AFFECTIONS OPPORTUNISTES by bAOnvJK

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									 Pathologies opportunistes
du Système Nerveux Central
   Le Système nerveux central est
            composé de
                      • L’encéphale:
                          – le cerveau (dans la partie haute)
                          – il se prolonge vers le bas par le tronc
                            cérébral
                          – le cervelet se greffe en arrière sur le tronc
                            cérébral


•La moelle épinière     (dans le canal rachidien): prolongement en
arrière et en bas de l’encéphale jusqu’au niveau de L2.

•La méninge: double la boîte crânienne et est constituée de 2
feuillets: la dure-mère et la leptoméninge qui délimite l’espace
sous-arachnoïdien qui contient le liquide céphalorachidien.
               Atteintes du SNC
• Non infectieuses
• Infectieuses (bactériennes, fongiques, parasitaires,
  virales)
   – Encéphalite
   – Myélite
   – Méningite




   Sans prendre en compte le contexte VIH/Sida,
  quelle est la pathologie du SNC que vous traitez
                   régulièrement?
                           Méningites à méningocoques
                (Neisseria méningitis A, B, C, Y, W135)
Prévalence      La plus fréquente des méningites bactériennes en
                Afrique de l’Ouest

Transmission    Voies aériennes, de personne à personne

Symptômes       Raideur de nuque, fièvre élevée, photophobie, état
                confusionnel, céphalées, vomissements

Diagnostic de   Clinique + ponction lombaire: LCR purulent +
présomption     bactéries visibles en microscopie

Diagnostic de   Culture du LCR, méthodes d’agglutination ou PCR
certitude
Traitement      Urgence médicale (mortalité importante): AB dès
                la fin de la ponction lombaire: chloramphénicol,
                ceftriaxone, pénicilline, ampicilline

Prévention      Vaccins!
               Atteintes du SNC


  Citez les affections/infections du SNC qui sont les
 plus fréquentes/opportunistes dans un contexte de
                       VIH/Sida?


• Non infectieuses
• Infectieuses (bactériennes et mycobactériennes,
  fongiques, parasitaires, virales)
   – Encéphalite
   – Myélite
   – Méningite
            Classification des atteintes
            neurologiques liées au VIH
Non infectieuses    Bactériennes         Mycobactériennes
•Lymphome           •Neurosyphillis      •Méningite
cérébral primitif   •Abcès cérébral      tuberculeuse et
                                         tuberculome
Fongiques           Virales              Parasitaires
•Cryptococcose      •Encéphalite à CMV   •Abcès
neuro-méningée      •Encéphalopathie     intracérébraux à
                    du VIH               toxoplasme
                    •Leuco Encéphalite   •Encéphalite diffuse à
                    Multifocale          toxoplasme
                    Progressive (LEMP)   •Neuropaludisme
Symptômes des atteintes du SNC


Citez les symptômes les plus courants des atteintes
             du SNC liées au VIH/Sida?
               Symptômes des atteintes neurologiques liées au VIH

Syndromes       Symptômes
Syndrome        En fonction de la localisation
neurologique    •Hémiparésie, ataxie, aphasie
focal           •Crise convulsive
                •….
Encéphalite     •Somnolence
                •Troubles de la conscience (confusion, obnubilation)
                •Troubles du comportement (agitation, prostration)
                •Troubles de la mémoire
                •Céphalées
                •Convulsions
Méningite       •Raideur de nuque
                •Céphalées intenses
                •Vomissements
                •Photophobie
Myélite         •Paralysies
                •Troubles sensitifs
Général         •Fièvre
   Comment faire le diagnostic différentiel
   clinique des IO neurologiques du SNC?

3 éléments aident au diagnostic différentiel:
• Le type de symptômes (plutôt focal,
  encéphalite, méningite)

• Le temps d’apparition des symptômes:
   - Fulminant: de quelques minutes à quelques heures
   - Aigüe: de quelques heures à quelques jours
   - Subaigüe: de quelques jours à quelques semaines
   - Insidieux/chronique: de quelques semaines à quelques mois

• L’état d’immunodépression (mesure des CD4)
                                     A vous de jouer…


Considérez:
- Le lymphome cérébral primitif
- La tuberculose neuro-méningée
- La cryptococcose neuro-méningée
- Les abcès intracérébraux à toxoplasme
- L’encéphalite à CMV
- L’encéphalopathie à VIH


Pour chacune de ces pathologies, identifier le ou les
   symptômes majeurs, le délai d’apparition de ces
  symptômes et l’état d’immunosuppression auquel
                  ils apparaissent
               Classification des atteintes neurologiques liées au VIH
                            selon le mode d’apparition des symptômes




