Herzklappenersatz M�glichkeiten und Folgetherapie

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Herzklappenersatz M�glichkeiten und Folgetherapie Powered By Docstoc
					      Herzklappenersatz
Möglichkeiten, Komplikationen
      und Folgetherapie


                 T. Fleissner
   Kardiologie Universitätsklinikum Düsseldorf
Allgemeines:
• Jährlich weltweit ca. 225.000
  Klappenoperationen
• Hauptsächlich Reparatur und Ersatz der
  Aorten(60%)- und Mitralklappe(40%)
• Man unterscheidet den mechanischen (60%)
  und biologischen Klappenersatz (40%)
• OP-Letalität bis zu 10% (je nach
  präoperativem Risikostatus)
Indikationen AKE:
• AV mit Symptomen (Synkope, AP, ventr.Rhythm.st.)
• Aortenstenose mit mittlerem Gradienten >40mmHg
• Stenose mit einer AÖF < 0.8 cm2
• Stenose mit progredienter LV-Hypertrophie
• Stenose oder Insuffienz mit progredienter
  Verschlechterung der LV-Funktion
• Prothesendysfunktion (Thromben, Leckbildung, Infektion,
  rezidivierende Embolisationen trotz Antikoagulation)
Indikationen MKE:
• Stenose oder Insuffizienz mit Symptomen NYHA III/IV
• Stenose oder Insuffizienz mit Symptomen NYHA II
  +neuaufgetretenes VHFli oder + rezidivierende Embolien
• Dysfunktion infolge von Thromben, Gewebs-
  verwachsungen, Infektionen die zu Insuff./Stenose führen
• Insuffizienz bei Papillarmuskeldysfunktion oder Ruptur
  nach Myokardinfarkt einhergehend mit Herzinsuffizienz
• Floride Endokarditis
Mechanische Klappen:
•   Material: Kunststoff, Carbon, Metall
•   Antikoagulation erforderlich
•   Lange Haltbarkeit
•   Arten: Kugelventilklappen
           Kippscheibenklappen
           Doppelflügelscheibenklappen
 Kugelventilklappen I
Starr-Edwards-Klappe
 - die aktuellen Modelle
   unverändert seit 1965 für
   die MK, seit 1968 für die
   AK
- Kugelventilklappen liegen
   im Zentrum des
   Ausflusstraktes
Kugelventilklappen II
• Während der
  Klappenöffnung bewegt
  sich das Kugelventil
  komplett aus der Öffnung
 Reduziert das Risiko von
  Thrombuseinwachsungen
  vom Nahtring
 In 200.000 Implantaten
  keine Klappenfrakturen
Kippscheibenklappen I
• Verhindern ein Zusammenstoßen der
  Klappe mit der Ventrikelwand
• Produzieren einen zentraleren Blutfluss als
  die Kugelventilklappen
Kippscheibenklappen I
Björk-Shiley-Klappe
• seit 1986 nicht mehr
   implantiert
• ca. 22.000 Patienten
• Komplikation:
  outflow strut fracture
  Klappenfehlbewegungen
   (0.7-3.9%)
Kippscheibenklappen II
Medtronic-Hall
• Implantiert seit 1977
• Titanverkleidung
• Scheibe mit Carbon
  beschichtet
Doppelflügelklappen
St. Jude Medical
• die aktuell weltweit am
   häufigsten verwendeten
   Klappenersatze (580.000)
• im Gegensatz zu KV- und
   DS-Klappen sind die
   halbkreisförmigen
   Klappen fest am Gehäuse
   verankert
Biologische Klappen
• Produziert aus biologischem Gewebe
  (Xenografts z.B. Schweineklappen,
  Klappen aus Rinderperikard; Homografts
  und Autografts)
• Normalerweise keine Antikoagulation
• Klappenersatz ca. alle 10 Jahre erforderlich
Schweineklappen I
Carpentier-Edwards
• Schweineklappen sind
  Aortenklappen umgeben
  von einem Polymergerüst
  die auf einen Stent
  aufgezogen werden
  können
• Hancock-Klappe, Biocor
Schweineklappen II
Toronto SPV Klappe
• Um die Hämodynamik zu
  verbessern wurden nicht
  gestentete Schweine-
  klappen ohne Nahtring
  entwickelt
• Sie besitzen eine enge
  Polymerhülle zur
  Förderung der
  Gewebseinwachsung
Bovine Pericard Klappen
• aus bovinem Pericard
  manuell hergestellt
• Symetrischere Öffnung
  führt zu verbesserter
  Hämodynamik
• Höherer Kollagenanteil als
  Schweineklappen
• Längerer Haltbarkeit als
  Schweineklappen
Pulmonaler Autograft
Ross Procedure
• Doppelklappenersatz
  (Aortenklappersatz durch
  eigene Pulmonalklappe,
  Pulmonalklappenersatz
  durch Homograft)
• Exzellente LZ-Resultate
• Wachstumsmöglichkeit
• Einsatz häufig bei Kindern
Komplikationen I
•   Klappenthrombose
•   Thromboembolien
•   Blutungen
•   Klappendysfunktionen
•   Infektionen

