire, irritabilità, scarsa
capacità di concentrazione, ipervigilanza, risposte di allarme esagerate, irrequietezza motoria).
F) Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale,
lavorativo o di altre aree importanti, oppure compromette la capacità dell'individuo di eseguire
compiti fondamentali, come ottenere l'assistenza necessaria o mobilitare le risorse personali
riferendo ai familiari l'esperienza traumatica.
G) Durata: Il disturbo dura al minimo 2 giorni e al massimo 4 settimane, e si manifesta entro 4
settimane dall'evento traumatico.
E) Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica
generale, non è meglio giustificato da un Disturbo Psicotico Breve, e non rappresenta
semplicemente l'esacerbazione di un disturbo preesistente di Asse I o Asse II.
ICD-10
- Sono inclusi sintomi prevalentemente d’ansia: tali sintomi devono comparire entro un’ora
dall’evento stressante e risolversi entro 48 ore
- Nel caso di stress transitori devono insorgere e risolversi nell’arco di otto ore al massimo
- Non è richiesto che siano presenti sintomi dissociativi o che l’evento venga persistemente rivissuto

ICD-10: Sindrome mista ansioso-depressiva
DSM-IV: sono necessari ulteriori valutazioni riguardanti questa categoria diagnostica che viene
menzionata tra i Criteri ed Assi utilizzabili per studi ulteriori
- I sintomi dell’ansia e della depressione sono contemporaneamente presenti ma né gli uni né gli
altri sono così evidenti da giustificare una diagnosi, se considerati separatamente.
- Se è presente un’ansia grave con un minor grado di depressione, va utilizzata una delle altre
categorie per le sindromi ansiose o fobiche.
- Se la sindrome ansiosa e quella depressiva sono presenti entrambe e hanno una gravità tale da
giustificare una diagnosi individuale, va posta diagnosi di entrambe le condizioni morbose.
- L’insorgenza non deve essere correlata con eventi vitali ed è sovrapponibile alla depressione
ansiosa lieve e non persistente.
- La depressione ansiosa persistente è identificata con la distimia.
- Permette di definire un certo numero di quadri “misti”, frequenti nella popolazione generale, ma
che difficilmente richiedono l’intervento dello psichiatra.

ICD-10: Nevrastenia (Non è inclusa nel DSM-IV)
Due sottotipi:


Marco Buzzi                                      - 49 -                                 Psicologia Clinica
1) Sensazione di accresciuto affaticamento dopo uno sforzo mentale, spesso associata ad una certa
riduzione delle prestazioni sul lavoro, facilità alla distrazione e difficoltà nella concentrazione
2) Sensazioni di debolezza corporea, di spossatezza e facile esaurimento fisico dopo uno sforzo
anche minimo, associato a dolori muscolari ed incapacità di rilassarsi
- In entrambi sono riferiti vertigini, cefalea tensiva ed altre sensazioni di malessere
- Possono concomitare sintomi ansiosi e depressivi, disturbi del sonno, preoccupazioni per i
diminuiti livelli di funzionamento
- Il nucleo essenziale di questo disturbo, difficilmente differenziabile da un disturbo depressivo o da
un altro disturbo d’ansia, è la polarizzazione del paziente sulla faticabilità e sulla debolezza.

LEZIONE 9: Disturbi Somatoformi

Sintomo Funzionale
Al termine di investigazioni spesso sommarie, ma talora molto complesse e costose, il medico
ammette che i sintomi (somatici) presentati dal paziente non dipendono da una patologia lesionale
(“organica”) o da una fisiopatologia definita.
Se il sintomo non sparisce spontaneamente, o dopo un trattamento sintomatico, le consultazioni si
moltiplicano e si instaura un clima di sospetto e di irritazione reciproca tra paziente e curante.
- Altri termini: “lamenti funzionali”, “somatizzazione”, “sintomi medicalmente inspiegati”.
Fattori che intervengono nella decisione di consultare:
• esperienza precedente del sintomo e delle sue conseguenze sulla vita quotidiana
• grado di inquietudine che determina: costruito sulle esperienze di parenti, amici,vicini, o le
rappresentazioni di certe patologie veicolate dai media
• percezioni culturali del normale e del patologico in un contesto storico e sociale dato
• disponibilità e accessibilità di cure mediche
• condotte di malattia (illness behaviour) apprese durante l’infanzia nell’ambiente familiare
• tratti di personalità, che determinano una “compiacenza somatica” particolare
• certe malattie psichiatriche, come la depressione o i disturbi ansiosi
Sintomo funzionale, somatizzazione: definizioni
 Definizione “Psichiatrica”
Espressione atipica, seppure frequente (circa un caso su due in medicina generale), di una malattia
psichiatrica. Definizione vaga e ambigua.
 Definizione Operatoria (Bridges e Goldberg)
Il paziente consulta un medico internista, attribuisce i suoi sintomi a una causa fisica e non
psicologica, la diagnosi di disturbo psichiatrico (disturbi dell’umore o ansiosi) può essere effettuata
grazie a mezzi diagnostici appropriati, il ricercatore ritiene che un intervento di natura psichiatrica
sia suscettibile di far sparire i sintomi.
 Condotta di Malattia (Illness Behaviour)
Tendenza a:
- Sentire ed esprimere sintomi somatici non giustificabili da una patologia organica
- Attribuirli ad una malattia fisica e
- Cercare per questi un aiuto medico.
Non presuppone una patologia psichiatrica identificabile:
- i sintomi sono medicalmente inspiegati
- vi è conflitto di attribuzione tra paziente e medico
- il ricorso alle cure mediche è parte integrante del problema
 Definizione Psico-sociale
Espressione di un disagio personale e sociale con un “linguaggio di lamenti somatici” (an idiom of
bodily complaints) e ricerca di cure mediche.
I sintomi possono essere:

Marco Buzzi                                      - 50 -                                Psicologia Clinica
- L’espressione culturalmente codificata di emozioni o conflitti psichici e
- Dipendere da un linguaggio socialmente riconoscibile.

“Sintomi Medicalmente Inspiegati”
Sono frequenti nella popolazione generale e a tutti i livelli dei servizi medici.
Sebbene siano spesso transitori, una proporzione notevole persistono e sono associati a un
deterioramento della qualità della vita. La loro eziologia è spesso multifattoriale.
I disturbi psichiatrici sono spesso presenti, ma non costantemente.

Problema di frontiera
La frontiera tra “sintomi medicalmente spiegabili” e “sintomi funzionali” è arbitraria e mobile
secondo i progressi delle conoscenze biologiche.
Relazioni tra sintomi somatici e psicopatologia
4 modelli di relazioni tra 3 poli: sintomi funzionali, sofferenza psicologica, ricorso al sist. di cura.


        Sintomi                               Sofferenza
       Funzionali                             Psicologica



                            Sistema
                            di Cura



Amplificazione Somatica
Concetto sviluppato da Barsky per l’ipocondria:
1. attenzione portata sul corpo (body consciousness)
2. timore di malattia (illness worry)
3. tendenza ad attribuire i sintomi a cause somatiche, piuttosto che psicologiche o ambientali
Sintomi somatici e sofferenza psicologica non sono dicotomici.
Sono inclusi insieme in circoli viziosi: pensare a una malattia cardiaca di fronte a un dolore
toracico, genera ansia che rinforza l’attenzione portata sulle modificazioni corporee e moltiplica i
sintomi, giustificando così il timore di soffrire di una malattia grave. (circolo vizioso)

Sindromi Somatiche Funzionali
Certi sintomi somatici funzionali si raggruppano in modo apparentemente non aleatorio in sindromi
di varie specialità mediche:
- Evolvono in modo cronico, sono spesso a sintomi psicologici e dipendono talora da meccanismi
fisiopatologici plausibili, ma le loro definizioni sono eterogenee e basate su meccanismi diversi.
Sindromi Somatiche Funzionali basate su:
• Sintomi predominanti: fatica cronica, fibromialgia e dolori miofasciali, algie pelviche croniche,
intestino irritabile, ecc.
• Meccanismo fisiopatologico plausibile: s. premestruale, s. da iperventilazione, ecc.
• Meccanismo fisiopatologico altamente ipotetico: spasmofilia, infezione cronica da Candida, ecc.

DSM-IV: DISTURBI SOMATOFORMI

1. Disturbo di Somatizzazione
2. Disturbo Somatoforme Indifferenziato

Marco Buzzi                                      - 51 -                                 Psicologia Clinica
3.   Disturbo di Conversione
4.   Disturbo Algico
5.   Ipocondria
6.   Disturbo da Dismorfismo Corporeo
7.   Disturbo Somatoforme NAS

1. DISTURBO DI SOMATIZZAZIONE
CRITERI DIAGNOSTICI
A) Una storia di molteplici lamentele fisiche, cominciata prima dei 30 anni, che si manifestano
lungo un periodo di numerosi anni, e che conducono alla ricerca di trattamento o portano a
significative menomazioni nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.
B) Tutti i criteri seguenti debbono essere riscontrabili, nel senso che i singoli sintomi debbono
comparire in qualche momento nel corso del disturbo:
- quattro sintomi dolorosi: una storia di dolore riferita ad almeno quattro localizzazioni o
    funzioni (per es. testa, addome, schiena, articolazioni, arti, torace, retto, dolori mestruali, dolore
    nel rapporto sessuale o durante la minzione);
- due sintomi gastro-intestinali: una storia di almeno due sintomi gastro-intestinali in aggiunta
    al dolore (per es. nausea, meteorismo, vomito al di fuori della gravidanza, diarrea, oppure
    intolleranza a numerosi cibi diversi);
- un sintomo sessuale: una storia di almeno un sintomo sessuale o riproduttivo in aggiunta al
    dolore (per es. indifferenza sessuale, disfunzioni dell'erezione o della eiaculazione, cicli
    mestruali irregolari, eccessivo sanguinamento mestruale, vomito durante la gravidanza);
- un sintomo pseudo-neurologico: una storia di almeno un sintomo o deficit che fa pensare ad
    una condizione neurologica non limitata al dolore (sintomi di conversione, come alterazioni
    della coordinazione o dell'equilibrio, paralisi o ipostenia localizzate, difficoltà a deglutire o
    nodo alla gola, mancamenti, afonia, ritenzione urinaria, allucinazioni, perdita della sensibilità
    tattile o dolorifica, diplopia, cecità, sordità, convulsioni, sintomi dissociativi come amnesia,
    oppure perdita di coscienza con modalità diverse dai mancamenti)
C) L'uno o l'altro di 1) e 2):
1) dopo le appropriate indagini, ciascuno dei sintomi del Criterio B non può essere
    esaurientemente spiegato con una condizione medica generale conosciuta o con gli effetti diretti
    di una sostanza (per es. una droga di abuso, o un medicinale);
2) quando vi è una condizione medica generale collegata, le lamentele fisiche o la menomazione
    sociale o lavorativa che ne deriva risultano sproporzionate rispetto a quanto ci si dovrebbe
    aspettare dalla storia, dall'esame fisico e dai reperti di laboratorio.
D) I sintomi non sono prodotti intenzionalmente o simulati

2. DISTURBO DI SOMATOFORME INDIFFERENZIATO
CRITERI DIAGNOSTICI
A) Una o più lamentele fisiche (stanchezza, perdita di appetito, problemi gastro-intestinali, urinari).
B) O l'uno o l'altro di 1) e 2):
1) dopo le appropriate indagini, i sintomi non possono essere pienamente spiegati con una
    condizione medica generale conosciuta, o con gli effetti diretti di una sostanza (per es. una
    droga di abuso o un medicinale);
2) quando vi è una condizione medica generale collegata, le lamentele fisiche o la menomazione
    sociale o lavorativa conseguente sono sproporzionate rispetto a quanto ci si dovrebbe aspettare
    dalla storia, dall'esame fisico o dai reperti di laboratorio.
C) I sintomi causano disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale,
lavorativo o in altre importanti aree.
D) Durata: La durata del disturbo è di almeno 6 mesi.


