TRATAMIENTO DEL SINDROME DE WOLFF PARKINSON WHITE by HC120525113512

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									TRATAMIENTO DEL SINDROME DE WOLFF PARKINSON WHITE
                                                                          Vanesa Carolina Krawczuk, Natalia Oliva
                                                                                 Dra. Mariela Maria Ramona Berg

RESUMEN
   El síndrome de Wolff Parkinson White es una enfermedad cardíaca infrecuente que se incluye
dentro de los síndromes de preexcitación y se puede presentar con arritmias cardíacas y electrocar-
diograma característico.
   Se buscó información en distintas bibliotecas y hemerotecas como también en sitios web, estu-
diando la clínica, los estudios complementarios diagnósticos, tratando de diferenciar a los distintos ti-
pos de pacientes; estratificándolos en bajo o alto riesgo para determinar que tratamiento se aconseja
en cada caso así como los beneficios y desventajas de cada uno de ellos.
Palabras claves: síndrome de Wolf Parkinson White, arritmias, ablación por radiofrecuencia

SUMMARY
    The Wolff Parkinson White syndrome is an infrecuent cardiac disease that is include between the
preexcitation syndrome and is characterized by arrhythmia and characteristic electrocardiogram.
    We search for information in librarys, articles and magazines in internet, studying the clinical mani-
festations and complementary diagnostic studies, trying to make a difference between several pa-
tients and classify them in high an low risk for the insaturation of corret treatment in each case.
Key words: Wolff Parkinson White syndrome, arryhtmia, radiofrecuency ablation.

INTRODUCCION                                                   tación se la llama forma familiar o hereditaria.
    El síndrome de WOLFF PARKINSON                             Es un desorden autosómico dominante en el
WHITE (WPW) es el más frecuente de los                         gen 7q34-q36 que codifica para la subunidad
síndromes de preexcitación, fue estudiado por                  Amp cíclico proteinkinasa activada (PRKAG2)
los doctores Louis Wolf , John Parkinson y                     donde la mutación resultante es la sustitución
                                (1)
Paul Dudley White en 1930                                      de glutamina por arginina en el residuo 302 de
                                                                           .(7)
    Es una anormalidad cardiaca congénita que                  la proteína
consiste en la presencia de un haz anómalo
(Haz de Kent) que salta el sistema normal de                   Objetivos: El objetivo de la presente revisión
conducción uniendo directamente aurículas y                    bibliográfica consisten en seleccionar a pacien-
ventrículos. En este síndrome en que los                       tes que presentan síndrome de W.P.W. que
ventrículos se activan, además de por el nodo                  son candidatos a un tratamiento farmacológico
aurículo ventricular (NAV) por una vía anómala                 o a la ablación con catéter por radiofrecuencia
que conduce con mayor rapidez que el siste-                    , destacando la terapéutica mas eficaz ,segura
                              .(2)
ma de conducción normal La prevalencia de                      y conveniente en relación costo beneficio para
este síndrome oscila entre 0,1 y 0,3 % en la                   cada tipo de paciente.
                   (3),
población general con una incidencia 2-1 en
                                    .(2)
hombres con respecto a mujeres                                 MATERIAL Y METODO:
    El 95% de los casos no presenta cardiopat-                     Se realizó la búsqueda de material bi-
ía asociada aunque puede hacerlo a otras                       bliográfico en biblioteca y hemeroteca de la fa-
anomalías congénitas como enfermedad de                        cultad de medicina (UNNE), biblioteca y heme-
Ebstein, prolapso de la válvula mitral, esclero-               roteca del Instituto de Cardiología de Corrien-
                                         (4),
sis tuberosa, síndrome de Brugada             y la rara        tes “Juana Francisca Cabral”, buscadores co-
asociación con agenesia de la vena cava infe-                  mo Google, Yahoo, PubMed, Terra y conferen-
     .(5)
rior                                                           cias virtuales.
    Puede afectar a pacientes de todas las
edades , desde los fetos y los neonatos hasta                  DESARROLLO
las personas de edad avanzada y también a                      Patogenia:
                          (6)
los gemelos idénticos , el 80 -90 % de los ca-                    En el síndrome de WPW el estimulo sinusal
                                               (2).
sos se detectan en menores de 50 años                          dispone de 2 vías alternativas para llegar a los
    El riesgo de muerte súbita de esta patología               ventrículos, la normal que pasa por el NAV y la
es del 0,6 – 1,5 %.El 25% de las mismas ocu-                   anómala por el haz de Kent . El estimulo sinu-
rren como una primera manifestación del                        sal que elude el NAV activa parte o todo el
síndrome .En jóvenes dicho riesgo es del 3,6%                  ventrículo de manera precoz lo que se traduce
presentándose como primera manifestación en                    en un empastamiento o retardo inicial del com-
                        (1).
