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- 5/25/2012
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Enrico Burato - Università degli studi di Firenze
C.L.M. Scienze delle professioni sanitarie della Prevenzione – C.I. C1 “Management applicato ai processi di qualità”
C.L.M. Scienze delle professioni sanitarie tecniche diagnostiche – C.I. C1 “Scienze tecniche applicate ai processi di qualità”
Enrico Burato - Università degli studi di Firenze
C.L.M. Scienze delle professioni sanitarie della Prevenzione – C.I. C1 “Management applicato ai processi di qualità”
C.L.M. Scienze delle professioni sanitarie tecniche diagnostiche – C.I. C1 “Scienze tecniche applicate ai processi di qualità”
Scala di valutazione della probabilità
Probabilità di errore/guasto Valore percentuale Punteggio
Remota 0 1
Bassa 1‰-5‰ 2-3
Moderata 5‰-1% 4-5-6
Alta 1%-5% 7-8
Molto alta Fino a 50% 9-10
Scala di valutazione della gravità
Gravità Criteri di gravità Punti
Estremamente pericolosa Può provocare o contribuire a decesso 10
Pericolosa Danni o disabilità permanenti 9
Prolungamento della degenza con esiti alla
Molto alta 8
dimissione
Prolungamento della degenza senza esiti alla
Alta 7
dimissione
Danno che necessita i un trattamento con farmaci
Moderata 6
maggiori
Danno che necessita i un trattamento con farmaci
Bassa 5
minori
Danno che necessita di osservazioni e procedure
Molto bassa 4
diagnostiche
Minore Danno lieve che non richiede alcun trattamento 3
Danno trascurabile che non richiede alcun
Minima 2
trattamento
Nessuna Nessuna conseguenza 1
Scala di valutazione della rilevabilità
Rilevabilità Punteggio
Altissima 1-2
Alta 3-4
Media 5-6
Bassa 7-8
Bassissima 9
Nulla 10
Enrico Burato - Università degli studi di Firenze
C.L.M. Scienze delle professioni sanitarie della Prevenzione – C.I. C1 “Management applicato ai processi di qualità”
C.L.M. Scienze delle professioni sanitarie tecniche diagnostiche – C.I. C1 “Scienze tecniche applicate ai processi di qualità”
Enrico Burato - Università degli studi di Firenze
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C.L.M. Scienze delle professioni sanitarie tecniche diagnostiche – C.I. C1 “Scienze tecniche applicate ai processi di qualità”
Scala di valutazione della gravità
Gravità Criteri di gravità Punti
Errori operativi sostanziali nelle modalità di individuazione
della matrice da campionare e/o prelevamento del campione (
campione non significativo o non rappresentativo)
(campionamento che determina un falso negativo ovvero
falsa conformità dell’alimento da controllare, con
conseguenze negative per il la salute pubblica e per le
indagini - alimenti alterati che restano di libera vendita;
indagine per cause e responsabilità di tossinfezione non
Pericolosa 10
evidenziate)
Vanificazione dei controlli creando false sicurezze nella
popolazione e operatori del settore alimentare
Può provocare o contribuire in modo concreto a
determinare danni alla salute, anche gravi, con potenziale
decesso .
Danni d’immagine e credibilità all’azienda di
appartenenza. Rischio di risarcimento danni
- Richiede indagini analisi radici profonde delle cause,
procedure, aggiornamento/formazione dei professionisti
Errori operativi sostanziali nelle modalità di
prelevamento del campione
( campione irripetibile o unico, con sua alterazione
occulta nelle fasi di prelevamento trasporto
conservazione, che determinando un falso positivo ovvero
falsa non conformità dell’alimento, senza possibilità di
Molto alta 9
recupero, con conseguenze negative per il
cliente/esercente di tipo economico-amministrative, penali
e d’immagine)
Può provocare o contribuire a determinare danni
economici o d’immagine, all’operatore del settore
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C.L.M. Scienze delle professioni sanitarie della Prevenzione – C.I. C1 “Management applicato ai processi di qualità”
C.L.M. Scienze delle professioni sanitarie tecniche diagnostiche – C.I. C1 “Scienze tecniche applicate ai processi di qualità”
alimentare (OSA), e di immagine e credibilità all’azienda.