Marco Buzzi                                       - 52 -                                 Psicologia Clinica
E) L'alterazione non risulta meglio spiegabile con un altro disturbo mentale (per es. un altro
Disturbo Somatoforme, Disfunzione Sessuale, Disturbo dell'Umore, d'Ansia, del Sonno o
Psicotico).
F) I sintomi non sono prodotti o simulati intenzionalmente.

3. DISTURBO DI CONVERSIONE
CRITERI DIAGNOSTICI
A) Uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie volontarie o sensitive, che suggeriscono
una condizione neurologica o medica generale.
B) Si valuta che qualche fattore psicologico sia associato col sintomo o col deficit, in quanto
l'esordio o l'esacerbazione del sintomo o del deficit è preceduto da qualche conflitto o altro stress.
C) Il sintomo o deficit non è intenzionalmente prodotto o simulato.
D) Il sintomo o deficit non può, dopo le appropriate indagini, essere pienamente spiegato con una
condizione medica generale, o con gli effetti diretti di una sostanza, o con una esperienza o
comportamento culturalmente determinati.
E) Il sintomo o deficit causa disagio clinicamente significativo, o menomazione nel funzionamento
sociale, lavorativo, o in altre aree importanti, oppure richiede attenzione medica.
F) Il sintomo o deficit non è limitato a dolore o disfunzioni sessuali, non si manifesta
esclusivamente in corso di Disturbo di Somatizzazione, e non è meglio spiegabile con qualche altro
disturbo mentale. Codificare tipo di sintomo o deficit:
- Con Sintomi o Deficit Motori
- Con Attacchi Epilettiformi o Convulsioni
- Con Sintomi o Deficit Sensitivi
- Con Sintomatologia Mista

4. DISTURBO ALGIDO
CRITERI DIAGNOSTICI
A) Il dolore in uno o più distretti anatomici rappresenta l'elemento principale del quadro clinico, ed
è di gravità sufficiente per giustificare attenzione clinica.
B) Il dolore causa malessere clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento
sociale, lavorativo o in altre importanti aree.
C) Si valuta che qualche fattore psicologico abbia un ruolo importante nell'esordio, gravità,
esacerbazione o mantenimento del dolore.
D) Il sintomo o deficit non viene intenzionalmente prodotto o simulato.
E) Il dolore non è meglio attribuibile ad un Disturbo dell'Umore, d'Ansia, o Psicotico.

5. IPOCONDRIA
CRITERI DIAGNOSTICI
A) La preoccupazione legata alla paura di avere, oppure alla convinzione di avere, una malattia
grave, basate sulla erronea interpretazione di sintomi somatici da parte del soggetto.
B) La preoccupazione persiste nonostante la valutazione e la rassicurazione medica appropriate.
C) La convinzione di cui al Criterio A non risulta di intensità delirante (come nel Disturbo
Delirante, Tipo Somatico) e non è limitata a una preoccupazione circoscritta all'aspetto fisico (come
nel Disturbo di Dismorfismo Corporeo).
D) La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel
funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.
E) La durata della alterazione è di almeno 6 mesi.
F) La preoccupazione non è meglio attribuibile a Disturbo d'Ansia Generalizzato, Disturbo
Ossessivo-Compulsivo, Disturbo di Panico, Episodio Depressivo Maggiore, Ansia di Separazione,
o un altro Disturbo Somatoforme.

Marco Buzzi                                     - 53 -                                Psicologia Clinica
Forme dell’Ipocondria
Il contenuto dell'ipocondria è la preoccupazione eccessiva per la salute, sia fisica sia mentale.
Esso può assumere varie forme:
Forme dell’Ipocondria I
- Voce allucinatoria: che può dire al paziente: "Hai un cancro, sei moribondo".
- Delirio secondario: associato con una malattia affettiva: il paziente crede in modo irragionevole di
avere un cancro, essendo del tutto incapace di accettare le rassicurazioni del medico.
Forme dell’Ipocondria II
- Delirio primario: convinzione che gli sia stato inoculato in anestesia generale un cancro
trasmissibile, perché gli altri lo credevano omosessuale.
- Idea prevalente: costantemente preoccupata e concentrata sul rischio di malattia e la necessità di
prendere precauzioni in modi che tutti trovano ridicoli: le misure eccessive per evitare ogni
possibile carcinogeno. Trova ragionevole questa idea, o per lo meno non aliena rispetto alla sua
natura, ma essa occupa la mente in un modo eccessivo: tutte le energie e l'essere sono diretti verso
quest'idea
Forme dell’Ipocondria III
- Ruminazione ossessiva: circa la possibilità di una malattia, o serie di parole, come “Ho il cancro”:
riconosciuto sia come “alieno rispetto alla mia natura”, sia come “proveniente dal mio interno”.
Il paziente cerca di resistere, ma l'idea si manifesta ripetitivamente.
Forme dell’Ipocondria IV
- Idee ipocondriache di natura non specifica nel corso di una malattia depressiva. È possibile
rassicurare questi pazienti riguardo ogni sintomo particolare, ma questo non li fa star meglio come
umore, né previene il manifestarsi di ulteriori sintomi ipocondriaci in forma di ruminazione
depressiva
Forme dell’Ipocondria V
- Ansia acuta e cronica: il paziente può essere incline ad avere una moltitudine di preoccupazioni
riguardo alla malattia e di paure di malattia.
Le normali percezioni sensoriali vengono interpretate come sintomi, e i sintomi come una malattia
seria. La maggior parte dei sintomi ipocondriaci si verificano in relazione ad ansia e depressione, le
altre forme di disturbi sono molto meno frequenti

6. DISTURBO DI DISMORFISMO CORPOREO
CRITERI DIAGNOSTICI
A) Preoccupazione per un supposto difetto nell'aspetto fisico. Se è presente una piccola anomalia,
l'importanza che la persona le dà è di gran lunga eccessiva.
B) La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel
funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.
C) La preoccupazione non risulta meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale (l'insoddisfazione
riguardante la forma e le misure corporee nella Anoressia Nervosa).

Caratteristiche delle lamentele
- Le lamentele riguardano facilmente difetti lievi o immaginari della faccia o della testa, come i
capelli più o meno folti, l'acne, rughe, cicatrici, manifestazioni vascolari, pallore o rossore,
sudorazione, asimmetrie o sproporzioni del viso, oppure eccessiva peluria.
- Altre preoccupazioni comuni riguardano la forma, le misure, o qualche altro aspetto di naso,
occhi, palpebre, sopracciglia, orecchie, bocca, labbra, denti, mascella, mento, guance o testa
- Tuttavia ogni altra parte del corpo può diventare motivo di preoccupazione (per es. i genitali, le
mammelle, le natiche, l'addome, le braccia, le mani, i piedi, le gambe, i fianchi, le spalle, la
colonna, regioni più estese del corpo o le misure corporee globali). La preoccupazione può
riguardare simultaneamente diverse parti del corpo.

Marco Buzzi                                     - 54 -                                Psicologia Clinica
- Per quanto la lamentela sia spesso specifica (per es. le labbra "storte" o il naso "a patata"), altre
volte è invece vaga (per es. la faccia "cascante", oppure lo sguardo "sfuggente").
- A causa dell'imbarazzo causato loro dalla preoccupazione, alcuni soggetti col Disturbo di
Dismorfismo Corporeo evitano di descrivere i loro "difetti" in dettaglio, e tendono invece a parlare
genericamente della loro bruttezza.

Conseguenze delle lamentele
La gran parte dei soggetti sperimentano grave disagio per la loro supposta deformità, descrivendo
spesso le loro preoccupazioni come “intensamente dolorose”, “tormentose”, o “devastanti”.
I più trovano le loro preoccupazioni difficili da controllare, e fanno pochi o nessun tentativo di
resistervi. Come conseguenza, essi spesso passano molte ore al giorno a pensare al loro "difetto", al
punto che questi pensieri possono dominare la loro vita.
- Si verifica facilmente menomazione significativa in molte aree del funzionamento mentale.
- Sentimenti di consapevole vergogna per il proprio "difetto", possono portare all'evitamento delle
situazioni di lavoro o di contatto sociale

Manifestazioni associate
- Frequenti controlli allo specchio o controlli del "difetto" attraverso altre superfici riflettenti
disponibili (per es. vetrine dei negozi, paraurti delle macchine, vetri degli orologi) possono
occupare parecchie ore della giornata. Certi soggetti utilizzano illuminazioni speciali oppure lenti di
ingrandimento per esaminare il proprio "difetto".
- Possono esservi comportamenti esagerati di pulizia (per es. eccessi nel pettinarsi, nell'eliminazione
dei peli, applicazioni ritualizzate di cosmetici, manipolazione della pelle).
- Spesso pensano che gli altri possano particolarmente notare il loro supposto difetto, e forse
parlarne o riderne. Possono cercare di camuffare il "difetto" (per es. facendosi crescere la barba per
coprire delle supposte cicatrici deturpanti, portando il cappello per nascondere supposte calvizie,
imbottendo i calzoni per potenziare un pene "piccolo")
- Certi soggetti possono essere esageratamente preoccupati che la parte "brutta" del loro corpo
funzioni male, o sia estremamente fragile, e in costante pericolo di venir danneggiata.
- Per quanto il controllo e i rituali di cura della persona abbiano lo scopo per alcuni soggetti di far
diminuire l'ansia riguardante il "difetto", in realtà finiscono spesso per far aumentare la
preoccupazione e l'ansia connessa.
- Di conseguenza alcuni soggetti evitano gli specchi, talora ricoprendoli o eliminandoli
dall'ambiente. Altri alternano periodi di eccessivi controlli allo specchio a periodi di evitamento.
- Possono esserci frequenti richieste di rassicurazione circa il "difetto", ma le rassicurazioni portano
sollievo solo temporaneo, quando lo portano.
- I soggetti col disturbo facilmente confrontano la parte "brutta" del loro corpo con quella degli altri.
- Sono comuni idee di riferimento collegate al supposto difetto

Disabilità conseguente
- L'evitamento delle attività usuali può portare ad un isolamento sociale estremo. In certi casi, la
persona può uscire di casa solo di notte, quando non può essere vista, o rimanere chiusa in casa
talora per anni. I soggetti col disturbo possono abbandonare la scuola, evitare i colloqui di lavoro,
lavorare al di sotto delle loro possibilità, oppure non lavorare per nulla. Possono avere pochi amici,
evitare incontri sentimentali e altre interazioni sociali, avere difficoltà coniugali, o divorziare a
causa dei loro sintomi.
- Il disagio e le disfunzioni collegate al disturbo, per quanto variabili, possono portare a ricoveri
ripetuti, idee suicidiarie, tentativi di suicidio, e suicidio.

