Recomendaciones para la prevenci�n primaria de la enfermedad by J4qpW1c7

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									    ELA: Esclerosis
   Lateral Amiotrófica


Mª Lledó Tàrrega Porcar
R1 MFYC
CS Rafalafena
INTRODUCCIÓN

-   Descrita por primera vez en 1869 por el médico francés Jean
    Martin Charcot (1825-1893).

-   También llamada enfermedad de Lou Gehrig y, en Francia,
    enfermedad de Charcot.


-   Definición: Enfermedad degenerativa de las motoneuronas
    superiores e inferiores de tipo neuromuscular, que provoca una
    parálisis muscular progresiva y en las fases finales tiene un
    pronóstico mortal.
Clasificación de las enfermedades de las
motoneuronas:
1) Enfermedades de las motoneuronas inferiores: Atrofias
   espinales:
  a) Poliomielitis aguda, sd. Postpolio.
  b) Neuropatías motoras hereditarias.
  c) Atrofia bulboespinal (enfermedad de Kenedy) ligada al cromosoma X.
  d) Atrofia muscular espinal infantil, juvenil y del adulto (AME).

2) Enfermedades de las motoneuronas superiores
  (corticales):
  a) Esclerosis lateral primaria.
  b) Paraplejía espástica hereditaria.
  c) Paraparesia espástica tropical (HTLV-1).
  d) Neurotóxicas (latirismo y konzo). Otras.

3) Esclerosis lateral amiotrófica (motoneuronas superiores e
  inferiores):
  a) Esporádica: variedad clásica (asociada a la degeneración de otros sistemas y/o
  demencia).
  b) Familiar (herencia variable): mutaciones en el gen SOD-1, cromosoma 17, otras.
  c) Variedad de la isla de Guam.
1. Epidemiología:
·    Prevalencia: 4.6/100.000 habitantes.
· Incidencia:      0.4 – 1.8/100.000 hab./año.

    - Relación H/M: 3/1

-    Afectación predominante de los 40 a los 70 años. Raramente se
     producen casos antes de los 30 años de edad y después de los 70.

-    Supervivencia media: 3 años. (Ésta depende sobretodo de la
     precocidad con la que se afecte la respiración. También influye la
     edad de comienzo, siendo más mortal en individuos más añosos).

        < 45 años: supervivencia de 54.8 meses.
        > 45 años: supervivencia de 25.4 meses.

    ELA bulbar: < 1 año de supervivencia.
2. Etiopatogenia:
-   Etiología: desconocida (90%), casos esporádicos, sin
    demostrarse claramente etiología hereditaria.

                10% de los casos tienen origen genético.


-   Factores desencadenantes: Se han buscado agente ambientales,
    neurotóxicos y otros, sin llegar a ninguna conclusión, incluso en estudios
    poblacionales (península de kii, isla de Guam).


-   ELA esporádica de Occidente: genes de susceptibilidad de la Hemocromatosis
    y SMN 1.



-   Factores locales bioquímicos: estrés oxidativo, daño excitotóxico por
    glutamato, alteración de la homeostasis de los productos del citoesqueleto,
    mala regulación del calcio intracelular, disfunción del metabolismo
    mitocondrial, etc.

    Se ha postulado que estos factores podrian ser posibles DIANAS
    TERAPÉUTICAS para evitar la neurodegeneración.
3. Anatomia Patológica (I):
· Degeneración de las motoneuronas superiores:

-   No todos los grupos neuronales medulares son igual de sensibles a
    la degeneración, distinguimos:

          - Resistentes: El núcleo de Onuf en los segmentos sacros, es muy
    resistente, esto explica la conservación tardía de la inervación esfinteriana.
    También son muy resistentes el facial, trigémino y oculmotores.

           - Sensibles: núcleo ambiguo e hipogloso: de ahí la frecuencia e
    intensidad de la parálisis bulbar.


-   Neuronas superiores, signos de atrofia: citoplasmas retraidos y
    núcleos pignóticos. (Algunas neuronas presentan aspecto de
    degeneración walleriana).
    En los núcleos motores afectados y el asta anterior de la médula, se
    observa una evidente pérdida neuronal y reacción glial.
Anatomía Patológica (II):
-   Pequeñas inclusiones eosinófilas positivas para ubiocuitina en
    núcleos motores medulares y de la corteza frontal e hipocampo.

-   Algunas variedades de ELA se asocian a demencia
    frontotemporal, dependiendo de la positividad a diferentes tipos
    de inclusiones neuronales (ubicuitina, Tau, a-sinucleina) y
    asociaciones entre ellas.


· Degeneración de las motoneuronas inferiores:

-   Atrofia macroscópica de las raíces anteriores medulares.

-   Músculos: se observa un patrón de atrofia neurógena con fibras
    angulosas agrupadas.
4. Genética:
    5-15% casos de ELA familiar, con base genética heterogénea, en la cual se
    han descrito ligamientos a varios loci, pero solo se han descrito 4 genes:

-   1. ALS 1 o SOD-1 (gen de la superóxido dismutasa Zn/Cu): mutación
    más frecuente, 20% de ELA familiares. Relacionado con los mecanismos de
    protección de las células frente a los radicales libres.