                   Aigüe              Subaigüe          Insidieux
Syndrome                                                   Lymphome
                        Abcès à        LEMP (peut
neurologique                                             (CD4<50/mm3)
                      toxoplasme      être insidieux)
focal
                    (CD4<100/mm3)
                                                           Tuberculome


Encéphalite/                                            Encéphalopathie du
                           Encéphalite à CMV
encéphalopathie                                           VIH (surtout si
                            (CD4<50/mm3)
                                                         CD4<100/mm3)



Méningite                                      Tuberculose méningée

                                         Cryptococcose neuro-méningée
                                               (CD4<100/mm3)
Regardez attentivement les vidéos que nous
 allons vous présentez:

- Identifiez le type de symptômes dominant
- Faites un diagnostic différentiel des pathologies
  qui répondent à ce type de symptômes

Nous discuterons après chaque vidéo
                              Quelques données en plus

Syndrome neurologique focal
Abcès à             •Une crise convulsive peut être la manifestation
toxoplasme          initiale
                    •Céphalées, confusion
                    •Fièvre 38°(absente dans 1/3 des cas)

LEMP                •Hommes>>Femmes (ratio H:F = 8:1)
                    •Symptômes neuro variables
                    •Pas de signes d’encéphalite ou d’HTIC
                    •Pas de fièvre
                    •Progression vers la démence, coma et mort

Lymphome            •Hommes>Femmes
cérébral primitif   •Pas de fièvre
                    •Autre symptômes: confusion, altération de l’état
                    mental, céphalées, crises convulsives, HTIC
                                   Quelques données en plus
Encéphalite/encéphalopathie
Encéphalite à          •Atteinte progressive et rapide avec essentiellement
CMV                    des troubles de la conscience ;
                       •Fièvre présente
                       •Parfois atteinte des membres inférieurs, paraplégie
                       hyporéflexique et des troubles sensitifs
                       •Fait souvent partie d’une maladie à CMV disséminée
                       (colite, rétinite, etc.)

Encéphalopathie        •Confusion +++
du VIH                 •Initial: troubles de la mémoire et de la concentration,
                       ralentissement psychomoteur et troubles cognitifs + +/-
                       du comportement
                       •Tardif: signes sévères d’encéphalite, fièvre inconstante
                       et aggravation des troubles cognitifs , moteurs, de la
                       conscience + ataxie, aphasie et crises convulsives.

Remarques:
-La toxoplasmose cérébrale peut également donner une encéphalite diffuse avec
syndrome démentiel fébrile d’évolution subaiguë
-L’encéphalopathie à VIH peut aussi survenir pendant la primo-infection
                            Quelques données en plus


Méningite
Tuberculose      •Signes méningés présents mais diminuant avec la
neuro-méningée   dépression immunitaire
                 •Fièvre 38°C + céphalées
                 •Perte de conscience progressive
                 •Rechercher une autre atteinte (pulmonaire,
                 abdominale…), faire l’examen de crachats

Cryptococcose    •Signes méningés discrets
neuro-méningée   •Fièvre ++, céphalées rebelles et AEG : signes les
                 plus courants
                 •Signes encéphalitiques souvent présents
                 •Rechercher une autre atteinte viscérale (pulmonaire,
                 cutanée) associée dans >50% des cas
 Pathologies opportunistes
du Système Nerveux Central:



Diagnostic paraclinique:
  Quels examens complémentaires vont vous
   aider à affiner le diagnostic différentiel?
        Diagnostics paracliniques


•En dehors de l’examen clinique, les examens complémentaires
qui vont permettre d’avancer le diagnostic différentiel sont:


   -Mesure des CD4
   -Etude du liquide céphalo-rachidien prélevé par ponction
   lombaire
   -Autres examens de laboratoire
   -Imagerie médicale
   -Bilan d’extension
                                      Diagnostics paracliniques
                      Mesure        Ponction         Autres     Imagerie     Bilan
                       CD4          lombaire        examens                d’exten-
                                                     de labo                 sion
Abcès à toxoplasme    Aide au      Pas essentiel    Sérologie
                     diagnostic   mais permet le
LEMP                  Aide peu      diagnostic                  IRM> CT
                                    différentiel                  scan
Lymphome cérébral     Aide au      (attention à
primitif             diagnostic        HTIC)