Ricerca di trattamenti medici


Marco Buzzi                                       - 55 -                                 Psicologia Clinica
Spesso ricercano e ottengono trattamenti medici generali, odontoiatrici o chirurgici al fine di
correggere i loro supposti difetti. Questi trattamenti possono causare peggioramento del disturbo,
portando a preoccupazioni nuove o più intense, che a loro volta portano a ulteriori infruttuose
procedure, cosicchè l'individuo può ritrovarsi a possedere naso, orecchie, mammelle e natiche
"sintetiche", e tuttavia esserne ancora insoddisfatto.
NB: Il disturbo di dismorfismo corporeo può ritrovarsi associato con Disturbo Depressivo
        Maggiore, Disturbo Delirante, Fobia Sociale e Disturbo Ossessivo-Compulsivo.

LEZIONE 10: Disturbi Dissociativi

DSM-IV: DISTURBI DISSOCIATIVI
1. Amnesia Dissociativa
2. Fuga Dissociativa
3. Disturbo Dissociativo dell'Identità
4. Disturbo di Depersonalizzazione
5. Disturbo Dissociativo NAS

1. AMNESIA DISSOCIATIVA
CRITERI DIAGNOSTICI
A) La manifestazione principale consiste in uno o più episodi di incapacità a ricordare dati personali
importanti, di solito di natura traumatica o stressogena, che risulta troppo estesa per essere spiegata
come banale tendenza a dimenticare.
B) L'alterazione (1) non si manifesta esclusivamente nel corso di Disturbo Dissociativo dell'Identità,
Fuga Dissociativa, Disturbo Post-traumatico da Stress, Disturbo Acuto da Stress o Disturbo di
Somatizzazione, e (2) non è dovuta all'effetto fisiologico diretto di una sostanza (per es. una droga
di abuso, o un medicinale), oppure a una condizione medica generale o neurologica (per es.
Disturbo Amnestico Dovuto a Trauma Cranico).
C) I sintomi causano disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento
sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.

Modalità di Presentazione
Di solito si presenta come una lacuna, o una serie di lacune, riportate retrospettivamente, nella
rievocazione di momenti della storia della vita di un individuo.
Queste lacune sono di solito collegate a eventi traumatici o estremamente stressanti:
- Alcuni soggetti possono avere amnesia per episodi di auto-mutilazione, esplosioni violente di ira,
oppure tentativi di suicidio
- Meno comunemente l'Amnesia Dissociativa si presenta come un episodio florido con esordio
improvviso. Questa forma acuta si manifesta più facilmente in tempo di guerra o come conseguenza
di catastrofi naturali.

Alterazioni della memoria
 Amnesia circoscritta: non è in grado di rievocare eventi che si sono verificati durante un periodo
   circoscritto di tempo, di solito le prime ore susseguenti a un evento gravemente disturbante: il
   sopravvissuto incolume di un incidente automobilistico in cui un familiare sia rimasto ucciso
   può non riuscire a ricordare quanto è accaduto dal momento dell'incidente a 2 giorni dopo.
 Amnesia selettiva: può ricordare alcuni, ma non tutti, degli eventi riguardanti un periodo
   circoscritto di tempo. Per es. un reduce di guerra può ricordare solo parzialmente una serie di
   esperienze violente di combattimento.
 Amnesia generalizzata: la incapacità di ricordare riguarda l'intera vita della persona. I soggetti
   con questo raro disturbo di solito si presentano alla Polizia, al Pronto Soccorso, o ai servizi di
   consulenza degli Ospedali Generali.
Marco Buzzi                                      - 56 -                                Psicologia Clinica
   Amnesia continuativa: incapacità di rievocare gli eventi da un certo momento in poi
   Amnesia sistematizzata: perdita di memoria per certe categorie di informazioni, come i ricordi
    riguardanti la propria famiglia oppure una particolare persona.


2. FUGA DISSOCIATIVA
CRITERI DIAGNOSTICI
A) La manifestazione predominante è rappresentata dall'allontanamento inaspettato da casa o
dall'abituale posto di lavoro, con incapacità di ricordare il proprio passato.
B) Confusione sull’identità personale o assunzione di una nuova identità (parziale o completa).
C) L'alterazione non si manifesta esclusivamente in corso di Disturbo Dissociativo dell'Identità, e
non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso, o un
medicinale), oppure a una condizione medica generale (per es. epilessia del lobo temporale).
D) I sintomi causano disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento
sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.

Modalità di Presentazione
- Il tipo di viaggio può variare da spostamenti brevi o di breve durata (per es. ore o giorni) a
vagabondaggi complessi, di lunga durata (per es. settimane o mesi), che di solito avvengono senza
disturbare nessuno, fino ai casi di alcuni soggetti che attraversano numerosi confini nazionali e
percorrono migliaia di miglia.
- Durante la fuga il soggetto appare esente da psicopatologia e non attira l'attenzione.
- A un certo punto il soggetto arriva alla osservazione dei medici, di solito a causa di un amnesia per
i fatti recenti o di una carenza di consapevolezza della propria identità.
- Una volta che il soggetto ritorna allo stato che precedeva la fuga, può non esserci alcun ricordo per
gli eventi accaduti durante la fuga.

Nuova identità
La maggior parte delle fughe non comportano la formazione di una nuova identità.
Se una nuova identità viene assunta durante la fuga, essa è generalmente caratterizzata da tratti più
gregari e disinibiti rispetto alla precedente identità.
Può assumere un nuovo nome, prendere una nuova residenza, e impegnarsi in attività sociali
complesse che risultano bene integrate e che non indicano la presenza di un disturbo mentale.
3. DISTURBO DISSOCIATIVO DELL’IDENTITÀ
CRITERI DIAGNOSTICI
A) Presenza di due o più identità o stati di personalità distinti (ciascuno con i suoi modi
relativamente costanti di percepire, di relazionarsi, e di pensare nei confronti di se stesso e
dell'ambiente).
B) Almeno due di queste identità o stati di personalità assumono in modo ricorrente il controllo del
comportamento della persona.
C) L'incapacità di ricordare importanti notizie personali è troppo estesa per essere spiegata con una
banale tendenza alla dimenticanza.
D) L'alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. black-out o
comportamenti caotici in corso di Intossicazione Alcoolica) o a una condizione medica generale.

Fallimento nella integrazione dei vari aspetti dell'identità, della memoria, e della coscienza
 Fallimento della integrazione dell’identità
- Ognuno degli stati di personalità può essere vissuto come se avesse storia personale, immagine di
sé e identità distinte, compreso un nome separato.


Marco Buzzi                                      - 57 -                                Psicologia Clinica
- Di solito vi è una identità primaria che porta il nome ufficiale del soggetto, e che risulta passiva,
dipendente, tendente ai sentimenti di colpevolezza e alla depressione.
- Le identità alternative frequentemente hanno nomi diversi e caratteristiche che contrastano con
l'identità primaria (per es. sono ostili, "dirigenziali", e auto-distruttive).
Identità particolari
Identità particolari possono emergere in circostanze specifiche e possono differire nell'età e nel
genere riferiti, nel vocabolario, nelle conoscenze generali o negli affetti predominanti. Il vissuto è
che le identità alternative assumono il controllo in sequenza, una a scapito dell'altra, e possono
negare la conoscenza reciproca, criticarsi l'una l'altra, o apparire in aperto conflitto.
Talvolta, una o più identità più potenti regolano e assegnano il tempo alle altre. Le identità
aggressive o ostili possono talora interrompere le attività delle altre o metterle in situazioni
disagevoli.
 Alterazioni della memoria
- Frequenti lacune mnesiche a proposito della loro storia personale, sia remota, che recente.
L'amnesia è frequentemente asimmetrica.
- Le identità più passive tendono ad avere ricordi più poveri, mentre quelle più ostili, "dirigenziali",
o "protettive" hanno ricordi più completi.
- Una identità che non ha funzioni di controllo può tuttavia avere accesso alla coscienza attraverso
la produzione di allucinazioni uditive o visive (per es. una voce che dà istruzioni)
- La dimostrazione dell'amnesia può essere raggiunta attraverso le indicazioni di altre persone che
sono state testimoni di comportamenti che il soggetto rinnega, oppure attraverso le "scoperte"
dell'individuo stesso (per es. il fatto di trovare in casa cose che il soggetto non ricorda aver
comprato).
 Transizioni di identità
Può esserci non solamente perdita di memoria per periodi di tempo ricorrenti, ma anche una perdita
globale di memoria biografica per qualche esteso periodo della fanciullezza. Le transizioni da una
identità all'altra sono spesso scatenate da fattori psico-sociali stressanti.
Il tempo richiesto per il passaggio da una identità all'altra è solitamente questione di secondi, anche
se, più raramente, il passaggio può essere graduale. Il numero di identità riportato varia da 2 a più di
100. Metà dei casi riportati riguardano soggetti con un numero di identità inferiore a 10.

4. DISTURBO DI DEPERSONALIZZAZIONE
CRITERI DIAGNOSTICI
A) Esperienza persistente o ricorrente di sentirsi distaccato o di sentirsi un osservatore esterno dei
propri processi mentali o del proprio corpo (per es. sentirsi come in un sogno).
B) Durante l'esperienza di depersonalizzazione il test di realtà rimane intatto.
C) La depersonalizzazione causa disagio clinicamente significativo, o menomazione nel funziona-
mento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.
D) L'esperienza di depersonalizzazione non si manifesta esclusivamente nel corso di un altro
disturbo mentale, come Schizofrenia, Disturbo di Panico, Disturbo Acuto da Stress, oppure un altro
Disturbo Dissociativo, e non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una
droga di abuso o un medicinale), oppure a una condizione medica generale.

Caratteristiche descrittive
- Frequente difficoltà a descrivere i sintomi: timore che queste esperienze li definiscano “matti”.
- Può essere presente anche la derealizzazione: sensazione che il mondo esterno sia strano o irreale.
- Può percepire una alterazione strana e perturbante della misura o della forma degli oggetti
(macropsia o micropsia), e le persone possono apparire non familiari o meccanizzate.
- In certi casi, la perdita dei sentimenti, che è caratteristica della depersonalizzazione, può
somigliare a quella di un Disturbo Depressivo Maggiore, che, in altri casi, può concomitare.


Marco Buzzi                                      - 58 -                                 Psicologia Clinica
- Anche l'Ipocondria e i Disturbi Correlati a Sostanze possono concomitare col Disturbo di
Depersonalizzazione. Depersonalizzazione e derealizzazione si annoverano molto frequentemente
tra i sintomi degli Attacchi di Panico

DISTURBI FITTIZI
 Produzione o simulazione intenzionali di segni o sintomi fisici o psichici.
 La motivazione di tale comportamento è di assumere il ruolo di malato.
 Sono assenti incentivi esterni per tale comportamento (per es. un vantaggio economico,
l'evitamento di responsabilità legali, o il miglioramento del proprio benessere fisico, come nella
Simulazione).

LEZIONE 11: Disturbi dell’alimentazione

DEFINIZIONE: Varie condizioni in cui l'alterazione dell'immagine corporea è causa di un disturbo
dell'alimentazione, o deriva da quest'ultimo.