Das Gesamtrisiko eine Komplikation zu entwickeln
  liegt bei ca. 3% pro Jahr.
Klappendysfunktionen
• Am häufigsten paravalvuläre Lecks (meistens geringgradig
  und ohne Progress) – LDH Kontrolle
• Mechanische Klappen zeigen in Langzeitstudien fast keine
  Dysfunkionen/Frakturen (20-30a haltbar)
• Biologische Klappen zeigen in ca. 20% (homografts) und
  35% (xenografts) der Fälle nach 8-10 Jahren höhergradige
  Dysfunktionen (häufigste Ursache Endokarditis die zu
  einer Regurgitation über der Klappe führt), mit höherem
  Patientenalter längere Haltbarkeit
• Höheres Risiko bei MKE als bei AKE (36 vs 15%)
Klappenthrombose
• Vergleichbare Inzidenz bei mechanischen und
  biologischen Klappen (0.03-5.7%)
• Höhere Raten finden sich bei Patienten mit
  Mitralklappenersatz und/oder subtherapeutischer
  Antikoagulation

Therapie: Thrombolyse oder chirurgisch (hohe operative
  Mortalität)
Systemische Embolisationen
• Tritt als Folge auf von : Klappenthrombose, Vegetationen,
  oder links atrialen Thromben
• Risiko ca. 0.7-1% pro Jahr bei Patienten mit
  mechanischem Klappenersatz und Antikoagulation mit
  Marcumar, bei Mitralklappenersatz Risiko verdoppelt
• Vergleichbares Risiko bei biologischen Klappen (Veterans
  Affairs Cooperative Study: Björk Shiley vs porcine
  biosynthetic valve)
Blutungen
• Höheres Risiko bei mechanischen Klappen, wegen
  der erforderlichen lebenslangen Antikoagulation
• Veterans Affairs Cooperative Study: 575
  Patienten, 11-Jahres Risiko für Blutungen bei
  mechanischen Klappen 42% gegenüber 26% bei
  biologischen Klappen
Infektionen
• Risiko für eine infektiöse Endokarditis ist
  vergleichbar bei mechanischem und biologischem
  Klappenersatz
• Gesamtrisiko beträgt ca 1% pro Jahr (innerhalb
  der ersten 6 Monate ca 3.4%, in den weiteren
  Jahren ca 0.68%)
• Konsequente Endokarditisprophylaxe erforderlich
Folgetherapie

• Entlassung nach ca 2 Wochen post-OP bei
  komplikationslosem Verlauf in AHB
• regelmäßige Evaluierung der Klappenfunktion
• Antikoagulation
• Endokarditisprophylaxe
Evaluierung der Klappenfunktion
• regelmäßige mind. jährliche Anamnese und körperliche
  Untersuchung (Symptome des Herversagens, abnormaler
  Auskultationsbefund z.B. Fehlen des typischen
  Klappenöffnungs/verschlusstons)
• regelmäßige echokardiographische Kontrollen vor
  Entlassung und bei den Folgeuntersuchungen
  (Fragestellung: Klappenstabilität, Regurgitation,
  transvalvuläre Druckgradienten), bei V.a. Dysfunktionen
  ggf. TEE
Antikoagulation I
Mechanische Klappen
• INR 2.5 bei AKE (KS/DFK) bei normaler LA-Größe, SR
  und normaler LV-Funktion
• INR 3.0 bei MKE (KS/DFK), AKE (DFK) mit
  Vorhofflimmern
• INR 3.0 plus low-dose Aspirin(80-100mg/d) bei KVKE
  und Patienten mit mechanischem Klappenersatz und
  Embolisation trotz effektiver Antikoagulation
Antikoagulation II
Biologische Klappen

• Antikoagulation (INR 2.0-3.0) für 3 Mo post-OP
• INR 2.5 bei Patienten mit biologische Klappenersatz und
  Vorhofflimmern (diskutiert bei Herzschrittmacher, Z.n.
  sytemischer Embolisation, eingeschränkter
  linksventrikulärer Ejektionsfraktion <30%)
Endokarditisprophylaxe
• Bei allen therapeutische und diagnostische Eingriffen, die
  mit dem Risiko einer erhöhten Bakteriämie einhergehen
• 2g Amoxicillin 1h vor Eingriff, bei hohem Risiko ggf. 1g
  Amoxicillin zusätzlich 6h nach Eingriff
• Bei Penicillinallergie 600mg Clindamycin 1h vor Eingriff

• Bei unbehandelten Patienten liegt das Risiko eine
  Endokarditis zu entwickeln bei ca. 2.7%, bei effizienter
  AB-Prophylaxe nahe 0
Kernspintomographie ?
• Die aktuelle Studienlage zeigt, das keine negative
  Auswirkungen durch Erwärmung der Herzklappe und die
  magnetisch wirkende Kräfte zu befürchten sind
• Über ernsthafte Komplikationen nach MRT, bei den
  aktuellen KE, wird nicht berichtet
• Voraussetzung: Sicherstellung der korrekten
  Klappenfunktion und korrektem Sitz des KE (ECHO)
• Vorsicht bei Klappenersatz mit Baujahr <1969

				
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posted:5/23/2012
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