Programma Risk Management nella Asl 9 di Macerata in by eDgFkO

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									    L’APPROCCIO INFORMATICO INTERGRATO
ALLA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO IN CHIRURGIA




L’esperienza della A.SU.R.
    Zona Territoriale 9
       di Macerata
          Dottor Piero Ciccarelli
    Direttore Zona Territoriale 9 Macerata

     Montecatini Terme, 28 Maggio 2005
I presupposti culturali e normativi
    La complessità delle azioni messe in campo dagli
   operatori sanitari richiede un adeguato sistema di
    controllo per impedire che si producano danni e
lesioni. Gestire i rischi significa predisporre procedure
ed individuare in modo chiaro ruoli e responsabilità di
 tutti i soggetti che operano nella struttura sanitaria.
 “Niente può essere lasciato al caso quando è in
             gioco la vita delle persone”

CARTA DELLA SICUREZZA NELL’ESERCIZIO DELLA PRATICA
                 MEDICA ED ASSISTENZIALE
 (Tribunale per i diritti del malato-Cittadinanza attiva, ANAAO-
                  ASSOMED, FIMMG, FIASO)
 I presupposti culturali e normativi

      Il Piano Sanitario Nazionale propone di perseguire
  nell’ambito del diritto alla salute la qualità dell’assistenza
   sanitaria, aggiungendo che “sempre più frequentemente
 emerge in sanità l’intolleranza dell’opinione pubblica verso
 disservizi ed incidenti, che originano dalla mancanza di un
sistema di garanzia di qualità e che vanno dagli errori medici
alle lunghe liste d’attesa, alle evidenti duplicazioni di compiti
  e di servizi, alla mancanza di piani formativi del personale
    strutturati e documentati, alla mancanza di procedure
                 codificate, agli evidenti sprechi”
I presupposti culturali e normativi
       Il Macro obiettivo 4 del Piano Sanitario della
Regione Marche 2003-2006 auspica               “lo stretto
collegamento o addirittura la coincidenza tra le figure
sanitarie di supporto alle UU.OO. per la prevenzione del
rischio clinico, con i responsabili dello Staff Qualità
Aziendale”.
       Lo stesso Piano Sanitario Regionale, per realizzare
la qualificazione del sistema dell’offerta dei Servizi
Sanitari, dispone “il progressivo coinvolgimento dei
cittadini ed utenti nella valutazione dei servizi sanitari e
dei sistemi di sicurezza/protezione dei pazienti (es. risk
management)”.
I presupposti culturali e normativi

     La qualità in sanità va perseguita attraverso
  l’efficacia clinica, la competenza professionale e
tecnica, l’efficacia gestionale, l’equità degli accessi,
      l’appropriatezza dei percorsi terapeutici.


   Nella nuova ASUR si rende necessaria una
 gestione del rischio clinico, organizzata a livello
               centrale e territoriale.
       Le problematiche aziendali
Evoluzione   negativa del mercato assicurativo.

Comportamenti    opportunistici.

Comportamenti    difensivi.

Assenza   di una cultura aziendale sulle problematiche
della rischiosità.

Necessità di fornire risposte soddisfacenti ai pazienti
sulle procedure cui debbono essere sottoposti.
             Le problematiche aziendali
                  Numero sinistri per accadimento con linea di tendenza

     120

                                                                          2
                                                                       R = 0,8415

     100



     80


                                                                                     Totale
n°




     60
                                                                                    Potenza (Totale)


     40



     20



      0
           1995   1996   1997    2000   2001   2002   2003      anni
                  Progetto ASUR
          GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO




 Informazione e condivisione con i Direttori di Zona del progetto
GRC (Luglio 2004)

 Individuazione dei Responsabili di GRC di Zona (Luglio 2004)

 Costituzione del Comitato Aziendale di GRC (Settembre 2004)

 Utilizzo consulenza esterna Clinical Risk Management

 Realizzazione della Fotografia iniziale del rischio in
ciascuna Zona (entro Settembre 2005)
                  Progetto ASUR
          GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO


 Installazione Software      segnalazione                  eventi
potenzialmente dannosi (entro Settembre 2005)

 Costituzione Comitato gestione rischi (COGERI) e Comitato
valutazione sinistri (COVASI) in ciascuna Zona (entro Ottobre
2005)

 Analisi e riformulazione del Consenso Informato, con validazione
dei Comitati Etici (entro Ottobre 2005)

 Loss Recording: inserimento dati in un Software condiviso a
livello di tutta la ASUR (entro 2005)

