Acromegalia Acad�mica de Medicina: Carolina Lemos Souto

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					 Acromegalia

Acadêmica de Medicina: Carolina Lemos Souto

Departamento de Endocrinologia e Metabologia HUSJ
                    Conceito
   Doença multissistêmica decorrente da
    hipersecreção de hormônio do crescimento(GH)
    e da consequente elevação dos níveis séricos de
    fator de crescimento semelhante à insulina tipo
    I( IGF-I).A causa mais comum é o adenoma
    hipofisário secretor de GH.
   Os pacientes acromegálicos tem até 4 vezes
    mais chances de mortalidade do que indivíduos
    normais do mesmo sexo.É mais comum na 4º e
    5º décadas de vida.
                   Fisiologia
   O GH é secretado pelas células somatotróficas
    sob o controle do GHRH (estimula a secreção) e
    da somatostatina (inibe a secreção).
   O GH estimula a produção hepática de IGF-I e
    ambos exercem feedback negativo sobre o
    hipotálamo e a hipófise.
   O IGF-I inibe a secreção do GH pela supressão
    da síntese do RNA-m e do estímulo para
    secreção da somatostatina.
                      Fisiologia
   O GH promove o crescimento linear, aumenta a síntese
    protéica e mobiliza ácidos graxos do tecido
    adiposo.Sendo a maior parte dos efeitos mediados pelo
    IGF-I ( circulante no plasma como IGFBP-3).
   O GH estimula a produção tissular local de IGF-I, que
    age de forma parácrina, afetando igualmente o
    metabolismo de carboidratos.
   Em excesso provoca resistência insulínica,o que aumenta
    a produção hepática de glicose e diminui oxidação e
    captação da mesma por tecidos periféricos.
            Diagnóstico Clínico
   As modificações fisionômicas se caracterizam
    por alargamento do nariz, aumento dos lábios,
    crescimento da mandíbula com prognatismo,
    proeminêncioa frontal, separação dos dentes,
    má oclusão dentária, macroglossia e aumento
    dos arcos zigomáticos.
   Apesar de bastante características, por terem
    caráter insidioso, essas modificações são motivo
    de procura médica em apenas 10% dos
    pacientes.
Diagnóstico Clínico
            Diagnóstico Clínico
   A hipersecrção de GH e/ou IGF-I pode levar a:
   1- Aumento das partes moles: aumento das
    extremidades e espessura da pele,alterações
    craniofaciais,skin tags.
   2- ACV: Hipertrofia biventricular,disfunção
    diastólica em repouso e sistólica aos
    esforços,insuficiência cardíaca
    diastólica,arritmias,HAS,doença arterial
    coronariana.
             Diagnóstico Clínico
   3- Alterações metabólicas: intolerância à glicose,
    diabetes mellitus,resistência à insulina,aumento
    dos triglicerídeos.
   4- AR: apnéia do sono
   5- Ossos e articulações: espessamento da
    cartilagem articular,artropatia/osteoartrite.
   6- Outros: bócio
    multinodular,tireotoxicose,hipercalciúria.
   7- Miscelânea: hiperidrose,síndrome do túnel do
    carpo,visceromegalia,fadiga.
           Diagnóstico Clínico

   Os efeitos da compressão tumoral podem
    manifestar-se com:
   Cefaléia,Oftalmoplegia,dor facial,diminui
    ção do campo visual(quadrantopsia,
    hemianopsia,amaurose),hipopituitarismo
    (hipotireoidismo,hipogonadismo,hipocorti
    solismo),hiperprolactinemia,hipertensão
    intracraniana.
         Diagnóstico Bioquímico
   O diagnóstico é feito quando o GH durante o
    teste de tolerância oral à glicose (TTOG) não
    suprime para níveis menores que 1ng/mL e o
    IGF-I está elevado de acordo com a idade e
    sexo do paciente.
   Exclui: GH randômico <0,4 ng/mL e IGF-I
    normal.
   Confirma: GH no TTOG >ou= 1ng/mL e IGF-I
    elevado.
   Situação especial: GNRH indicará produção
    ectópica por tumor.
      Diagnóstico Bioquímico

