HTA y embarazo

							           TRANSTORNOS
         HIPERTENSIVOS EN
           EL EMBARAZO

Dra: Eliana Guzman ( Servicio de Ginecología- Obstetricia)
Dra. Pamela Maureira ( Servicio de Clínica Médica)

                    18/05/2011
    Cuál es la magnitud y
    consecuencias de los
trastornos hipertensivos en el
         embarazo ?
   Enfermedad descripta hace más de 2000
    años, continúa siendo uno de los mayores
    problemas para la salud de las madres y sus
    recién nacidos.

   Cada 3 minutos muere una mujer en el
    mundo debido a complicaciones de la
    Preeclampsia.


                            (OMS-OPS-CLAP 2006)
                  EPIDEMIOLOGÍA
   Trastornos hipertensivos complican alrededor
    del 10% de los embarazos, las formas severas,
    constituyen el 4.4% de todos los nacimientos.

   En países subdesarrollados puede alcanzar una
    incidencia cercana al 18%.

   La preeclampsia-eclampsia es responsable de
    200.000 muertes maternas por año en el
    mundo, y se asocia con un aumento de 20 veces
    en la mortalidad perinatal.         ( WHO 2002 /
                                           OMS-OPS-CLAP 2006)
OMS-UNICEF-FNUP 2001
DEIS 2008. Dirección de Estadisticas e Información en Salud 2008.
          TRASTORNOS
         HIPERTENSIVOS

   HTA GESTACIONAL

   PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA

   HTA CRÓNICA

   HTA CRONICA CON PREECLAMPSIA
    SOBREIMPUESTA
    PREECLAMPSIA

                         HTA

            PROTEINURIA
(300mg/24hs, ++ o más, 0.1g/l)

              Con o sin Edemas
ACOG 2004 American College of Obstetricians and Gynecologists.
Diagnosis and management of preeclampsiaand eclampsia.Obstet Gynecol 2004.
                   PROTEINURIA
   Proteinuria/24hs

   Tiras reactivas
      trazas               15-30mg/dl
       +                  30-100mg/dl -------300mg/24hs
       ++                100-300mg/dl
       +++               300-1000mg/dl
       ++++               >1000mg/dl

Waugh et al. Optimal bedside urianalysis for the detection of proteinuria in hypertensive
   proteinuria: a study of diagnostic accuracy? BJOG. 2005; 112:412-417.
FISIOPATOLOGÍA




     ACOG Fisiopatology, Diagnosis and management of
                   preeclampsia 2004.
                      Preeclampsia
   La reducción del vol plasmático es la
    característica principal de la preeclampsia (9%
    menor que en el embarazo normal). Vasoespasmo.
   Reducción media del 25% del IFG secundario a
    vasoespasmo y a edema endotelial de los capilares
    glomerulares. Aumento del ác úrico.



       ACOG 2004 American College of Obstetricians and Gynecologists. Fisiopatology,
                     Diagnosis and management of preeclampsia.
  Cambios en el
embarazo normal y
 en preeclampsia
                    Renal
   Hiperfiltración glomerular.
    FPR y el IFG aum 50% en gestación
    normal, por lo que creat, urea y ác
    úrico (AU).
   Dism presión oncótica

   PE: endoteliosis glomerular y el
    vasoespasmo un 25% el FG----aum
    AU

   Aum AU mejor indicador pronóstico fetal
    que las cifras de TA (AU>5mg/dl). Lancet
    1976
          Ác úrico como predictor?
   Accuracy of serum uric acid as a predictive test for
    maternal complications in pre-eclampsia: bivariate
    meta-analysis and decision analysis.
                Koopmans C M et al. Eur J Obstet Gynecol and Reprod Biology. 2009;146:8-14



   Accuracy of serum uric acid in predicting
    complications of pre-eclampsia: a systematic review.
                Thangarayinam S et al. BJOG. 2006;113:369-378




    Ac úrico como predictor de complicaciones maternas en
    mujeres con preeclampsia. (2004-2007). AU: 270, 350, 450, 540
    umol/L. (5.5mg/dl=325umol/L)
     Por qué presentan proteinuria?
   Hiperfiltración?
   Alteración en capacidad reabsortiva tubular?
   Por shunt en membrana glomerular que aumenta la excreción
    de albúmina. Pérdida de selectividad de carga negativa?