 OBESITÀ
- Molte cause: fisiologiche, genetiche, culturali e sociali
- È importante distinguere quelli la cui obesità è cominciata nell'infanzia da quelli che diventano
obesi più tardi.
- È probabile che il gruppo infantile abbia un tessuto adiposo ipercellulare:
   Hanno più difficoltà a mantenere una riduzione del peso
   È più probabile che diventino depressi quando fanno una dieta

Obesità e adolescenza
Adolescenza: stadio critico dello sviluppo in cui appaiono i disturbi della forma e dell'esperienza
del corpo. L'obesità nell'adolescenza, nelle società occidentali consapevoli delle diete, determina un
disgusto per se stessi e un'autodenigrazione.
È facile che qualsiasi deformità fisica provochi un atteggiamento di repulsione per la propria
immagine:        - Si sentono particolarmente sgradevoli per le persone dell'altro sesso
         - Possono evitare gli specchi e qualsiasi altra cosa che rimandi la loro immagine
         - È spesso presente anche una distorsione della dimensione del corpo, stimata in eccesso
Anoressia nervosa: anch'essi spesso sovrastimano le proprie dimensioni. Il comportamento di dieta
e di rifiuto del cibo può cominciare proprio quando nella pubertà sono leggermente obesi.

 ANORESSIA NERVOSA
Si verifica soprattutto in giovani donne. La proporzione di casi maschili oscilla da 1/10 a 1/20
- Sintomi: difetto nell'alimentazione, perdita di peso corporeo e amenorrea.
Fobia del peso
Crisp: non è soltanto un disturbo dell'alimentazione come quello dei bambini, ma una paura che
aumenti il peso corporeo. È preminente la paura di perdere il controllo, se si mangia normalmente si
sarà incapaci di smettere e si ingrasserà.
- Abnorme immagine di sé
- Attitudini abnormi rispetto al cibo, al proprio genere e al sesso
Bruch: “il perseguimento della magrezza”: si tratta in parte di un disturbo narcisistico.
ICD-10: Distorsione dell'immagine corporea: pensiero riguardante l'essere grasse persiste come idea
prevalente intrusiva, ipervalutata per la quale la paziente si impone una soglia di peso basso.
- Peso corporeo al di sotto della norma per lo meno di un 15 per cento e amenorrea.
- La perdita di peso è autodeterminata
- Ritardo o blocco dello sviluppo puberale


Marco Buzzi                                     - 59 -                                Psicologia Clinica
Fattori sociali e culturali
In una società opulenta e ben nutrita l'esilità è considerata bella.
Lo stare a dieta può diventare una norma sociale che agisce come pressione di persuasione su
ragazze adolescenti impressionabili, il cui peso è aumentato di poco rispetto alla media nella
pubertà. Se ci sono altre difficoltà psicologiche e conflitti sociali, il dimagramento può uscire dal
controllo

Percezione del corpo
Le pazienti con anoressia nervosa spesso negano la loro magrezza e si lamentano di essere troppo
grasse. Paragonate con un gruppo di controllo normale simile per età, le pazienti anoressiche
sovrastimano in modo significativo la propria larghezza percepita in tutte le zone.
Il viso è sovrastimato da più del 50 per cento. Nonostante siano più sottili al torace, alla cintola e ai
fianchi, le pazienti anoressiche si vedono più grasse delle donne normali.
Slade e Russell (1973)
- Tendono a sovrastimare la larghezza delle altre persone, ma non tanto quanto la propria
- La distorsione dell'immagine corporea tende a diminuire man mano che le pazienti acquistano
peso, specialmente se questo avviene lentamente.
- Un maggior grado di disturbo dell'immagine del corpo comporta una prognosi peggiore.
Button e colleghi (1977)
- Il disturbo della percezione corporea è variabile tra le anoressiche
- E’ presente solo tra alcune pazienti ad un certo stadio della malattia
- Quelle che vomitano la sovrastimano
- Le donne normali non sono omogenee nella capacità di valutazione della percezione del corpo
- Una sensibilità abnorme rispetto alla dimensione corporea con un disturbo della percezione
corporea può verificarsi in condizioni diverse dall' anoressia nervosa
Strauman e colleghi (1991)
- Visione di sé in un gruppo numeroso di studentesse liceali, per i fattori:
a) discrepanza tra la realtà e l'ideale: correla con l'insoddisfazione per la forma del corpo e con
     attitudini e comportamenti connessi alla bulimia
b) discrepanza tra la realtà e il desiderio: correla con attitudini e comportamenti anoressici.
- Vi sarebbe una associazione tra distorsione dell'immagine corporea e disturbi alimentari, con una
relazione inversa rispetto al peso.
- Quanto più basso è il peso tanto maggiore è l'anomalia dell'immagine del corpo
- Quindi le pazienti anoressiche presentano maggiori alterazioni delle bulimiche

Anomalia del sé e dell'immagine del sé
- E’ universalmente presente nei disturbi alimentari: "Io mangio quindi sono“
- Associazione tra le anomalie alimentari, in particolare l'anoressia e il basso peso, con la credenza
o la paura di essere troppo grasse, e con una pervasiva negazione di sé
- Comportamento influenzato dai messaggi dei media circa l'aspetto della donna ideale
- La sottostante paura della perdita del controllo, e l'incessante bisogno di vigilanza rispetto ad ogni
caloria che entra in bocca, influenza tutte le altre aree della vita delle pazienti
- Si può manifestare un senso dell'ordine e della pulizia ossessivo, e il controllo delle altre persone.

 BULIMIA NERVOSA
Il disturbo caratteristico dell'alimentazione è una grande attenzione per il cibo, con episodiche
abbuffate o pasti avidi. Frequentemente questi sono seguiti da vomito autoindotto e da altri metodi
per ridurre il peso come: abuso di farmaci, per es. lassativi o amfetamino-simili, o digiuno
volontario.
Il peso viene quindi mantenuto con una fragile stabilità:
→ qualche volta la perdita di peso può raggiungere dimensioni da anoressia

Marco Buzzi                                       - 60 -                                 Psicologia Clinica
→ qualche volta ci può essere una lieve obesità (associata con sentimenti di colpa)
La paura di aumentare di peso e la preoccupazione dominante per il cibo costituiscono un'idea
dominante.
- Ci sono spesso modificazioni dell'immagine corporea simili a quelle dell'anoressia: la paziente si
vede eccessivamente grassa. Questo può essere associato con umore depresso (spesso sentimenti di
colpa e di indegnità e la convinzione della necessità di una punizione).
- Possono manifestarsi diversi comportamenti abnormi inclusi: abusi alcolici, furti nei negozi
(specialmente di cibo) e deliberati atti autolesivi.
- Il ripetuto vomito autoindotto e l'uso dei lassativi possono produrre serie complicazioni fisiche.
- Fattori sottostanti relativi alla femminilità
- Possono anche essere presenti: cattivi rapporti con i genitori, sforzi scolastici, conflittualità dei
genitori e cattive relazioni con i propri coetanei.
- Queste pazienti descrivono i più gravi eventi di vita nelle aree dei conflitti sessuali, gravi
cambiamenti nelle circostanze di vita ed esperienze di perdita

DSM-IV: ANORESSIA NERVOSA

CRITERI DIAGNOSTICI
A) Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l'età e la statura,
- perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto dell'85% rispetto al previsto
- incapacità di raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita in altezza, con la
conseguenza che il peso rimane al di sotto dell'85% rispetto a quanto previsto.
B) Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso
C) Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza
del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità della
attuale condizione di sottopeso.
D) Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi.
(Una donna viene considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano solo a seguito di
somministrazione di ormoni, per es. estrogeni.)

SOTTOTIPI
1) Con Restrizioni: nell'episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto non ha presentato
regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di
lassativi, diuretici o enteroclismi).
2) Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto
ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso
inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi)

DSM-IV: BULIMIA NERVOSA

CRITERI DIAGNOSTICI
A) Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti:
1. mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore), una quantità di cibo
     significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello
     stesso tempo ed in circostanze simili.
2. sensazione di perdere il controllo durante l'episodio (ad es. sensazione di non riuscire a smettere
     di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).
B) Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento di peso, come
vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio
fisico eccessivo.


Marco Buzzi                                      - 61 -                                Psicologia Clinica
C) Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla
settimana, per tre mesi.
D) I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei.
E) L'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa.

SOTTOTIPI
1) Con Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale di Bulimia Nervosa il soggetto ha
presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.
2) Senza Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale il soggetto ha utilizzato regolarmente altri
comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l'esercizio fisico eccessivo, ma non si
dedica regolarmente al vomito autoindotto o all'uso inappropriato di lassativi, diuretici, ecc…

LEZIONE 12: Disturbi di personalità

Storia dei disturbi di personalità
DSM-I e DSM-II
Nelle prime due edizioni, prevale la concezione di «reazione» di Meyer: ogni manifestazione
insolita o morbosa rappresenta un particolare tipo di risposta alle circostanze ambientali.
L’ipotesi dei vari tipi di reazione era tale da consentire quasi ogni combinazione clinica.
Inutile una gerarchia di relazioni significative per formulare la diagnosi e la prognosi di disturbi di
personalità specifici.
DSM-I
Disturbi di Personalità: tratti caratteristici:
- Presenza di disturbi evolutivi accompagnati da
  a) un livello di ansia soggettiva molto basso e
  b) un livello ridotto, se non nullo, di sofferenza personale
- Elementi discriminanti: modalità di comportamento, che sembra caratterizzare tutta la vita del
paziente, e ridotta sintomatologia emotiva.
DSM-II
Elimina la distinzione tra
- tratti di personalità: “persone incapaci di mantenere l'equilibrio emotivo in condizioni di
maggiore o minore stress”: emotivamente instabili, passivi-aggressivi, compulsivi.
- personality pattern disturbances: personalità inadeguate, schizoidi, ciclotimiche e paranoidi,
Rimane la dizione «disturbi della personalità»
Aggiunte nuove sindromi: personalità asteniche ed esplosive, poi scartate a causa della frequenza
molto ridotta. Altre vengono tolte o si denominano diversamente: dei vecchi «termini» rimane solo
la personalità antisociale.
- L'indifferenza emotiva non è più un attributo sufficiente per connotare i disturbi di personalità:
bisogna che siano presenti contemporaneamente:
1. un disturbo nel funzionamento e
2. un livello soggettivo di sofferenza
DSM-III
Caratteristiche: ateoreticità e inclusività sindromica.
 Individuare il maggior numero di situazioni cliniche che possono arrivare all'osservazione,
lasciando alle successive ricerche il compito di valutarne la validità.
- I criteri diagnostici impiegati si riferiscono a tratti caratteristici del funzionamento recente o a
lungo termine. Per nessun disturbo di personalità, a eccezione del disturbo antisociale, sono richiesti
criteri temporali specifici.
Cambiamenti:
- Personalità ciclotimica spostata in Asse I nei disturbi dell'umore
- Disturbo di personalità esplosivo inserito tra i disturbi impulsivi per la sua natura intermittente

Marco Buzzi                                      - 62 -                                Psicologia Clinica
- Inclusi i disturbi di personalità evitante, dipendente e narcisistico
- Cambiano, tra gli altri, i criteri dei disturbi di personalità schizotipico e borderline

   La definizione dei DP nel DSM-III è stata influenzata dalla concezione di Millon (1981)
    “biosocial- learning theory”.
Integrazione di:
- visione freudiana delle “tre polarità” che governano la vita mentale
- dicotomia introversione-estroversione (Jung)
- bipolarità attivo-passivo (Adler)
- aspetti della ricerca biologica in psichiatria
- teorie dell’apprendimento di derivazione neo-comportamentista
=> 3 dimensioni
1) “nature” (natura) = positivo-piacere vs. negativo-dolore;
2) “source” (fonte) = sé vs. altri;
3) “instrumental behaviour” (comportamento strumentale) = attivo vs. passivo
La loro combinazione produce 8 strutture di base e 3 varianti

 COMBINAZIONE                  PERSONALITÀ                    DISTURBO
 Passivo-dipendente            P remissiva                    DP dipendente
 Attivo-dipendente             P gregaria                     DP istrionico
 Passivo-indipendente          P narcisistica                 DP narcisistico
 Attivo-indipendente           P aggressiva                   DP antisociale
 Passivo-ambivalente           P conformista                  DP ossessivo-compulsivo
 Attivo-ambivalente            P negativista                  DP passivo-aggressivo
 Passivo-distaccato            P asociale                     DP asociale
 Attivo-attaccato              P evitante                     DP evitante

8 strutture base               P cicloide                    DP borderline
3 varianti                     P paranoide                   DP paranoide
                               P schizoide                   DP schizotipico

Ambiguità dei DP
Oscillazione tra:      1) Proposta operativa ateorica di una tipologia categoriale: definizione
                       piuttosto descrittiva e apparentemente ingenua.
                       2) tentazione di fornire una categorizzazione: descrive l’uso abituale di
                       particolari meccanismi di difesa di ispirazione psicoanalitica.

