Rec�m Nascido pr� - termo extremo Nutri��o Enteral by xnWgjn5

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									NUTRIÇÃO ENTERAL
  2º Encontro Neonatal em Fortaleza
      22-23 de setembro de 2011

       Paulo R. Margotto
    www.paulomargotto.com.br
     pmargotto@gmail.com.br

     Prof. do Curso de Medicina da
    Escola Superior de Ciências da
  Saúde (ESCS) – Hospital de Ensino-
  Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
                    Nutrição Enteral
                     Nutrição ótima:
          Nutrição quem mantém o crescimento
            nas mesmas taxas intra - uterinas
   O efeito de nutrir ou não nutrir não se nota rápido

             Cautela nas suspensões de dieta

       Desnutrição que leva tempo para recuperar
              (às vezes não se recupera)

“ O pobre desenvolvimento relacionado com a nutrição é que
  simplesmente nós não alimentamos suficientemente os
                    nossos bebês “
                                                Hay Jr, 1998
 Margotto,PR,HRAS
                                                Vain, 2001
     Nutrição enteral mínima (NEM):
      melhora a tolerância alimentar
• Berseth CL, 1992: manometria: alteração na atividade motora ativa
• McClure (2002): aumento das dissacaridases intestinais pela indução
  da produção de lactase (melhora tolerância ao leite)
• Manutenção da função fisiológica
• Manutenção da função imunológica
• Crescimento de massa intestinal                          *NEP: nutrição enteral plena

• Cochrane (2000): alcança mais rapidamente a NEP* (6 dias antes)
• Menos sepse
• ROP-retinopatia da prematuridade(Porcelli, 2010): RN submetidos a
  cirurgia consumiram 13,1±15,1 ml/kg/dia vs 36,9 ± 30,2 ml/kg/dia
  (p<0.05) com dados ajustados em relação aos dias de ventilação
  mecânica da nutrição pós-natal precoce na retinopatia da
      Influência
       prematuridade dos recém-nascidos de extremo baixo peso
       Autor(es): Porcelli PJ, Jr. Weaver R.G. Apresentação: Roberta Rasssi
       Almeida, Joseleide Castro


            Melhor crescimento pós-natal: menos ROP               (Hellström A,2010
    O ganho ponderal insuficiente pode prever se vai desenvolver ROP
          Nutrição Enteral Mínima

Início da via digestiva:LEITE HUMANO CRU
-24-48 horas: 8ml/kga 12-24ml/kg com
aumento lento na primeira semana
  -<1000g: 1-2 ml cada 4-6 horas
  ->=1000g: 2-3 ml cada 4-6 horas
A partir do 7º dia, aumentar:
10ml/kg/dia (<800g) a 20ml/kg/dia (>=800g)
      Objetivo: NEP aos 14 dias (100-
               120cals/kg/dia)      Margotto,PR,HRAS
 Nutrição Enteral Mínima: Dúvidas
• Canal arterial:com repercussão hemodinâmica (suspender)
• RN infectado: suspender se presença de sepse ou íleo
• RN com severa asfixia, diástole reversa ou zero(fluxo
  sang. artérias umbilical pré-natal): suspender por 48-72
  horas
• RN em transfusão sanguínea:
•   -Neu (2010): não suspender (controverso)
• El-Dib (2011): suspender
•           enterocolite necrosante (5.3 a 1.3% - p<0.047)
        Transfusão de células eritrocitárias, alimentação e
        enterocolite necrosante em crianças pré-termos
        Autor(es): El-Dib M, Narang S, Massaro AN, Aly H. Apresentação:
        Diana Silva Fernandes, Marx Paulo Wogel Cambraia, Paulo R.
        Margotto
         Nutrição Enteral Mínima

