TRAITEMENT DES MENINGITES PURULENTES COMMUNAUTAIRES DE L�ADULTE by bAOnvJK

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									TRAITEMENT DES MENINGITES PURULENTES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

                           CONSENSUS INTERNE CHRA
                                22 avril 2003
Personnes présentes :
Dr JP BISSUEL (SAU)
Dr S BLAND (Laboratoire de Microbiologie)
Dr JP BRU (Maladies Infectieuses)
Dr G DESSERTAINE (Réanimation Polyvalente)
Dr D DOREZ (Réanimation Polyvalente)
Dr K HELLAL (SAU)
Dr C GLASTRE (Pédiatrie Néonatologie)
Dr A HUCHON (Maladies Infectieuses, Hôpitaux du Mont Blanc)
DR JM JACQUIER (SAU)
Dr A PITTET (SAU)
Dr JH RUEL (Neurologie)
Dr E SALIGARI (Neurologie)
Dr Ch SANTRE (Réanimation Polyvalente)
Dr M SIRODOT (Réanimation Polyvalente)
Dr H TARDY (SAU)
Dr C WRIGHT (Pédiatrie Grands Enfants)

                          Les messages importants
-   En cas de LCR louche ou purulent , le traitement (antibiotiques +
    dexamethasone) est administré immédiatement après la PL,
-   Dans tous les cas (hors purpura fulminans), le traitement (antibiotiques 
    dexamethasone) devra être administré au plus tard dans les 2 heures suivant la
    constatation du syndrome méningé fébrile,
-   Les indications de tomodensitométrie cérébrale en urgence avant la ponction
    lombaire sont très rares voire exceptionnelles,
-   La dexaméthasone doit être administré 15 minutes avant les antibiotiques, et
    au plus tard en même temps.


1 - INDICATIONS DE L’IMAGERIE
Les contre-indications de la ponction lombaire sont exceptionnelles (moins de 1 à 2
% des patients dans la littérature). Seuls les signes cliniques pouvant faire
suspecter un engagement doivent retarder la ponction lombaire.
    « Les risques de la ponction lombaire sont faibles et de loin inférieurs aux
                         risques propres de la méningite »
 « Pour toutes ces raisons, la ponction lombaire doit précéder le scanner, même en
     cas de coma. Ce n'est que devant des signes neurologiques focalisés, faisant
  évoquer un autre diagnostic ou craindre une complication intracrânienne, que la
    démarche diagnostique doit être modifiée, la ponction lombaire pouvant être
   dangereuse. Hémoculture et antibiothérapie doivent alors être mises en œuvre
                  immédiatement, avant l'obtention de l'imagerie. »

Outre les signes d’HIC, les indications de tomodensitométrie cérébrale préalable à
la ponction lombaire sont limitées aux signes neurologiques de focalisation
suivants :
    -   Déficit moteur patent (membre supérieur ou inférieur)
    -   Troubles phasiques ou impossibilité de répondre à une question deux fois de
        suite
    -   Paralysie oculomotrice

    En aucun cas, les troubles de conscience ne représente une indication de TDM
    cérébrale avant la ponction lombaire.
    En cas de réalisation d’une tomodensitométrie, hémocultures et antibiothérapie
    doivent alors être mises en œuvre immédiatement, avant l'obtention de l'imagerie.
    Dans tous les cas, le traitement doit être débuté le plus vite possible et au plus
    tard dans les deux heures suivant l’admission et/ou la suspicion clinique de
    méningite.

                             INDICATIONS DE TDM CEREBRALE
    -   Déficit moteur patent (membre supérieur ou inférieur)
    -   Troubles phasiques ou impossibilité de répondre à une question deux fois de
        suite
    -   Paralysie oculomotrice

    Le traitement doit être débuté le plus vite possible et au plus tard dans les deux
             heures suivant l’admission et/ou la suspicion clinique de méningite
            Si la PL n’a pu être réalisée dans ce délai, elle doit l’être juste après
                                l’administration du traitement

