03 Form form persyartan SKT Log by 1V9SbF03

VIEWS: 202 PAGES: 8

									                  FORMULIR PRA KUALIFIKASI
      REKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR

                        SURAT PERMOHONAN
Nomor      :                                      ……………,… ………... 2007
Lampiran   : 1 berkas
Perihal    : Permohonan pembutan SKT
                   Baru              Perpanjangan  Nomor Rekanan :


                                                     Kepada Yth,
                                                     Procurement Section
                                                     Logistics Department
                                                     PT Badak NGL Bontang 75324
                                                     Kalimantan Timur
                                                     Up. Bapak Fauzi Sharief

            Dengan hormat,

            Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti pendaftaran
            menjadi rekanan PT Badak NGL di Bontang Kalimantan Timur.

            Bersama ini kami lampirkan persyaratan dan dokumen lainnya yang
            diperlukan beserta pasphoto warna, pimpinan perusahaan kami dengan
            gambar terakhir dan ukuran 3 X 4 sebanyak 2 lembar.

            Demikian permohonan kami dan atas perkenannya diucapkan terima kasih.

                                                     Hormat kami,
                                                            (Nama Perusahaan)

                                                     …………………………
                                                     Pimpinan/Direktur


                                                     _________________
                                                     Nama/cap Perusahaan




                                                   PHOTO                            PHOTO
                                               DILEM SEDIKIT SAJA               DILEM SEDIKIT SAJA

            Catatan :
            Beri tanda  yang diperlukan




                                                                                              Form-1
                   FORMULIR PRA KUALIFIKASI
       REKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR
                             SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

       Nama                                :
       Jabatan                             :
       Alamat                              :
       Bertindak untuk Perusahaan          :
       Alamat Perusahaan                   :
       No. Telepon / No. Fax               :
       No. HP                              :
       E-Mail                              :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

   1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menanda tangani kontrak berdasarkan Surat
      Akta Notaris Pendirian /Perubahan Perusahaan.
   2. Saya dan Perusahaan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan
      usahanya tidak sedang dihentikan, dan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana.
   3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
      berkaitan dengan kondite profesionalisme saya.
   4. Saya dan Perusahaan tidak masuk dalam daftar sanksi di PT Badak NGL dan di
      lingkungan industri MIGAS.
   5. Saya dan Perusahaan bukan merupakan bagian langsung dari PT Badak NGL atau
      pengurus /pimpinan /pemilik perusahaan bukan merupakan pekerja atau keluarga
      langsung PT Badak NGL.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan yang sebenar-benarnya.




                                                           …….……, … ………, 2007
                                                              (Nama Perusahaan)
                                                           ………………………………………………….

                                                           Pimpinan/Direktur

                                                                 Materai

                                                           __________________
                                                           Nama/cap Perusahaan




                                                                                 Form-2
Form 2           FORMULIR PRA KUALIFIKASI
DJ
     REKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR

                                 DATA ADMINISTRASI
     A. KANTOR
         A.1 PUSAT
         Nama Perusahaan                        :
         Alamat Perusahaan                      :
         No. Telepon / HP                       :
         No. Facsimile                          :
         Nama Direktur                          :
         Alamat Direktur                        :
         E-mail                                 :

         A.2 CABANG / PERWAKILAN

         Alamat Cabang / Perwakilan             :
         No. Telepon / HP                       :
         No. Facsimile                          :
         Nama Kepala Cabang / Perwakilan        :
         Alamat Kepala Cabang / Perwakilan      :
         E-mail                                 :

     B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

         B.1 AKTA PENDIRIAN PERUSAHAAN

         Nama Notaris                           :
         Nomor Akte Notaris                     :
         Tanggal                                :

         B.2 AKTA PERUBAHAN TERAKHIR

         Nama Notaris                           :
         Nomor Akte Notaris                     :
         Tanggal                                :

                                                             …………, … ………, 2007
                                                                (Nama Perusahaan)
                                                             …………………………………………………

                                                             Pimpinan/Direktur

                                                             __________________
                                                             Nama/cap Perusahaan
         CATATAN :
         KANTOR CABANG / PERWAKILAN DILAMPIRI AKTA NOTARIS

                                                                                   Form-3
             FORMULIR PRA KUALIFIKASI
 REKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR

                        DATA ADMINISTRASI
C. PAJAK

  Surat Pengukuhan Kena Pajak (PKP)     :
  Tanggal                               :
  No. NPWP                              :
  Tanggal                               :