el 40 % de los casos                                           plejo QRS llamado onda delta , la cual ocupa el
    El síndrome puede presentarse en forma                     segmento PR que normalmente representa el
aislada o aparecer en ambos miembros de una                    freno fisiológico del Aschoff-Tawara .Mientras
misma familia, a esta última forma de presen-                  que una parte del ventrículo es excitado de


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manera anómala y prematura, el otro frente de                        que constituye el modo de muerte súbita
activación sinusal sigue su camino natural a                         en los escasos pacientes con este riesgo
través del NAV, tronco del haz de His y sus                          el cual es mayor cuanto mas corto sea el
                                                                                                    (1)
ramas, estimulando el resto de las masas ven-                        periodo refractario de la vía.
triculares y es así responsable de la parte final
de QRS de configuración normal. El QRS se                    Clasificación
transforma en un “latido de fusión “por la co-                   Estas “vías”,”conexiones” o “haces” acceso-
existencia de dos frentes de activación ventri-              rios pueden ubicarse en cualquier parte del
                                     .(8)
cular: el acelerado y el fisiológico                         anillo auriculoventricular , es así que actual-
    Se aplica la denominación de síndrome de                 mente la nueva nomenclatura clasifica según
WPW a los pacientes con preexcitación en el                  su localización anatómica en anteroseptal-
                                               .(9)
electrocardiograma y taquicardia paroxística                 anterior-anterolateral-lateral-posterolateral-
    Se produce una preexcitación cuando el                   posterior y posteroseptal derecha o izquierda.
impulso auricular activa total o parcialmente el             Se estima que los porcentajes de esta distribu-
ventrículo o el impulso ventricular activa total o           ción serian 45-60% en la pared libre del ventrí-
parcialmente la aurícula antes de lo que cabria              culo izquierdo, el 25% en la región posterosep-
esperar si el impulso viajara únicamente por el              tal, el 13-21% en la pared libre del ventrículo
sistema de conducción normal. Esta activación                derecho, y el 2% en la zona anteroseptal.Por
prematura se debe a conexiones musculares                    otra parte se describió la existencia de mas de
formadas por fibras miocárdicas funcionales                  una vía accesoria hasta en un 13% de los pa-
                                                                                              .(10)
ajenas al tejido especializado de conducción                 cientes con síndrome de WPW
que conectan la aurícula y el ventrículo ob-                     Es importante el conocimiento de la locali-
viando la demora de conducción por el NAV                    zación de las vías accesorias por electrocar-
que se denominan vías o conexiones auriculo-                 diograma para el electrofisiólogo intervencio-
ventriculares accesorias y son las responsa-                 nista ya que de acuerdo con su impresión dia-
                               .(8)
bles de dicha preexcitación                                  gnóstica abordara el ventrículo derecho o iz-
    Las posibilidades de conducción de una vía               quierdo para intentar la ablación .También
accesoria son:                                               puede resultar útil la inyección de verapamilo
     a) vía oculta :el estimulo bloquea en senti-            intravenoso para identificar la localización
        do anterógrado en la vía.                            anatómica de la vía anómala en particular en
     b) preexcitación manifiesta: el estimulo                los casos que muestran un pequeño grado de
                                                                           .(10)
        conduce por el sistema His-Purkinje y                preexcitación
        además por la vía anómala dando origen
        a un verdadero complejo de fusión con                Clínica:
        el patrón característico: PRi corto y onda               Una persona con esta enfermedad presenta
        delta.                                               síntomas debido a la arritmia que consisten en
     c) taquicardia paroxística ortodrómica: el              palpitaciones rítmicas de inicio y terminación
        impuso se conduce anterógradamente                   brusca, mareos, sincope, vértigo, dificultad pa-
        por el sistema NAV-His- Purkinje y re-               ra respirar , opresión o dolor en el pecho.En el
        gresa en sentido retrógrado a la aurícula            examen físico la frecuencia cardiaca es mayor
        (reentrada)por la vía anómala.                       a 150 latidos por minuto y una presión sanguí-
     d) taquicardia paroxística antidrómica :aquí            nea normal o baja. La frecuencia de los episo-
        el impulso gira en el circuito en sentido            dios de frecuencia cardiaca rápida depende del
        inverso al descripto utilizando la vía co-           paciente; algunos pacientes con el síndrome
        mo brazo anterógrado dando origen a un               pueden presentar solo unos cuantos episodios
        QRS ancho totalmente preexcitado y uti-              de taquicardia, mientras que otros pueden ex-
        liza el sistema NAV-His-Purkinje como                perimentar la taquicardia una o dos veces por
        brazo retrógrado.                                    semana. En algunos casos los pacientes pue-
     e) la última posibilidad es que la vía no sea           den ser completamente asintomáticos en cuyo
        parte del circuito de la arritmia, es sim-           caso la ruta adicional se descubre a menudo
        plemente un “observador” pasivo y la                 en el momento en que un médico solicita un
        arritmia ocurre en otro lugar: la aurícula,          electrocardiograma (ECG) para algún otro
                                                                        (11)
        que presenta una fibrilación auricular. La           propósito.