   Daño cél endotelial? Podocito intacto

* Cornelis et al. The kidney in normal pregnancy and preeclampsia. Seminars in nephrology.
    2011; 31(1):4-14.
* Lindheimer MD, Kanter D. Interpreting abnormal proteinuria in pregnancy: the need for a
    more pathophysiological approach. Obstet Gynecol. 2010;115:365-75.
                 Función hepática
   10% de PE severas.
   Depósito de fibrinógeno en sinusoides
    hepáticos.
   Aum moderado de transaminasas (HELLP,
    hígado agudo graso del emb)


   TGO >75UI, >150 UI mayor morbilidad
    materna.*

* Duckit et al. Risk factors for preeclampsia at antenatal booking:systematic review of controlled
    studies. BMJ. 2005; 330:356.
    Cambios hematológicos
   Aumento en generación de trombina,
    disminución de act AT III.



   Trombocitopenia. <100.000 solicitar
    estudio de coagulación

   Hemólisis intravascular microangíopática.
 Cambios hemodinámicos 1
Aumenta GC (30-50%), pico máx entre 25-30 sem.
(Vol Cardíaco aum 20-30%, FC aum 15-20lpm sem 32)



              TA= GC x RVP



Disminuye hacia la mitad del embarazo, luego
  aumenta gradualmente hasta el final. Prog, sust VD.

TA   hasta el final del emb. TAM   5-10mmHg.
Cambios hemodinámicos 2

   Aumento del volumen sanguíneo (40-50%)

   Mayor aumento del vol plasmático (50%)
    con respecto al aumento de GR (18-30%)
       Qué sucede en PE?

   Aumento de RVS, con disminución del vol
    intravascular y vol/min normal o dism
    leve?.



   Modelo hiperdinámico, con aum de GC y
    RVS normal o levemente aumentada?.
                  ESTUDIOS HEMODINÁMICOS
                 Clark                                    Wallenburg Cotton                         Mabie
                (n:10)                                     (n:22)    (n:45)                        (n:41)
              EG 36-38 sem                                 PE        PE                           PE
GC (l/min)        6.2 (+43%)
FC (lpm)         83 (+17%)
RVS (d/cm/s2)     1210 (-21%)                                  2475         2726            2293
RVP (d/cm/s2)      78 (-34%)
P oncót (mmHg) 18 (-14%)
TAM               90.3 NS
PCP                7.5 NS                                      8         10           8.3
PVC                3.6                                         2          4           4.8
ITVI (g/m/m-2) 48
IC (l/min/m2)                                              3.8            4.1         4.4

*1.   Clark et al. Central hemodynamic assessment of normal term pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1989
*2.   Wallenburg. Hemodynamics in hypertensive pregnancy. Handbook of hypertension. 1988.
*3.   Cotton. Hemodynamic profile of severe pregnancy-induced hypertension. Am J Obstet Gynecol. 1988.
*4.   Mabie. The hemodynamic profile of severe preeclamptic patients requiring delivery. Am J Obster G. 1989.
          Preeclampsia severa
   TAS >=160-170mmHg, TAD >=110mmHg
   Proteinuria >=5g/24hs
   Oliguria <400ml/24hs
   Alteraciones visuales cerebrales
   Dolor epigástrico, náuseas y vómitos
   Edema pulmonar
   Deterioro función hepática
   Trombocitopenia

Magee et al. SOGC clinical practice guideline: diagnosis, evaluation and management of the
   hypertension disorders of pregnancy. J Obstet Gynaecol. 2008; 30:s1-s48.
         SINDROME HELLP
 HEMÓLISIS: anemia hemolítica microangiopática.
  La CID se observa en el 20-40% de las pacientes con
  HELLP.
 ELEVACIÓN DE ENZIMAS HEPÁTICAS

 TROMBOCITOPENIA


    (LA HTA Y LA PROTEINURIA PUEDEN
      ESTAR AUSENTES O SER MÍNIMAS!)
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE
           HELLP
   Hemólisis (frotis anormal en sangre periférica,
    LDH > 600 IU/l)
   Aumento de la bilirrubina (mayor de 1.2mg/dl)
   Elevación de enzimas hepáticas TGO mayor de
    72 IU/l
   Trombocitopenia menor de 100.000/mm3


Sibai B. Hipertensión. En Obstetricia. Gabbe. 2004. Cap 28: 945-1004.
                    HELLP
   Riesgo materno aumentado para desarrollo de fallo
    renal agudo, edema pulmonar, ascitis, derrame
    pleural, ruptura hepática, desprendimiento de
    placenta y CID.

   70% se presenta anteparto, 30% restante postparto,
    la mayoría dentro de las pras 48hs.