 • Diminui a colestase associada a nutrição
                   parenteral
• Costa S et al (2010): melhor preditor
  independente (protetor)
                        Nutrição Enteral
- Sob cateter arterial umbilical baixo: (Davey, 1994)
Sem diferenças na incidência de ECN
   31 RN - Dieta oral assim que estável ( média 2 º dia)
- sepse
- tempo de NPT (nutrição parenteral total)
- fototerapia
- Tempo de PICC (catéter central de inserção periférica)
  31 RN – dieta oral 24 h após remoção cateter/média
5º dia
- episódios de dieta oral zero
     (maior tempo de NPT)
   Alimentação em RN prematuro em uso de cateter umbilical arterial baixo
                     Autor(es):Andrew M Davey e cl
                              Nutrição Enteral
   Forma de Administração: Infusão contínua x Bolus
      - Mais usada
      - Mais fisiológicos
      - Maior ganho de peso
 Bolus- Bolus rápido
      (10 – 15min: ↓ motilidade intestinal)

      - Volume gástrico maior
      - Crescimento mais lento
      -Indicação:
               -RGE grave
Continua -RN com D.Resp.prolongado
         -Intolerância à intermitente
                Sindrome do Intestino Curto
Novos conceitos na nutrição de recém-nascidos pré-termos
Autor(es): Richard Schanler (EUA).Reproduzido por Paulo R. Margotto
                 Nutrição Enteral Plena
         Precoce: 10 dias; 14 dias: meta razoável
  Grande desafio: suprimir a proteólise e implementar
                           a síntese proteica
-Conceito: 115-120ml/kg/ a 140-150ml/kg/dia
    -Nutrição Parenteral (NP): alternativa; não suprimi a proteólise nos pré-
   termos extremos
      -Nutrição Enteral (NE): reduz a proteólise
-Redução      da sepse tardia:
      -redução a cada ano com o início cada vez mais precoce da NE (Flidel-
   Rimon O, 2004)
     ->10 dias para atingir a NEP a medida que passa de 24 horas (Rennestad A,
   2005)
-Velocidade do aumento:
     -20 ml/kg após a primeira semana (>=800g) e 10mg/kg (<800g).
Aumentos diários de 20ml/kg nos primeiros 10 dias: maior risco de
  enterocolite necrosante (Berseth C, 2003)
              Nutrição Enteral

 Regulação da proteólise e ótimo acréscimo de
  proteína nos recém-nascidos extremamente
                    prematuros
  (Regulation of proteolysis and optimal protein
   accretion in extremely premature newborns)
                Scott C Denne
The Department of Pediatrics-Neonatology, Indiana
 University School of Medicine , Indianapolis, IN.
     Am J Clin Nutr. 2007;85:621S-624S.
                   Nutrição Enteral

   PROTEÓLISE EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-
                TERMOS E TERMOS
• Característica metabólica do pré-termo extremo:
  intensa proteólise (catabolismo intenso): o dobro
  comparado em adultos saudáveis.
• Administração de nutrientes em adultos responde
  com redução da proteólise total, enquanto que nos
  prematuros extremos a supressão apresenta mais
  dificuldade; no adulto a infusão de glicose aumenta
  a insulina reduzindo a proteólise, resposta que é
  diferente nos PT MMBP.
 • Quando se atinge a nutrição parenteral (NP) plena, 17% dos RN
    termo conseguem suprimir a proteólise, mas nos prematuros
                 praticamente não se tem resposta
                  Nutrição Enteral