1. Alto Livello Adattivo
Questo livello di funzionamento difensivo consente un adattamento ottimale nella gestione dei
fattori stressanti. Queste difese solitamente consentono la massima gratificazione e permettono di
rendersi consapevolmente conto dei sentimenti, delle idee, e delle loro conseguenze.
Esse consentono pure un valido equilibrio tra i motivi di conflitto:
- anticipazione
- affiliazione
- altruismo
- ironia
- auto-affermazione
- auto-osservazione
- sublimazione
- soppressione.
2. Livello delle Inibizioni Mentali (formazioni di compromesso)

Marco Buzzi                                        - 63 -                                    Psicologia Clinica
Il funzionamento difensivo di questo livello mantiene fuori della coscienza le idee, i sentimenti, i
ricordi, i desideri o le paure potenzialmente pericolosi.
MECCANISMI DI DIFESA:
- spostamento
- dissociazione
- intellettualizzazione
- isolamento dell'affetto
- formazione reattiva
- rimozione
- annullamento.
3. Distorsione e disconoscimento
a) Livello Lieve di Distorsione dell'Immagine: caratterizzato da distorsioni nell'immagine di sé, del
     corpo, o degli altri, che vengono utilizzate per modulare l'autostima: svalutazione,
     idealizzazione, onnipotenza.
b) Livello del Disconoscimento: caratterizzato dal tenere fuori dalla coscienza fattori stressanti,
     impulsi, idee, affetti, o responsabilità spiacevoli, con o senza l'attribuzione erronea di questi a
     cause esterne. Esempi sono: negazione, proiezione, razionalizzazione.
c) Livello Grave di Distorsione della Immagine: caratterizzato dalla grossolana distorsione o dalla
     attribuzione erronea della immagine di sé o di altri. Esempi sono: fantasie artistiche,
     identificazione proiettiva, scissione dell'immagine di sè o degli altri.
d) Livello della Azione: caratterizzato da un tipo di funzionamento difensivo che affronta i fattori
     stressanti interni o esterni utilizzando l'azione o il ritiro da essa. Esempi sono: messa in atto
     (acting out), ritiro apatico, lamentele con reiezione dell'aiuto degli altri, aggressione passiva.
4. Livello della Sregolatezza Difensiva
Caratterizzato dal fallimento della organizzazione difensiva utilizzata per contenere le reazioni del
soggetto agli stress, che porta a una netta frattura con la realtà oggettiva. Esempi sono:
- proiezione delirante
- negazione psicotica
- distorsione psicotica.

Definizione del concetto di Disturbo di Personalità del DSM
DSM-I
Fin dalla prima edizione fu scartato il termine “personalità psicopatica”, che etimologicamente
rimanda alla sofferenza dell’anima. Fu scelta la denominazione di Disturbi di Personalità per
indicare ciò che fino a quel momento veniva indicato con l’altro termine.
Distinzione tra i tratti e la struttura della personalità, che in seguito è andata perduta.
DSM-III-R
Definisce “Personality traits” come insieme di tratti o struttura, cioè tratti della personalità, come
– la stabile strutturazione del percepire ed anche
– del pensare all’ambiente ed a se stesso
– considerare l’ambito della relazione e dei pensieri
“Personality Disorders”: quando tale organizzazione
– si dimostra inflessibile e maladattiva e sia
– causa di danno all’adattamento sociale o occupazionale o anche
– di disagio soggettivo

DSM-IV: DISTURBI DI PERSONALITÀ

CRITERI DIAGNOSTICI
A) Una modalità di comportamento e di esperienza soggettiva marcatamente diversa da quella
attesa in relazione alla cultura individuale che si rende evidente in due o più delle seguenti aree:

Marco Buzzi                                      - 64 -                                 Psicologia Clinica
1. Cognitiva (modalità di percepire o interpretare sé, gli altri, gli accadimenti)
2. Affettività (ampiezza, intensità, labilità o appropriatezza delle risposte emozionali)
3. Funzioni interpersonali
4. Controllo degli impulsi
B) Tale modalità è stabile, inflessibile e pervasiva attraverso varie situazioni sociali e personali.
C) Ne risulta un significativo disturbo o difficoltà sociale, occupazionale o in altre aree rilevanti.
D) Stabile, di lunga durata e di precoce esordio, giovanile o adolescenziale
E) Non può essere considerato come l’effetto di un altro disturbo mentale
F) Non è la conseguenza diretta di sostanze, farmaci o cause mediche diverse.

CLUSTERS
Raggruppamenti che raccolgono i diversi disturbi, sulla base di osservazioni cliniche.
 CLUSTER A: comportamento bizzarro ed eccentrico:
     DP Paranoide, Schizotipico e Schizoide
 CLUSTER B: comportamento imprevedibile, impulsivo e traumatico:
     DP Borderline, Antisociale, Istrionico e Narcisistico
 CLUSTER C: comportamenti caratterizzati da ansia ed insicurezza:
     DP Evitante, Dipendente, Ossessivo-Compulsivo
 Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato (NAS):
     DP Depressivo e Passivo-Aggressivo.
DSM-III-R
Considera il Disturbo Passivo-Aggressivo nell’ambito del cluster C.
Propone, per scopo di ricerca, due disturbi di personalità aggiuntivi:
– “Disturbo di Personalità Auto-Frustrante” connesso teoricamente al concetto di masochismo, e
– “Disturbo di Personalità Sadico”
Il DSM-IV non li ha ripresi per mancanza di validazione.

Natura del Disturbo di Personalità
DP come fattore di vulnerabilità o di predisposizione alla psicosi: fattore prognostico negativo.
Ruolo patoplastico in particolare per i Disturbi Depressivi: la struttura della personalità premorbosa
influenza la morfologia della configurazione clinica, pur non intervenendo necessariamente nella
patogenesi. Presenza di una diagnosi anche sull’Asse I migliora la prognosi dei disturbi sull’Asse II.

DSM-IV ASSE II: DISTURBI DI PERSONALITÀ (cluster A)

Disturbo PARANOIDE
CRITERI DIAGNOSTICI
A) Diffidenza e sospettosità pervasive nei confronti degli altri (tanto che le loro intenzioni vengono
interpretate come malevole), che iniziano nella prima età adulta e sono presenti in una varietà di
contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi:
1. sospetta, senza una base sufficiente, di essere sfruttato, danneggiato o ingannato
2. dubita senza giustificazione della lealtà o affidabilità di amici o colleghi
3. è riluttante a confidarsi con gli altri a causa di un timore ingiustificato che le informazioni
possano essere usate contro di lui
4. scorge significati nascosti umilianti o minacciosi in rimproveri o altri eventi benevoli
5. porta costantemente rancore, cioè, non perdona gli insulti, le ingiurie o le offese
6. percepisce attacchi al proprio ruolo o reputazione non evidenti agli altri, ed è pronto a reagire con
rabbia o contrattaccare
7. sospetta in modo ricorrente, senza giustificazione, della fedeltà del coniuge o del partner sessuale.



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B) Criteri di esclusione: Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia, di
un Disturbo dell'Umore con Manifestazioni Psicotiche, o di un altro Disturbo Psicotico, e non è
dovuto agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale.

Dubbio e sospettosità (A2)
- Sospettano, sulla base di prove insignificanti o inesistenti, che gli altri complottino contro di loro e
possano attaccarli improvvisamente, in ogni momento e senza alcuna ragione
- Spesso sentono di essere stati profondamente ed irreversibilmente ingiuriati da un'altra persona o
da persone anche quando non vi sono prove oggettive di ciò
- Dubitano, senza una giustificazione, della lealtà e della affidabilità di amici o colleghi, le cui
azioni vengono esaminate minuziosamente per evidenziare intenzioni ostili
- Ogni deviazione percepita dalla affidabilità e lealtà serve a supportare le loro supposizioni
- Sono così stupiti se un amico o un collega si mostra leale che non possono fidarsi o credergli
- Se si trovano nei guai, si aspettano che gli amici e i colleghi li attaccheranno o ignoreranno i loro
problemi.

Significati nascosti (A4)
- Leggono significati nascosti umilianti e minacciosi in rimproveri o altri fatti benevoli
- Per esempio, può malinterpretare un onesto errore da parte di un commesso di un negozio come un
tentativo deliberato di imbroglio, o può vedere un rimprovero scherzoso casuale da parte di un
collaboratore come un grave attacco.
- I complimenti vengono spesso malinterpretati (per es., un complimento su un nuovo acquisto
viene malinterpretato come una critica per il proprio egoismo; un complimento su un talento viene
malinterpretato come un tentativo di costringere a prestazioni maggiori e migliori)
- Possono vedere un aiuto come critica al fatto che non stanno facendo abbastanza bene da soli.

Disturbo SCHIZOTIPICO
CRITERI DIAGNOSTICI
A) Una modalità pervasiva di relazioni sociali ed interpersonali deficitarie, evidenziate da disagio
acuto e ridotta capacità riguardanti le relazioni strette, e da distorsioni cognitive e percettive ed
eccentricità del comportamento che compaiono nella prima età adulta, e sono presenti in una varietà
di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:
1) idee di riferimento (escludendo i deliri di riferimento)
2) credenze strane o pensiero magico, che influenzano il comportamento, e sono in contrasto con le
norme subculturali (per es., superstizione, credere nella chiaroveggenza, nella telepatia o nel "sesto
senso"; nei bambini e adolescenti fantasie e pensieri bizzarri)
3) esperienze percettive insolite, incluse illusioni corporee: sentire la presenza di un'altra persona, o
sentire una voce che mormora il proprio nome
4) pensiero e linguaggio strani (per es., vago, circostanziato, metaforico, iperelaborato o
stereotipato): è spesso allentato, digressivo o vago, ma senza veri deragliamenti o incoerenze
5) sospettosità o ideazione paranoide: credere che i loro colleghi di lavoro siano intenti a
distruggere la loro reputazione con il principale
6) affettività inappropriata o coartata: non sono capaci di utilizzare l'intera gamma di affetti e di
condotte interpersonali necessarie per riuscire nelle relazioni interpersonali
7) comportamento o aspetto strani, eccentrici, o peculiari: a causa di insoliti manierismi, di un modo
di vestire spesso trasandato, non coordinato, e di una disattenzione per le convenzioni sociali (per
es., la persona può evitare il contatto visivo, indossare abiti macchiati di inchiostro e sgraziati, ed
essere incapace di unirsi al battibeccare ironico dei colleghi)
8) nessun amico stretto o confidente, eccetto i parenti di primo grado: sebbene possano esprimere
infelicità per la mancanza di relazioni, il loro comportamento suggerisce che vi sia un desiderio
ridotto di contatti intimi

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9) eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con l'aumento della familiarità, e tende ad essere
associata con preoccupazioni paranoidi piuttosto che con un giudizio negativo di sé
B) Criteri di esclusione: Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia, di
un Disturbo dell'Umore con Manifestazioni Psicotiche, o di un altro Disturbo Psicotico o di un
Disturbo Pervasivo dello Sviluppo e non è dovuto a una condizione medica generale.