    2 - TRAITEMENT
    2 – 1 Traitement initial
-       En cas de constatation d’élément purpurique et/ou de suspicion clinique de
    purpura fulminans, l’antibiothérapie est une urgence absolue. Les corticoïdes ne
    sont pas indiqués dans cette situation. La ponction lombaire et les hémocultures
    seront réalisées ensuite. Des prélèvements cutanés au niveau des lésions
    purpuriques peuvent également permettre de mettre en évidence le
    méningocoque.
-   En l’absence de signe de focalisation, la ponction lombaire est réalisée.
-   Si le LCR est louche ou purulent, le traitement associant DEXAMETHASONE et C3G
    est débuté immédiatement après la PL,
-   Si le LCR est clair, le choix du traitement est conditionné par la formule
    cytochimique et le résultat de l’examen direct bactériologique :
    - Leucocytes > 1000/mm3 ou présence de cocci ou diplocoques Gram positifs :
        DEXAMETHASONE et C3G  VANCOCIN ;
    - Leucocytes < 1000/mm3 et présence d’Ag solubles de pneumocoques :
        association DEXAMETHASONE et C3G  VANCOCIN.
    - Toutes les autres situations : pas de DEXAMETHASONE.

    2 – 2 Poursuite du traitement
-   En cas de culture positive à méningocoque (LCR ou hémoculture), la
    DEXAMETHASONE est immédiatement interrompue
-   En cas de culture positive à pneumocoque ou de culture négative, la
    DEXAMETHASONE est poursuivie selon le schéma habituel (10mg/6 h pendant 4
    jours)
-   En cas de pneumocoque de sensibilité diminuée à la Pénicilline (PDSP), il existe un
    risque théorique de diminution de l’efficacité de l’antibiothérapie (en particulier,
    diminution des concentrations de Vancomycine (VANCOCIN ) dans le LCR) et donc
    d’échec de l’antibiothérapie. L’intérêt de la poursuite de la corticothérapie sera
    évaluée par les infectiologues et/ou réanimateurs au cas par cas. Une évaluation
    de ces patients est impérative et pourra conduire, le cas échéant, à une révision du
    protocole.

    2 – 3 Modalités de l’Antibiothérapie
    - C3G  Vancomycine (VANCOCIN) 40-60 mg/kg.j en perfusion continue (dose de
        charge 15 mg/kg).
    - Posologie des céphalosporines de troisième génération (C3G) :
    - Céfotaxime (200-300 mg/kg.24 h), Ceftriaxone (70-100 mg/kg.24 h)
    - Indication d’adjonction de Vancomycine (VANCOCIN) :

           Facteurs de risque de PDSP                  Facteurs de gravité
    Jeune âge,                              Coma profond (score de Glasgow < 8),
    Bétalactamine dans les mois précédents, Défaillance cardio-respiratoire.
    Infection a VIH,
    Autre immunodépression

    La durée de l’antibiothérapie est classiquement de 10 à 14 jours, en l’absence de
    complication (abcès cérébral, ventriculite, autre localisation)

    2 – 4 Modalités de la corticothérapie
    - DEXMETHASONE (SOLUDECADRON) à la posologie de 10mg/6 h pendant 4 jours.
    - La première injection doit être réalisée 15 minutes avant l’injection de
        l’antibiotique ou au plus tard pendant l’injection de l’antibiotique.
        3 - SCHEMA DE PRISE EN CHARGE du SYNDROME MENINGE FEBRILE

                                      PURPURA
                                       DEXAMETHASONE
                                     FULMINANS


                                                       NON

             OUI                                          FOCALISATION *



                                                  OUI               NON
                                                                       PL
                                                TDM
                                            CEREBRALE
                                            EN URGENCE              LCR

      CLAFORAN 200 300 mg/kg.j
                (TID)                     Traitement
                 OU                         adapté
        ROCEPHINE 100 mg/kg.j
                (BID)
                                                                           CLAIR
                                          TROUBLE
                                                                 ED POSITIF à COCCI +
                                                                         OU
                        DEXAMETHASONE
                                                               LEUCOCYTES > 1000/mm3
                               ET
                     ROCEPHINE OU CLAFORAN
                                