   NUTRIÇÃO ENTERAL(NE) E PROTEÓLISE
• A Nutrição Enteral (NE) é muito mais efetiva que a
  Nutrição Parenteral (NP) na diminuição efeito proteólise e
  aumento a incorporação protéica.
• Van der Schoor et al( Lysine kinetics in pretem infants:
  the importance of enteral feeding,2004); proteólise foi
  40% menor durante a NE plena e o balanço protéico total
  significante maior
   • Prematuros extremos não alcançam NE plena por um
   período de semanas sendo proveitoso combinar NP e NE,
         podendo assim diminuir proteólise e aumentar
                     incorporação protéica .
                      Nutrição Enteral
                        Alimentação Precoce :
- Contato pele - pele: - melhora a PSaO2 (saturação de O2 pelo
oxímetro de pulso)
   - melhora regulação da temperatura
   - produção de AC contra patógenos presentes no ambiente
   Quando está pronto para a dieta oral? Coordenação de
         sucção, deglutição e respiração (34 semanas)
Estar alerta quando começam a chupar a sonda (presença de reflexo
                              de busca)
- Iniciar dieta oral 1 dia após completar a alimentação por
sonda : - fazer tentativa todos os dias ( 1 a mais, cada dia)
         - 22 dias vida ( IGpC de 31 sem) x 42 dias(controle)

Tempo para atingir dieta oral plena : 8 X rápido

           34 semanas X 36 semanas      Schanler, 2001, Pickler, 2006
                      Nutrição Enteral
              Transição mais rápida da SOG →VO:
                 - Estimulação neuro - sensorial

Estimulação           Estimulação da sucção      Estimulação da
dos reflexos orais       não nutritiva (SNN)    sucção nutritiva
                                               (peito)

Estimulação extra - oral                Estimulação intra - oral

                                           Estimulação da SNN
Massagens leves na                          Reflexo de sucção
   região peri-oral                             favorecer o
    e bochechas                              canolamento da
 reflexo de procura                        língua e o vedamento
                                                  labial)
Margotto,PR,HRAS                                 Macri, 2002
                   Nutrição Enteral
 Sonda nasal versus oral na alimentação:
        sem efeito na hipoxemia e
bradicardia nos recém-nascidos com apnéia
             da prematuridade




                  Neonatology 2010;98:143-149

  A hipótese primária do estudo era de que a colocação do tubo de
  alimentação por via oral reduziria significativamente a incidência de
                       bradicardia e hipoxemia.
            Nutrição Enteral



• O uso de sonda nasogástrica aumenta a
  resistência da via aérea em 50%
• Guideline alemão defende a prevenção da
  apnéia da prematuridade preferindo uso da
  sonda orogástrica
(Conduta baseada em pequeno estudo com 7
  crianças analisando número e duração de
  episódios de apnéia)
• Presente estudo (12 hs de observação): 32
          RN <32 sem:IGPc:<36sem
                    Nutrição Enteral


• Não houve diferença estatisticamente significativa nos parâmetros
   inicialmente aferidos em relação a rota de colocação do tubo de
        alimentação (o mesmo nos grupos com e sem cafeína)
                     Nutrição Enteral



• Não houve diferença estatisticamente significativa neste parâmetros
  avaliados ( o mesmo nos grupos com e sem cafeína)
                         Nutrição Enteral

                   Sinais de intolerância alimentar:
       (técnica de aspiração:subestima RG em 25%)
  -distensão abdominal significante ou descoloração
  -Resíduo gástrico de 50% ou mais do volume administrado
  --Resíduo gástrico esverdeado <2 a 3ml: não ↓ o avanço
        (não descartar o resíduo:enzimas importantes)
  -Significante apnéia ou bradicardia
  --significante instabilidade cardiopulmonar
  - Sangue oculto/macroscópico nas fezes
        Mudar a posição do RN: prona e lateral esquerdo
                          diminue o refluxo gastroesofágico
Margotto,PR,HRAS       Mihatsh, 2003,Ewer, 1999 Kusma-O´Reily, 2003;Neu,2010;Suguihara,2006
                     Nutrição Enteral
                  Tipo de Leite: LEITE HUMANO
- Presença de DHA ( ácido ducosahexanóico)
          ( síntese cerebral/retina)
- Proteínas de defesa: lactoferrina, IgA secretora (menor
sepse)
- Leite anterior: pobre em gordura (em 10 min é retirado)
esvaziar o outro seio antes da troca
- Transferência de memória imunológica
-Função cognitiva: vantagens de 10 pontos no QI x Fórmulas
 (cada aumento de 10 ml/kg/dia: aumento dos escores mentais
                             em 59%)
- Mãe que amamenta: ↓ peso-pós parto, ↓ hemorragia pós
parto
  efeito contraceptivo, menos obesidade (Rudnicka et al. 2007),
↓ osteoporose na menopausa, ↓ câncer de mama
                       Nutrição Enteral
             Leite Humano Fortificado : ( LHF )