 Formazione del personale alla gestione            degli    eventi
potenzialmente dannosi e dannosi (entro 2005)
     La nuova organizzazione

           PREVENZIONE

      Prevenzione e riduzione degli eventi
  dannosi, mediante l’analisi degli eventi
potenzialmente dannosi, la rivisitazione dei
processi e dei protocolli e l’introduzione di
   procedure atte alla diminuzione della
   difettosità, con conseguente aumento
    della qualità delle prestazioni erogate.
       La nuova organizzazione


                 GESTIONE
   Gestione del sinistro che non sia solo mera
delega alla compagnia assicuratrice, ma che veda
una rapida definizione dello stesso, arrivando al
 risarcimento, se dovuto, o alla contestazione in
         tempi estremamente contenuti.
La nuova organizzazione
           TRE LIVELLI
           di intervento

1. Descrizione della realtà aziendale


2. Creazione struttura centralizzata
         Risk Management

    3. Creazione struttura diffusa
          Risk Management
                      1° Livello
      Descrizione della realtà aziendale

   Il primo livello di risk management ha come finalità
l’individuazione dello status quo dell’azienda, al fine di
consentire la prima stesura di un piano di intervento
mirato alle effettive necessità, attraverso:

   – INTERVISTE a tutti i Dirigenti


   – SOPRALLUOGHI alle strutture di tutte le Unità
     Operative
                        1° Livello
    Descrizione della realtà aziendale
• 40.000 domande ai Direttori di Struttura complessa e/o
  semplice
• 10.000 domande ai Dirigenti non medici
• 20.00 domande alle AFD (ex Caposala)
• 8.500 domande ai Dirigenti Servizi Farmaceutici
• 24.000 rilevazioni dirette sulle strutture
      Sopralluoghi su ogni blocco operatorio: analisi dei requisiti
       minimi - strutturali e tecnologici - delle sale operatorie (ISPESL
       1997- D.P.R. 14.1.’97 n°42 - d.lgs 24.02.’97 n°46)
      Osservazioni dirette di interventi chirurgici: analisi di processo
       (ad esempio conta delle garze, percorsi, etc)
           Tracciabilità del Personale
                                             Legenda
                                      Risposte Positive

300                                   Risposte Totali

                                               Domande
250                             23 In ogni attività vengono registrati i
                                nominativi dei medici
                                24 In ogni attività vengono registrati i
200                             nominativi del comparto
                                25 Viene utilizzata documentazione
                                standard
150
                                28 Viene registrato chi eroga il
                                trattamento farmacologico
100

50

 0
      23      24    25    28
Tracciabilità delle prestazioni


                             31,94%




60,14%

                            7,92%




         Si     No        In Parte
           Cartella Infermieristica
                                           Legenda
                                     Risposte Positive
                                     Risposte Totali
250                                          Domande
                              43 La cartella infermieristica è
                              utilizzata
200
                              44 La cartella infermieristica è
                              standard

150

100

50

 0
      43             44
         Manutenzione Attrezzature
                                            Legenda
                                       Risposte Positive
300                                    Risposte Totali

                                               Domande
250                             68 La manutenzione è soggetta a
                                procedure standard

200                             69 Le procedure sono redatte in forma
                                scritta
                                71 Sono effettuate solo da personale
150                             esterno
                                74 Esistono scadenze manutenzione
                                per ogni attrezzatura
100                             75 Gli operatori sono a conoscenza
                                dello stato di manutenzione

50                              76 Sull’attrezzatura è annotata la data
                                di ultima manutenzione
                                77 Sull’attrezzatura è annotata la data
 0                              di prossima manutenzione
      68 69 71 74 75 76 77 79   79 In caso di mancata manutenzione
                                gli operatori segnalano l’anomalia
    Analisi consenso informato (atti invasivi di
                      elezione)
               Prima analisi marzo 2003
Negativa                                    90%
Positiva                                    10%
              Seconda analisi luglio 2003
Negativa                                    17%
Positiva                                    83%
               Terza analisi marzo 2004
Negativa                                    16%
Positiva                                    84%
            Quarta analisi novembre 2004
Negativa                                    3%
Positiva                                    97%
                   2° Livello
        Creazione struttura centralizzata
               Risk Management

  Il secondo livello di risk management ha come finalità
l’istituzione di un ufficio che sia in grado di affrontare le
       problematiche standard di risk management:

segnalazione   e   gestione               degli     eventi
potenzialmente dannosi
raccolta documentazione e relazioni tecniche
per la ricostruzione degli eventi
Rispetto ad un evento dannoso
La proporzione di Heinrich
                    1
                 denuncia