   Hematoma subcapsular.
                        ECLAMPSIA
   Convulsiones o coma en el contexto de
    preeclampsia.
   20-30% post-parto!!.
   Etiopatogenia: vasoespasmo? edema cerebral?,
    microangiopatía trombótica con microinfartos y
    hemorragia petequial?
   Eclampsia atípica: degeneración hidrópica.*

   *Newman et al. Association of eclampsia and hydatidiform mole: case report and review
    of the literatura. Obstet Gynecol Surv. 1988;43:185.
         Que solicitamos?
   Hemograma
   Hepatograma
   Función renal
   LDH
   Ác úrico
   Estudio de coagulación (si plaq <100.000/mm3)
   Proteinuria
       Qué solicitamos?

   Monitoreo fetal anteparto.

   Ecografía obstétrica.

   Ecodoppler fetal.

30% PE severas presentan RCIU asimétrico.
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
      PREECLAMPSIA
   Disminuir TA mayor de 160/110mmHg, para
    prevenir complicaciones maternas:
    cerebrovasculares (hemorragia intracerebral) y
    cardiovasculares (EAP).

   Disminuir riesgo de eclampsia: sulfato de magnesio.

TRATAMIENTO DEFINITIVO : PARTO!!!
         * Magee et al. Control of hypertension in pregnancy. Current Hypertension Reports.
         2009;11:429-436.
            MANEJO DE FLUIDOS
Manejo restrictivo de fluidos EV en embarazo.
    80ml/h; 1ml/kg/hora *
No existe evidencia del beneficio en la expansión con
 fluidos **

   Menor prolongación del embarazo y mayor
    requerimiento de oxígeno fetal en ptes aleatorizadas a
    expansión (n:111) vs manejo restrictivo (n:105).***
* Crowly T. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. RCOG guideline. 2006; nro 10(A).
** Duley et al. Plasma volume expansion for treatment of women with pre-eclampsia. Cochrane
    Database Syst Rev. 2000(2):CD00185.
*** Ganzevoort et al. A randomised controlled trial comparing a temporaising management strategy
    with plasma volume expansion with one without plasma volume expansion. BJOG. 2005;
    112:1358-1368.
          TRATAMIENTO NO
           FARMACOLÓGICO
 Reposo en cama :
Bed rest with or without hospitalisation for
hypertension during pregnancy In
               The Cochrane Meher S, Abalos E , Carroli G. Library, Issue 4, 2005.

4 estudios (449 mujeres)
Resultado: Sin efecto
             TRATAMIENTO
            FARMACOLOGICO

   LABETALOL : estudios ramdomizados lo
    comparan nicardipina o metildopa han
    demostrado que este es eficaz y generalmente
    seguro durante el embarazo.
   Bloqueantes Ca: Nifedipina de liberación
    sostenida (30 mg) y nicardipina liberación
    inmediata.
                           Magee L, Duley L. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003
   ALFAMETIL- DOPA: ha sido uno de los
    fármacos más utilizados en las mujeres
    embarazada y seguros para el feto , sin embargo,
    es un agente antihipertensivo leve .


   SULFATO DE MAGNESIO ( SO4 Mg):
    farmaco más utilizado para la prevención de
    convulsiones en las mujeres con preeclampsia
                            Abalos E et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007; CD002252.
    grave.
   Antihypertensive drug therapy for mild to
    moderate hypertension during pregnancy.
           Abalos E et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007; CD002252.



   Oral beta-blockers for mild to moderate
    hypertension during pregnancy.
           Magee L, Duley L. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003



   The CHIPS pilot trial (control of
    hypertension in pregnancy study).
                             Magee L A. J Ostet Gynaecol Can. 2006; 28:416.
Tratamiento de la Hipertensión leve a
            moderada

En la práctica

   No existen evidencias claras que avalen o
    refuten el uso de antihipertensivos para la
    hipertensión leve a moderada del embarazo.

   Si se utilizan antihipertensivos, no hay
    evidencia acerca de cuál es mejor.
               SO4Mg: para qué?
   The MAGPIE Trial collaborative group.
    Do women with preeclampsia, and their
    babies, benefit from magnesium sulfate? A
    randomised placebo controlled trial.
                                       Lancet 2002; 359:1877-1889.