  C. 1 SPT TAHUNAN
       Tgl. SPT                         :
       Tgl. Surat Setoran Pajak (SSP)   :
       No. Bukti Setoran Pajak          :
       Tgl. Bukti Setoran Pajak         :

  C. 2 Laporan Bulanan PPh psl 25
       atau psl 21/23 atau PPN
       Tgl. Surat Setoran Pajak (SSP)   :
       No. Bukti Setoran Pajak          :
       Tgl. Bukti Setoran Pajak         :

D. PERIZINAN

  No Surat Usaha Izin Perdagangan/SIUP:
  Tanggal SIUP                        :
  Nomor Tanda Daftar Perusahaan(TDP):
  Berlaku s/d tanggal                 :
  Surat Izin Tempat Usaha (SITU)      :
  Berlaku s/d tanggal                 :
  Surat Ket. Domisili Perusahaan/ HO :
  Berlaku s/d tanggal                 :


                                            …………, ….………, 2007
                                               (Nama Perusahaan)
                                            …………………………………………………..

                                            Pimpinan/Direktur


                                            __________________
                                            Nama/cap Perusahaan




                                                                  Form-4
            FORMULIR PRA KUALIFIKASI
REKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR

                        DATA ADMINISTRASI
E. DAFTAR PENGALAMAN PEKERJAAN PERUSAHAAN

  1. Nama Perusahaan / tempat         :
     No. Kontrak / tanggal            :
     Sub bidang pengadaan             :




  2. Nama Perusahaan / tempat         :
     No. Kontrak / tanggal            :
     Sub bidang pengadaan             :




  3. Nama Perusahaan / tempat         :
     No. Kontrak / tanggal            :
     Sub bidang pengadaan             :




  4. Dan seterusnya, kalau masih ada pengalaman dengan perusahaan lainnya.



                                                      …………, …..………, 2007
                                                        (Nama Perusahaan)
                                                      ………………………………………………

                                                      Pimpinan/Direktur


                                                      __________________
                                                      Nama/cap Perusahaan




                                                                             Form-5
                     FORMULIR PRA KUALIFIKASI
         REKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR
                               SURAT PERMOHONAN
Nomor       :                                      ……………,… ………... 2007
Lampiran    : 1 berkas
Perihal     : Permohonan Bidang Pengadaan Barang yang didaftar

                                                         Kepada Yth,
                                                         Procurement Section
                                                         Logistics Department
                                                         PT Badak NGL Bontang 75324
                                                         Kalimantan Timur
                                                         Up. Bapak Fauzi Sharief

             Dengan hormat,
             Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendaftarkan ….. items
             (maximum 10 items) sub bidang Pengadaan Barang yang sesuai SIUP Perusahaan
             kami, dengan Kualifikasi : K / NON KECIL
             Adapun nama sub bidang yang dimaksud adalah sebagai berikut :
 NOMOR        NAMA SUB BIDANG PENGADAAN BARANG                                   MAIN GROUP

    1

    2

    3

    4

    5

    6
    7
    8

    9

    10
            Demikian permohonan kamidan atas perkenannya diucapkan terima kasih.

                                                         Hormat kami,
                                                             (Nama Perusahaan)
                                                         ……………………………………………..

                                                         Pimpinan/Direktur
               Catatan : (*)
               - Klasifikasi bidang pengadaan dapat
                 dipilih sesuai SIUP, syaratnya jumlah
                 sub bidang tidak lebih 10 items
                                                         _________________
               - Coret yang tidak perlu                  Nama/cap Perusahaan


                                                                                       Form-6
CONTOH STRUKTUR ORGANISASI




                             Hormat kami,
                                 (Nama Perusahaan)
                             ………………………………………………

                             Pimpinan/Direktur


                             _________________
                             Nama/cap Perusahaan




                                                     Form-7
                    PT ……………………………………..…..
                               NERACA
                        Per ……/…..……../……..
                         (Dalam Rupiah/Dollar)

AKTIVA:
 Aktiva Lancar                                                 Rupiah/Dollar




                                    Jumlah Aktiva Lancar
 Aktiva Tetap




                                    Jumlah Aktiva Tetap
 Aktiva Lain-lain




                                    Jumlah Aktiva Lain-lain
                                    Total Aktiva

PASSIVA:
 Pasiva Lancar




                                    Jumlah Hutang
 Modal




                                    Jumlah Modal

                                    Total Passiva


                                             PT
                                                              Materai Rp 6.000


                                                              Pimpinan
                                                                                 Form-8

								
To top