                   10
               danni gravi

                   290
                danni lievi
                   3.000
     eventi potenzialmente dannosi senza
              danno al paziente

                  300.000
       eventi potenzialmente dannosi
          I soggetti coinvolti:
 l’ufficio per la gestione del rischio



1. COMITATO GESTIONE RISCHI (Co.Ge.Ri.)



2. COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI (Co.Va.Si)
  COMITATO GESTIONE RISCHI (Co.Ge.Ri.)
                   composizione:

 Dirigente Servizio Qualità, con funzione di Presidente
 Dirigente Medico del Presidio Ospedaliero, del
  Dipartimento Territoriale, del Dipartimento Prevenzione;
 Direttori dei Dipartimenti clinici;
 Responsabili del risk management delle singole U.O.
 Responsabile Servizio tecnico
 Responsabile Servizio Prevenzione e Sicurezza
 Società esterna di risk management con scopi consultivi e
  di verifica
   COMITATO GESTIONE RISCHI (Co.Ge.Ri.)
                             funzioni:
a) analisi degli eventi potenzialmente dannosi segnalati da tutte le U.O.,
    operanti in sede ospedaliera e territoriale
b) archiviazione e creazione del database degli eventi potenzialmente
    dannosi con approfondimenti automatici per temi
c) predisposizione dei benchmark aziendali e per singola U.O.
d) predisposizione degli indici per l’identificazione degli eventi sentinella
e) effettuazione analisi e visite in tutte le strutture, compresi i blocchi
    operatori
f) determinazione della mappatura dei protocolli e dei processi
g) indicazioni per il costante miglioramento nel servizio offerto
    all’utenza attraverso la rivisitazione dei processi esistenti
h) formazione costante del personale dedicato a queste attività
i) verifica delle operatività proposte
COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI (Co.Va.Si)
                    composizione:
 Direttore di Zona o suo delegato, con funzione di
  Presidente
 Presidente del Co.Ge.Ri. o suo delegato
 Dirigente Medico del Presidio Ospedaliero, del
  Dipartimento Territoriale, del Dipartimento Prevenzione
 Rappresentante della compagnia assicuratrice;
 Medico legale
 I professionisti responsabili delle prestazioni oggetto
  d’accertamento, nonché dirigenti esperti nelle materie
  trattate.
COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI (Co.Va.Si)
                               funzioni:

   a) analisi degli eventi potenzialmente dannosi che abbiano
      provocato un possibile danno a persone

   b) discussione di tali eventi anche in presenza degli operatori
       interessati

   c) verifica dell’eventuale responsabilità in capo alla Zona e/o
       ai dipendenti e/o a terzi

   d) valutazione dell’eventuale apertura del sinistro alla
       compagnia assicuratrice, anche prima della richiesta
       risarcitoria e decisione sulla necessità di liquidare il danno
 Gli strumenti:

il modello per la
   segnalazione
            Gli strumenti:
    il modello per la segnalazione

Disponibile per ogni U.O.
   Sicuro

      Predispone automaticamente tabelle e benchmark

           Indica benchmark anonimi per regione e Italia

              Le analisi hanno diversi approfondimenti fino
                 alla singola U.O.
                  Gli strumenti:
          la scheda di approfondimento
1. Appropriatezza delle indicazioni dell’atto medico effettuato (od omesso) rispetto al caso
   in oggetto, sulla base della “buona pratica clinica”.
2. Valutazione di tale atto medico in termini di utilità, opportunità, necessità,
   indispensabilità.
3. Indicazione della prevedibilità o meno dell’evento dannoso connesso all’atto medico
   effettuato (od omesso).
4. Indicazione della diretta connessione tra l’evento e la causa secondo le indicazioni della
   “buona pratica clinica”.
5. Indicazione del contesto nel quale è stato effettuato l’atto medico che ha determinato
   l’evento dannoso (condizioni del paziente, circostanze di tempo e di luogo, qualifica del
   personale sanitario, attrezzature disponibili, etc.).
6. Conseguenze derivanti dalla eventuale omissione dell’atto effettuato, o viceversa, dalla
   eventuale effettuazione dell’atto omesso.
7. Opinione personale riguardo al nesso etiologico tra atto medico (omesso o commesso) e
   danno.
          Eventi per Unità Operativa (2002-2004)
                                                      ALTRO                ANATOMIA PATOLOGICA
                                                       5%                          1%
                                                              AMBULATORI
                                           UROLOGIA              2%
                           RADIOLOGIA         2%                            ANESTESIA E RIANIMAZIONE
                               4%
                                                                                      5%