Encéphalite à CMV     Aide au                                              OUI (FO,
                                                                 IRM =
                     diagnostic        OUI                                 coloscopi
                                                                CT scan
                                                                             e, …)
Encéphalopathie du                                               IRM =
                      Aide peu     Pas essentiel
VIH                                                             CT scan
Tuberculose neuro-                                                            OUI
méningée                                                                     (radio
                                                                IRM> CT
                      Aide peu         OUI            IDR                   thorax,
                                                                  scan
                                                                              écho
                                                                             abdo)
Cryptococcose         Aide au     OUI (Pression                  IRM =
                                                    Sérologie
neuro-méningée       diagnostic   intracrânienne+               CT scan      OUI
                                                       Ag
                                  encre de chine)
                                              Anomalies du LCR

                           Anomalies du LCR
                 Numération                                Examen au
   Affection     leucocytaire  Protéines    Glucose        microscope

                                                         Cellules malignes
Lymphome         Elevée L > PN   Augmentées    Diminué   à l’examen
                                                         cytologique

Encéphalite à
                    Elevée       Augmentées    Diminué
CMV
                                                         Bactéries à la
Méningite                                                coloration
                    Elevée       Augmentées    Diminué
bactérienne                                               de Gram
                                                         (rarement)

Méningite                                                BAAR (dans
                 Elevée L > PN   Augmentées    Diminué
tuberculeuse                                             certains cas)

Méningite                                                Positif à l’encre
                 Elevée L > PN   Augmentées    Diminué
cryptococcique                                           de Chine
                                               Récapitulatif: algorithme
                                Tableau neurologique central


                         Pas de signe focal
                                                       Signe focal : déficit
                           Encéphalite
                          +/- Sd méningé                                 PL prudente possible
                                                                        Si pas de signes d’HTIC

                      PL avec encre de Chine                    TTT antitoxo d’épreuve
                                                                      15 j min.


      cryptococcose
                                      CMV
                            pyogène
                 TB                                                            amélioration

                                                 PL prudente
                                                                        non
                                                    selon                                oui
                                                  contexte
Cryptococ./ TB / Toxo: Fièvre inconstante
Méningite à pyogène: Fièvre élevée                                                      Toxo.
LEMP/Lymphome:         Pas de fièvre
Traitement des atteintes du
   SNC liées au VIH/Sida
                                                     Toxoplasmose cérébrale
   Infection                 Urgence thérapeutique : la précocité du traitement
                                 conditionne le pronostic fonctionnel et vital
         Diagnostic


                Traitement : 6 semaines                     Prophylaxie secondaire


Prophylaxie       Evaluation thérapeutique à 2sem              (efficacité
  primaire            thérapeutique + surveillance toxicité cutanée,
                              hématologique et hépatique)


                        1er choix                2ème choix                   Thérapeutique

  Traitement            Sulfadiazine ET          Cotrimoxazole OU             Anticonvulsivants
                        Pyriméthamine ET         Clindamycine OU              Antioedemateux
                        Acide folinique          Atovaquone + ac. folinique   Rééducation
  Prophylaxie           Cotrimoxazole            Dapsone ET                   Durée: A vie ou 6
  primaire                                       Pyriméthamine ET             mois après
  (CD4<350)                                      Acide folinique              CD4>500
  Prophylaxie           Sulfadiazine ET          Cotrimoxazole                Durée: A vie ou 6
  secondaire            Pyriméthamine ET                                      mois après
                        Acide folinique                                       CD4>500
                                                    Encéphalite à CMV

Infection
                      Urgence thérapeutique : la précocité du traitement
     Diagnostic
                          conditionne le pronostic fonctionnel et vital

       Traitement : 3 semaines       Prophylaxie secondaire    (ganciclovir + foscarnet)



  Ganciclovir +
  Foscarnet



                                Cryptococcose neuro-méningée
Infection
                      Urgence thérapeutique : la précocité du traitement
     Diagnostic
                          conditionne le pronostic fonctionnel et vital

       Traitement : 6 semaines       Prophylaxie secondaire (fluconazole)


  Amphotéricine B +
  fluorocystéine OU
  fluconazole
                         Gestion du cotraitement IO + VIH
•Abcès à
toxoplasme
                       TTT IO 6 sem             Prophylaxie secondaire
•Cryptococcose        3 sem.                            TARV
neuro-méningée

•Encéphalite à
                    TTT 3 sem                   Prophylaxie secondaire
CMV                   3 sem.                            TARV


•Tuberculose                              Traitement 6 MOIS
neuro-méningée
                    2 sem.                             TARV

•Lymphome                             Radiothérapie (si disponible)
cérébral primitif
                                                   TARV

•Encéphalopathie                                   TARV
du VIH
•LEMP

                                Attention au syndrome de restitution immunitaire

								
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