Gestione Raccolta e analisi dei dati by 3w4Hx51J

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                                  GESTIONE DEGLI INDICATORI E DEI DATI                                                           Rev. 06
                                                                                                                               Pag. 1 di 9



INDICE

1       SCOPO ................................................................................................................................ 2
2       CAMPO DI APPLICAZIONE ............................................................................................ 2
3       RIFERIMENTI E ABBREVIAZIONI................................................................................. 2
3.1     RIFERIMENTI .................................................................................................................... 2
3.1     ABBREVIAZIONI .............................................................................................................. 3
4       RESPONSABILITÀ ............................................................................................................ 3
5.      MODALITÀ DI GESTIONE .............................................................................................. 4
5.1     INDICATORI ...................................................................................................................... 4
5.1.1 DEFINIZIONE DEL VALORE OBIETTIVO .................................................................... 6
5.2     DATI.................................................................................................................................... 7
5.2.1 INDIVIDUAZIONE E ANALISI DEI DATI ...................................................................... 7
6.      ARCHIVIAZIONE E DISTRIBUZIONE ........................................................................... 8
6.1.    ARCHIVIAZIONE .............................................................................................................. 8
6.2     DISTRIBUZIONE ............................................................................................................... 9
7       ALLEGATI.......................................................................................................................... 9




Rev      Data            Descrizione modifiche                         Redazione                       VerifIca               Approvazione
00     22.11.2001     Prima emissione                             Bertoli Salvini                   Dr Zenoni                    Dr Zenoni
01     12.04.2002     Punto 5                                     Bertoli Salvini                   Dr Zenoni                    Dr Zenoni
02     12/02.2003     Punto 5                                     Bertoli Salvini                   Dr Zenoni                    Dr Zenoni
03     24.11.2004     Revisione generale                      Agola, Di Leo, Fiordalisi            Bertoli Salvini               Coccaglio
04      3.3.2006      Introduzione standard JCI                       Bertoli                         Salvini                    Coccaglio
05     24.9.2008      Accorpamento indicatori                            Salvini                        Bertoli                  Coccaglio
                      Revisione    generale   e
                      introduzione    modifiche
06                                                                     B. Bertoli                     D Salvini                 R Coccaglio
                      norma UNI EN ISO
                      9001:2008
                                                                                         P GEN 8. 03
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1      SCOPO
Lo scopo della presente procedura è di definire e uniformare le modalità di gestione per la
raccolta e analisi dei dati e per l’individuazione degli indicatori di struttura, processo ed esito, al
fine tenere sotto controllo le attività di erogazione dei servizi e per identificare gli ambiti in cui
possono essere apportati miglioramenti dell’efficacia del SGQ.

2      CAMPO DI APPLICAZIONE
La presente procedura si applica alle seguenti attività:
 individuazione e trattamento degli indicatori clinici e manageriali di struttura, processo,
    esito, con particolare riferimento alla sorveglianza, controllo e prevenzione degli eventi che
    mettono a rischio la sicurezza del paziente e degli operatori
 raccolta dei dati di attività necessari all'analisi dei processi dell’Unità Operativa
 raccolta dei dati di attività necessari al monitoraggio degli indicatori e degli obiettivi.

In particolare, allo scopo di valutare l’adeguatezza e l’efficacia del SGQ e di poter intraprendere
opportune e adeguate azioni di miglioramento, si deve far riferimento ai seguenti elementi:
 grado di soddisfazione del Cliente
 conformità ai requisiti del prodotto/servizio
 caratteristiche ed andamento dei processi e dei prodotti/servizi, incluse le opportunità per le
    Azioni Preventive
 Non Conformità
 reclami e segnalazioni del Cliente
 eventi sentinella e dati relativi al rischio clinico
 incident reporting
 standard del progetto regionale JCI.

3    RIFERIMENTI E ABBREVIAZIONI
3.1  RIFERIMENTI
 Manuale di Gestione della Qualità Aziendale
 MNL DS 001 “Gestione del Governo Clinico”
 P GEN 4.01 “Gestione della documentazione del Sistema Qualità”
 P GEN 5.01 “Gestione del Riesame di Direzione”
 P URP 7.01 “Manuale Gestione Qualità dell’Ufficio Relazioni col Pubblico”
 PT URP 001“Gestione dei reclami/segnalazioni del cliente”
 Standard JCI del progetto regionale “Valutazione aziende”
 UNI EN ISO 9001:2008 “Sistemi di gestione per la qualità - Requisiti”
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3.1      ABBREVIAZIONI