                          VANCOCIN *
                                                         OUI                  NON


 INDICATIONS DE TDM CEREBRALE :
-  Signes HIC, engagement                                                  Pas de
-  Déficit moteur patent (membre                                     DEXAMETHASONE
   supérieur ou inférieur)                   DEXAMETHASONE           ANTIBIOTHERAPIE
- Troubles phasiques ou                                               SELON FORMULE
                                                    ET                    DU LCR
   impossibilité de répondre à une        ROCEPHINE OU CLAFORAN
   question deux fois de suite                       
- Paralysie oculomotrice                       VANCOCIN *
TDM CEREBRALE    Signes HIC, engagement
URGENTE          Déficit moteur patent (membre supérieur ou inférieur),
                 Troubles phasiques ou impossibilité de répondre à une question
                 deux fois de suite,
                 Paralysie oculomotrice.
INDICATION de    Jeune âge,
VANCOCIN         Bétalactamine dans les mois précédents,
                 Infection a VIH,
                 Autre immunodépression
                 Coma profond (score de Glasgow < 8),
                 Défaillance cardio-respiratoire.
DELAI DE         Dans tous les cas (hors purpura fulminans), le traitement
TRAITEMENT       (antibiotiques  dexaméthasone) devra être administré au plus
                 tard dans les 2 heures suivant la constatation du syndrome
                 méningé fébrile
                 Si le LCR est trouble ou louche, le traitement est administré
                 immédiatement après la PL


ANNEXES
Conférence de Consensus sur le traitement des méningites purulentes
communautaires
Conférence de Consensus de la SPILF, Saint-Étienne, le 7 février 1996.


QUELLE EST LA PLACE DE L'IMAGERIE DANS LES DIFFÉRENTES ÉTAPES DE LA
PRISE EN CHARGE DES MÉNINGITES PURULENTES ?
Au moment de la prise en charge initiale d'une méningite purulente, les
indications d'imagerie cérébrale doivent rester très limitées. L'urgence est a la
mise en route de l'antibiothérapie qui doit être précédée d'une ponction lombaire,
essentielle a l'identification du micro-organisme responsable et a la détermination
de sa sensibilité aux antibiotiques. Les risques de la ponction lombaire sont faibles
et de loin inférieurs aux risques propres de la méningite.
La réalisation d'un scanner avant la ponction lombaire expose au risque de
retarder la mise en route de l'antibiothérapie, a un rendement diagnostique
faible et a souvent peu d'influence sur la prise en charge thérapeutique initiale.
Pour toutes ces raisons, la ponction lombaire doit précéder le scanner, même en
cas de coma. Ce n'est que devant des signes neurologiques focalisés, faisant
évoquer un autre diagnostic ou craindre une complication intracrânienne, que la
démarche diagnostique doit être modifiée, la ponction lombaire pouvant être
dangereuse. Hémoculture et antibiothérapie doivent alors être mises en œuvre
immédiatement, avant l'obtention de l'imagerie. Dans ce contexte d'urgence, le
scanner cérébral permet de résoudre la majorité des problèmes diagnostiques.
L'IRM, plus performante mais d'accès plus difficile, n'apporte pas d'argument
supplémentaire décisif.
Après la mise en route de l'antibiothérapie, le diagnostic des complications
intracrâniennes repose sur l'imagerie. Le scanner suffit pour le diagnostic de la
plupart des complications intracrâniennes (hydrocéphalie, abcès, empyème,
infarcissement hémorragique, ventriculite). Toutefois, en cas de thrombophlébite,
le scanner ne peut montrer que des signes indirects, ce qui impose alors la
réalisation d'une angiographie. L'IRM est l'examen de choix lorsqu'elle est
accessible, permettant le diagnostic de toutes les complications intracrâniennes
avec une sensibilité et une spécificité supérieures a celles du scanner, en
particulier pour le diagnostic de thrombophlébite. Chez le nourrisson, l'échographie
transfontanellaire, de réalisation facile est un examen de dépistage permettant les
diagnostics d'abcès, de ventriculite et d'hydrocéphalie.
La recherche d'une porte d'entrée se justifie surtout dans les méningites a
pneumocoque. Les portes d'entrée sont le plus souvent ORL, qu'il s'agisse d'une
pathologie aiguë ou chronique. Devant une otite aiguë, de diagnostic clinique, il n'y
a pas d'indication a réaliser d'imagerie. Celle-ci n'est justifiée qu'en cas de
suspicion de mastoïdite, d'évolution non satisfaisante de la méningite ou de
complication intracrânienne. L'imagerie est indispensable dans le bilan pré-
opératoire de toutes les pathologies chroniques et dans le diagnostic de la plupart
des cas de sinusite aiguë. Cette imagerie repose essentiellement sur le scanner,
dont la définition osseuse est meilleure que celle de l'IRM.
L'existence d'une brèche ostéodurale doit être évoquée devant les méningites
post-traumatiques a pneumocoques et les méningites récidivantes. Le plus souvent
il s'agit d'une brèche acquise, soit secondaire a un traumatisme crânien qu'il soit
récent ou ancien, soit secondaire a une intervention chirurgicale sur la base du
crâne. Au niveau de l'oreille, il faut rechercher la brèche par un scanner en coupes
millimétriques axiales et frontales. Pour l'étage antérieur, le scanner recherche
une solution de continuité essentiellement au niveau de la lame criblée et du toit
de l'ethmoïde. Le scanner est l'examen de choix car il apprécie mieux que l'IRM les
petites déhiscences osseuses. Le transit isotopique n'a plus d'indication. Beaucoup
plus rarement, la brèche peut être congénitale. Les malformations de l'oreille sont
bien étudiées par le scanner. Les méningoencéphalocèles antérieures et les sinus
dermiques lombosacrés sont mieux explorés par l'IRM.