                                                                                  CHIRURGIA
       PRONTO SOCCORSO                                                                7%         DERMATOLOGIA
             20%                                                                                     3%

                                                                                              DIALISI - NEFROLOGIA
                                                                                                         2%
                                                                                                   LUNGODEGENZA
                                                                                                        1%
      PNEUMOLOGIA
          1%                                                                                  MALATTIE INFETTIVE
                                                                                                     4%
         PEDIATRIA
            2%                                                                                             MEDICINA
                                                                                                             6%
                                                                                        NEUROLOGIA
OSTETRICIA E GINECOLOGIA                                                                    1%
           11%
                                                                                              OCULISTICA
                                     ORTOPEDIA E                            ONCOLOGIA            4%
                                                                ORL
                                    TRAUMATOLOGIA                              4%
                                                                3%
                                         16%
            Eventi per TIPOLOGIA (2002-2004)
                       SOSPETTA REAZIONE
                      AVVERSA DA FARMACI
                              2%
   INFEZIONE NOSOCOMIALE
             1%                            ALTRO (MALPRACTICE)
                                                   26%
  ERRORE INFERMIERISTICO
            7%

 ERRORE FARMACOLOGICO
          4%
DANNO ALLE STRUTTURE
                                                             CADUTA ACCIDENTALE
         2%
                                                                     9%
DANNO AI FABBRICATI
        1%


  CONSEGUENZE ERRORE
      DIAGNOSTICO
          10%
                                                     CONSEGUENZE ATTO
                                                        CHIRURGICO
                 CONSEGUENZE ATTO MEDICO                    21%
                          17%
    Alcuni risultati ottenuti: i costi assicurativi
          Egregio Dottore,
abbiamo il piacere di comunicarLe che a seguito dell’incontro avuto con Lei ed i suoi più stretti
collaboratori il 18/11 u.s. dai nostri Responsabili del Ramo di Responsabilità Civile
“Sanità”presso la Vostra sede, si è rafforzata la convinzione della bontà del lavoro di
prevenzione sin qui svolto in autonomia, come pure del proficuo clima di collaborazione tra la
struttura ed il corpo personale medico e paramedico e del rapporto medico-paziente
improntato ad un sereno e trasparente dialogo.
           Dopo 20 mesi di esperienza positiva per quanto riguarda il rapporto sinistri-premi,
ma ancor breve per poter giungere a delle appropriate e coerenti valutazioni, si è ritenuto di
dare un segnale di sensibile apprezzamento per il lavoro fin qui svolto. Di conseguenza Vi
confermiamo che per la proroga del contratto in corso per l’annualità 31/12/2004-31/12/2005
si è ritenuto di praticare le seguenti migliorie:
Premio annuo minimo acquisto (al lordo della tassa) da € 1.303.264,50       a € 1.107.775,00
Riduzione del tasso                                    dal 25 % finito      al 20 % finito
          Restano ferme tutte le altre condizioni di polizza.
          Certi di aver soddisfatto le Sue attese, cogliamo l’occasione per augurare a Lei ed i
Suoi collaboratori i migliori auguri di buone feste e felice anno nuovo.
                        CONCLUSIONI


 Le condizioni del mercato assicurativo sono mutate in modo
  vorticoso e travolgente: diventa sempre più difficile trovare
  una compagnia che fornisca una copertura assicurativa, i premi
  sono raddoppiati, triplicati o quadruplicati, vengono introdotte
  sistematicamente franchigie, si abbattono i massimali.

 E’ necessario creare una cultura diffusa sulla rischiosità delle attività
  sanitarie, che affronti in modo scientifico il problema dell’errore in
  medicina, al fine di garantire una sempre maggiore qualità delle
  prestazioni erogate e fornisca risposte complete alle richieste che
  vengono dai pazienti e dalle loro associazioni di tutela sulla
  trasparenza delle procedure.
                CONCLUSIONI


 Infine, la partecipazione al programma di
  gestione del rischio clinico, rende i Dirigenti e
  tutto il personale protagonisti, con la direzione
  strategica, delle scelte sui percorsi formativi, gli
  investimenti strutturali e di risorse umane
  necessari a migliorare la qualità del proprio
  lavoro: è questa la sfida che il Servizio sanitario
  è chiamato ad affrontare ed è questa la strada
  per realizzare il governo clinico.

								
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