- Proteína: LMPT = 1,5g%
                                Diferença desaparece aos 15 dias
            LMT = 1,1 g%

- Necessidades proteícas: até 4g/Kg/dia
- Ca = 24 mg% / P = 14 mg% ( LMPT e T)
  ( Taxa de aquisição intra-uterina de Ca = 100 – 120 mg/Kg/dia
                        P = 60 – 75 mg/Kg/dia
- LHF c/ o objetivo de:
        - Acelerar taxa de crescimento
        - Melhorar a mineralização óssea
        - ↓ o tempo de hospitalização
                -Sem complicações                     Shanler, 2001
                                                       Vain, 2001
 Margotto,PR,HRAS                                      Margotto,2011
                  Nutrição Enteral




•   Evelyn C. Martins, Vera L. J. Krebs
•   J Pediatr (Rio J). 2009;85(2):157-162
•   Apresentação:Tatiane Melo de Oliveira
•                             Vítor Bittencourt de Aquino Fernandes
•                 Monique Fernandes Silva
•   Coordenação: Paulo R. Margotto
•   Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF


    Efeitos do uso de aditivo no leite humano cru da própria
    mãe em recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso
    Autor(es): Evelyn C. Martins, Vera L. J. Krebs.                   25/5/2009
    Apresentação:Eveline de Farias Rodrigues
  Nutrição Enteral: leite humano cru fortificado
• Ensaio clínico
  prospectivo,
  randomizado e          Métodos
  duplo-cego.

• Critérios de
  inclusão
  – RNPT;
  – Peso < 1500g;
  – IG ≤ 34 semanas;
  – Internados na UTIN
    entre 2005 e 2007.

                         Leite Humano     Leite
                              Puro      Fortificado   Martins, Krebs,2009
Nutrição Enteral: leite humano cru fortificado
                          Resultados




Os grupos foram semelhantes quanto ao peso de nascimento,
comprimento, gênero e idade gestacional ao início do estudo
(Tabela 1).

                                                              Martins, Krebs,2009
Nutrição Enteral: leite humano cru fortificado
              Resultados




                                        Martins, Krebs,2009
 Nutrição Enteral: leite humano cru fortificado
Sem diferenças estatisticamente significativas quanto as complicações:
  INFECÇÃO, INTOLERÂNCIA DIGESTIVA, DISTENSÃO ABDOMINAL.
                    HIPERNATREMIA E ICTERÍCIA
                                  .




                                                             Martins, Krebs,2009
Nutrição Enteral: leite humano cru fortificado
 • Sem diferenças entre os grupos quanto as complicações
                            clínicas
  Existe Risco de enterocolite necrosante por aumento
                      da osmolaridade?
   -Risco embasado na literatura, porém < que fórmula.
   -Oferta imediata diminui o risco - osmolaridade mais
   baixa, razão pela qual este estudo não teve aumento de
   enterocolite necrosante
   -A osmolaridade do leite humano fortificado aumenta a
   medida que se aumenta o tempo de armazenamento do
   leite fortificado
                           Conclusão
  Com o uso de ativo no leite humano , observou-se
    incremento significativo no crescimento do
          prematuro de muito baixo peso
                                                   Martins, Krebs,2009
                        Nutrição Enteral
                   Leite Humano Fortificado: ( LHF)

