Pr�vention des infections sur cath�ters RECOMMANDATIONS by Fy6uLD7

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									DIAGNOSTIC
et PREVENTION
DES INFECTIONS
LIEES AUX CATHETERS CENTRAUX

   AM Rogues
   Service d’Hygiène Hospitalière
   CHU de Bordeaux
Infections liées au cathéters centraux
   Procédure invasive fréquente
        CCLIN SO 2002 : 34 réanimations. 1885 patients inclus
           Cath central veineux : 53.3% des patients médiane 7 j

            taux d’Incidence : 5.8/1000 jours cathéter
           Cath central artériel : 32.4% des patients médiane 4 j

            taux d’Incidence : 5.6/1000 jours cathéter


   Gravité des infections. 3° cause d’IN en
    réanimation
    Soufir L., Infect Control Hosp Epidemiol 1999;396-401
    Surmortalité Attribuable                                    RR
     Globale                                                    2.06
     Ajustée sur facteurs pronostiques à l’admission            2.01
     Ajustée sur facteurs pronostiques < J3                     1.41
     Ajustée sur facteurs pronostiques à J3                      1.3
Infections liées aux cathéters centraux
Définition
    Bactériémie liée au cathéter
        Bactériémie survenant dans les 48h encadrant le
         retrait du cathéter
        Hémoculture(s) positive(s) au même micro-organisme
        et
             culture positive du site d’insertion au même germe
             ou
             culture du cathéter > 1000 ufc/ml au même germe
             ou
             rapport concentration en microorganismes (ufc/ml)
              hémoculture quantitative central/périphérique>5
             ou
             délai différentiel de positivité des hémocultures >2h

 12° conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence Actualisation 2002
Infections liées aux cathéters centraux
Définition

    En l’absence d’hémoculture positive au
     même micro-organisme
        Culture du cathéter >1000ufc/ml
        et
             Purulence de l’orifice d’entrée du cathéter
              ou un tunnelite           infection locale
             ou
             Régression totale ou partielle des signes
              infectieux dans les 48h suivant l’ablation
                                          infection générale
  12° conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence Actualisation 2002
Infections liées aux cathéters centraux
Définition

    Problèmes de cette définition diagnostique
        bactériémie à SCN
        en l’absence de critère microbiologique incertitude
         de la définition d’infection locale ou générale
    Définitions épidémiologiques pour la
     surveillance
    Définitions dans un but de recherche
      Infections liées aux cathéters centraux
      Prévention

   100 Recommandations – CTIN, 1999
   Réanis – 2° édition, 1999
   Le cathétérisme veineux, Guide de bonnes pratiques – CCLIN
    Paris-Nord 2° édition Octobre 2001
   Guidelines for preventing infections asociated with the insertion
    and maintenance of central venous catheters. Journal of
    Hospital Infection 2001, 47: S47-S67.
   Guidelines for the prevention of intravascular catheter-
    related infections – HICPAC/CDC August 2002
   Actualisation 2002 de la 12° conférence de Consensus
    en réanimation et Médecine d’urgences : Infections
    liées aux cathéters veineux centraux en réanimation
    (1994)
Infections liées aux cathéters
Mécanisme
                  Voie Extraluminale   Voie Endoluminale




Voie Hématogène
Infections liées aux cathéters centraux
Facteurs de risque
          Etat du patient
            age,gravité                         Flore cutanée
      foyer infectieux,brûlure




                           Risque infectieux




          Cathéter                                   Utilisation
 durée, type, site anatomique,                 Nombre de manipulations
biomatériaux,conditions de pose                   Type de solutés
Infections liées aux cathéters centraux
Prévention : Facteurs de risque
liés au site d’accès vasculaire

     Choix de la voie d’abord
           Territoire cave supérieur
           Sous-Clavière préférée à jugulaire interne
           Fémorale réservée à l’urgence
     Intérêt de la tunnelisation
            La tunnélisation ?
 Timsit JF JAMA 1996;276:1416-20
 KT jugulaires : 231 KT (114 non tunnelisés vs 117 tunnelisés)
     Tunnelisation = diminution
     - des infections liées au KT                     OR = 0.33 (0.13-0.83)
     - des bactériémies liées au KT                   OR = 0.23 (0.07-0.81)
     - des cultures significatives du KT (103 ufc/ml) OR = 0.62 (0.35-1.1)


