AM agyar Kardiol�giai Szakmai Koll�gium ir�nyelvei

Document Sample
AM agyar Kardiol�giai Szakmai Koll�gium ir�nyelvei Powered By Docstoc
					                   Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja
                           Két-dimenziós echocardiographia

                       Készítette: A Kardiológiai Szakmai Kollégium



I. Alapvető megfontolások

1. Jelentőség
Az echocardiographia non-invazív képalkotó eljárás, mely döntő szerepet játszik a
kardiológiai diagnosztikában, döntéshozatalban, terápiás vezetésben, sürgősségi ellátásban.

2. Definíció
A két-dimenziós echocardiographia (2DE) fogalma magába foglalja a szív két-dimenziós
mozgó structuráinak ábrázolását, az üregek és falvastagságok pontos méretét (M-mód), a
haemodynamikai viszonyok ábrázolását (színes Doppler technika) és az áramlási sebességek,
nyomások mérését, a pulzatilis Doppler (PD) és a folyamatoshullámú Doppler (CW)
módszerek segítségével. Összefoglalóan ezeket a módszereket transthoracalis
echocardiographiának (TTE) hívjuk.
A TTE-hez tartozó speciális módszerek: a stress-echocardiographia, szöveti Doppler
echocardiographia és a kontraszt echocardiographia. A stress-echocardiographia formái:
fizikai terheléssel és farmakológiai terheléssel (Dobutamin, Dipyridamol) végzett terheléses
echocardiographia. A két utóbbi eljárás alkalmazása a standard, rutin TTE-nek még nem
képezi részét. A szöveti Doppler echocardiographia (TDI) pulzatilis formája a globális
diastolés functio értékelésére szolgál.

3. Cél
A jelen irányelvek célja a TTE optimális kihasználása a költség-haszon elvi
figyelembevételével és a maximális szakmai színvonal biztosításával a felnőtt ellátásban.

4. Személyi feltételek
A TTE vizsgálatot akkreditált echocardiographiás (echo) laboratóriumban, akkreditált
szakemberek végzik. Az akkreditációt pályázat és licenc-vizsgák alapján a Nemzeti
Akkreditációs Bizottság (NEAB) adja ki. A NEAB tagjait a Kardiológiai Szakmai Kollégium
pályázat alapján 5 évre nevezi ki. NEAB tag olyan országosan elismert hazai szakember lehet,
aki az oktatásban és tudományos munkában is jártas, előny, ha minősített is. A NEAB
választja meg az elnököt, alelnököt és titkárt.

Az echocardiographiás szakember kritériumai
Echocardiographiát az a kardiológus, gyermekkardiológus, szívsebész szakorvos végezhet,
aki középszintű vagy magas szintű licenccel rendelkezik. Az echocardiographus szakember
felügyeletével echo-t végezhet az a kardiológiai szakorvosjelölt, aki az alapszintű licencet
megszerezte, ill. a megszerzés (tréning) folyamatában van.

Alapképzés
Legalább 3 hónapos gyakorlat, összesen 1 hét tanfolyam, legalább 120 echo-vizsgálat
elvégzése és leletezése, elméleti (teszt) és gyakorlati vizsga. A vizsgabizottság elnöke csak
NEAB tag lehet. A gyakorlati képzést leckekönyvben kell dokumentálni.



                                                                                           1
Középfokú szakértői szint
A képzés tartalmaz egy összesen 1 hetes tanfolyamot, 180 önálló (felügyelet melletti) TTE
vizsgálatot leletezéssel, majd elméleti (teszt) és gyakorlati vizsgát, melyet a NEAB bírál el. A
vizsgán legalább 10, különféle betegségben készített videoval dokumentált eset bemutatása is
szükséges. A középszintű képzés után a szakértő echo-laboratórium önálló vezetésre
alkalmas. A speciális módszerek nem tartoznak a licenc kritériumai közé.
A licencet „honoris causa” is meg lehet szerezni, melyhez a pályázatokat a NEAB bírálja el.
Pályázat csak 2006. január 31-ig adható be.
Az Európai Echocardiographiás Társaság (EAE) által elfogadott vizsga automatikusan
középszintű licencet jelent.