-   2. ALS 2 (proteina alsina): implicada en la supervivencia neuronal a
    través de una interacción con receptores de glutamato. También implicado
    en otras enfemedades neurológicas como Sd. De motoneurona superior,
    Paraplejía espática hereditaria o variedad infanto-juvenil de ELA).

-   3. ALS 4/SETX: mutaciones en este gen dan lugar a una variedad muy
    rara de comienzo juvenil y rara evolución.

-   4. ALS 8/VAPB (synaptobrevin-associated membrane protein B):
    primeras mutaciones descritas en varias grandes familias brasileñas con un
    ancestro común con herencia AD.
5. Clínica (I):
Se distinguen 3 formas de comienzo de ELA:

1.   Atrofia muscular progresiva (por lesión motora
     espinal).

2.   Parálisis bulbar progresiva: de comienzo con disartria
     y disfagia.

3.   Combinación de lesión de motoneuronas superior e
     inferior desde el inicio.


En cuanto a la evolución y a la anatomía patológica, las 3
formas casi siempre se acaban confundiendo.
Clínica (II):
    Presencia de signos y síntomas de las 2 motoneuronas:

   Signos y síntomas Motoneurona Superior:
-   Pérdida destreza (lentitud al ejecutar movimientos)
-   Pérdida fuerza muscular (debilidad)
-   Espasticidad (tensión muscular al estiramiento)
-   Hiperreflexia y reflejos patológicos (Babinski)
-   Parálisis pseudobulbar (risa y llanto espontáneo e inmotivado,
    afectación bulbar con disfagia, disartria)
-   Espasmos flexores (movimientos bruscos piernas)

   Signos y síntomas Motoneurona Inferior:
-   Pérdida de fuerza muscular (debilidad)
-   Pérdida de masa muscular (atrofia)
-   Hipotonía
-   Hipo o arreflexia
-   Fasciculaciones: contracciones muscules espontáneas.
-   Calambres: mov. abruptos, involuntarios y dolorosos del músculo.
Clínica (III):
-   Síntomas iniciales: calambres, fasciculaciones,
    espasmos, sacudidas o debilidad. Fasciculaciones de la
    lengua o el mentón producen disatria o disfagia y son un
    signo de afectación bulbar.
-   Otra forma de comienzo: parálisis laríngea (disfonía espástica y
    estridor), con debilidad respiratoria (ELA como diagnóstico diferencial de
    la hipoventilación alveolar).

-   Otros síntomas/signos: con el tiempo se produce una anormal pérdida
    de masa muscular o de peso corporal (por dificultad para la alimentación),
    lo cual asocia una evolución desfavorable.


-   Progresión: irregular, asimétrica, progresa de forma
    distina en cada parte del cuerpo.Suele tener progresión
    centrípeta a toda la extremidad, y después la contralateral.
    Después se afectan el resto de los miembros.
Clínica (IV):
-   Variedad clásica: casi siempre comienza por una mano,
    que suele ser la dominante, con amiotrofia y pérdida de
    fuerza.


-   IMPORTANTE: una mano con amiotrofia global sin dolor ni
    trastornos sensitivos asociados anuncia con gran
    probabilidad una enfermedad de la motoneurona
    generalizada.


-   Otras variantes: comienzan con debilidad en los músculos
    de las cinturas y simulan una distrofia muscular o
    poliomielitis. También puede comenzar por las piernas y
    simular una polineuropatía o lesión de la cola de caballo.
Clínica (V):

· Funciones respetadas:
-   Funciones cerebrales no relacionadas con la actividad
    motora: la SENSIBILIDAD y la INTELIGENCIA se
    mantienen inalteradas.


-   Motoneuronas que controlan los músculos extrínsecos
    del ojo: se conservan los movimientos oculares hasta el
    final.


-   Núcleo de Onuf: se conservan los músculos de los
    esfínteres que controlan la micción y la defecación.
6. Diagnóstico (I):
   Hª clínica y exploración. Curso de la enfermedad.

   Laboratorio: hemograma, bioquímica que incluya CK,
    VSG, RPR, hormonas tiroideas, IEF, B12.

   Rx tórax

   Si solo afectación MNI: Ac antiGM1.

   Electrofisiología: a)confirmar alteración MNI en las
    regiones clínica/ afectadas, b) confirmar extensión a las
    clínica/ no afectadas, c) excluir otros procesos patológicos)
    d) descartar bloqueos o desmielinización.

   RM encefálica y espinal: descartar otras causas.
    Diagnóstico (II):
   El diagnóstico de ELA requiere:

-   A.1) Evidencia de afectación MN inferior (MNI), clínica o electrofisiológica.

-   A.2) Evidencia de afectación de MN superior en el examen clínico.