- Richiede indagini, analisi radici profonde delle cause,
procedure, aggiornamento/formazione dei professionisti
Errori operativi sostanziali nelle modalità di controllo
e prelevamento del campione (campione non
rappresentativo in tutte le sue aliquote e/o con alterazione
occulta di alcune di esse nelle fasi di formazione del
campione e di prelevamento ( es strumenti o contenitori
contaminati), trasporto conservazione, determinando falsi
positivi con conseguenze potenzialmente dannose per
Alta 8
l’OSA sino alla revisione di analisi)
Può provocare o contribuire a determinare danni
economici o d’immagine, al cliente /esercente, di
credibilità all’azienda di appartenenza e spreco di risorse.
- Richiede, analisi radici profonde delle cause e procedure
Errori formali o procedurali non recuperabili e
sostanziali nel controllo e campionamento
(Verbale con parti incomplete essenziali – es diritto difesa,
firma non recuperabili in tempi utili- Modalità di
campionamento, quantità complessiva del campione,
confezionamento e trasporto che rendono il campione non
media 7
rappresentativo e/o non inutilizzabile).
Danni di immagine dell’azienda, spreco di risorse,
vanificazione dei controlli. Ritardi nell’attuazione delle
attività istituzionali programmate.
- Richiede analisi radici profonde delle cause e procedure
Errori di procedure nel campionamento
(quantità del campione, confezionamento identificazione
della singola aliquota che la rendono inutilizzabile ma con
Bassa 6
possibilità di analizzare una seconda aliquota o ripetere il
campionamento )
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Utilizzo non ottimale delle risorse, potenziali dilatazioni nei tempi programmati per il
completamento della programmazione dei controlli, e potenziale modesta compromissione di
immagine
- Necessitano osservazioni e procedure
Errori formali recuperabili con interventi correttivi - verbale
non esaustivo:
(verbale con parti incomplete importanti per il proseguo
dell’indagine ma recuperabili essenziali per la validità del
Molto bassa controllo:avviso non indicato firma trascurata, ricerche non 5
indicate ma recuperabili in tempi utili prima dell’analisi).
Utilizzo non ottimale delle risorse dilatazione dei tempi per
il completamento dei controlli pianificati.
- Necessitano osservazioni e approfondimenti.
Disattenzioni formali, scarsa precisione nella
compilazione dei verbali che però non invalidano il
controllo e non richiedono interventi immediati di
recupero presso l’Operatore Settore Alimentare
(OSA):
(verbale con parti incomplete non essenziali per la validità
4
Minore del controllo ma che rendono più complesso ed onerosa
l’indagine analitica o l’utilizzo del referto).
Potenziale dilatazione tempi di analisi e delle successive
indagini.
- Osservazione del fenomeno e indicazioni
Disguidi operativi superati nel corso del medesimo intervento.
Nessuna conseguenza per la validità del controllo e efficienza
delle analisi di laboratorio.
Minima (mancanza di materiale sul posto per chiusura campioni, 2
cartellini, mascherina, superata tramite supporto di altri
operatori o collaborazione OSA, errori di compilazione
individuati e superati in sede di completamento dei
controlli)
Potenziale dilatazione dei tempi del singolo intervento variabile da caso a caso
- Suggerisce l’adozione di Check list del materiale
Nessuna Nessuna conseguenza 1
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IL PERCORSO METODOLOGICO
Fasi:
identificazione dell’oggetto di analisi;
identificazione delle attività ad esso connesse;
identificazione delle modalità di guasto/errore;
analisi e determinazione dell’indice di priorità del rischio;
identificazione delle azioni e delle misure da adottare.