 Falso-positivo de GH: adolescência, DM,
  doença renal e hepática.
 Falso positivo IGF-I: gravidez,adolescência

hipertireoidismo.
 Falso-negativo de IGF-I: desnutrição, DM
  descompensado, insuficiência hepática,
  uso de estrógeno, hipotireoidismo.
        Diagnóstico Bioquímico

   IGFBP-3: Usualmente elevado na
    acromegalia, fornece pouca informação
    diagnóstica adicional.
   GHRH: Indicado quando há aumento de
    GH e IGF-I sem achados na RM de tumor
    hipotálamo-hipofisário, sugerindo secreção
    ectópica.
       Diagnóstico Radiológico
   Ressonância magnética de sela túrcica
   Tomografia computadorizada de sela
    túrcica
   Tomografia computadorizada de tórax e
    abdome-casos suspeitos de acromegalia
    extra-hipofisária
   Raio X simples das mãos e pés( índice
    calcâneo aumentado > 22mm).
                Tratamento
   Controle dos efeitos de massa locais,
    reverter a desregulação do crescimento e
    metabólica.
   Restaurar o funcionamento da hipófise.
   Como critério de cura, de acordo com o
    consenso de Cortina, os índices de IGF-I
    devem ser normais para idade e sexo e o
    nadir de Gh<1 ng/mL durante o TTOG.
          Tratamento Cirúrgico
   Adenomectomia transfenoidal(TSA): cura até
    91% dos microadenomas intra-selares.Contudo,
    60-70% são macroa denomas que têm até 53%
    de chance de cura.
   Os macroadenomas podem ser invasivos,
    reduzindo a cura mais ainda, além disso têm
    mais chances de recidivar.
   A indicação absoluta de TSA é a compressão do
    nervo óptico com defeitos dos campos visuais.
      Tratamento Radioterápico
   Convencional: 45 Gy divididos em 25 frações
    diárias de 1,8 Gy.Tem a limitação de requerer
    vários anos para obtenção de resultado
    significativo.Na maioria dos estudos foram
    nescessários mais de 10 anos para normalizar o
    GH em mais de 60% dos pacientes.A eficácia em
    normailizar os níveis de IGF-I é variável.
   Estereotáxica: Proton bean e gama knife.Dose
    elevada em uma única sessão com pouco
    acometimento de tecido vizinho.Maior eficácia.
      Tratamento Radioterápico

   Efeitos adversos:
    Hipopituitarismo, deficiência do ACTH,TSH
    e gonadotrofinas, dano no nervo
    óptico,disfunção cognitiva e malignização.
     Tratamento medicamentoso

   Pacientes não curados pela cirurgia
   Adenomas invasivos
   Risco cirúrgico elevado por co-morbidades
    clínicas
   Pacientes que se recusem a cirurgia
   Tratamento medicamentoso
 1) Análogos da Somatostatina:
- Octreotide: GH<2,5 ng/mL- 30-40%

- IGF-I normal- 40-80%

 - Pela limitação de serem aplicadas três doses por
   dia surgiu na Europa os análogos de ação
   prolongada (Lanreotide)
 2) Agonistas Dopaminérgicos:
 - Bromocriptina: GH<2,5 ng/mL- menos que 20%
 -IGF-I normal- 10%
    Tratamento medicamentoso
-Cabergolina: GH<5,0 ng/mL-20%
- IGF-I normal-10%
- Atividade mais eficaz na presensa de hiperprolactinemia
   associada.
 3) Antagonistas do receptor de GH:
- Pegvisomant: medicamento desenvolvido recentemente,
   é seletivo do receptor de GH.É o fármaco mais eficaz em
   normalizar níveis de IGF-I, mas os de GH tendem a se
   elevar pela perda do feedback negativo.Não apresenta
   ações na redução do tamanho tumoral podendo até
   causar aumento desse.Poucos efeitos colaterais,
   podendo haver aumento das transaminases.
      Referências Bibliográficas

   Endocrinologia Clínica- Lucio Vilar
   Endocrinologia-Guedes-Moreira-Benchimol
   Tratado de Fisiologia- Guyton
   www.pubmed.com

				
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