-   A.3) diseminación progresiva de los síntomas, de una región a otra,
    determinada por la Hª o el examen.

   Junto con la ausencia de:

-   B.1) Evidencia electrofisiológica o patológica de otra enfermedad que
    pudiera explicar los signos de degenerac. de MNI o MNS, y

-   B:2) evidencia de otra enfermedad en la neuroimagen que pudiera
    explicar los signos clínicos y electrofisiológicos observados.


    EMG típica: denervación activa en los músculos clínicamente
    afectados + conservación de las velocidades de conducción
    motora y sentiviva.
Diagnóstico (III):
A favor del diagnóstico de ELA se encuentran:

-   La ausencia de dolor y de alteraciones sensitivas.


-   La función normal de los esfínteres anal y vesical.


-   Los resultados normales de los estudios radiográficos de la
    columna y la ausencia de alteraciones en el líquido
    cefalorraquídeo.


 Imprescindible descartar todos los casos potencialmente tratables. Esto
es importante sobre todo en casos atípicos por presentar:

-   Limitación de la enfermedad a la neurona motora superior o a la inferior.

-   Afección de neuronas distintas de las neuronas motoras.

-   Signos de bloqueo de la conducción nerviosa motora en el estudio
    electrofisiológico.
7. Diagnóstico diferencial:
-   Tumores (RM)
-   Siringomielia, siringobulbia (RM)
-   Mielopatía cervical espondiloartrósica (RM)
-   Neuropatía motora multifocal (EMG)
-   En casos bulbares miastenia gravis
-   Todos los Dx dif de ELP
-   Todos los DX de AMP

Procesos que pueden imitar una ELA parcial o totalmente reversibles:

-   Intoxicación por Mercurio y Plomo
-   Mielopatía por carencia de cobre
-   Linfoma
-   Paraproteina monoclonal (IgM)
-   Carcinoma bronquial de renal
-   Neuromiopatía hipertiroidea
-   Polimiositis
-   Glucogenosis tipo II (Pompe)
-   Sífilis meningovascular, neuroborreliosis
8. Tratamiento (I):
 Actualmente NO hay ningún tratamiento farmacológico eficaz para
 curar la enfermedad.

 · Farmacológico:

 - Riluzol: acción antiglutamatérgica. Retrasa la evolución de algunas
 variedades de ELA.


 - Modelos experimentales combinan Rasagilina + Riluzol.


 - Memantina también es eficaz en animales de laboratorio.


 - 2 péptidos: Humanina y Colvelina han demostrado ser neuroprotectores en
 modelos experimentales de ELA en animales transgénicos. Podrían indicar una
 vía de tratamiento en la especia humana en el futuro.
Tratamiento (II):
-   Tratamiento sintomático: dietético, del insomnio, depresión,
    fallo respiratorio, etc.
-   Rehabilitación física: estiramientos, terapia ocupacional,
    dispositivos ortopédicos de ayuda.
-   Atención a las alteraciones del lenguaje: logopeda.
-   Cuidado nutricional: espesantes, gastrostomía.
-   Cuidado respiratorio: ventilación no invasiva, traqueotomía y
    ventilación invasiva.
Tratamiento (III):
· Tratamiento MULTIDISCIPLINAR:

Objetivo: conseguir mejorar el bienestar y la calidad de vida de los pacientes
  y sus familias.

Componentes:

-   Neurológico

-   Rehabilitador

-   Respiratorio

-   Social

-   Soporte psicológico
9. Cuidados en el final de la vida:
      Con la progresión de la enfermedad, cambian las METAS
     del tratamiento a: control de los síntomas de disnea,
     dolor y sufrimiento.


1)   Utilización de opiáceos: regla del “doble efecto”.

2)   Retirada de tratamientos de soporte vital: derecho del paciente ético y
     legal.

3)   Abstención voluntaria de comida y bebida: muerte en aproximadamente
     1-3 semanas.

4)   Sedación terminal: combinación de tratamiento sintomático agresivo y
     de retirada de tratamiento de soporte vital.

5)   Suicidio asistido por el médico.

6)   Eutanasia activa voluntaria.
Gracias
Bibliografía:
-   Zarranz J.J, Neurología, Editorial Elsevier, 4ª edición, año 2008;
    639-657, 883-885.

-   National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Esclerosis
    lateral amiotrófica, Junio 2002.

-   AEBISCHER, Patrick y Ann C. KATO: «Combatir la esclerosis
    lateral amiotrófica», en revista Investigación y Ciencia, 376
    (págs. 60-67), enero de 2008.

-   ESQUERDA COLELL, Josep E.: «Esclerosis lateral amiotrófica», en
    revista Mente y Cerebro, 17 (págs. 83-92), 2006.

-   Dávila González P., Torres Díaz C. V., Campos Pavón J., Ruiz
    Mateos B., Gandia González M. L., Truchuelo Díez M. T., Manual
    de Neurología y Neurocirugía, 3ª Edición, pág. 72

								
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