QUELLE ANTIBIOTHÉRAPIE EN PREMIERE INTENTION DEVANT UNE MÉNINGITE
PURULENTE SANS GERME A L'EXAMEN DIRECT ?
L'antibiothérapie d'une méningite purulente a examen direct négatif est une
urgence absolue. Le choix, probabiliste, est fondé sur d'éventuels éléments
d'orientation étiologique, le profil de résistance des bactéries responsables, et la
présence de signes de gravité.
Les principaux éléments d'orientation étiologique sont :
en faveur de Streptococcus pneumoniae :
- antécédents de traumatisme crânien, de chirurgie de la base du crâne, de
    méningite
-
-      antécédents de traumatisme crânien, de chirurgie de la base du crâne, de
méningite,
-      rhinorrhée,
-      début brutal,
-      -présence de signes neurologiques,
-      -otite, sinusite ou pneumopathie associée,
-      -asplénie, infection a VIH.
* en faveur de N. Meningitidis :
- notion d'épidémie,
- purpura.
    * en faveur de L. Monocytogenes :
-       état d'immunodépression,
-       signes de rhombencéphalite,
-       LCR peu trouble avec formule panachée.
    * en faveur de H. Influenzae :
    -âge < 5 ans, absence de vaccination.
    Sur le plan microbiologique, sont a prendre en compte la fréquence croissante des
    pneumocoques de sensibilité diminuée a la pénicilline (PSDP), la résistance
    d'Haemophilus a l'amoxicilline (production de ß-lactamase) et de Listeria aux
    céphalosporines de 3e génération (C3G) (résistance naturelle).
    Les principaux signes de gravité sont :
-       purpura fulminans,
-       coma profond (score de Glasgow < 8),
-       défaillance cardio-respiratoire.
    Le choix de l'antibiothérapie est orienté en première approche par l'âge du malade
    (tableau I).
    La décision thérapeutique peut-être mieux ajustée en fonction de la présence
    d'éléments d'orientation en faveur de l'agent infectieux responsable, de signes de
    gravité et/ou de facteurs de risque de PSDP (cf. question 2) (tableau II).
    Tableau I : Traitement de 1re intention des méningites purulentes a examen direct
    négatif en l'absence d'élément d'orientation étiologique et de signes de gravité
                   Antibiotique          Posologie (mg/kg.jour)    Voie d'administration
    Enfant                                                               4 perfusions
                    Céfotaxime                  200-300
      >3                                                              1 ou 2 injections
                  ou ceftriaxone                 70-100
      mois                                                             intraveineuses
                                                                       4 - 6 perfusions
                   Amoxicilline                   200
                                                                         4 perfusions
    Adulte        ou céfotaxime                200 - 300
                                                                      1 ou 2 injections
                  ou ceftriaxone                70 - 100
                                                                       intraveineuses