     ABBREVIAZIONE                                  DESCRIZIONE
AC/AP                  Azioni Correttive/Azioni Preventive
FPA                    Standard JCI – Fornitura presidi e ausili
AOP                    Standard JCI – Valutazione del Paziente
JCI                    Joint Commission International
M GEN                  Modulo Generale
MGQ                    Manuale di Gestione per la Qualità
MNL                    Manuale
NC                     Non Conformità
P GEN/P                Procedura Generale/Procedura
QPS                    Standard JCI – Miglioramento della qualità e sicurezza del paziente
RGQ                    Responsabile Gestione Qualità Aziendale
RQ                     Referente Qualità
RUO                    Responsabile Unità Operativa
SCR                    Standard JCI – Screening
SGQ                    Sistema di Gestione per la Qualità
SI                     Servizio Infermieristico

                       Standard JCI – Scelta e revoca Medico di medicina generale/Pediatra libera
SMP
                       scelta

TEC                    Standard JCI – Tutela e controllo
UO/UU.OO.              Unità Operativa/Unità Operative
UQ                     Ufficio Qualità
URP                    Ufficio Relazioni col Pubblico
VA                     Standard JCI – Vaccinazioni

4       RESPONSABILITÀ

      RESPONSABILITÀ                                    ATTIVITÀ
                        Valuta i dati relativi agli indicatori e li tratta nel riesame di Direzione
                         Aziendale
         RGQ/UQ
                        definisce le azioni correttive o preventive da intraprendere in seguito alla
                         valutazione dei risultati
          RUO           individua, analizza e valuta i dati e gli indicatori durante l’attività di
                                                                                      P GEN 8. 03
                         GESTIONE DEGLI INDICATORI E DEI DATI                            Rev. 06
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  RESPONSABILITÀ                                         ATTIVITÀ
                           riesame
                          identifica le eventuali modifiche da apportare ai processi dell’UO
                          indica la modalità di raccolta dei dati e degli indicatori
                          analizza ed elabora i dati e gli indicatori raccolti e li sottopone a RUO
         RQ               valuta periodicamente i dati e gli indicatori
                          presenta, in occasione del Riesame di Direzione, i risultati derivanti
                           dall’analisi dei dati e degli indicatori
                          raccolgono i dati e gli indicatori secondo le modalità indicate dal
    RQ e operatori
                           RUO/RQ


5.      MODALITÀ DI GESTIONE
5.1     INDICATORI
Il RGQ/RUO definiscono gli indicatori di struttura, di processo e di risultato nel MGQ di UO e
nei protocolli ad esso collegati.
Al fine di tenere sotto controllo le strutture e l’andamento dei processi e dei risultati clinici e
manageriali, durante l’attività di riesame di Direzione di UO, definiscono gli indicatori
rappresentativi delle attività critiche (che impattano sul cliente), per verificare che siano
mantenuti gli standard definiti nei protocolli e per favorire il miglioramento continuo delle
prestazioni erogate.
La rilevazione degli indicatori, per consentire il monitoraggio dei processi, deve essere
mantenuta stabile nel tempo.
Devono essere presi in esame i seguente standard JCI:
- l’ordine di priorità dei processi da monitorare e delle attività di miglioramento della qualità e
della sicurezza del paziente (QPS 1.1.2, 8 Ospedale; QPS 2, TEC 5 ASL)
- gli indicatori atti a monitorare le strutture, i processi e gli esiti clinici e manageriali e gli
obiettivi per la sicurezza del paziente (QPS 3 Ospedale, QPS 5, VA 13, 14, 21, 23, SCR 18, 19,
SMP 12, FPA 15, 16 ASL).

e, in particolare:
    i tempi entro i quali è effettuata la valutazione medica e infermieristica del paziente (AOP
       1.4., 1.4.1)
    le procedure chirurgiche (QPS 3.4)
    l’uso di antibiotici ed altri farmaci (QPS 3.5)
    gli errori di terapia e near miss di terapia (QPS 3.6, 7)
    l’uso dell’anestesia e della sedazione (QPS 3.7)
    la disponibilità, l’uso e il contenuto della documentazione clinica (QPS 3.9, MCI 19.4)
    la prevenzione e controllo degli eventi che mettono a repentaglio la sicurezza del paziente,
       dei familiari e degli operatori, compresi gli obiettivi internazionali per la sicurezza del
       paziente (QPS 3.20 Ospedale, VA 19, 20 ASL)
    gli eventi sentinella (QPS 5)
    i near miss (QPS 7)
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   indicatori JCI (1-4).