Magas szakértői szint
A magas szakértői szint annak a szakembernek ítélhető oda, aki legalább 4 éve megszerzett
középfokú szakértői szinttel rendelkezik, olyan echo-laboratóriumban, ahol a betegségek és
módszerek teljes spectruma megvan, az éves vizsgálati szám legalább 5000, a jelölt
nemzetközi tudományos tevékenységet tud dokumentálni. Ez a szint jogosítja fel a
szakembert referencia-központ vagy regionális központ vezetésére, 2. szintű képzés
vezetésére, kutatási és oktatási programok irányítására. Pályázat alapján a licenc odaítéléséről
a NEAB dönt. 2006. január 31-ig „honoris causa” pályázat is lehetséges.

5. Tárgyi feltételek
Legalább évi ezer vizsgálat és olyan echocardiographiás készülék, amely a korszerű
vizsgálatok végzésére alkalmas, lehetőleg a speciális vizsgálatok közül is. Feltétel a
folyamatos regisztrálás video vagy digitalis technikával. A működési engedélyt az ANTSZ
adja ki.

Echocardiographiás asszisztensek
Asszisztens nélkül az echocardiographiai labor nem működtethető. Speciális echotanfolyam
nem szükséges, de szakasszisztensi képzettség alapfeltétel. Feladatok az orvosi munka
ssegítése a naprakész, korrekt szakmai és finanszírozási jellegű betegadminisztrációval.
Asszisztálás a speciális vizsgálatokban (stressz echo, kontraszt, TTE – lásd ott), betegek
megfigyelése, megnyugtatása.

Szervezeti feltételek
Echocardiographiai sürgősségi szolgálat megszervezése területi egységenként kötelező.


II. Diagnózis

A vizsgálat menete
A beküldő diagnózistól függetlenül teljes körű vizsgálatot kell végezni valamennyi struktúrára
és a haemodynamikai viszonyok értékelésére vonatkozóan.
A vizsgáló a vizsgálat során alakítja ki véleményét, és rögtön leletben foglalja össze. A lelet a
mérési adatokat, leírásokat és ezek értelmezését is tartalmazza. A leletben a negatívumot is fel
kell tüntetni és arra is ki kell térni, ha a vizsgálat egésze, vagy valamely része nem
értékelhető. Minden vizsgálatot videón vagy digitálisan kell rögzíteni.
A vizsgálat a tankönyvekben meghatározott metszetek szabályos sorrendjét követi.




                                                                                               2
Speciális módszerek feltételei
Személyi feltételek
A stressz-echocardiographia önálló végzéséhez középfokú szakértői szint, legalább 50
vizsgálat felügyelet melletti elvégzése és leletezése szükséges.
A szöveti Doppler echocardiographia és a kontraszt echocardiographia is középfokú szakértői
szinten további tréninghez kötött, ennek pontos szabályai még nincsenek kidolgozva.

Tárgyi feltételek
A stressz és a kontrasztechocardiographia végzéséhez harmonikus képalkotás, továbbá
antidotumok és életmentő tálca jelenléte szükséges.
A szöveti Doppler echocardiographia csak speciális software segítségével végezhető.
A kontraszt echocardiographiához speciális kontrasztanyag szükséges.


A 2DE (TTE) vizsgálat indikációi

Az indikációk osztályozása:
I. osztály.    Egyértelműen ajánlott/hasznos a bizonyítékok vagy vélemények alapján.
II.a. osztály. A vizsgálat inkább ajánlott/hasznos az ellentmondásos bizonyítékok vagy
               vélemények alapján.
II.b. osztály. A vizsgálat hasznossága kevésbé megalapozott a bizonyítékok vagy
               vélemények alapján.
III. osztály. Bizonyítékok vagy általános véleményezés alapján a vizsgálat nem hasznos,
               sőt ártalmas lehet.

A bizonyítékok osztályozása
A-szintű bizonyíték: Több randomizált klinikai tanulmány vagy metaanalízis adatai.
B-szintű bizonyíték: Egy randomizált vizsgálat vagy nem randomizált vizsgálatok adatai.
C-szintű bizonyíték: Szakértői vélemények consensusa, esettanulmányok, standard kezelési
                     tapasztalatok.

Az echocardiographiában általában C-szintű evidenciák állnak rendelkezésre. Az ettől eltérő
evidencia szinteket zárójelben tüntetjük fel.

