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（スペイン語版） （スペイン語版）
平成２２年度 豊橋市教育委員会 Secretaría de Educación de Toyohashi
保護者 様 Srs. Padres o Tutores: 教育長 加藤正俊 様 Sr. Director de la Secretaría de Educación, Kato Masatoshi:
豊橋市教育委員会 Secretaría de Educación de Toyohashi
医 療 券 申 請 書
学校保健安全法に基づく「医療券」について
Solicitud para la Hoja de Asistencia Médica
Información sobre la “Hoja de Asistencia Médica” (IRYOKEN) según las Leyes de Salud y Seguridad Escolar
１．生活保護及び就学援助家庭に認定されると、学校保健安全法に基づく「医療券」が、保護者の申請により利用できるようになりました。 「医
太枠の中は、 保護者が記入してください。 認定番号（ ）
療券」で治療できる病気は、学校保健安全法施行令第８条（下記①～⑥）による疾病となります。 Los padres o tutores deberán llenar dentro del recuadro.
Según las Leyes de Salud y Seguridad Escolar, las personas que reciben asistencia social (Seikatsu-Hogo) o subsidio escolar 申請日 学校名
(Shugaku-Enjo), pueden solicitar la “Hoja de Asistencia Médica” (IRYOKEN). Las enfermedades tratables con la “Hoja de Asistencia fecha de la 平成año: 年mes: 月día: 日 nombre de la 市立 学校
Médica”, son las enfermedades determinadas (abajo del ① al ⑥) según el 8º artículo de las Leyes de Salud y Seguridad Escolar. solicitud: escuela:
生年月日
学年・組
①トラコーマ、結膜炎 Tracoma, Conjuntivitis fecha de
grado, clase:
②白癬、疥癬、膿痂疹 Hongos o tiña, Sarna, Impétigo nacimiento:
被
③中耳炎 Otitis interna 患 ふりがな 性別（○印）
者 男 ・ 女
④慢性副鼻腔炎、アデノイド Sinusitis crónica, Adenoides 氏 名 sexo: (marque con
M ・ F
datos del alumno
⑤う歯（むし歯） Caries nombre: un círculo)
⑥寄生虫病（虫卵保有者を含む） Enfermedades parasitarias (incluyendo a los portadores de huevos) 保護者名
続柄
nombre del
parentesco:
「医療券」対象外の疾病について Enfermedades no tratables con la “Hoja de Asistencia Médica”
２． tutor:
医療券を持参しても、学校保健安全法施行令第８条（上記）以外の疾病であった場合には、医療券は使用できませんので、患者の自己負担 住 所 〒
となります。
切 domicilio: 豊橋市(Toyohashi-shi)
Si no es ninguna de las enfermedades determinadas según el 8º artículo de las Leyes de Salud y Seguridad Escolar (mencionadas
健康保険（○印）
arriba), no será posible usar la hoja de asistencia médica a pesar de haberla presentado y deberá cargar con los gastos médicos por
電話番号 seguro de salud: 加入 ・ 未加入
cuenta propia. り
teléfono: (marque con un está inscrito ・ no está inscrito
使用しなかった「医療券」は、速やかに学校又は豊橋市教育委員会保健給食課まで返却してください。また、対象外の疾病等と同時治療の
círculo)
場合は、医師と相談の上、対象外の疾病分のみ自己負担金を医療機関にお支払いください。
と 医療券の発行を希望する病名に○をつけてください（複数可） 。
Si no ha usado la “Hoja de Asistencia Médica”, deberá devolverla lo más rápido posible a la escuela o a la Secretaría de Educación. Si va
Marque con un círculo la enfermedad que desea tratarse con la hoja de asistencia médica. (pueden ser varios)
ha recibir tratamiento haciendo uso de la hoja de asistencia médica y al mismo tiempo de alguna otra enfermedad, deberá consultar
り ※ 下記以外の疾病及びアレルギー性のものは対象外です。
con el médico para pagar solamente la cuenta de la otra enfermedad. 被 No es válido para enfermedades por motivos alérgicos, o enfermedades que no estén mencionadas abajo.