        vía conduce el estimulo a los ventrículos                La muerte súbita puede ser una forma de
        sin el decremento normal que impone el               debut de la enfermedad aunque el riesgo de
                                                                             (2)
        NAV, permitiendo conducir el impulso                 ella es rara.
        tantas veces como lo permita su periodo                  En ciertos estados como la gestación y el
        refractario .Cuanto mas corto sea este               stress pueden actuar como factor desencade-
                                                                   .(4)
        mas alta la frecuencia de estimulación               nante
        ventricular y por lo tanto mas posibilida-               Las arritmias de alta frecuencia complican
        des de generar una fibrilación ventricular           entre el 40-80% de estos enfermos .Las taqui-



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cardias paroxísticas supraventriculares son las              con el fin de diagnosticar y obtener información
mas frecuentes y pueden ofrecer dos variantes                acerca del tipo de alteración del ritmo y de sus
:a) que el estimulo anterógrado discurra por los             mecanismos electrofisiológicos. Se emplean
caminos fisiológicos pero lo haga en forma                   con fines terapéuticos para terminar taquicar-
retrógrada por la vía accesoria , complemen-                 dias mediante estimulación prolongada o me-
tando de este modo el circuito de reentrada.b)               diante choque eléctrico, para evaluar la efica-
de manera menos frecuentes que el camino                     cia de la terapia, determinar si ciertas interven-
sea a la inversa :aurícula, vía anómala, ventrí-             ciones modifican o previenen la inducción de
culo, sistema cardionector normal, aurícula y                una taquicardia o si un dispositivo eléctrico
en consecuencia el complejo QRS con su mor-                  sensa adecuadamente y termina una taquia-
fología de WPW simula a la perfección una ta-                rritmia inducida, y para llevar a cabo la abla-
                       .(12)
quicardia ventricular La fibrilación auricular               ción del sustrato miocárdico responsable de la
(FA) es la segunda arritmia mas común con                    arritmia con el fin de prevenir futuros episodios
una prevalencia que oscila entre el 10 y el                  de la misma. Finalmente, se han usado con fi-
38%.En esta patología la fibrilación auricular se            nes pronósticos para identificar pacientes con
presenta como taquicardia irregular con QRS                  riesgo de sufrir muerte súbita de origen cardía-
                                                                 (15)
ancho y cae en el grupo de las taquicardias                  co.
preexcitadas. Es necesario destacar que pue-                 Prueba de esfuerzo: El ejercicio puede inducir
de presentarse básicamente de dos formas: la                 varios tipos de arritmias manifestándose con
primera es cuando el ritmo auricular desorga-                palpitaciones o sincope; así este estudio esta
nizado es conducido por el sistema normal de                 indicado para desenmascarar formas mas
conducción alternando intermitentemente con                  complejas de arritmias ventriculares, para in-
conducción anterógrada por la vía accesoria; la              ducir arritmias supraventriculares, para deter-
otra cuando los impulsos fibrilatorios de las                minar la relación entre estas y la actividad físi-
aurículas llegan al ventrículo por la vía acceso-            ca, para ayudar a elegir la terapia antiarrítmica
                                       .(13)
ria; esta forma tiene peor pronóstico                        y evitar respuesta pro arrítmicas y posiblemen-
    Las vías accesorias mas comunes con ma-                  te para intentar dilucidar el mecanismo de la
                                                                            .(15)
yor peligro de fibrilación ventricular en caso de            taquicardia
desarrollar fibrilación auricular son las auriculo-          Registro de Holter: Es un método no invasivo
                                           .(14)
ventriculares y las auriculofasciculares                     útil para documentar y cuantificar la frecuencia
                                                             y complejidad de la arritmia, correlacionarla
Diagnóstico:                                                 con las síntomas del paciente y evaluar el efec-
    El diagnóstico del síndrome de WPW po-                   to de la terapia antiarrítmica en una arrit-
                                                                  .(15)
demos sospecharlo ante un paciente que acu-                  mia Está indicado en pacientes con alta sos-
de por uno o varios episodios de palpitaciones               pecha diagnóstica de WPW en los que no se
                                                                                                 (2)
o pacientes en lo que se realiza un ECG por                  ha podido registrar la taquicardia.
otro motivo y se descubre casualmente la                     Radiografía de tórax: Se realiza de rutina y
           (2).
