Get documents about "Hipovolemiski {ok
Document Sample
Hipovolemiski {ok
Katedra po anestezija so reanimatologija
Vi{ nau~. sor. Mirjana [o{ol~eva
► Definicii i klasifikacii za {ok
[ok sindromi
Hipovolemiski {ok
[hemoragija/trauma; dehidratacija; opekotini]
- problem na krvniot VOLUMEN
Kardiogen {ok
- problem na srcevata PUMPA
Distributiven {ok
[septi~en; anafilakti~en; nevrogen]
- problem na krvnite SADOVI
Obstruktiven {ok
[pulmonalen embolizam; srceva tamponada; pneumotoraks]
Hemodinamski sostojbi na [ok
Hiperdinami~en
Hipodinami~en
povrzan so:
kardijalen autput (CO)
sistemski vaskularen otpor (SVR)
Definicija bazirana na parametri na tkivna
oksigenacija:
kvantitativen {ok ( DO2)
hipovolemiski ↓CaO2 (hemoragiski {ok, akut. resp.
kardiogen slabost, truewe)
distributiven {ok ( O2ER)
promeneta redistribucija na cirkulatoren protok
namalena kapilarna funkcija
abnormalna mitohondrijalna funkcija (“citopati~na
hipoksija”)
► Hipovolemija:
absolutna (prekumeren gubitok na te~nost ili
neadekvatno primawe)
relativna (pro{iren kapacitet na cirkulacijata;
neadekvatnost pome|u volumenot i vaskularniot
kapacitet)
Hipovolemiski {ok
namalen cirkulatoren volumen
“Prazno korito”
- o{tetena pumpna funkcija
- namalen vaskularen tonus
Naj~esti pri~ini za hipovolemija
Absolutna hipovolemija
Gubitok na krv
trauma
hirurgija
rupturirana aortalna anevrizma
hematemeza
Gubitok na plazma
opekotini
gubitok na ko`a
Gubitok na ekstravaskularna te~nost
povra}awe
dijarea
ileus
gubitok vo tret prostor
ekcesiven renalen gubitok (diuretici)
dijaliza ili hemofiltracija
Relativna hipovolemija
anafilaksa
sepsa
vazodilatatorni lekovi
neuroaksijalni blokovi (spinalen ili epiduralen)
Hipovolemiski {ok: nadvore{en gubitok na
te~nost
1.Gubitok na te~nost: Dehidratacija
nauzea & povra}awe, dijarea, masivna diureza, ekstenzivni opekotini
2. Gubitok na krv:
trauma: tapa i penetrantna
Hipovolemiski {ok: vnatre{en gubitok na
te~nost
gubitok na intravaskularen integritet
zgolemena kapilarno membranska
permeabilnost
namalen koloiden osmotski pritisok
(tret prostor)
[ok sindrom
[ok e sostojba vo koja kardiovaskularniot sistem
ne postignuva adekvatna tkivna perfuzija
O{tetena srceva pumpa, cirkulatoren sistem, i/ili
volumen mo`e da dovede do kompromitiran krven
protok do tkivata
Neadekvatnata tkivna perfuzija mo`e da rezultira vo:
- generalizirana celularna hipoksija (izgladnuvawe)
- o{tetuvawe na celularniot metabolizam
- tkivno o{tetuvawe → organsko o{tetuvawe
- smrt
Determinanti na {ok
● neadekvatna tkivna perfuzija
● gubitok na efektiven cirkulatoren volumen
● raspa|awe na celularniot metabolizam
● hipoperfuzijata na perifernite tkiva vodi do
namalena funkcija na transkapilarna izmena
● disproporcija pome|u VO2 i DO2
Patofiziologija na hipovolemiskiot {ok
vazokonstrikcija na arteriskiot i venskiot s-m;
redistribucija na krvniot volumen
mobilizacija na ekstravaskularnata te~nost
vo cirkulacijata
volumenskite i osmolarnite receptori
predizvikuvaat namaluvawe na urinarniot autput
i zgolemuvawe na prilivot na te~nost kon srceto
te`inata na hipovolemiskiot {ok zavisi od:
volumenskiot gubitok
vremeto (vremeto e najgolemiot neprijatel na
pacient koj krvari!)