（対象外となる疾病の例） (Ejemplos de enfermedades no tratables con la hoja de asistencia médica): 患
状
・アレルギー性結膜炎等、アレルギーによるもの。 況 トラコーマ 結膜炎 白癬 疥癬
Conjuntivitis alérgica, o enfermedades por motivos alérgicos Tracoma Conjuntivitis Hongos, tiña Sarna
estado de salud
・要注意乳歯、歯肉炎、歯周病等（歯の治療は、う歯（むし歯）以外は対象外） 。
Dientes de leche que necesitan observación, gingivitis, inflamación de los alveolos dentales, etc. 膿痂疹 中耳炎 慢性副鼻腔炎（蓄膿症）
(el tratamiento odontológico con la hoja de asistencia médica es solamente para las caries) Impétigo Otitis interna Sinusitis crónica (sinusitis)
３．上記の疾病について、 「医療券」で治療したいときは、次のように手続きをしてください。 アデノイド う歯（むし歯） 寄生虫病（虫卵保有者を含む）
Si desea hacer uso de la “Hoja de Asistencia Médica” para el tratamiento de alguna de las enfermedades mencionadas arriba, deberá Adenoides Caries Enfermedades parasitarias (incluyendo a los portadores de huevos)
hacer los siguientes trámites:
（１） 「医療券申請書」に必要事項を記入のうえ、担任に提出してください。 （学校に申し出ると、申請書をもらうことができます。 ）
Llene la “Solicitud para la Hoja de Asistencia Médica” y entréguela al profesor de la clase. (Puede hacer el pedido de la solicitud ※上記は、学校保健安全法施行令第８条による疾病です。
en la escuela) Arriba están mencionadas las enfermedades determinadas según el 8º artículo de las Leyes de Salud y Seguridad Escolar.
（２）約１週間後に豊橋市教育委員会より「医療券」が家庭へ郵送されます。 ※上記以外の疾病の場合、 医療券は発行できません。 また、 病院での治療時に上記以外の疾病であることが判明した場合、 医療券は使用できず、
Aprox. 1 semana después, la Secretaría de Educación de Toyohashi le enviará por correo la “Hoja de Asistencia Médica”. 治療にかかる費用は自己負担となりますのでご注意ください。
（３）｢医療券」を医療機関に提出し、 「医療券」で治療する旨を伝えます。 La hoja de asistencia médica no podrá ser emitida para otras enfermedades no mencionadas arriba. Y, si en el hospital se descubre que es
Presente la “Hoja de Asistencia Médica” en el hospital, y diga que va ha hacer uso de ella para el tratamiento. otra enfermedad no mencionada arriba, no podrá hacer uso de esta hoja y deberá pagar los gastos médicos por cuenta propia.
①「医療券」は原則として、医療機関に提出してからが有効となります。 ※無保険（生活保護受給者を除く）の場合、保険適用分の３割を医療券で援助します。 （保険加入については豊橋市役所国保年金課にご相談くだ
Por regla, la “Hoja de Asistencia Médica” es válida solamente desde que es presentada en el hospital. さい。 ）
②「医療券」なしで治療された場合、費用を負担できない場合があります。 Si no tiene seguro de salud (excepto si recibe asistencia social “Seikatsu-Hogo”), la hoja de asistencia médica cubrirá solamente el 30%
Habrán casos que los gastos médicos no serán cubiertos si no presenta la “Hoja de Asistencia Médica”. de los gastos médicos que corresponden al seguro de salud. (Para más informaciones sobre la inscripción al seguro de salud, consulte en el
③無保険(生活保護受給者を除く)の場合、保険適用分の３割のみ医療券で援助します。 （保険加入については豊橋市役所国保年金課に Departamento de Seguro de Salud Nacional y Pensiones, “Kokuho-Nenkin-Ka” en la municipalidad de Toyohashi.)
ご相談ください。 ） ※使用しなかった医療券は、学校または保健給食課まで返却してください。
Si no tiene seguro de salud (excepto si recibe asistencia social “Seikatsu-Hogo”), la hoja de asistencia médica cubrirá solamente Si no ha usado la hoja de asistencia médica, deberá devolverla a la escuela o a la Oficina de Sanidad y Suministro de Comida Escolar.
el 30% de los gastos médicos que corresponden al seguro de salud. (Para más informaciones sobre la inscripción al seguro de
salud, consulte en el Departamento de Seguro de Salud Nacional y Pensiones, “Kokuho-Nenkin-Ka” en la municipalidad de 上記のとおりに報告しますので、医療券の発行をお願いします。
Toyohashi.) Según está informado arriba, solicito la emisión de la hoja de asistencia médica.
平成 año 年 mes 月 día 日
（教育部 保健給食課 保健給食グループ 保健担当 ５１－２８２１）
豊橋市立 Director de la Escuela: 学校長 印
(Departamento de Educación, Oficina de Sanidad y Suministro de Comida Escolar, 51-2821)
SW03 iryou 03(10)