anomalía                                                     es normal en los pacientes sin patologías aso-
                                                                       .(2)
Electrocardiograma: Cuatro son los datos                     ciadas
clásicos que permiten el diagnóstico electro-                Ecocardiograma: A todos los pacientes sin-
cardiográfico:                                               tomáticos o con alteraciones en la exploración
     1) Intervalo PR corto menor de 0,12 en                  física. Se lo recomienda también a todos los
       adultos y menor de 0.09 en niños.                     pacientes en edades tempranas por la asocia-
     2) QRS ensanchado superior a 0,10 en                    ción del síndrome con malformaciones cardia-
                                                                                  .(2)
       adultos y 0,09 en niños.                              cas congénitas
     3) Intervalo Pj permanece constante lo
       que ayuda a diferenciar con las fusiones              Tratamiento:
       resultantes de extrasístoles ventriculares            Tratamiento médico: Los pacientes que pre-
       tardías que también acortan el PRi en-                sentan la anormalidad electrocardiográfica del
       sanchando el QRS.                                     síndrome de WPW pero sin taquiarritmias no
                                                                                  .(2)
     4) Alteraciones secundarias de la repolari-             precisan tratamiento Sin embargo Carmona
       zación con una onda T y segmento ST                   Puerta y col consideran que estos casos pue-
       generalmente de polaridad inversa a los               den debutar con una muerte súbita por fibrila-
       vectores principales de la onda delta y               ción ventricular,es así que Brembilla-Perrot y
                (1)
       QRS.                                                  col sostienen que la evaluación electrofisioló-
Estudio electrofisiológico: Es un estudio in-                gica transesofágica es de gran utilidad para
vasivo que supone la introducción de catéteres               predecir el riesgo arrítmico en este grupo de
                                                                       .(13)
con electrodos multipolares en el sistema arte-              pacientes
rial y/ o venoso, su colocación en diversos                     Los pacientes clínicamente sintomáticos
puntos intracardiacos con el fin de registrar la             deben distinguirse mediante la historia clínica
actividad eléctrica. Estos estudios se realizan



                       Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 168 – Abril 2007               21
cuidadosa, la frecuencia, duración y número de                   la vía anómala y el NAV ,el cual combinado
episodios de las taquicardias.                                   con la actividad ectópica y su efecto anti-
     En los pacientes asintomático el tratamien-                 adrenérgico la convierte en una droga efectiva,
to antiarrítmico profiláctico no esta indicado del               sin embargo los efectos extracardiacos fre-
mismo modo que tampoco parece necesario la                       cuentemente limitan su utilización. Los B-
restricción de actividades habituales; aunque                    bloqueantes son de escasa eficacia y se usan
                                                                                               (1,10)
parece prudente la recomendación de evitar la                    asociados a otras drogas
                                                      .(16)
practica deportiva competitiva de alto nivel                         En los casos de difícil supresión puede re-
     Los pacientes con episodios infrecuentes                    currirse a la cardioversión o preferentemente a
de taquicardias bien toleradas no precisan                       la inserción de un electro catéter en el ventrícu-
ningún tratamiento crónico, se recomienda en-                    lo derecho para suprimir el episodio mediante
señarles a realizar las maniobras vagales, y en                  sobreestimulación o extraestimulación de la ta-
                                                                              (16)
caso de que con ellas no seda la taquicardia                     quicardia.
podrían recurrir al tratamiento supresivo con                        La fibrilación y el aleteo auricular es una ur-
fármacos pero esto solo es un puente mientras                    gencia médica que pueden presentar estos pa-
se plantea la ablación con radiofrecuencia. Es-                  cientes ; estos suelen ser muy sintomáticos
tos pacientes deben seguir revisiones periódi-                   porque debido a la muy alta respuesta ventri-
cas con el cardiólogo para evaluar posibles                      cular la arritmia puede inducir falla hemodiná-
                                      .(2,16)
cambios en la sintomatología                                     mica ,presíncope o síncope de allí que cuando
     Los pacientes con episodios frecuentes de                   coexisten el síndrome de WPW y la fibrilación
taquicardias o que toleren hemodinámicamente                     auricular la digoxina, el verapamilo y los B-
mal las mismas deben ser remitidos al cardió-                    bloqueantes no deben utilizarse en la emer-
logo quien valorara la conveniencia del manejo                   gencia ya que deprimen la conducción en el
farmacológico o la indicación de la ablación                     NAV o sea acorta el periodo refractario de la
                         .(2)
con radiofrecuncia                                               vía anómala facilitando la conducción anteró-
     Los fármacos que se usan actúan en los                      grada de la misma y así incrementa la frecuen-
puntos más débiles del circuito como el NAV,                     cia ventricular con el consiguiente deterioro de
vía anómala o ambos; y en segundo término                        la función ventricular y riesgo de producir fibri-
pretenden eliminar los latidos ectópicos prema-                  lación ventricular. Si la fibrilación y el aleteo
turos auriculares o ventriculares que suelen ga-                 son bien tolerados por que la frecuencia ventri-
                                            (10)
tillar el inicio de las taquicardias.            El NAV es       cular no es tan elevada se pueden usar fárma-
el brazo débil del circuito de reentrada y por lo                cos que prolonguen el periodo refractario de la
tanto el objetivo de la terapéutica es deprimir la               vía anómala como la amiodarona, procainida,
                                                                                                          (15,16)
conducción a través del mismo provocando                         propafenona, flecainida o ajmalina.              Cuan-
bloqueo nodal y terminación de la taquicardia.                   do la fibrilación ventricular es elevada y se ob-
     En el episodio agudo la estimulación para-                  servan signos de bajo gasto cardiaco con
simpática por medio de las maniobras vagales:                    compromiso hemodinámico la cardioversión
masaje del seno carotideo, maniobra de val-                      eléctrica con choque DC sincronizado es el
                                                                                             (10, 15, 16)
salva, reflejo del vómito, elevar las piernas                    tratamiento de elección.