Idee di riferimento (A1)
Interpretazioni scorrette di avvenimenti casuali e di eventi esterni come se avessero un significato
particolare ed insolito specificatamente per la persona. Dovrebbero essere distinte dai deliri di
riferimento: le opinioni sono sostenute da una convinzione delirante.

Superstizioni e fenomeni paranormali (A2)
Possono essere superstiziosi, o preoccupati da fenomeni paranormali al di fuori delle norme della
loro cultura. Possono sentire di avere il potere speciale di intuire gli eventi prima che avvengano, o
di leggere i pensieri degli altri.
Possono credere di avere un controllo magico sugli altri, che può essere esercitato:
– direttamente (per es., credendo che il fatto che il coniuge porti fuori il cane per una passeggiata sia
il risultato diretto dell'aver pensato un'ora prima che ciò dovesse accadere) o
– indirettamente, attraverso il compimento di rituali magici (per es., oltrepassare un certo oggetto tre
volte per evitare una conseguenza spiacevole).

Ansia sociale (A9)
Interagiscono con le altre persone quando devono farlo, ma preferiscono stare per conto loro, poiché
sentono di essere diversi, e proprio non si "inseriscono". L’ansia sociale non si riduce facilmente,
anche quando passano molto tempo nell'ambiente o acquistano maggiore familiarità con le altre
persone, poiché la loro ansia tende ad associarsi con la sospettosità sulle intenzioni degli altri.

Disturbo SCHIZOIDE
CRITERI DIAGNOSTICI
A) Una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali ed una gamma ristretta di espressioni
emotive, in contesti interpersonali, che iniziano nella prima età adulta e sono presenti in una varietà
di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi:
1) non desidera né prova piacere nelle relazioni strette, incluso il far parte di una famiglia
2) quasi sempre sceglie attività solitarie
3) dimostra poco o nessun interesse per le esperienze sessuali con un'altra persona
4) prova piacere in poche o nessuna attività
5) non ha amici stretti o confidenti, eccetto i parenti di primo grado
6) sembra indifferente alle lodi o alle critiche degli altri
7) mostra freddezza emotiva, distacco o affettività appiattita.
B) Criteri di esclusione: Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia, di
un Disturbo dell'Umore con Manifestazioni Psicotiche, o di un altro Disturbo Psicotico o di un
Disturbo Pervasivo dello Sviluppo e non è dovuto a una condizione medica generale.
Caratteristiche associate
- Possono avere una particolare difficoltà nell'esprimere rabbia, anche in risposta ad una
provocazione diretta, e ciò contribuisce a dare l'impressione che manchino di emozioni
- Le loro vite talvolta sembrano senza una direzione, e possono sembrare "estraniarsi" dai loro
obbiettivi. Spesso reagiscono passivamente alle circostanze avverse, ed hanno difficoltà a
rispondere appropriatamente ad eventi importanti della vita
- Per la mancanza di capacità sociali e di desiderio per le esperienze sessuali, hanno poche amicizie,
infrequentemente hanno appuntamenti, e spesso non si sposano


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- Può essere compromesso il funzionamento sociale, se è richiesto un coinvolgimento
interpersonale, ma possono funzionare bene quando lavorano in condizioni di isolamento sociale

Associazione con altri Disturbi
- Particolarmente in risposta allo stress, possono presentare episodi psicotici molto brevi (che
durano da minuti a ore).
- In alcuni casi può risultare l'antecedente premorboso del Disturbo Delirante o della Schizofrenia
- Possono talvolta sviluppare un Disturbo Depressivo Maggiore
- Più spesso si manifesta contemporaneamente ai Disturbi Schizotipico, Paranoide ed Evitante

DSM-IV ASSE II: DISTURBI DI PERSONALITÀ (cluster B)

Disturbo BORDERLINE
CRITERI DIAGNOSTICI
A) Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell'immagine di sé e
dell'umore e una marcata impulsività, comparse nella prima età adulta e presenti in vari contesti,
come indicato da uno (o più) dei seguenti elementi:
1. sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono
2. un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall'alternanza tra gli
estremi di iperidealizzazione e svalutazione.
3. alterazione dell'identità: immagine e percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili
4. impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere,
sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate).
5. ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari, o comportamento automutilante.
6. instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell'umore (per es., episodica intensa disforia,
irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore, e soltanto raramente più di pochi giorni)
7. sentimenti cronici di vuoto: facilmente annoiati, possono sempre ricercare qualcosa da fare
8. rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia (per es., frequenti accessi di ira o
rabbia costante, ricorrenti scontri fisici)
9 ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress.

Evitare un abbandono reale o immaginario (A1)
- La percezione della separazione o del rifiuto imminenti, o la perdita di qualche strutturazione
esterna, possono portare ad alterazioni profonde dell'immagine di sé, dell'umore, della cognitività e
del comportamento
- Sono molto sensibili alle circostanze ambientali
- Intensi timori di abbandono e rabbia inappropriata anche quando si trovano ad affrontare
separazioni reali limitate nel tempo o quando intervengono cambiamenti di progetti inevitabili
- Possono credere che questo "abbandono" implichi che essi sono "cattivi“
- Questi timori di abbandono sono correlati ad un'intolleranza a stare soli, e ad una necessità di
avere persone con loro. I loro sforzi disperati per evitare l'abbandono possono includere azioni
impulsive, come comportamenti automutilanti o suicidari,

Relazioni interpersonali instabili e intense (A2)
- Possono idealizzare protettori o amanti potenziali al primo o secondo incontro, chiedere di
trascorrere molto tempo insieme, e condividere i dettagli più intimi all'inizio di una relazione
- Possono passare rapidamente dall'idealizzare allo svalutare le altre persone, sentire che l'altra
persona non si occupa abbastanza di loro, non dà abbastanza, non è abbastanza “presente”
- Empatizzano con gli altri e li coccolano, ma solo con l'aspettativa che gli altri saranno "presenti" a
loro volta per soddisfare le loro necessità


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- Sono inclini a cambiamenti improvvisi e drammatici della loro visione degli altri, che possono
essere visti alternativamente come supporti benefici o come crudelmente punitivi

Alterazione dell'identità (A3)
- Variazioni improvvise e drammatiche dell'immagine di sé, caratterizzate da cambiamenti di
obbiettivi, di valori e di aspirazioni. Improvvisi cambiamenti di opinioni e di progetti a proposito
della carriera, dell'identità sessuale, dei valori e dei tipi di amici. Possono improvvisamente passare
dal ruolo di supplice a quello di giusto vendicatore di un maltrattamento precedente. Di solito hanno
un'immagine di sé che si basa sull'essere cattivi o dannosi: ma talvolta sentono di non esistere
affatto.
- Tali esperienze solitamente si manifestano in situazioni in cui l'individuo percepisce la mancanza
di una relazione significativa, di accudimento e supporto.

Impulsività (A4)
Giocare d'azzardo, spendere soldi in modo irresponsabile, fare abbuffate, abusare di sostanze,
coinvolgersi in rapporti sessuali non sicuri, guidare spericolatamente.

Minacce, gesti, comportamenti suicidari (A5)
- Il suicidio riuscito si verifica nell'8-10%. La tendenza ricorrente al suicidio è spesso la ragione per
cui chiedono aiuto.
- I gesti automutilanti (per es., tagliarsi o bruciarsi) e le minacce e i tentativi di suicidio sono molto
comuni. Le azioni autodistruttive sono di solito precipitate da: minacce di separazione o di rifiuto, o
dall'aspettativa di assumere maggiori responsabilità.
- L'automutilazione può verificarsi durante esperienze dissociative, e spesso porta sollievo,
riaffermando la capacità di sentire o di espiare la sensazione di essere cattivo.

Instabilità affettiva (A6)
Dovuta ad una marcata instabilità dell'umore: per es., intensa disforia, irritabilità o ansia episodica,
che di solito durano poche ore e solo raramente più di pochi giorni.
L'umore disforico di base è spesso spezzato da periodi di rabbia, panico o disperazione, ed è
raramente sollevato da periodi di benessere o soddisfazione.
Questi episodi possono riflettere l'estrema reattività al disagio interpersonale.

Rabbia immotivata (A8)
- Possono manifestare estremo sarcasmo, amarezza costante o esplosioni verbali. La rabbia è spesso
suscitata dal vedere un curante o un amante come disattento, rifiutante, poco dedito, o abbandonante
Tali espressioni di rabbia sono spesso seguite da vergogna e colpa, e contribuiscono alla sensazione
di essere cattivi

Ideazione paranoide o gravi sintomi dissociativi transitori (A9)
Sono generalmente di gravità o durata insufficienti a giustificare una diagnosi addizionale.
Questi episodi si manifestano più frequentemente in risposta ad un abbandono reale o immaginato.
I sintomi tendono ad essere transitori, durano pochi minuti o ore.
Il ritorno reale o percepito della funzione di accudimento da parte della figura accudente possono
determinare una remissione dei sintomi.
Disturbo ANTISOCIALE
CRITERI DIAGNOSTICI
A) Un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che si manifesta fin
dall'età di 15 anni, come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi:
1. incapacità di conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento legale, come
     indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di arresto

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2. disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi, o truffare gli altri ripetutamente, per
   profitto o per piacere personale
3. impulsività o incapacità di pianificare
4. irritabilità e aggressività, come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti
5. inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri
6. irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere una attività
   lavorativa continuativa, o di far fronte ad obblighi finanziari
7. mancanza di rimorso, come indicato dall'essere indifferenti o dal razionalizzare dopo avere
   danneggiato, maltrattato o derubato un altro
B) L'individuo ha almeno 18 anni.
C) Presenza di un Disturbo della Condotta con esordio prima dei 15 anni di età.
D) Il comportamento antisociale non si manifesta esclusivamente durante il decorso della
Schizofrenia o di un Episodio Maniacale.