    SO4Mg para la prevención de convulsiones en las mujeres con
    preeclampsia. N: 10.141 mujeres con PE en 33 países. 25% con PE
    severa y 15% con signos de eclampsia inminente al momento de la
    aleatorización. La tasa de eclampsia fue significativamente más
    baja en aquellas asignadas al SO4Mg (0,8% contra 1,9%; RR 0.42;
    IC 95%: 0.29; 0.60). Menor mortalidad materna.
  SO4Mg: prevención convulsiones
                      4g EV dosis de carga
                  luego infusión continua a 1g/hora
                                   (rango terapéutico 4.8-8.4mg/dl)

Enlentece conducción neuromuscular y deprime la
 irritabilidad del SNC. Disminuir dosis si la
 diuresis es menor de 30ml/h por excreción renal.
Convulsión: 2g extra o aum infusión a 1.5-2g/h*

* The collaborative Eclampsia trial. Which anticonvulsivant for women with preeclampsia?. Lancet; 1995; 345:1455-1463.
SO4Mg: prevención convulsiones
                        4-6 g EV de carga
                       Mantenimiento 1-3g/hora
                      (6g EV en 15-20´, luego 2g/hora)

   No existe consenso sobre dosis óptima


   Alexander JM. Selective magnesium sulfate prophylaxis for the prevention of eclampsia in women
    with gestational hypertension. Obstet Gynecol. 2006;108(4):826-32.
    Toxicidad sulfato de Mg
          (Rango terapéutico: 4.8-8.4 mg/dl)
   1- Disminución de ROT               (8-12 mg/dl)
   2- Sensación de calor, rubor cutáneo (9-12mg/dl)
   3- Somnolencia, habla dificultosa    (10-12mg/dl)
   4- Parálisis muscular                (15-17mg/dl)
   5- Depresión respiratoria           (15-17mg/dl)
   6- Paro cardíaco                     (30-35mg/dl)

* Contraind: miastenia gravis, bloqueo. Relativa:
 insuficiencia renal, IAM reciente.
CONTROL SO4Mg CLÍNICO !!
   Diuresis

   ROT

   Frecuencia respiratoria

   Estado de conciencia
     SULFATO DE MAGNESIO
   La Organización Mundial de la Salud (OMS), la
    Federación Internacional de Ginecología y
    Obstetricia (FIGO), y la Sociedad Internacional
    para el Estudio de la Hipertensión en el
    Embarazo (ISSHP) recomiendan la terapia con
    sulfato de magnesio para la prevención de la
    eclampsia en mujeres con preeclampsia leve o
    graves.
   El Colegio Americano de Obstetras y
    Ginecólogos (ACOG) recomienda el uso de
    sulfato de magnesio en mujeres con
    preeclampsia grave y reconoce la falta de
    consenso en preeclampsia leve.




                             ACOG Diagnosis and management of preeclampsia
                          and eclampsia. Obstet Gynecol. 2002 Jan;99(1):159-67.
SE PUEDE PREDECIR?


Evaluar factores de riesgo
          Ác úrico como predictor?
   Accuracy of serum uric acid as a predictive test for
    maternal complications in pre-eclampsia: bivariate
    meta-analysis and decision analysis.
                Koopmans C M et al. Eur J Obstet Gynecol and Reprod Biology. 2009;146:8-14



   Accuracy of serum uric acid in predicting
    complications of pre-eclampsia: a systematic review.
                Thangarayinam S et al. BJOG. 2006;113:369-378




    Ac úrico como predictor de complicaciones maternas en
    mujeres con preeclampsia. (2004-2007). AU: 270, 350, 450, 540
    umol/L. (5.5mg/dl=325umol/L)
   Prediction of maternal complications and
    adverse infant outcome at admission for
    temporizing management of early-onset
    severe hypertensive disorders of pregnancy
                 Ganzeevoort W et al. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195:495-503



    Post hoc analisis de trial (A randomised controlled trial
    comparing a temporaising management strategy with plasma
    volume expansion with one without plasma volume expansion.
    Ganzevoort W et al. BJOG. 2005;112:1358-1368)
    216 ptes, PE severa, HELLP, eclampsia, RCIU. 24 a 34 sem.
    Ningún marcador confiable.
   Prediction of maternal complications and
    adverse infant outcome at admission for
    temporizing management of early-onset
    severe hypertensive disorders of pregnancy
                 Ganzeevoort W et al. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195:495-503



    Post hoc analisis de trial (A randomised controlled trial
    comparing a temporaising management strategy with plasma
    volume expansion with one without plasma volume expansion.
    Ganzevoort W et al. BJOG. 2005;112:1358-1368)
    216 ptes, PE severa, HELLP, eclampsia, RCIU. 24 a 34 sem.
    Ningún marcador confiable.
    Riesgo cardiovascular en RN?

   Kajantie E. Pre-eclampsia is associated with
    increased risk of stroke in the adult
    off.spring: the Helsinki birth cohort study.
    Stroke. 2009; 40:1176-1180.

   Ferreira . Preeclampsia and increased blood
    pressure in the off-spring: meta-analisis and
    critical review of the evidence. J Hypertens.
    2009; 27:2051-2058.
MUCHAS GRACIAS !!!!!!