apoyándolas contra la pared, inmersión de la
                          (2,16)
cara en agua fría.               pueden ser suficientes,         Terapia de ablación con radiofrecuencia: El
si están fallan se debe recurrir al uso de fárma-                propósito de la ablación con catéter es la des-
cos de acción rápida por vía intravenosa; el ve-                 trucción de tejido miocárdico mediante energía
rapamilo es muy efectivo y es preferible espe-                   eléctrica entregadas por electrodos situados en
cialmente en pacientes sin hipotensión profun-                   un catéter colocado sobre el área de endocar-
da y con buena función ventricular. La adeno-                    dio relacionada directamente con el inicio y/o
sina es igualmente efectiva y su ultra corta du-                 mantenimiento de la arritmia la energía de ra-
ración de acción la hace preferible en pacien-                   diofrecuencia se entrega mediante un genera-
tes con pobre condición hemodinámica; ambos                      dor externo que destruye tejido mediante la
prolongan el tiempo de conducción y el periodo                   producción de calor. Una vez que se identifica
refractario del NAV. También se puede usar                       el tejido o zona objetivo se maniobra con la ex-
                   .(1,10,16)
ATP y diltiazem                                                  tremidad del catéter de ablación hasta colocar-
     Otras drogas son los antiarrítmicos I A (pro-               lo en oposición con él. Tras asegurar una posi-
cainida) que deprimen la conducción y prolon-                    ción estable del catéter se entrega energía de
gan el periodo refractario sobre el tejido auricu-               radiofrecuencia entre la extremidad y el elec-
lar, ventricular y la vía anómala con pobres                     trodo indiferente, generalmente un parche de
efectos sobre el NAV; y los IC ( flecainida, pro-                electro cauterio situado en la piel del muslo del
pafenona) que también prolongan la refracta-                     paciente.
riedad, tienen la mayor eficacia. La amiodaro-                       Debido a que el espectro de energía elec-
na (clase III )tiene múltiples efectos :prolonga                 tromagnética de radiofrecuencia no es condu-
la refractariedad y deprime la conducción sobre                  cido por el tejido cardiaco se produce calenta-



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miento resistivo de las células situadas en la               tración de isoproterenol o ejercicios es reco-
proximidad de la punta del catéter, es decir,                mendado. Aquellos atletas en quienes el perio-
transfiere a esas células la energía eléctrica               do de duración es menor que 250 mseg deber-
convertida en energía térmica .Una vez que la                ía sufrir ablación de la vía accesoria.
temperatura tisular excede los 50º C hay muer-                   Atletas con episodios de fibrilación auricular
te celular irreversible y daño tisular. Mientras             y sincope o cerca del sincope en quienes el
se entrega energía de radiofrecuencia se forma               valor ventricular máximo con pausa (sin tera-
un frente de calor que emana de la región don-               pia) como un resultado de conducción sobre la
de se produce el calentamiento resistivo dando               vía accesoria excediendo 240 revoluciones
como resultado la producción de una lesión                   /min debería ser considerado para terapia de
hemisférica homogénea de necrosis coagulati-                 ablación con catéter de la vía accesoria ante-
va de 3 a 5 mm de radio .El calor inducido por               rior para la competición continua. Aquellos en
la radiofrecuencia en una zona de automatismo                quienes el valor ventricular durante la adminis-
propio (haz de His ,focos de taquicardias au-                tración de isoproterenol es menor que 240 re-
tomáticos) da lugar a un ritmo acelerado mien-               voluciones/min y quienes no tengan episodios
tras que la entrega de radiofrecuencia en una                de sincope o cerca del sincope parecen ser
zona de reentrada de una arritmia causa típi-                con bajo riesgo para muerte súbita cardiaca.