Mancanza di empatia
Frequentemente mancano di empatia e tendono ad essere indifferenti, cinici e sprezzanti nei
confronti dei sentimenti, dei diritti e delle sofferenze degli altri.
Possono avere un'autostima ipertrofica ed arrogante (per es., pensano che un lavoro ordinario non
sia degno di loro, o mancano di interesse realistico per i propri problemi attuali o per il proprio
futuro), e possono essere eccessivamente testardi, sicuri di sé o presuntuosi
Possono avere un fascino disinvolto, superficiale, e possono essere piuttosto volubili e compiacenti
verbalmente (per es., usando termini tecnici, o un gergo che può impressionare chi non ha
familiarità con l'argomento)
La mancanza di empatia, l'autostima ipertrofica, e il fascino superficiale sono caratteristiche
comunemente incluse nelle concezioni tradizionali della psicopatia, e possono essere
particolarmente distintive del Disturbo Antisociale di Personalità in ambito carcerario o forense.

Relazioni sociali e sessuali
- Possono anche essere irresponsabili e sfruttatori nelle relazioni sessuali. Possono avere nella loro
storia numerosi partner sessuali, e possono non avere mai sostenuto una relazione monogama.
- Possono essere genitori irresponsabili, come evidenziato dalla malnutrizione di un figlio, da una
malattia di un figlio che deriva dalla mancanza di un'igiene minima, dalla dipendenza di un figlio
dai vicini o da familiari non conviventi per quanto riguarda cibo o riparo, dalla incapacità di trovare
qualcuno che si occupi di un bambino piccolo quando è fuori casa, o dal ripetuto spreco del denaro
richiesto per le necessità domestiche
- Hanno maggiori probabilità rispetto alla popolazione generale di morire prematuramente per causa
violenta (per es., suicidio, incidenti, e omicidi)

Disturbo ISTRIONICO
CRITERI DIAGNOSTICI
A) Un quadro pervasivo di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione, che compare entro la
prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei
seguenti elementi:
1. è a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell'attenzione
2. l'interazione con gli altri è spesso caratterizzata da comportamento sessualmente seducente
3. manifesta un'espressione delle emozioni rapidamente mutevole e superficiale
4. costantemente utilizza l'aspetto fisico per attirare l'attenzione su di sé
5. lo stile dell'eloquio è eccessivamente impressionistico e privo di dettagli
6. mostra autodrammatizzazione, teatralità, ed espressione esagerata delle emozioni
7. è suggestionabile, cioè, facilmente influenzato dagli altri e dalle circostanze
8. considera le relazioni più intime di quanto non siano realmente

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Disturbo NARCISISTICO [pensare al povero Silvio]
CRITERI DIAGNOSTICI
A) Un quadro pervasivo di grandiosità (nella fantasia o nel comportamento) necessità di
ammirazione e mancanza di empatia, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una
varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:
1. ha un senso grandioso di importanza (per es., esagera risultati e talenti, si aspetta di essere
    notato come superiore senza una adeguata motivazione)
2. è assorbito da fantasie di illimitati successo, potere, fascino, bellezza, e di amore ideale
3. crede di essere "speciale" e unico, e di dover frequentare e poter essere capito solo da altre
    persone (o istituzioni) speciali o di classe elevata
4. richiede eccessiva ammirazione
5. ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, cioè, la irragionevole aspettativa di trattamenti di
    favore o di soddisfazione immediata delle proprie aspettative
6. sfruttamento interpersonale, cioè, si approfitta degli altri per i propri scopi
7. manca di empatia: è incapace di riconoscere e identificarsi con i sentimenti e le necessità altrui
8. è spesso invidioso degli altri, o crede che gli altri lo invidino
9. mostra comportamenti o atteggiamenti arroganti e presuntuosi

Senso grandioso di autostima (A1)
- Abitualmente sovrastimano le proprie capacità, ed esagerano i propri talenti, apparendo spesso
vanagloriosi e presuntuosi. Possono spensieratamente presumere che gli altri attribuiscano lo stesso
valore ai loro sforzi.
- Possono risultare sorpresi quando non giungono le lodi che si aspettano e che sentono di meritare
- Spesso nel giudizio esagerato dei propri talenti è implicita una sottostima (svalutazione) dei
contributi di altri.

Fantasie di successo (A2)
- Sono spesso assorbiti da fantasie di illimitati successo, potere, vivacità, bellezza, o di amore ideale
- Possono rimuginare sul "ritardo" di ammirazione e privilegi, e paragonarsi favorevolmente con
persone famose o privilegiate.

Credono di essere superiori, speciali o unici (A3)
- Si aspettano che gli altri li riconoscano come tali. Possono pensare di dover frequentare o di
sentirsi capiti solo da persone speciali o di condizione sociale elevata.
- Possono attribuire qualità di "unico", "perfetto", o "dotato" a coloro che frequentano. Credono che
le loro necessità siano speciali e al di fuori della comprensione delle persone ordinarie.
- La loro autostima viene aumentata (cioè, "rispecchiata") dal valore idealizzato che attribuiscono a
coloro che frequentano. Sono inclini ad insistere per avere soltanto le persone più importanti
(medico, avvocato, parrucchiere, istruttore), ad affiliarsi alle "migliori" istituzioni, ma possono
svalutare le credenziali di chi li delude.

Eccessiva ammirazione (A4)
- La loro autostima è quasi invariabilmente molto fragile.
- Possono preoccuparsi di quanto si stiano comportando bene e di quanto vengano giudicati
favorevolmente dagli altri. Questo spesso si trasforma nella necessità di costante attenzione e
ammirazione
- Possono aspettarsi che il loro arrivo venga accolto con grandi feste, e sono stupiti se gli altri non
bramano ciò che essi possiedono. Possono costantemente ricercare complimenti.

Tutto gli è dovuto (A5)

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Senso di diritto, nelle loro aspettative, di trattamenti speciali. Si aspettano di venire soddisfatti, e
quando questo non accade sono sconcertati e furiosi. Quindi si irritano quando gli altri non li
assistono "nel loro lavoro molto importante".

Sfruttamento degli altri cosciente o involontario (A6)
- Il senso di diritto insieme alla mancanza di sensibilità per i desideri e le necessità degli altri
possono sfociare nello sfruttamento degli altri cosciente o involontario. Si aspettano che venga loro
data qualsiasi cosa vogliono, o di cui sentono di avere bisogno.
- Tendono a formare amicizie o relazioni sentimentali solo se sembra che l'altra persona possa
favorire i loro propositi, o altrimenti se ciò aumenta la loro autostima. Spesso usurpano privilegi
speciali e risorse straordinarie che credono di meritare perché sono così speciali.

Mancanza di empatia (A7)
Hanno difficoltà a riconoscere i desideri, le esperienze soggettive e i sentimenti degli altri.
- Possono presumere che gli altri siano totalmente assorbiti dal loro benessere.
- Tendono a discutere le proprie preoccupazioni con dettagli inappropriati e prolissi, mentre sono
incapaci di riconoscere che anche gli altri hanno sentimenti e necessità
- Sono spesso sprezzanti e impazienti con altri che parlano dei propri problemi e preoccupazioni
- Possono essere incuranti del dolore che possono infliggere le loro osservazioni (per es., dire in
modo esuberante ad un precedente amante "sto vivendo la storia della mia vita!"; gloriarsi della
propria salute di fronte a chi è malato)
- Quando vengono riconosciuti, i bisogni, i desideri o i sentimenti degli altri possono essere visti in
modo denigratorio, come segni di debolezza o vulnerabilità. Chi si pone in relazione con loro
tipicamente trova freddezza emotiva e mancanza di interesse reciproco

Invidia (A8)
Sono spesso invidiosi degli altri, o credono che gli altri siano invidiosi di loro.
Possono invidiare agli altri successi e proprietà, sentendo di meritare di più quei risultati,
ammirazione o privilegi. Possono svalutare aspramente i contributi di altri, particolarmente quando
quegli individui hanno ricevuto riconoscimento o lode per i loro successi

CARATTERISTICHE ASSOCIATE
→ Sensibilità alle critiche
La vulnerabilità dell'autostima lo rende molto sensibile alle "ferite" dovute alle critiche o alla
frustrazione. Sebbene possa non dimostrarlo esternamente, la critica può tormentarlo, e può
lasciarlo umiliato, avvilito, vanificato e svuotato. Tali esperienze spesso conducono a ritiro sociale,
o ad una parvenza di umiltà che può mascherare e proteggere la grandiosità.

→ Relazioni interpersonali
Le relazioni interpersonali sono compromesse a causa dei problemi derivati dalle pretese, dalla
necessità di ammirazione, e dal relativo disinteresse per la sensibilità degli altri. Sebbene
l'ambizione arrogante e la sicurezza possano portare a risultati elevati, le prestazioni possono essere
distrutte dall'intolleranza alla critica o alla sconfitta.
Talvolta il funzionamento professionale può essere molto basso, riflettendo la avversione ad
accettare il rischio in situazioni competitive o di altro tipo nelle quali è possibile una sconfitta
ASSOCIAZIONE CON ALTRI DISTURBI
- Sentimenti persistenti di vergogna o di umiliazione, e l'autocritica che li accompagna, possono
associarsi con ritiro sociale, umore depresso e Disturbo Distimico o Depressivo Maggiore
Al contrario, periodi prolungati di grandiosità possono associarsi con un umore ipomaniacale
- Il Disturbo Narcisistico di Personalità è anche associato con l'Anoressia Nervosa e con i Disturbi
Correlati a Sostanze (specialmente con la cocaina).

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- I Disturbi di Personalità Istrionico, Borderline, Antisociale e Paranoide possono risultare associati
con il Disturbo Narcisistico di Personalità.

DSM-IV ASSE II: DISTURBI DI PERSONALITÀ (cluster C)

Disturbo EVITANTE
CRITERI DIAGNOSTICI
A) Un quadro pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità al
giudizio negativo, che compare entro la prima età adulta, ed è presente in una varietà di contesti,
come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi:
1. evita attività lavorative che implicano un significativo contatto interpersonale, poiché teme di
   essere criticato, disapprovato, o rifiutato
2. è riluttante nell'entrare in relazione con persone, a meno che non sia certo di piacere
3. è inibito nelle relazioni intime per il timore di essere umiliato o ridicolizzato
4. si preoccupa di essere criticato o rifiutato in situazioni sociali
5. è inibito in situazioni interpersonali nuove per sentimenti di inadeguatezza
6. si vede come socialmente inetto, personalmente non attraente, o inferiore agli altri
7. è insolitamente riluttante ad assumere rischi personali o ad ingaggiarsi in qualsiasi nuova
   attività, poiché questo può rivelarsi imbarazzante.

Relazioni interpersonali
Spesso valutano attentamente i movimenti e le espressioni di coloro con cui entrano in contatto
Il loro contegno timoroso e teso può suscitare scherno e derisione da parte degli altri, che a loro
volta confermano i loro dubbi. Sono molto ansiosi per la possibilità di reagire alle critiche
arrossendo o piangendo. Vengono descritti dagli altri come "riservati", "timidi", "solitari" e "isolati“

Relazioni sociali
I problemi principali associati con questo disturbo si manifestano nel funzionamento sociale e
lavorativo. La bassa autostima e l'ipersensibilità al rifiuto si associano con una restrizione dei
contatti interpersonali. Possono divenire relativamente isolati, e di solito non hanno un'ampia rete di
supporti sociali che possa aiutarli a superare le crisi
- Desiderano affetto e accettazione, e possono fantasticare su relazioni idealizzate con altri
- I comportamenti evitanti possono anche influenzare negativamente il funzionamento lavorativo,
poiché tentano di evitare quei tipi di situazioni sociali che possono essere importanti per soddisfare
le esigenze basilari del lavoro o per una promozione.