 - RN < 1500g
 - a partir de 15 dias de vida ou
   ingesta oral atingir 100ml/Kg/dia
 - Quantidade; 1 g/ 20 ml leite materno
 - Término: RN mamando predominantemente ao seio
 -Até IGpc* de 40 semanas : fosfato tricálcico à 12,9%
 -*IGpc: idade gestacional pós-concepção

                                                  Schanler, 2001
Margotto,PR,HRAS
                                                  Vain, 2001
                           Nutrição Enteral

- Ferro: iniciar com 6 semanas ( manter até 12 - 15 meses)
         * < 1000g: 4 mg/Kg/dia;
         * 1000 - 1500 g: 3 mg/Kg/dia;
         * 1500 - 2000g - 2 mg /Kg/dia
(Sulfato ferroso: 1gta de 12/12 hs por 7 dias e depois, 2 gtas 1212 hs)
-Vitamina: a partir do 7 º dia de vida
               (Protovit: 6 gtas de 1212 hs)
- Exposição solar: 30 min 3 x semanas (Vit D)
- Follow- up RN < 1000g com 1 ano
                                                 Vain, 2001
 - 45% - PC / Estatura abaixo P3                 Schanler, 2001
 - 45% - não havia dobrado o cath-up aos 3 - 7 anos
                        Nutrição Enteral

       Esvaziamento gástrico dos pré-
       termos recebendo domperidona
                       Gastric Emptying of Preterm Neonates
                              Receiving Domperidone


         • A. Gounaris, C. Costalos, E. Varchalama , F. Kokori,
           I.N. Grivea
         • K. Konstantinidi, G.A. Syrogiannopoulos
         • Neonatology 2010;97:56-70


Grupo 1                                             Grupo 2
Domperidona 0.3mg/Kg/8h via oral.      Pacientes sem uso de Domperidona
Por pelo menos 2 dias

             22 RN<34sem;<200g; dieta plena (200ml/kg)
              Nutrição Enteral
     Tempo médio para o mesmo
       esvaziamento gástrico
• Pacientes com uso de Domperidona
  – 47.6minutos.
  – (evacuações em 48 hs:2,4)
• Grupo controle
  – 68.2 minutos.
  – (evacuações:2,8)

• (p=0.008)
              Nutrição Enteral

              Domperidona
• Domperidona antagoniza os receptores
  inibidores dopaminérgicos no trato
  gastrintestinal;

• Bloqueia o relaxamento gástrico induzido
  pela Dopamina;

• Melhora a propagação das ondas
  peristálticas do antro para o duodeno.
                    Nutrição Enteral


Efeito da domperidona no intervalo
      QT em recém-nascidos
        (Effect of domperidone on QT Interval in Neonates)



  •       Djamal Djeddi, Guy Kongolo,
      Charlotte Lefaix, Julie Mounard,
                André Léké
               J Pediatr 2008
27-6-2008
                   Nutrição Enteral
Efeito da domperidona no intervalo QT em recém-nascidos


  Domperidona:
    – Procinético prescrito para desordens gastrintestinais,
      principalmente refluxo gastroesofágico (RGE);
    – Tem sido amplamente usada como substituto da
      cisaprida ( indução de arritmias ventriculares e
      prolongamento do intervalo QT);
    – Foram estudados 31 RN de diferentes idades
      gestacionais :
                Nutrição Enteral
    Efeito da domperidona no
intervalo QT em recém-nascidos
 Nível sérico de K+ elevado é fator significante e
    independente na elevação do QTc (↑ potencial de
    membrana).
   Domperidona VO teve impacto significativo sobre
    o QTc nos RN com IG > 32 sem, mas não sobre os
    prematuros extremos com IG ≤ 32 sem sendo uma
    droga segura no tratamento do refluxo
    gastroesofágico nesses prematuros.
                   Nutrição Enteral
                     PROBIÓTICOS
   O probiótico já oferece um alimento com microrganismo na

   tentativa de propiciar uma proteção ao trato gastrintestinal..