camente el enlentecimiento y la terminación de                   Atletas con enfermedad cardiaca no estruc-
la misma.                                                    tural quienes han tenido una ablación quirúrgi-
    La ablación de una vía accesoria esta indi-              ca o cateterización satifactoria de la vía acce-
cada en pacientes con taquicardia de reentra-                soria, son asintomáticos y tienen conducción
da auriculoventricular sintomática y fibrilación             auriculo ventricular normal y arritmia no induci-
auricular que sean resistentes a fármacos o                  ble con un estudio electrofisiológico pueden
cuando el paciente no tolere los fármacos o no               participar en todo deporte competitivo de varios
desee tomarlos a largo plazo; otros candidatos               días. Atletas sin un estudio electrofisiológico y
pueden ser aquellos con taquicardia de reen-                 recurrencia no espontánea de taquicardia por
trada auriculoventricular o fibrilación auricular            dos a cuatro semanas después de la ablación
con frecuencias vetriculares rápidas identifica-             pueden participar en todos los deportes com-
                                                                        (17)
das durante un estudio electrofisiológico por                petitivos.
otra arritmia , pacientes con fibrilación auricular              En la última década la ablación por radio-
y una respuesta ventricular controlada por la                frecuencia con catéter se ha convertido en el
vía accesoria , pacientes con antecedentes                   tratamiento de elección de los pacientes sin-
familiares de muerte súbita cardiaca; y final-               tomáticos con vías accesorias auriculoventricu-
mente aquellos pacientes asintomáticos con                   lares. Las tasas de éxitos globales, similares
preexcitación ventricular cuya profesión (depor-             en la mayoría de los estudios, superan el 95%
tistas profesionales, pilotos de aerona-                     y parecen depender de varios factores entre
ves),aseguración médica, bienestar mental o                  los que cabe destacar la experiencia del centro
seguridad pública se puedan ver afectados por                que realiza la ablación, la localización de la vía
taquiarritmias espontáneas o por la presencia                accesoria ,la presencia de cardiopatías asocia-
                                     (15)
de esta anormalidad en el ECG. En pacien-                    das, la presencia de vías accesorias múltiples
tes deportistas citamos las siguientes reco-                 ,la duración del procedimiento y la experiencia
mendaciones:                                                 del equipo que la realiza lo que hace aconse-
    Atletas sin enfermedad cardiaca estructural,             jable que esta se lleve a cabo en centros espe-
sin historia de palpitaciones o sin taquicardia              cializados y por electrofisiólogos con amplia
(particularmente aquellos entre 20 a 25 años o               experiencia, incluso actualmente no se justifica
mas ) pueden participar en todo deporte com-                 la realización del estudio electrofisiológico con
petitivo. De cualquier modo, en grupos de edad               la única finalidad de conocer la localización y
mas jóvenes, una evaluación más profunda in-                 propiedades electrofisiológicas de la vía acce-
cluida un estudio electrofisoógico podría ser                soria si no que se recurre a la ablación en el
recomendada antes; permitiendo la participa-                 mismo procedimiento. Las mayores tasas de
ción en deportes competitivos de alta a media-               éxito se obtienen en la ablación de vías acce-
na intensidad.                                               sorias de la pared libre izquierda siendo algo
    Atletas con episodios de taquicardia auricu-             menor en el caso de vías septales o de la pa-
loventricular recíproca deberían ser tratados                red libre derecha(el 88% y el 90% respectiva-
como previamente recomendamos. No obstan-                    mente).Las recurrencias tras un procedimiento
te esto debería ser apreciado, que ellos pue-                inicialmente exitoso están en el orden del 5% y
den desarrollar fibrilación auricular con valor              parecen depender también de la localización
ventricular rápido. La inducción eléctrica de fi-            anatómica de la vía accesoria (el 3% en vías
brilación auricular para determinar el intervalo             accesorias izquierdas y hasta el 17% en vias
QRS mas corto entre dos direcciones comple-                  septales) .En general, el procedimiento puede
                                                                                             .(16)
jas sobre la vía accesoria durante la adminis-               repetirse en casos de recidiva



                       Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 168 – Abril 2007               23
    Las complicaciones graves asociadas al                   ablación, pero si no tiene esta última condición
                                                                                          .(1)
procedimiento de ablación son infrecuentes .La               debemos hacer seguimiento
mortalidad en un reciente estudio multicéntrico
fue del 0,2%.El bloque auriculoventricular es la             Tratamiento quirúrgico: Aunque ya práctica-
complicación mas frecuente (1%), seguida del                 mente abandonada debe mencionarse la cirug-
embolismo sistémico(0,2%).Las menores se re-                 ía como una alternativa terapéutica curativa de
lacionaron con las punciones arteriales y veno-              los síndromes de preexcitación utilizable en
                   (16)
sa(hematomas).                                               casos excepsionales (casos seleccionados que
    Para la decisión del tratamiento habría que              deban ser sometidos a cirugía cardiaca con-
realizar una estratificación de riesgo determi-              comitante, fallos repetidos de la ablación con