 Timsit JF Ann intern Med 1999;130:729-35
    336 KT fémoraux > 48h, patients de réanimation

                    KT non tunnélisés    KT tunnélisés          RR
  Pour 100               n=168              n=168            (95% CI)
  jrs-cathéters
   Sepsis                   1.1               0.36        0.25 (0.09-0.72)
   HC +                    0.23              0.073        0.28 (0.03-1.92)§
   Colonisation             1.5                 1         0.48 (0.23-0.99)
              §: p=0.18
Infections liées aux cathéters centraux
Prévention : Facteurs de risque liés
au site d’accès vasculaire

     Choix de la voie d’abord
          Sous-clavière préférée
          Sinon jugulaire interne tunnelisée

               Dernier lieu : Fémorale réservée à l’urgence et
                impossibilité autre voie, tunnelisation++


  12° conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence Actualisation 2002
Infections liées aux cathéters centraux
Prévention : Facteurs de risque liés
au type de cathéter et au matériau

     Mono ou multilumière

     Polyuréthane ou élastomère de
      silicone

     Cathéters imprégnés d’antibiotique
      ou antiseptique ?
Les cathéters imprégnés ?
Raad I Ann Intern Med 1997;127:267-74
• cathéters triples lumières
• minocycline + rifampicine
• 266 cathéters : standard vs imprégné

Maki DG Ann Intern Med 1997;27:257-66
•   cathéters triples lumières
•   chlorhexidine + sulfadiazine d’argent
•   403 cathéters : standard vs imprégné

Marin G      Crit Care Med 2000;28:3332-8
    Méta analyse (11 études)
  Les cathéters imprégnés ?

Darouiche RO NEJM 1999;340:1-8
• cathéters triples lumières
• minocycline + rifampicine vs chlorhexidine + Ag


                     KT + ATB          KT +         p
                      n =356       antiseptique
                                      n =382
 Colonisation        28 (7.9%)      87 (22.8%)    <0.001
 HC +                1 (0.3%)        13 (3.4%)    <0.002
Infections liées aux cathéters centraux
Prévention : Facteurs de risque liés
au matériau
     Cathéters imprégnés de
      chlorhexidine/sulfadiazine argent
         Non recommandés en première intention
          mais indication chez adulte si cathétérisme prévu
          >5 jours et si
            Persistance d’un taux élevé d’infection malgré le

             respect des règles de prévention
            Patient à haut risque d’infection (alimentation

             parentérale, neutropénie..)


                           Emergence de résistance
Infections liées aux cathéters centraux
Prévention : Facteurs de risque liés
à la pose
     Désinfection chirurgicale des mains
     Masque,coiffe
     Gants et blouse stériles 1
     Large champ stérile10               colonisation/1000 jours cath
                               9
                               8                       bactériémie/1000 jours cath
                               7            0.5
                               6
                               5                      0.3
                               4
                               3                             0.08
                               2
                               1
                               0
                                     standards      chirurgicales
                                      n=167          n=176

                          Raad, Infect Control Hosp Epidemiol 1994
Infections liées aux cathéters centraux
Prévention : Facteurs de risque liés
à la pose

     Désinfection cutanée
         Respecter les différents temps de
          l’antisepsie
         Proscrire rasage et dégraissage (acétone
          ou éther)
         Choix de l’antiseptique (ATS majeur)
          (Maki 1991 : chlorhex2%, Mimoz 1996: chlorhex-
           Benzalkonium/PVPI)
            PVPI alcoolique/Chlorhex alcoolique?
Infections liées aux cathéters centraux
Prévention : Pansement du site
d’insertion

       Stérile hermétiquement fixé et occlusif
       Incluant le point de ponction cutanée
        jusqu’au premier raccord
       Type gaze stérile ou transparent semi-
        perméable ?
           Préférer gaze si
                hémodialyse
                saignement
                suintement
                transpiration
Infections liées aux cathéters centraux
Prévention : Pansement du site
d’insertion

      Rythme optimal de réfection
         Gaze : au moins de 72 h

         Transparent : 5 à 7 j

         dès saignement, souillure ou décollement

      Pas de reco pour pansement ats
      Ne pas utiliser de pommade ats ou atb
      Pour la douche : protéger le cathéter
       avec un pansement imperméable
Infections liées aux cathéters centraux
Prévention : Facteurs de risque liés
à l’utilisation de la ligne veineuse
     Limiter la manipulation des connexions
     Manipulations aseptiques des connexions
              désinfecter le site d’injection avant utilisation
              hygiène des mains
              compresses imprégnées d’antiseptique


     Maintenir les connexions et rampes à distance de toute
      source de contamination : intérêt des protections?
     Maintenir le système clos : intérêt des dispositifs?