-não são patogênicos,

-colonizam por algum tempo o trato digestivo,

-produzem substâncias antimicrobianas,

-modulam a resposta imune e

-influenciam atividades metabólicas humanas (assimilação de
  colesterol, síntese de vitaminas)

                                                       Vieira, Margotto, 2011
                      Nutrição Enteral
                     PROBIÓTICOS
• Deshpande G (2010): metanálise de 11 estudos diminuição
  significativa de Enterocolite necrosante(ECN) e sem diferença na
  Sepse




• Tarnow-Modi et al (comentário):seria anti-ético não usar!
• Críticas- (Soll RF, 2010): no estudo, recém-nascidos maiores, 10
  diferentes tipos de probióticos
•          -(Shuster JJ): erros na metanálise. Causas das mortes? Neu, 2010
            Nutrição Enteral
          PROBIÓTICOS
Luoto R (2010): maior inicdência de ENC no
 grupo com probiótico (4,6% x 1,8%)
                  Nutrição Enteral
               PROBIÓTICOS
• Lin HC (2008): mais morte no grupo controle;mais
  sepse no grupo do probiótico (principalmente:500-
  750g); não descrito a causa da morte




Causa da sepse? Aquecimento da resposta inflamatória intestinal?

                                                            Neu,2010
         Estudo em adulto com probiótico: mais sepse
                  Nutrição Enteral

              PROBIÓTICOS
  Manzoni (2011):6 anos de estudo com vários probióticos.
  Mostrou-se seguro e bem tolerado
• Estudo retrospectivo, sem grupo controle
  Romeo (2011):diminuição significativa de colonização por
  Candida intestinal
• Cochrane (2010): com lactoferina houve diminuição da
  enterocolite necrosante (0,27)
• A ECN é uma doença multifatorial e depende muito mais
        do ambiente microbiano e também de respostas
   inflamatórias do trato gastrintestinal. Os resultados dos
   estudos parecem ser promissores, mas temos muito que
     aprender para prevenir, antes de recomendar o uso
              rotineiro de probióticos (Neu, 2010)
                  Nutrição Enteral

              PREBIÓTICOS
• ingredientes alimentares não digeríveis (oligossacarídeos)
  que estimulam o crescimento ou a atividade de bactérias
  no sistema digestivo que são benéficas para a saúde
  corporal.
• passam pelo trato gastrintestinal sem sofrer influência do
  ácido do estômago, ácidos biliares e chegam ao cólon e
  estimulam o desenvolvimento das bactérias protetoras.
• Podem apenas aumentar o crescimento de bactérias já
  presentes no intestinoe
• Efetividade improvável



                                                Neu,2010;Bhering,2009
                  Nutrição Enteral
              PREBIÓTICOS
             Srinivasjois R, 2009




Sem diferença no ganho de peso;aumento do no de bactérias bífidas
           Nutrição Enteral
     PROBIÓTICOS/PREBIÓTICOS

• --as evidências de eficácia ainda são insuficientes para
  se recomendar o uso rotineiro de probióticos nas
  fórmulas
• -os prebióticos específicos são capazes de reduzir
  infecções comuns e atopia em crianças hígidas,
  parecendo ser razoável a adição de prebióticos
  específicos as fórmulas infantis
• (No entanto, Cochrane:Boyle, 2009): não há dados
  suficientes que permitem concluir que influencian na
  alergia alimentar)
• -beneficios dos probióticos e prebióticos a longo prazo
  para o desenvolvimento do sistema imunológico
  precisam ser comprovados
• -o grande problema dos estudos: usados diferentes
  probióticos e prebióticos e diferentes protocolos
                                        Vandenplas et al, 2011;Carvalo, 2011
                     Nutrição Enteral
RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO EXTREMO: 22 -28 SEMANAS