A 2DE (TTE) vizsgálat indikációi
1. Billentyűhibák

   Szívzörej
   I. osztály
   - szívzörej panaszos betegben
   - vagy panaszmentes betegben, ha strukturális szívbetegség valószínű pl. mitralis
       billentyű prolapsus gyanúja

   Billentyű stenosis
   I. osztály
   - a haemodynamikai súlyosság megítélésére
   - a bal- és jobbkamra functio megítélésére
   - ismételt vizsgálat a tünetek és panaszok változása esetén
   - ismételt vizsgálat panaszmentes betegnél, ha a stenosis súlyos
   - terhesség alatt


                                                                                           3
   II.a.
   - Ismételt vizsgálat enyhe-közepes aorta stenosis balkamra hypertrophiával vagy
        dysfunctióval
   - Ismételt vizsgálat aorta ascendens tágulat esetén a stenosis fokától függetlenül

   II.b.
   - Dobutamin echocardiographia, alacsony gradiens és balkamra dysfunctió esetén aorta
       stenosisban
   - Ismételt vizsgálat enyhe-közepes aorta stenosisban, mitralis vagy aorta insufficientia
       esetén, ha jó a balkamra functió, klinikai változás nélkül

   Billentyű elégtelenség
   I. osztály
   - a diagnózis és a súlyossági fok megítélésére
   - balkamra és jobbkamra functio megítélésére, szükség szerint ismételten
   - enyhe-közepes regurgitáció esetén, ha a panaszok és tünetek változnak
   - panaszmentes betegek kontroll vizsgálatai, ha az insufficiencia súlyos
   - terhesség alatt
   - ismételt vizsgálat panaszmentes, enyhe-közepes insufficienciájú betegeknél, ha már
       kamra dilatáció áll fenn
   - a gyógyszeres terápia hatásának megítélésére a regurgitáció súlyosságára és a
       kamrafunctióra, ha a vizsgálattól függ a kezelés változtatása
   - az anorexiás gyógyszerfogyasztók vizsgálata panaszok és szívzörejek esetén

   II.a.
   - kontroll vizsgálatok az aorta ascendens tágulata esetén

   II.b.
   - ismételt vizsgálat enyhe-közepes aorta stenosisban, mitralis vagy aorta insufficientia
       esetén jó balkamra functióval, klinikai változás nélkül

   III.
   - Rutin kontroll vizsgálat panaszmentes, enyhe billentyűhiba és jó balkamra functio
        esetén, ha nincs klinikai változás

2. Natív billentyű endocarditisben az echocardiographia major diagnosztikus kritérium, ezért
    I. osztály
    - a vegetatiók és billentyűhibák kimutatása, súlyossági fokuk és a kamrafunctio
        megítélése
    - a vegetatiók kimutatása a veleszületett szívhibákban
    - a szövődmények (abscessusok, shuntök) kimutatása
    - ismételt vizsgálatok magas rizikó esetén (virulens kórokozó, súlyos regurgitatio, aorta
        billentyű lokalizáció, persistáló láz és bacteriemia, klinikai progresszió)
    - negatív haemokultúrájú endocarditis alapos gyanúja esetén

   II.b.
   - Rutin kontroll vizsgálat szövődménymentes endocarditisben az antibiotikus terápia
   alatt.




                                                                                           4
   III.
   - Láz és ártatlan zörej esetén, bacteriemia nélkül.

3. Billentyűhibák és műbillentyűk intervenciós kezelése
    I. osztály
    - az intervenció/műtét optimális időpontjának megállapítására
    - mitralis billentyűhiba esetén az alternatív megoldások közül a megfelellő kiválasztása:
        ballon-valvuloplasztika, műbillentyű beültetés mitralis stenosis esetén ill. műtéti
        mitralis billentyű plasztika vagy műbillentyű beültetés mitralis insufficiencia esetén
    - postintervenciós/postoperatív alapvizsgálatok a korai billentyűfunctio és a késői kamra
        remodelling megítélésére
    - műbillentyű dysfunctio (főleg stenosis) megítélésére, ha a műbillentyűs beteg
        panaszai, tünetei változást mutatnak.