     Intérêt de l’héparinisation versus rinçage régulier au sérum
      physiologique??
Infections liées aux cathéters centraux
Prévention : Facteurs de risque liés
à l’utilisation de la ligne veineuse
    Rythme de changement
        Sans toucher au premier prolongateur
        Ligne veineuse : 2 à 3 jours (CDC 96h)
        Tubulure dans les 24 h après perfusion d’un
         produit sanguin ou d’une émulsion lipidique

    Efficacité des filtres antimicrobiens non
     démontrée
Infections liées aux cathéters centraux
Prévention : Facteurs de risque liés
à la perfusion

    Règles d’asepsie pour pose et
     préparation
    Préparation des solutions parentérales
     sous flux laminaire
    Terminer la perfusion
           dans les 24 h pour une émulsion lipidique
           dans les 4 h pour un produit sanguin
           dans les 6 à 12h pour le propofol
Infections liées aux cathéters centraux
Prévention : Changement du cathéter

    Pas de changement systématique des
     cathéters centraux
    Enlever tout cathéter inutile et si pus au
     point d’insertion
    Si changement sur guide respecter les
     mêmes mesures qu’à la pose

     Cook D Crit Care Med 1997;25:1417-24 : Méta analyse
Infections liées aux cathéters centraux
Prévention : Intérêt des antibiotiques                                ?

• Rôle protecteur des antibiothérapies intraveineuses
• Antibioprophylaxie à la pose par glycopeptides
  inutile Mermel Ann Intern Med 2000;132:391-402
• Verrou antibiotique préventif
  Carratala J AAC 1999;43:2200-04
   • Neutropénique avec cathéter non tunnelisé, multilumière
   • Héparine (10U/ml) vs Héparine (10U/ml) + vancomycine 25 µg/ml
     Instillation de 2.5 ml, 1 h /2j

                            héparine          Héparine +        p
                             n =60              Vanco
                                                n =60
  Colonisation             9 (15.8%)               0          0.001
  HC +                       4 (7%)                0          0.05
Infections liées aux cathéters centraux
Politique générale de prévention

        Intérêt des programmes d’éducation
        Eggiman P Lancet 2000; 355:1864-8
          1121 patients exposés à un cathéter central en moyenne 7j
          Réduction significative
              de 6.6 à 2.3 infections documentées/1000 jours cathéter
              de 9.2 à 3.3 infections du site/1000 jours cathéter
          Impact maintenu à 30 mois

        Sherertz R Ann interm Med 2000;132:641-8
          Formation jeunes séniors : pose avec large champ stérile
          Utilisation Champ stérile : de 44 à 65%
          Diminution des infections : de 4.52 à 2.92/1000 jours
           cathéter en 18 mois
Infections liées aux cathéters centraux
Conclusions

     Vers une définition consensuelle
     Prévention efficace
         Ce qui est toujours vrai : règles simples
            Limiter les indications et la durée de cathétérisme,Choix
             de la voie d’abord,Asepsie « chirurgicale » à la
             pose,Pansement stérile protégeant le site d’insertion,
             Limiter les manipulations de la ligne,Intérêt du personnel
             formé
         Ce qui est nouveau
              Indications précises de la tunnelisation et des cathéters
               imprégnés d’antiseptique
Infections liées aux cathéters centraux
Conclusions
    Ce qui est en cours d’évaluation
        Choix du meilleur antiseptique et du meilleur
         pansement
        Rythme optimal de changement de la ligne et du
         pansement
        Nouveaux dispositifs
             manchon sous-cutané en dacron/polyester/collagène
              imprégné, pansement imprégné, protecteur de rampe,
              « système clos », « hub »contenant un antiseptique…
                         efficacité à démontrer

								
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