    Tableau II : Traitement de 1re intention des méningites purulentes a examen direct
    négatif, selon l'orientation étiologique et/ou en présence de signes de gravité
                                                            Adaptation thérapeutique
                         Orientation étiologique
                                                               posologie-modalités
                             N. meningitidis                   Amoxicilline ou C3G*
                                                       C3G* + vancomycine 40-60 mg/kg/j 4
                             S. pneumoniae.             perf.** ou perf. continue (dose de
                                                                 charge 15 mg/kg)
      Enfant                  H. influenzae                             C3G*
                                                                  Préférence C3G*
                             S. pneumoniae
                                                       C3G* + vancomycine 40-60 mg/kg/j.
                 Si suspicion de PSDP et/ou signes de
                                                       4 perf.** ou perf. Continue (dose de
                                  gravité
                                                                 charge 15 mg/kg)
                                                           Amoxicilline indispensable en
                                 Listeria                association avec gentamicine ou
      Adulte
                             N. meningitidis                       cotrimoxazole
                                                               Amoxicilline ou C3G*
     Enfant et Absence d'orientation et signes de               Amoxicilline + C3G*
   Adulte                  gravité
* C3G = céfotaxime ou ceftriaxone (voir tableau I pour les posologies).
** perfusion > 60 minutes.

 QUELLE ANTIBIOTHÉRAPIE DE PREMIERE ET DEUXIEME INTENTION DEVANT UNE
MÉNINGITE A PNEUMOCOQUE ?
L'administration des antibiotiques est faite par voie intraveineuse, pour une durée
de 10 a 14 jours, prolongée en cas de réponse lente et/ou de souche de sensibilité
diminuée.

1. Enfant > 3 mois (dans tous les cas) et adulte avec facteur de risque de
pneumocoque de sensibilité diminuée a la pénicilline et/ou signes de gravité
* En première intention : association
- Céfotaxime (200 a 300 mg/kg/jour en 4 perfusions) ou ceftriaxone (70 a 100
mg/kg/jour en 1 ou 2 injections),
- Vancomycine : 40 a 60 mg/kg/jour, soit en 4 perfusions d'au moins 1 heure, soit
en perfusion continue avec une dose de charge initiale de 15 mg/kg.
* La réévaluation se fait a 36-48 heures sur les données cliniques et la ponction
lombaire (PL).
* En deuxième intention :
- Si l'évolution est favorable, I'attitude est fonction de la CMI de la céphalosporine
utilisée :
* CMI de la C3G < 0,5 mg/l : arrêt de la vancomycine, et éventuellement réduction
de la posologie de la C3G ou passage a l'amoxicilline (150 a 200 mg/kg/jour) si la
CMI de 1'amoxicilline est < 0,5 mg/l ;
* CMI de la C3G 2 0,S mg/l, poursuite du traitement initial.
- En cas d'échec clinique et/ou microbiologique, le traitement doit être modifié
    en prenant en compte les résultats de la seconde PL, la CMI des antibiotiques,
    le résultat d'un éventuel dosage d'antibiotique dans le LCR. A ce jour, il ne peut
    être codifié, I'association la plus appropriée étant choisie après concertation
    avec le microbiologiste parmi une liste d'antibiotiques comportant notamment
    imipénème, rifampicine, fosfomycine...

2. Adulte sans facteur de risque de pneumocoque de sensibilité diminuée a la
pénicilline, ni signe de gravité
* En première intention : de préférence, céfotaxime (200 a 300 mg/kg/jour en 4
perfusions) ou ceftriaxone (70 a 100 mg/kg/jour en 1 ou 2 injections) (C3G).
L'amoxicilline est une option, a la posologie de 200 mg/kg/jour en 4 a 6 perfusions,
notamment dans les régions où la prévalence de la résistance a la pénicilline des
pneumocoques responsables d'infections invasives est de faible niveau.
* La réévaluation clinique se fait a 36-48 heures.
* En deuxième intention :
- Si l'évolution est favorable, et si la souche est de sensibilité normale a ces
bétalactamines : réduction de la posologie de la C3G ou passage a l'amoxicilline
(150 a 200 mg/kg/jour). Lorsque la CMI de la céphalosporine est > 0,5 mg/l, la PL
est indispensable pour confirmer l'amélioration du LCR et permettre la poursuite du
traitement initial.
- En cas d'échec clinique et/ou microbiologique, le traitement doit être modifié en
ajoutant, en première approche, la vancomycine.
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