    • Intra-útero: crescem 6cm/mês!
                  (a termo: 3cm/mês)
    • Adolescente: estirão chega a 10cm/ano

          Maior necessidade de oferta de nutrientes
       Muitos destes RN AIG ao nascer, são PIG na alta
                   (Ehrenkranz RA, 1999
                    -displasia broncopulmonar
                     -hemorragia intraventricular
RISCOS:
                     -enterocolite necrosante
                      -sepse tardia
                      -Retinopatia da prematuridade
               Nutrição do RN Pré termo
     Desnutrição do recém-nascido pré-termo (RNPT)
       - Ocorre em 100 % dos RNPT de muito baixo peso
na alta
       - Principio fundamental do suporte Nutricional: a
ingesta que atende as necessidades garante melhor
resultado
       - Déficit nutricional piora quando:
 - Interrompe-se a dieta (várias razões)
 - Ao retornar, 12 h após , não se repõe perda
 - Ocorre nas Unidades Neonatais níveis I – II e III
(graus de retardo de 300% e 200%, respectivamente)
                                            Cooke R, 2006
Margotto,PR,HRAS
                Nutrição do RN Pré termo
                 Desnutrição do pré-termo (PT)
       - Será que os RN são pequenos e doentes e não se
consegue alimentá-los?
       - Será que são pequenos e doentes porquê não
estamos alimentando corretamente?
  - Deficiente neurodesenvolvimento na idade 1 a 3 – 7 anos
  - A velocidade de crescimento dos meninos > que meninas
       - Ingestão protéica adequada:
       - RN < 1200 g: 4g/kg/dia
       - RN 1200 – 1500 g : 3,9 g/Kg/dia



                                               Cooke R, 2006
 Margotto,PR,HRAS
              Nutrição do RN Pré termo
              Estratégias para otimizar o crescimento
- Práticas de alimentação:variam entre neonatologistas
- Alimentação retardada ou lenta: não previne a ECN
- Levamos um tempo para obtermos a ingesta de proteínas e
energia
     -atraso no Inicio da Nutrição Parenteral
    - 1g/Kg x 3g/Kg de aminoácidos (AA)
        - deficiência significativa no balanço nitrogenado
        (p < 0,00005): > do que com o uso de com 3 g/Kg
        - Sem diferença de toxicidade com alta ingesta
    - Inicio com 1,5g/Kg – equilíbrio nitrogenado positivo



                                    Cooke R, Bell EF 2005 Patole e Klerk, 2005
              Nutrição do RN Pré termo
                 USO DE AMINOÁCIDOS
O nascimento de um recém-nascido prematuro é uma urgência nutricional

    AAP(1985)recomenda:proporcionar um crescimento pós-
     natal que se aproximasse ao do feto normal com a mesma
                         idade gestacional.
Valentine, 2009 (RN <1500g)
• Inicio precoce (3g/kg/dia) (primeiras 24 horas de vida) em
  RN <1500g indica um menor percentual de RN abaixo do
  percentil 10 na curva de peso quando atingir IGPC = 36 s
• Menor duração da nutrição parenteral e o início mais precoce
  da nutrição enteral no grupo de início prcoce de AA
               Nutrição do RN Pré termo
                  USO DE AMINOÁCIDOS
Kotsopoulos, 2006 (RN <28 semanas)
    • Uso precoce (1,5g/kg) (primeiras 6
      horas):↓ estatística significativa → nº RN
      com peso < p10 e sepse confirmada com
      IGPC de 32 semanas
Boher, 2008

     O objetivo de administrar aminoácidos na primeira prescrição:
    -atender a urgência nutricional para evitar a desnutrição precoce;
   -raciocinar como se estes recém-nascidos fossem fetos vivos fora
                                do útero.
              Nutrição do RN Pré termo
   USO DE AMINOÁCIDOS:na primeira prescrição
  HIPERGLICEMIA (Boher, 2007; Sunehag, 2002, Kaempf, 2010)
Metabolismo fetal:AA grama fetal>AA grama materno

                     -fonte energética
                     -síntese proteica (3,8g/kg/dia:700-1000g)

    Nascimento        -corte abrupto da oferta de aminoácidos (AA)

       da produção insulina     hiperglicemia (risco de ROP)
             INANIÇÃO         produção exógena de glicose
                     (intolerância a glicose?)