Disturbo DIPENDENTE
CRITERI DIAGNOSTICI
A) Una situazione pervasiva ed eccessiva di necessità di essere accuditi, che determina
comportamento sottomesso e dipendente e timore della separazione, che compare nella prima età
adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti
elementi:
1. ha difficoltà a prendere le decisioni quotidiane senza richiedere una eccessiva quantità di
   consigli e rassicurazioni
2. ha bisogno che altri si assumano le responsabilità per la maggior parte dei settori della sua vita
3. ha difficoltà ad esprimere disaccordo verso gli altri per il timore di perdere supporto o
   approvazione. Non includere timori realistici di punizioni
4. ha difficoltà ad iniziare progetti o a fare cose autonomamente (per una mancanza di fiducia nel
   proprio giudizio o capacità piuttosto che per mancanza di motivazione o di energia)
5. può giungere a qualsiasi cosa pur di ottenere accudimento e supporto da altri, fino al punto di
   offrirsi per compiti spiacevoli

Marco Buzzi                                      - 73 -                                 Psicologia Clinica
6. si sente a disagio o indifeso quando è solo per timori esagerati di essere incapace di provvedere
   a se stesso
7. quando termina una relazione stretta, ricerca urgentemente un'altra relazione come fonte di
   accudimento e di supporto
8. si preoccupa in modo non realistico di essere lasciato a provvedere a se stesso.

Manifestazioni e disturbi associati
Sono spesso caratterizzati da pessimismo e dubbi, tendono a sminuire le proprie capacità e qualità, e
possono riferirsi costantemente a se stessi come “stupidi”. Ritengono la critica e la disapprovazione
come prova della propria mancanza di valore, e perdono fiducia in sé stessi.
Possono ricercare iperprotezione e autorità dagli altri.
Il funzionamento lavorativo può risultare compromesso se viene richiesta iniziativa indipendente
Possono evitare posizioni di responsabilità e diventare ansiosi quando sono posti di fronte a
decisioni. Le relazioni sociali tendono ad essere limitate a quelle poche persone da cui l'individuo è
dipendente. Possono presentare un rischio aumentato per i Disturbi dell'Umore, Disturbi d'Ansia e
Disturbi dell'Adattamento.

Dipendenza (A2)
- Gli adulti con questo disturbo tipicamente dipendono da un genitore o dal coniuge per decidere
dove devono vivere, che tipo di lavoro dovrebbero avere, e di quali vicini devono essere amici
- Gli adolescenti con questo disturbo possono permettere a un genitore (o a entrambi) di decidere
cosa dovrebbero indossare, chi frequentare, come dovrebbero trascorrere il tempo libero, e quale
scuola o corso universitario frequentare
Questa necessità che gli altri si assumano le responsabilità va al di là delle richieste appropriate per
l'età e la situazione (per es., le necessità dei bambini, degli anziani, e dei portatori di handicap)
- Può manifestarsi in un individuo con una grave condizione medica generale o disabilità, ma in tali
casi la difficoltà nel prendere responsabilità deve andare al di là di quanto si associa generalmente
con quella condizione o disabilità.

Disaccordo (A3)
- Si sentono talmente incapaci di funzionare autonomamente che concorderanno su ciò che
ritengono sbagliato, piuttosto che perdere l'aiuto di coloro che ricercano per essere guidati.
- Non si arrabbiano adeguatamente con le persone da cui necessitano supporto e accudimento per
timore di allontanarli. Se le preoccupazioni dell'individuo riguardo alle conseguenze
dell'espressione del disaccordo sono realistiche il comportamento non dovrebbe essere considerato
come prova di un Disturbo Dipendente di Personalità.

Iniziativa (A4)
Mancano di sicurezza in se stessi, e credono di avere neccessità di aiuto per iniziare e portare avanti
dei compiti. Aspetteranno gli altri per iniziare le cose, poiché credono che di regola gli altri facciano
meglio. Sono convinti di essere incapaci di funzionare indipendentemente, e si presentano come
inetti e bisognosi di assistenza costante.
Possono, comunque, funzionare adeguatamente se hanno la sicurezza che qualcun'altro stia
supervisionando e approvando. Possono temere di diventare o di apparire più competenti, poiché
possono credere che questo conduca all'abbandono.
Poiché contano sugli altri per gestire i propri problemi, spesso non acquisiscono gli strumenti per
vivere adeguatamente, perpetuando così la dipendenza.

Sottomissione (A5)
- Sono pronti a sottomettersi a ciò che gli altri vogliono, anche se le richieste sono irragionevoli


Marco Buzzi                                       - 74 -                                 Psicologia Clinica
- La loro necessità di mantenere un legame importante spesso risulta in relazioni sbilanciate o
distorte. Possono fare sacrifici straordinari, o tollerare l'abuso verbale, fisico o sessuale
- Si deve notare che questo comportamento dovrebbe essere considerato prova del Disturbo
Dipendente di Personalità solo quando può essere stabilito che per l'individuo sono possibili
alternative.

Disturbo OSSESSIVO-COMPULSIVO
CRITERI DIAGNOSTICI
A) Un quadro pervasivo di preoccupazione per l'ordine, perfezionismo, e controllo mentale e
interpersonale, a spese di flessibilità, apertura ed efficienza, che compare entro la prima età adulta
ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi:
1. attenzione per i dettagli, le regole, le liste, l'ordine, l'organizzazione o gli schemi, al punto che
    va perduto lo scopo principale dell'attività
2. mostra un perfezionismo che interferisce con il completamento dei compiti (per es., è incapace
    di completare un progetto perché non risultano soddisfatti i suoi standard oltremodo rigidi)
3. eccessiva dedizione al lavoro e alla produttività, fino all'esclusione delle attività di svago e delle
    amicizie
4. esageratamente coscienzioso, scrupoloso, inflessibile in tema di moralità, etica o valori (non
    giustificato dall'appartenenza culturale o religiosa)
5. è incapace di gettare via oggetti consumati o di nessun valore, anche quando non hanno alcun
    significato affettivo
6. è riluttante a delegare compiti o a lavorare con altri, a meno che non si sottomettano esattamente
    al suo modo di fare le cose
7. adotta una modalità di spesa improntata all'avarizia, sia per sé che per gli altri; il denaro è visto
    come qualcosa da accumulare in vista di catastrofi future
8. manifesta rigidità e testardaggine

Accuratezza e perfezionismo (A1 e A2)
- Sono eccessivamente accurati, ed inclini alla ripetizione, prestando una straordinaria attenzione ai
dettagli, e controllando ripetutamente in cerca di eventuali errori.
- Dimenticano che le altre persone tendono ad infastidirsi dei dettagli e degli inconvenienti che
derivano da questo comportamento. Per esempio, quando smarriscono una lista delle cose da fare,
perderanno una eccessiva quantità di tempo per cercare la lista piuttosto che perdere pochi minuti a
ricrearla a memoria e procedere ad eseguire tali attività
- Il tempo viene male organizzato, i compiti più importanti vengono lasciati all'ultimo minuto.
- Il perfezionismo e gli standard di prestazioni elevati che essi si impongono causano
malfunzionamento e disagio significativi.

Dedizione a lavoro e produttività (A3)
- Non è giustificata da una necessità economica. Spesso sentono di non avere tempo per dedicare
una serata o un fine settimana a qualche uscita, o solo per rilassarsi.
- Possono continuare a posticipare un'attività piacevole, come una vacanza, in modo che non possa
mai verificarsi. Quando occupano del tempo per le attività ricreative o per le vacanze, sono molto a
disagio, a meno che non si siano portati dietro del lavoro in modo da non “perdere tempo”.
- Vi può essere una grande concentrazione sui lavori domestici (per es., pulizie eccessive ripetute,
tanto che "si può mangiare sul pavimento")
- Se trascorrono del tempo con gli amici, è probabile che questo avvenga in qualche tipo di attività
organizzata (per es., sport)
- I passatempi o le attività ricreative vengono affrontate come compiti seri che richiedono un'attenta
organizzazione e un duro lavoro di controllo. L'enfasi viene posta sull'esecuzione perfetta.


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Trasformano il gioco in un compito strutturato (per es., correggere un bambino perché non dispone
gli anelli sul paletto nel giusto ordine; dire ad un bambino che fa i primi passi di percorrere con il
triciclo una traiettoria diritta; trasformare una partita di baseball in una severa "lezione").

Etica e moralità (A4)
- Possono forzare se stessi e gli altri a seguire principi morali rigidi e standard di prestazione molto
rigoroso, possono anche essere impietosamente autocritici nei confronti dei propri errori
- Sono rigidamente sottomessi all'autorità e alle regole, ed insistono su una accondiscendenza quasi
letterale, senza che si possa fare alcuno strappo alle regole anche in circostanze estreme. Queste
qualità non devono risultare giustificate dall'appartenenza culturale o religiosa dell'individuo.

Parsimoniosità (A5)
- Spesso ammetteranno di essere "formiche“
Possono considerare uno spreco gettare via degli oggetti poiché "non puoi mai sapere quando ne
avrai bisogno", e saranno turbati se qualcuno tenta di sbarazzarsi delle cose che hanno accumulato
I coniugi o compagni di stanza possono lamentarsi della quantità di spazio occupato da oggetti
vecchi, riviste, apparecchi rotti, e così via…

Accentramento (A6)
- Insistono in modo testardo e irragionevole perché ogni cosa venga fatta a modo loro, e perché le
persone si conformino al loro modo di fare le cose
Spesso danno istruzioni molto dettagliate su come dovrebbero essere fatte le cose (per es., vi è un
solo ed unico modo di falciare il prato, di lavare i piatti, di costruire la casetta per il cane), e sono
sorpresi e irritati se gli altri suggeriscono alternative creative
Altre volte possono rifiutare offerte di aiuto anche quando in programma, poiché pensano che
nessun altro possa far bene una certa cosa.

Rigidità e testardaggine (A8)
Sono talmente preoccupati di fare le cose nell'unico modo "corretto" che hanno problemi a seguire
le idee di altri. Pianificano meticolosamente in dettaglio, e sono restii a considerare modifiche
Totalmente assorti nelle proprie prospettive, hanno difficoltà a riconoscere i punti di vista degli altri
Gli amici e i colleghi possono essere frustrati da questa costante rigidità
Anche quando gli individui con riconoscono che giungere a un compromesso può essere nel loro
interesse, possono testardamente rifiutare di farlo, sostenendo che "è il principio che conta".

MANIFESTAZIONI E DISTURBI ASSOCIATI
- Quando le regole e i programmi non forniscono una risposta corretta, il prendere decisioni può
diventare un processo dispendioso in termini di tempo, spesso doloroso.
- Possono avere una tale difficoltà a decidere quali compiti hanno la priorità, o qual è il modo
migliore per svolgere qualche compito particolare, che possono non riuscire mai ad iniziare
qualcosa.
- Tendono a diventare turbati e arrabbiati nelle situazioni in cui non sono in grado di mantenere il
controllo del proprio ambiente fisico e interpersonale, sebbene la rabbia non venga tipicamente
espressa in modo diretto.

Affettività e relazioni sociali
Di solito esprimono l'affettività in modo molto controllato o ampolloso, e possono essere molto a
disagio in presenza di altri emotivamente espressivi.




Marco Buzzi                                       - 76 -                                 Psicologia Clinica

								
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