vozrasta
prethoden individualen status
klini~ki:
blag (< 20%) (potpolno kompenziran so transkapilarno
dvi`ewe na te~nost od intersticium)
umeren (20-40%) (ortostatski promeni, ur.autput
=20-30 ml/h, splanhni~ka hipoperfuzija)
te`ok (>40%) (hipotenzija, urin. autput = 5-15 ml/h)
Kriti~en gubitok ~ 30% krven volumen
Odgovorot na akutnata hemoragija e
preku 4 glavni fiziolo{ki sistemi:
hematolo{kiot, kardiovaskularniot,
renalniot i endokriniot sistem
ADH
Aktivirawe na HR
koagulacionata
kaskada
Kratok pregled na efektot na {okot
na organskata funkcija
MAP < 60 mmHg: - Hepatalna ishemija
- DIC
- O{teteni cerebrokortikalni funkcii - Akutna tubularna
- Slaba tolerancija od GIT nekroza
- Rabdomioloiza
(o{tetena mukoza do ishemi~na nekroza - - Ventilatorna slabost
Sepsa
Trauma
Hipovolemija
[ok
Opekotini
Splanhni~na
mukozna
hipoksemija
Translokacija na bakterii od GIT - smaluvawe na pH
na gastri~nata mukoza
Patofiziologija na [ok Sindrom
Slabost vo kompenzatorniot odgovor
Namalen krven protok do tkivata predizvikuva tkivna hipoksija
kletkite pominuvaat od aeroben kon anaeroben metabolizam
sozdavawe na laktatna acidoza
prestanok na kleto~nata funkcija i otekuvawe
membranata stanuva pove}e permeabilna
eletroliti & te~nosti prokapuvaat vo i nadvor od kletkata
Na+/ K + pumpa se o{tetuva
o{tetuvawe na mitohondrii
smrt na kletkite
Perfuziona Konfuzija
Fiziologija na Hipoperfuzijata: [ok
Neadekvatna tkivna perfuzija;
Neadekvaten transport na O2 i na hranlivite materii do
tkivata
Neadekvatna eliminacija na metaboli~kite produkti
► Neadekvatna tkivna perfuzija:
Laktati
metaboli~ka acidoza
SvO2 < 40%
urin. autput
● Va`nost na tkivniot O2 metabolizam
“dizoksija” - Neadekvatna
tkivna oksigenacija
Patofiziologija na sistemsko nivo
Neto rezultati na celularen {ok
sistemska laktatna acidoza
namalena miokardna kontraktilnost
namalen vaskularen tonus
namalen krven pritisok, preloud i kardijalen autput
Kaskada na patofiziolo{ki procesi
trigerirani od {ok
[ok
Hemodinamski promeni vo
Hipovolemiskiot [ok
Starlingovi krivi na Efekti na promeni vo preloudot
ventrikularna funkcija kontraktilnosta i afterloudot
Zgolemen
vaskularen
otpor
namaluvawe na
kontraktilnost
Zgolemen
Vaskularen
otpor
Zgolemuvawe na
preloud
HR vlijae na miokardnata funkcija (u~estvuva vo CO, kontraktilnost i
odnos pome|u DO2 i VO2)
Ispituvawe na adekvatnosta na
Resustitacijata i Tkivnata perfuzija
● patofiziologija na vkupniot protok i
kislorodnoto ispora~uvawe (DO2). Parametri na
kisloroden transport
Normalen VO2 = 14 ml/kg/min
DO2 crit = 8-10 ml/kg/min
Parametri na kisloroden transport
Efekti na progresivna hipovolemija na DO2 i VO2. To~kata kade {to
VO2 zapo~nuva da pa|a go ozna~uva po~etokot na hipovolemiskiot {ok
● Kompenzirana hipovolemija: normalen VO2 (>100 ml/min/m2;
2.4 ml O2/kg/min) i O2 ekstrakcija (O2ER) < 50%
● Hipovolemiski {ok: abnormalno nizok VO2 (<100 ml/min/m2) i O2
ekstrakcija (O2ER) = 50%
a) Adekvatnost na tkivnata oksigenacija
DO2 VO2
(norm = 500-600 mL/min/m2) (norm = 125 mL/min/m2)
VO2 = DO2 x O2ER O2ER = VO2 / DO2
ml O2/kg/min %
DO2 = CO x CaO2
CaO2 = Hb x SaO2 x 1.39
Fiziolo{ki uslovi:
VO2 2.4 ml/O /kg/min; DO2 = 12 ml O2/kg/min; 20-25%O2 ER
2
Hemoragiski {ok (te{ka hipoksemija):
↓DO2 (↓ CO; ↓ CaO2); O2 nedostatok
kompenziran VO2 preku ↑ O2ER (VO2 i DO2 nezavisni)
DO2 crit; O2ER ne kompenzira → (VO2 e zavisno od DO2)
DO2crit (4 ml/kg/min); VO2 (2.4 ml/kg/min); O2ERcrit (60%)
“dizoksija”
Indikator za Erc
transfuzija
Mehanizmi na ↑ O2 ekstrakcija (ispu{tawe; O2ER):
1. Redistribucija na krvniot protok so zgolemuvawe
na simpati~en tonus i centralna vaskularna kontrakcija
2. Funkcija na “novi kapilari” vo organite odgovorni za
periferna vazodilatacija
b) Utvrduvawe na adekvatna vkupna tkivna
oksigenacija so upotreba na me{ana venska
kislorodna saturacija (SvO2)
Kolku e potro{en
Fick – ova ravenka: O2 od strana na
tkivata
VO2 = CO x (CaO2 – CvO2)
VO2 ≈ CO x (SaO2 – SvO2) x Hb x 1.39
SvO2 ≈ SaO2 – VO2 (CO x Hb x 1.39)
SvO2: SvO2 (65-77%) – adekvatnost na
1. Hipoksemija ( SaO2) globalen CO sprema smaluvaweto
na CaO2; pad od 5% → signif.