  Com o AA         -sem produção exógena de glicose
                 -melhora a hiperglicemia iatrogência do prematuro
               Nutrição do RN Pré termo
            Estratégias para otimizar o crescimento
- No Alojamento Conjunto:
        RN com DBP (temos que nutrir o pulmão) , RN com
                       ganho de peso deficiente
      - LM fortificado ou
      - LM alternado com fórmula para pré-termo
       O papel da nutrição neonatal na fisiologia pulmonar
      Autor(es): Mataloun MM et al. Editorial: Alan Jobe.
      Apresentação:Moema Campos, Carlos Zaconeta




                                            Cooke R, 2006
                                            Singhal A, 2004
                                            Malaloum MM, 2006
Margotto,PR,HRAS                            Jobe A, 2006
                Nutrição do RN Pré termo
                           RN < 1000 g
- Não crescem bem, pois não toleram fisiologicamente a
alimentação
- Má motilidade gastrintestinal com retardo do inicio da
alimentação
- Crescimento da cabeça:
    - Se recebem < 65 cal/kg/dia com 2 – 4 semanas       com 1
    ano, o perímetro cefálico é < do tamanho normal
    - > 95 cal/kg/dia com 2 – 4 semanas: recuperam o tamanho
    da cabeça com 1 ano
    - Crescimento da cabeça: efeito no neurodesenvolvimento
    aos 15 meses

 Margotto,PR,HRAS                                  Abbasi, 2004
                Nutrição do RN Pré termo
                    Crescimento da cabeça
- RN com microcefalia sem bom crescimento da cabeça
   - 67% problemas neurológicos
   - 60% com escala mental e 80% (escala psicomotora) ruins
 -RN com cabeça pequena e são bem nutridos e o
crescimento da cabeça se recupera -     melhor desfecho
do que crianças com cabeça normal ao nascer e são mal
nutridas

-Catch-up do PC*    melhor desenv. cognitivo aos 5,5 anos


 Margotto,PR,HRAS     *PC: perímetro cefálico   Abbasi, 2004; Claas, 2011
                Nutrição do RN Pré termo

            Curvas de Crescimento pós - natal
- RN < 1000 g ao nascer: Curvas de Pauls e cl (1988)
             Nutrição do RN Pré termo
            Curvas de Crescimento pós - natal
Curvas de Dancis e cl (1948)
              Nutrição do RN Pré termo
            Curvas de Crescimento pós - Natal
Perímetro Cefálico: RN pré-termo e a termo (O’ Neil, 1961)




        RN PRÉ-TERMO                      RN A TERMO
 Tempo de perda de peso em dias e a percentagem da perda de
 peso para os RN com peso ao nascer < 2500g de acordo com a
             Idade Gestacional, quando AIG e PIG.

 Peso/Id. INTERVALO Tempo de perda               % da perda
  Gest.                  (dias)
                     P10 P50 P90               P10 P50 P90
  AIG      1000-1500  4   6     13              4  10 16
           1501-2025  2   5      8              2   9   14
  PIG      1000-1500  0   3      4              0   3   10
           1501-2025  1   4      8              2   4    6


Nesta tabela, observamos que o tempo de perda de peso, assim como
 a percentagem de perda é diferente entre estes RN de acordo com a
      sua classificação havendo menor tempo de perda e menor
        percentagem de perda nos RN PIG (Martell e cl, 1988)
Nutrição Enteral
 Obrigado!

								
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