                                                                                  (16)
nando subgrupos de pacientes de bajo y alto                  radiofrecuencia,etc)
riesgo:
    Bajo riesgo:                                             CONCLUSION:
      Preexcitación intermitente.                               De lo expuesto, se concluye que el riesgo
      Bloqueo de la vía anómala durante test                de que un paciente con síndrome de WPW
       ergométrico.                                          pueda experimentar un episodio de muerte
      Bloqueo de la vía anómala con ajmalina                súbita ha jerarquizado su importancia clínica,
       o procainamida                                        de allí que todo hallazgo de preexcitación ven-
    Alto riesgo:                                             tricular del tipo WPW debe ser sometido a eva-
      Periodo refractario anterógrado menor a               luación para definir riesgo y conducta. En pri-
          250 mseg.                                          mer lugar se debe intentar establecer cual es el
      Intervalo rr preexcitado menor de 250                 tipo de arritmia (taquicardia reentrante o FA )
          mseg en FA.                                        que presenta el paciente, su frecuencia de
      Taquicardia paroxística supraventricular              aparición, los síntomas, las circunstancias de-
          y FA.                                              sencadenantes y si existe cardiopatía asociada
      Haces múltiples.                                      o no. El proceder es diferente si el paciente
                                                             portador de la enfermedad tiene arritmias sin-
      Anomalía de Ebstein
                              .(1)
                                                             tomáticas asociadas o no, yendo desde el caso
    En primer lugar se debe investigar si el pa-
                                                             de pacientes jóvenes con crisis oligosintomáti-
ciente tuvo o tiene preexcitación intermitente,
                                                             cas esporádicas que se controlan con manio-
cuando ello es así se debe pensar que el pe-
                                                             bras de Valsalva donde si esto no tiene éxito el
riodo refractario de la vía anómala es largo o
                                                             tratamiento farmacológico puede ser meditado,
muy largo; en segundo lugar se aconseja reali-
                                                             discutido y consensuado con el paciente; y en
zar una ergometría con la intención de obser-
                                                             el otro extremo el caso de un paciente de edad
var cambios en el grado de preexcitación;por
                                                             más avanzada con cardiopatía asociada o no
último si la prueba de ajmalina no produce blo-
                                                             que presenta episodios de FA con sincope o
queo de la conducción anterógrada en la vía
                                                             presincope o los muy sintomáticos, o aquellos
accesoria con desaparición de la preexcitación
                                                             que por su profesión especial (deportistas, etc)
(1mg/Kg/iv/3 min) es muy probable que la vía
                                                             necesiten de ablación con radiofrecuencia,
anómala tenga un periodo refractario menor de
             .(10)                                           técnica que cura definitivamente la enfermedad
250 mseg
                                                             y con un riesgo de complicaciones o recidivas
    Si bien el valor predictivo de estos hallazgos
                                                             muy bajas. Tanto es así que gracias a ésta
no es de 100% su uso es útil en la valoración
                                                             última ha desaparecido prácticamente la nece-
de todo tipo de pacientes. Debe tenerse espe-
                                                             sidad de cirugía cardiaca que solo esta indica-
cial cautela en la distinción entre preexcitación
                                                             da en contados casos, cuando antes era la
intermitente o bloqueo de la vía accesoria y
                                                             única solución para pacientes muy sintomáti-
preexcitación inaparente en ritmo sinusal, oca-
                                                             cos.
sionada por el acortamiento del tiempo de con-
ducción nodal, la desaparición de la preexcita-
                                                             Agradecimientos: al Dr. Domingo Pozzer jefe
ción en este último caso, frecuente durante la
                                                             del servicio de arritmias del Instituto de Cardio-
prueba de esfuerzo o en situaciones con tono
                                                             logía de Corrientes “Juana Francisca Cabral”.
adrenérgico aumentado no es indicativa de ba-
          .(16)
jo riesgo                                                    BIBLIOGRAFIA:
    De acuerdo a lo anterior se aconseja el si-              1. Reyes I. Síndrome de WPW : Lo que el cardiólogo clíni-
guiente algoritmo terapéutico: si el paciente es                co debe saber. 3er Congreso Internacional de Cardio-
                                                                logía por Internet FAC. [en línea] 2003 [fecha de acceso
sintomático se procede a la ablación; si no tie-                23 de noviembre de 2006] URL disponible en
ne síntomas evaluamos si es de bajo o alto                      http://www.fac.org.ar/tcvc/llave/c403/index.htm
riesgo, si este último es positivo se recurre a la           2. del Castillo Arrojo S, Sierra Santos L. Valoración y dia-
ablación y si no consideramos si el paciente                    gnóstico del síndrome de WPW en atención primaria.