Tappe:
1. individuazione di un ristretto gruppo multidisciplinare appartenente al reparto;
2. scelta di un’attività di assistenza rispettando il criterio di “processo ad alto rischio”;
3. scomposizione dell’attività in sequenze più semplici;
4. avvio dell’analisi qualitativa con tecnica di brain storming, concentrando l’attenzione sui
possibili “modi errore/guasto” (ad esempio, azioni cliniche sbagliate, omesse o ritardate, difetti
di funzionamento delle apparecchiature e/o dispositivi, problemi ambientali improvvisi ecc.);
5. individuazione di una lista di “modi di errore/guasto”,
6. analisi di ciascun singolo “modo i errore/guasto” per individuare il suo specifico “effetto”
(conseguenze per i pazienti da quelle minime fino a quelle catastrofiche);
7. analisi quantitativa dei modi individuati e calcolo dell’indice di Priorità di Rischio (IPR), con
attribuzione di punteggio su una scala che va da 1 a 10, basata su criteri predefiniti (probabilità
che si verifichi il guasto, gravità degli effetti dell’errore/guasto, rilevabilità dell’errore/guasto);
8. costruzione di una master list con l’elenco in ordine di IPR dei possibili errori/guasti riferiti alla
singola sequenza del processo individuata;
9. condivisione con tutto il personale del reparto dei risultati dell’analisi svolta;
10. individuazione di una seconda master list (tecnica Delphi per stabilire in modo condiviso quale
guasto/errore prendere in considerazione in via prioritaria;
11. analisi delle cause e pesatura di ciascun singolo “modo di guasto” individuato;
12. pianificazione di azioni correttive specifiche;
13. adozione delle azioni correttive;
14. valutazione dei risultati;
15. estensione del percorso metodologico ad altri processi del reparto.
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Processo:
__Gestione dell’attività di vigilanza in metalmeccanica per esposto __ sottoprocesso __sopralluogo in reparto________
documenti di
responsabilità azioni supporto / Rischi / cause effetti G F R IPR Barriere
addestramento
A1) Errata presentazione
Instaurare nell’interlocutore false paure
(nessuno ha standardizzato la
Tecnico della A) Presentazione o aspettative. Fare una procedura condivisa del
A) Nessuno presentazione dell’azione) 10 5 1 50
prevenzione al datore di lavoro servizio e fare un addestramento
Impedimento all’entrata
B) Convocazione
B1) Mancato coinvolgimento
delle figure
dell’RLS
interessata con Parziale acquisizione di informazioni Fare una procedura condivisa del
B) Nessuno (dimenticanza del TDP) 5 9 2 90
particolare utili all’attività. servizio
(mancata elezione)
riferimento
(non presente in azienda)
all’RLS
C1) Errata individuazione delle
C) Individuazione irregolarità dell’oggetto Mancata individuazione del rischio
e analisi della dell’esposto. indicato
situazione relativa Norme (Insufficienti dati acquisiti)
all’oggetto della (mancanza della necessaria Errata prescrizione atta a sanare la
segnalazione formazione) situazione antigiuridica.
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MASTER LIST HFMECA (dall’IPR più grande al più piccolo)
N° Azioni Rischi Barriere IPR
1
2
3
4
5
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6
7
Action Plan
N°
Argomento e strategie di Azioni / misure aggiuntive richieste
Action Responsabilità TEMPI indicatori di monitoraggio
riduzione del rischio per il miglioramento
item
Def. Gruppo ? 1 settimana Indicatori di processo o di esito
(indicarlo).
Riportare la barriera Stesura procdura ?
Indicatore di esito
Definire una procedura condivisa del
servizio e fare un addestramento 80% degli operatori che si
Validazione procedura Medico presentano in un anno nelle aziende
si presentano come da procedura sul
Formazione del personale TDP Coord. 90 % degli accessi.
Def. Gruppo
Action Stesura procdura
Definire una procedura condivisa del
item #2: servizio
Validazione procedura
Formazione del personale
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Action
item #3:
Action
item #4:
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