   II.a.
   - Rutin kontroll vizsgálat klinikai változás nélkül

   II.b.
   - Bioprothesis rutin kontroll vizsgálata dysfunctio klinikai gyanúja nélkül

   III.
   - Ha nincs terápiás konzekvencia

4. Acut coronaria syndroma
    I. osztály
    - aorta dissectio differenciáldiagnózisa (B)
    - minden esetben az ejectiós fractio mérése (B)
    - acut iscahemia vagy infarctus diagnózisa, ha az EKG nem-diagnosztikus
    - mechanikai szövődmények (szabadfali ruptura, septum ruptura, papilláris izom
        ruptura) diagnózisa haemodynamikai instabilitás vagy új zörej esetén
    - balkamrai thrombus kimutatása az anticoagulans kezelés megkezdésének eldöntésére
    - jobbkamrai infarctus kimutatása
    - rizikóstratifikáció céljából az infarctus méretének megítélése
    - kibocsátás előtti stress echo az ischaemia megítélésére, ha az EKG nem alkalmas
    - kibocsátás előtt Dobutamin stress echo az életképesség megítélésére, ha
        revascularisatio szóbajön
    - a hirtelen halál prevencióját szolgáló ICD implantáció indikációjának eldöntéséhez
        kibocsátás előtt ejectiós fractio mérés (A)

   II.a.
   - Balkamra functio kontroll revascularisatio után

   II.b.
   - A késői prognosis (>2 évvel a myocardialis infarctus után) értékelése

   III.
   - Rutin kontroll klinikai változás nélkül




                                                                                            5
5. Chronicus ischaemiás szívbetegség (ISZB)
    I. osztály
    - panaszos        betegekben      a    myocardialis     iscahemia    kimutatása stress
        echocardiographiával, ha az EKG kevésbé megbízható (digitalis kezelés, balkamra
        hypertrophia, WPW syndroma, balszárblock, pacemaker, nyugalmi ST depresszió
        miatt) és az ISZB pretest valószínűsége legalább közepes fokú
    - nyugalmi balkamra functió megítélése
    - az életképesség (hibernált myocardium) diagnózisa dobutamin stress echo –
        cardiographiával revascularisatio tervezéséhez
    - percutan coronaria intervenció előtt a coronaria stenosisok értékelése stress-
        echocardiographiával
    - revascularisatio után a restenosis értékelése stress echocardiographiával

   II.a.
   - Postinfarctusos betegekben balkamra functio meghatározás az ICD implantatio
        indicatiójához a hirtelen halál primer prevenciójára
   - Stress echocardiographia szívtranszplantáció után
   - Stress echocardiographia ischaemia kimutatására nőkben, ha az ISZB valószínűsége
        alacsony vagy közepes
   - Restenosis értékelése revascularisatio után típusos tünetek esetén stress-echoval

   II.b.
   - Pozitív terheléses EKG panaszmentes betegben stress-echocardiographia
   - Globalis balkamra functio értékelés terheléskor

   III.
   - Panaszmentes betegek szűrése, ha a coronaria betegség valószínűsége kicsi
   - Rutin kontroll stabil betegekben, ha terápia változás nincs tervezve
   - Rutin terheléses echocardiographia terheléses EKG helyett
   - Rutin vizsgálat panaszmentes betegekben revascularisatio után

6. Szívelégtelenség (dyspnoe, oedema) vagy cardiomyopathia gyanú esetén
Szívelégtelenség echocardiographia nélkül nem diagnosztizálható
    I. osztály
    - a kezdeti kivizsgálás részeként a balkamra méret, functio, billentyű functio,
        falvastagság megítélése szívelégtelenség klinikai diagnózisa esetén
    - perifériás oedema esetén
    - dyspnoe és szívbetegség klinikai tünetei esetén
    - cardiotoxikus terápia során
    - ismételt vizsgálat, ha a klinikai status változik

   II.a.
   - Kontroll ejectios fractio meghatározás szívelégtelenségben, ha a klinikai status
        változott vagy új esemény következett be, vagy a kezelésben olyan változás történt,
        mely a szívfunctiót befolyásolhatja.
   - Szöveti pulzatilis Doppler echocardioraphia (TDI) a diasztolés szívelégtelenség
        diagnózisához, különösen pitvarfibrillatióban

   II.b.
   - Cardiomyopathiás betegek kontroll vizsgálata klinikai változás nélkül.