                                                                Rev Medifam 2001;11(7):373-382.
tiene una profesión de riesgo(deportistas pro-               3. Evans GM, Poulsen RR, Montenegro AO. Síndrome de
fesionales, etc) en tal caso se deberá hacer la                 WPW asociado a embarazo.Rev chil obstet ginecol
                                                                2002 ;67( 6) :498-500.



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4. Izquierdo M, Avellaneda A .Síndrome de Wolff Parkin-          11. Berger A. Síndrome de Wolf f Parkinson White Medli-
    son White .Instituto de investigación de enfermedades            nePlus Enciclopedia médica. [en línea] 30 de mayo
    raras. [en línea] enero 2004 [fecha de acceso 2 de no-           2006 [fecha de acceso 2 de noviembre de 2006] dispo-
    viembre         de       2006]     URL    disponible  en         nible                                                   en
    http://iier.isciii.es/er/prg/er_bus2.asp?cod_enf=2846            http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article
5. Ventura A, Rufino GA, Ferro EA, Zarate HR, Manzolillo             /000151.htm.
    HS. Ablación por radiofrecuencia de una vía anómala          12. Boccardo D, Serra C, Dozo J. Las arritmias cardia-
    anterolateral izquierda en un paciente con agenesia de           cas:su reconocimiento y bases para su tratamiento .En
    la vena cava inferior .Revista Argentina de Cardiología          :Serra C, Fuenzalida F. El electrocardiograma en la
    2004;72(3):224-228                                               práctica médica. 2nd ed. Buenos Aires: editorial Atlante
6. Olgin JE, Zipes DP. Arritmias específicas diagnóstico y           Argentina srl, 1991:32-35.
    tratamiento. En: Braunwald E, Zipes DP, Lobby P.             13. Carmona Puerta R, Ramos Ramírez R, Padron Peña G,
    Braunwald´s cardiología. El libro de medicina cardio-            Nápoles Lizano M Satorre Igualada JA, López Vega V.
    vascular 6º ed.Madrid :editorial Marban libros sl 2004           Fibrilación auricular en el síndrome de Wolff Parkinson
    :vol 2 1032-1043.                                                White. Estado actual. Rev Fed Arg Cardiol
7. Gollob MH, Green MS, Tang A, Gollob T, Karibe A,                  2005;34(3):387-391.
    Hasan AS y col. Identification of a gene responsible for     14. Hernández Cruz L, Moreno Martínez FL, Perez Morilla
    familial Wolff –Parkinson-White syndrome. N Engl J               A .Fibrilación auricular por vía accesoria. A propósito de
    Med 2001; 344(24): 1823-1831.                                    un caso. Rev Fed Arg Cardiol 2002;31(4) 450-453.
8. Monqaut C, Serra C.Los trastornos de la conducción in-        15. Miller JM, Zipes DP. Tratamiento del paciente con arrit-
    traventricular, bloqueos de rama y síndromes de preex-           mia cardiaca .En Braunwald E, Zipes DP, Lobby P.
    citación. En: Serra C , Fuenzalida F. El electrocardio-          Braunwald`s cardiología. El libro de la medicina cardio-
    grama en la práctica médica. 2nd ed. Buenos Ai-                  vascular.6º ed.Madrid:editorial Marban libros sl
    res:editorial Atlante Argentina SRL,1991: 38-50.                 2004:858-941.
9. Kasper DL, Hanser S, Braunwald E, Fauci AS, Longo             16. Almendral Garrote J, Marin Huerta E, Medina Moreno O
    DL, Jamenson JL. Harrison Principios de medicina in-             , Peinado Peinado R, Viñolas Prat X y col.Guías de
    terna. 16º ed Madrid :Interamericana Mc Graw-                    práctica clínica de la sociedad española de cardiología
    Hill,2006:vol 2:1495.                                            en arritmias cardíacas. Rev                 Esp Cardiol
10. Elizari M. Arritmias Cardíacas. En Barrero G, Gimeno             2001;54(3):307-367.
    G, Liniado G, Mauro Y. Bertolasi Cardiología 2000.2da        17. Zipes DP, Ackerman MJ, Mark Estes NA, Grant AO,
    reimpresión de la 1ºed.Buenos Aires : Editorial medica           Myerburg RJ, Van Hare G. Task Force 7:Arrhythmias.
    panamericana;2001:tomo 4 :3491-3499.                             Am coll cardiol 2005;45:1354-1363.




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