L’insieme degli indicatori ritenuti più critici è riportato sul M GEN 020 “Matrice di riepilogo
degli indicatori”, allegato n. 1 e nel M GEN 007 “Scheda Indicatore”, allegato n. 2, che
permettono di assegnare al processo individuato un adeguato indicatore, con il relativo valore
obiettivo verso il quale tendere.
Il M GEN 020 “Matrice di riepilogo degli indicatori” riassume gli indicatori individuati e
sinteticamente descrive:
       la tipologia dell’indicatore
       il processo/attività
       l’indicatore e il valore obiettivo
       il rilevatore
       la frequenza di rilevazione dell’indicatore
       i valori risultanti dall’attività di raccolta ed elaborazione secondo l’intervallo temporale
        specificato.
Per quest’ultimo elemento, è prevista la possibilità di inserire i valori in un foglio excel che
consente di comparare gli indicatori, i dati ed altri elementi ritenuti utili nella loro successione
temporale.

Il M GEN 007 “Scheda indicatore” dettaglia per ogni indicatore individuato i seguenti elementi:
     denominazione e tipologia dell'indicatore
     dimensione osservata
     razionale (fondamento logico):
     processo/attività cui si riferisce
     responsabile raccolta ed elaborazione dati
     fonte dei dati
     destinatario dei dati/risultati
     frequenza rilevazione (raccolta dati)
     frequenza analisi (elaborazione dati)
     strumenti per l'analisi dei dati
     direzione del miglioramento
     tipo di calcolo
     formula
     valore soglia obiettivo, valore soglia minimo, valore soglia massimo.

I RQ riportano i dati rilevati nel M GEN 020, verificando l'esistenza del trend di scostamento.
Il rilievo dei valori al di fuori del range consentito, dà origine, da parte del rilevatore, ad
un’immediata comunicazione a RUO per la valutazione della necessità di attuare una AP.
Le informazioni relative al trend degli indicatori costituiscono elemento in ingresso per il
riesame della Direzione di UO e Aziendale.
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                         GESTIONE DEGLI INDICATORI E DEI DATI                            Rev. 06
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5.1.1 DEFINIZIONE DEL VALORE OBIETTIVO
Una volta individuato l’indicatore, le funzioni interessate concordano il valore obiettivo che
s’intende raggiungere nel periodo di riferimento.
Il valore-obiettivo è un indice finalizzato al controllo qualitativo o quantitativo di un processo o
di un prodotto, espresso in un numero, non assoluto, ma collegato al range di accettabilità.
La definizione dei valori-obiettivo deve essere partecipata agli operatori coinvolti.

Le principali fasi relative alla gestione degli indicatori sono rappresentate nel seguente
diagramma di flusso.




                                             Definzione degli
                                                indicatori


                          M GEN 020
                                             Definizione del
                          M GEN 007
                                             valore obiettivo



                                              Raccolta dati


                         M GEN 020
                                            Elaborazione dati




                                            Report intermedio




                                               Valutazione
                                              trend in linea
                                                                 No
                                                                      AC -AP
                                                col valore
                                                obiettivo?


                                            Si

                                               Riesame di
                                             Direzione di UO




                                            Archiviazione dati
                                                                                        P GEN 8. 03
                           GESTIONE DEGLI INDICATORI E DEI DATI                            Rev. 06
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5.2    DATI
L’analisi dei dati fornisce informazioni in merito a:
 soddisfazione del cliente
 non conformità ai requisiti del prodotto o servizio
 caratteristiche ed andamento dei processi e dei prodotti, incluse le opportunità per Azioni
    Preventive
 fornitori, trattamento delle Non Conformità relative ai fornitori di servizi
 infortuni sul lavoro
 attività di reparto
 obiettivi
 budget.

La raccolta e l’analisi dei dati è schematicamente suddivisa nelle seguenti fasi:
 individuazione delle modalità di raccolta dei dati e delle funzioni coinvolte
 organizzazione dei dati e loro presentazione statistica e grafica
 analisi dei risultati (parziali e definitivi) ed eventuale definizione delle attività conseguenti.

Devono essere presi in esame i seguente standard JCI:
-   l’attività di aggregazione e analisi dei dati condotta in maniera sistematica da professionisti
    con esperienze, conoscenze e capacità idonea (QPS 4 Ospedale, QPS 6 ASL)
-   i dati sono analizzati quando si manifestano tendenze e variazioni indesiderate (QPS 6
    Ospedale, QPS 9, VA 22, SCR 20, FPA 16 ASL).

5.2.1 INDIVIDUAZIONE E ANALISI DEI DATI
In occasione del Riesame della Direzione, sulla base degli indicatori di processo e di esito e di
quelli relativi agli obiettivi per la qualità, il RUO/RQ individuano i dati da trattare.
L’attività deve essere formalizzata nel M GEN 016 “Identificazione e raccolta dei dati”, allegato
n. 3, che dettaglia i seguenti elementi:
-     oggetto dell’indagine
-     tipologia dei dati
-     responsabilità coinvolte
-     gli strumenti
-     modalità di trattamento e rappresentazione grafica
-     orizzonte temporale dell’indagine stessa.