                                                                                         6
   III.
   - Ejectiós fractio meghatározás, miután izotóp vagy angiographiás módszerrel is
        megtörtént.
   - Rutin kontroll vizsgálat klinikailag stabil betegekben
   - Oedema esetén szívbetegség gyanúja nélkül

7. Pericardialis betegség
    I. osztály
    - pericardialis folyadék, constrictio vagy a kettő kombinációjának gyanúja
    - hemopericardium gyanú (trauma, perforáció, aorta dissectio, szabadfali ruptúra)
    - ismételt vizsgálatok recidív pericardialis folyadékgyülem vagy korai constrictio
        gyanúja
    - acut myocardialis infarctusban, ha pericardialis dörzszörej, fájdalom, hypotonia
        jelentkezik

   II.a.
   - Követéses vizsgálat a tamponád korai jeleinek kimutatására, ha a pericardialis
        folyadék jelentős.
   - Echo vezérelt pericardiocentesis

   II.b.
   - Postoperatív pericardialis betegség hemodinamikai következmények lehetőségével

   III.
   - Kismennyiségű pericardialis folyadék rutin követése klinikiailag stabil betegekben
   - Követéses vizsgálatok malignus betegségben, ha nincs terápiás konzekvenciájuk
   - Pericardium vastagság mérése constrictios tünetek nélkül
   - Pericardialis dörzszörej szövődménymentes infarctus vagy szívműtét utáni korai
        szakban

8. Szívtumorok, thrombusok gyanúja
    I. osztály
    - olyan klinikai syndromában, ha ez a gyanú felmerül
    - ha a műtéti vagy anticoagulans kezelés indikációjáról kell dönteni
    - myxoma műtét után, a recidíva diagnózisához
    - olyan malignus betegségekben, melyekben a szív érintettsége is felmerül

   II.b.
   - Szűrés, klinikai gyanú nélkül

   III.
   - Ha az echocardiographiás vizsgálatnak nincs terápiás konzekvenciája

9. A mellkasi aorta betegségeinek gyanúja
    I. osztály
    - aorta ascendens vagy aortagyök aneurysma
    - aorta gyök dilatáció Marfan syndromában
    - aorta dissectio postoperatív követése
    - Marfan syndromás betegek közeli hozzátartozóinak szűrése


                                                                                      7
10. Tüdőbetegségek
    I. osztály
    - pulmonalis hypertonia gyanúja
    - dyspnoe cardialis és nem-cardialis okának elkülönítése
    - a pulmonalis nyomás követése pulmonalis hypertonia kezelése során
    - cor pulmonale gyanúja

   II.a.
   - Terheléses pulmonalis nyomásmérés
   - Tüdőtranszplantáció vagy tüdőműtét előtt

   III.
   - Tüdőbetegség szívbetegség klinikai gyanúja nélkül
   - Jobbkamra functio kontroll COPD-ben klinikai változás nélkül

11. Hypertonia
    I. osztály
    - a balkamra hypertrophia, concentrikus remodelling és a balkamra funkció megítélése,
        mert ez befolyásolja a terápiát
    - balkamra dysfunkciós betegekben klinikai változás esetén

   II.a.
   - Balkamra diastolés functio vizsgálata standard vagy/és szöveti Doppler
        echocardiographiával systolés dysfunctió esetén vagy nélkül
   - Balkamra hypertrophia értékelése enyhe hypertoniában, ha az EKG negatív, a
        gyógyszeres terápia indicatiójának felállításához

   II.b.
   - Rizikóstratificatio

   III.
   - Balkamra hypertrophia regressio megítélése
   - Panaszmentes betegekben balkamra functio értékelés

12. Cardioembóliás betegség gyanúja
    I. osztály
    - periferiás vagy viscerális arteriás occlusió esetén
    - cerebrovascularis esemény (stroke) forrásának keresése, ha egyéb ok nem mutatható ki
        és a terápiás döntés (anticoagulans kezelés) az echocardiographiától függ

   II.a.
   - Embólia gyanú és bizonytalan stroke diagnózis

   III.
   - a nincs terápiás konzekvencia

13. Arrhythmiák
    I. osztály
    - structurális szívbetegség gyanúja esetén


                                                                                        8
   -   ha a családi anamnézisben olyan genetikusan transmittált szívbetegség van, mely
       arritmiával jár
   -   pitvarfibrilláció minden esetében
   -   electrophysiológiai ablatio előtt
   -   syncope esetén, ha szívbetegségre klinikai gyanú van
   -   effort syncope

   II.a.
   - Kezelést igénylő arrhythmia
   - Syncope veszély esetén

   II.b.
   - Ha szívbetegség nem igazolható
   - Radiofrekvenciás ablatio után szövődmény nélkül

   III.
   - Palpitatio arrhythmia nélkül
   - Sporadikus kamrai extrasystolia
   - Recidív syncope, amikor az előző vizsgálatokból ismert a syncope oka
   - Syncope szívbetegség gyanúja nélkül
   - Klasszikus neurogen syncope

14. Szűrés
    I. osztály
    - ha a családi anamnézisben genetikusan transmittált szívbetegség van
    - szívtranszplantációs donorok
    - Marfan fenotípus
    - Cardiotoxikus chemoterápia megkezdése előtt
    - Primer dilatatív cardiomyopathiás betegek elsőfokú rokonai (szülő, testvér, gyerek)

   II.b.
   - Szisztémás betegség, mely érintheti a szívet

   III.
   - A lakosságban
   - Versenysportolókban szívbetegség gyanúja nélkül.

15. Kritikus állapotú betegek
    I. osztály
    - haemodynamikai instabilitás
    - tompa vagy penetráló mellkasi trauma
    - pericardium sérülés gyanúja (katéter, pacemaker elektróda, pericardiocentesis tű)
        tamponád tüneteivel vagy nélkül

   II.a.
   - Multiplex trauma
   - Súlyos mellkasi trauma utáni követés

   III.
   - Hemodinamikai instabilitás szívbetegség gyanú nélkül


                                                                                            9
     -    Követéses vizsgálatok hemodinamikailag stabil betegekben
     -    Myocardialis contusio gyanúja stabil betegben, normális EKG-val

16. Felnőtt congenitalis szívbetegség
    I. osztály
    - klinikai gyanú szívzörej, cyanosis, EKG, röntgen alapján
    - ismert congenitalis szívhiba, ha a klinikai kép változik, vagy ha az eredeti diagnózis
        bizonytalan
    - ismételt vizsgálatok a kamrafunkció, az atrioventricularis regurgitáció követésére
        műtét nélkül vagy után
    - a pulmonalis nyomás követése
    - műtéti reconstructio vagy palliatio után a residualis hibák diagnózisa és követése
    - az interventionalis valvulotomia és radiofrekvenciás ablatio irányítása

     II.b.
     - Rutin követéses vizsgálat 1-2 évente súlyos congenitalis szívbetegségben, ha klinikai
         változás nincs

     III.
     - Ismételt kontroll vizsgálatok nyitott Botallo-vezeték, pitvari septum defectus, kamrai
          septum defectus vagy coarctatio műtét után és bicuspidalis aorta billentyű esetén
          klinikai változás nélkül
     - Kontroll vizsgálatok enyhe congenitalis szívbetegségben klinikai változás nélkül


III. Terápia


IV. rehabilitáció


V. Gondozás


VI. Irodalomjegyzék

1.       Ripp RL, Winters WL. Clinical competence in adult echocardiography. ACP/ACC/AHA
         Statement. Circulation 1990;81:2032-35.
2.       Cheitlin MD et al. ACC/AHA guidelines for the clinical application of
         echocardiography. JACC 1997;29:862-79.
3.       Lengyel M, Forster T, Kádár K. Echocardiographia. A Kardiológiai Szakmai Kollégium
         irányelvei. 2005/I.
4.       Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP et al. ACC/AHA/ASE guideline update
         for the clinical application of echocardiography: summary article. J. Am. Coll. Cardiol.
         2003;42:954-70.
5.       Armstrong VF, Pelikka PA, Ryan T et al. Stress echocardiography: recommendations
         for performance and interpretation of stress echocardiography. J. Am. Soc.
         Echocardiogr. 1998;11:97-104.

A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.


                                                                                              10

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:11
posted:5/26/2012
language:
pages:10