Alla scadenza dell’intervallo temporale, i dati sono organizzati e rappresentati dal responsabile
individuato attraverso diverse forme grafiche.
                                                                                                            P GEN 8. 03
                             GESTIONE DEGLI INDICATORI E DEI DATI                                             Rev. 06
                                                                                                             Pag. 8 di 9


L’analisi può essere condotta esaminando e confrontando l’elenco dei risultati in forma assoluta
o percentuale. I dati trattati statisticamente sono sottoposti da RQ all’attenzione di RUO. Di
concerto sono individuate, se necessarie, le azioni di miglioramento conseguenti.
Il RUO/RQ riporta nei documenti di riesame le relative considerazioni con le opportune azioni
da intraprendere.
Il seguente diagramma di flusso rappresenta l’iter della raccolta e dell’elaborazione, delle attività
e dei responsabili coinvolti.

                                            Individuazione tipologia, modalità,
                                                  tempistica raccolta dati




                                                                                  Modulistica propria
                                                       Raccolta dati                    diUO




                                                     Analisi, eventuali
                                                      correzioni ed
                                                      elaborazione                Tabulati grafici
                                                          grafica




                                                                                  Modulistica propria
                                                      Analisi dei dati                  di UO




                             Verbale di                 Azioni di
                             Riesame di               miglioramento
                              Direzione                  AC-AP




                                                    Archiviazione dati



6.     ARCHIVIAZIONE E DISTRIBUZIONE
6.1. ARCHIVIAZIONE
Nella tabella seguente è indicato come sono raccolte, archiviate, conservate, aggiornate ed
eliminate le registrazioni attinenti il Sistema di Gestione per la Qualità relative alla presente
procedura.

DENOMINAZIONE             CODICE             LUOGO               RESPONSABILE                TEMPO          RESPONSABILE
  DOCUMENTO             DOCUMENTO         ARCHIVIAZIONE         CONSERVAZIONE            CONSERVAZIONE      ELIMINAZIONE
                                                                                            3 anni dopo
  Gestione degli
                        P GEN 8.03              UQ                        UQ              nuova emissione       UQ
indicatori e dei dati
                                                                                             (cartaceo)
Scheda indicatore       M GEN 007               UQ                        UQ                3 anni dopo         UQ
                                                                                          P GEN 8. 03
                          GESTIONE DEGLI INDICATORI E DEI DATI                               Rev. 06
                                                                                           Pag. 9 di 9


DENOMINAZIONE         CODICE          LUOGO           RESPONSABILE          TEMPO         RESPONSABILE
  DOCUMENTO         DOCUMENTO      ARCHIVIAZIONE     CONSERVAZIONE      CONSERVAZIONE     ELIMINAZIONE
                                                                        nuova emissione
                                                                           (cartaceo
                                                                          3 anni dopo
Identificazione e
                    M GEN 016            UQ                 UQ          nuova emissione         UQ
raccolta dei dati
                                                                           (cartaceo
    Matrice di                                                            3 anni dopo
 riepilogo degli    M GEN 020            UQ                 UQ          nuova emissione         UQ
    indicatori                                                             (cartaceo

L’accesso alle registrazioni è controllato dal RQ al fine di evitare che soggetti non direttamente
coinvolti nelle attività connesse alle registrazioni, possano in qualche modo, anche per errore,
modificare o sconvolgere l’ordine e la modalità di conservazione e rintracciabilità.
Le registrazioni devono essere poste in luogo accessibile, atto alla loro corretta conservazione ed
essere facilmente identificate e distinte da tutti gli altri documenti utilizzati nell’attività aziendale
(faldoni contrassegnati, armadi dedicati, ecc.).

6.2     DISTRIBUZIONE

                           Soggetti                                         cartaceo        intranet
Responsabile Gestione Qualità/UQ                                               X
Responsabili UU.OO. certificate tramite RQ                                                      X

La distribuzione della presente procedura avviene secondo la P GEN 4.01 ed è gestita in
particolare dal M GEN 001 “Matrice di distribuzione dei documenti” e dal M GEN 002
“Trasmissione dei documenti del SGQ”. Quest’ultimo segnala alle funzioni riceventi l'emissione
del documento e il suo inserimento nel sito intranet, per consultazione e/o stampa. L’UQ cura la
conservazione del documento in originale. I RQ riceventi curano la diffusione all’interno della
UO con raccolta delle firme su M SI 025 o altra modulistica di UO.

7      ALLEGATI
Allegato n. 1 M GEN 020 “Matrice di riepilogo degli indicatori”
Allegato n. 2 M GEN 007 “Scheda Indicatore”
Allegato n. 3 M GEN 016 ”Identificazione e raccolta dei dati”.

								
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