2. VO2
pad na DO2 i zgolemuvawe na
3. CO O2 pobaruva~ka
4. Hb
DO2crit; SvO2 crit (40%); O2ER (50-60%)
SaO2 (100%)
dizoksija
Centralna venska oksigenska saturacija
(ScvO2) – parametar na globalno oksigensko o{tetuvawe
SvO2 +ScvO2:
1. Cirkulatorni promeni (hipoksija, hemoragija)
2. suptilni parametri za otkrivawe na prikriena
tkivna hipoperfuzija (sepsa i srceva slabost)
ScvO2 monitoring - so centralen venski kateter
- Standardna vs Rana Direktno Celna Terapija
(vo prvite 6 ~asa pogolemo koli~estvo na te~nosti:
5000ml vs 3500ml)
Adekvatna tkivna oksigenacija (DO2), ponizok mortalitet
c) Utvrduvawe na vkupniot protok
Zavisi od:
preloud, afterloud, miokardna kontraktilnost, HR
SVR = centralen + periferen vaskularen tonus
MAP = protok h SVR
protok: MAP stabilen + SVR; vkupen O2 ER + SvO2
MAP = 60 - 65 mmHg (po~eten pritisok vo resustitacija)
MAP < 60 mmHg
Dijagnoza na {ok Klini~ki znaci za hipoperfuzija na
vitalni organi
Ispituvawe na Tkivna Hipoksija
Op{ti parametri: Regionalni parametri:
Bazen deficit Gastri~en CO2
laktati vo serum
parametri na - tonometrija
kisloroden transport
- DO2
- VO2 Sublingvalen CO2
- SvO2 - kapnometrija
● Infracrvena
spektroskopija
(nivo na saturiran Hg i
a,a3 citohromi)
Gastri~en CO2
Ran marker za organska
hipoperfuzija
SO gastri~en protok
PCO2
PO2
- gastri~en PCO2
- tkivna ishemija
- mo`na progresija
kon MODS
Klini~ka slika na
hipovolemi~en {ok
Tahikardija i tahipnea
Slab, tenok puls
Hipotenzija
Ko`a ladna & vla`na
Promeni vo mentalniot status
Namalen urinaren autput: temna &
koncentrirana
Hipovolemi~en [ok: Hemodinamskite
promeni koreliraat so gubitokot na
volumen
Nizok CO
Namalen CVP; RAP ( Preload)
Namalen PAWP (PAoP)
Zgolemen SVR (Afterload)
Namalen (DO2)
Dijagnoza na Hipovolemi~en [ok:
● klini~ka evaluacija
● laboratoriski testovi (Erc, trombociti, elektroliti,
urea, kreatinin, arteriski krvni gasovi, bazen ekces, laktati,
troponin)
● invazivni tehniki (dijagnosti~ka peritonealna lava`a,
ehodijagnostika, KT sken)
● invazivni hemodinamski merewa:
- CVK (CVP, ScvO2) Kardijalnite filling P
slabo koreliraat so
- PAC (kontinuiran CO, SvO2) ventrikularnite V -
- ezofagealen dopler ↓ {irewe na ventrikuli (Sy)
precenka na volumensko
- analiza na pulsniot bran polnewe
- varijacija vo pulsniot arterijalen pritisok
- saturacija na v. cava superior
Transpulmonalen termodilucionen metod
(PiCCO monitoring sistem): globalen end-dijastoli~en
volumen (GEDV)
CVP ne smee da se razgleduva sam za sebe
Prvo pra{awe e kakov e pH?
koga ja imame vrednosta na CVP,
Slednoto pra{awe treba da bide...
kakov e kardijak autputot?
ili SvO2 / SvcO2
Pulmonalen arteriski kateter (PAC):
diferencirawe na trite tipa na {ok
Hipovolemiski [ok:
Predviduva~ki pokazateli na adekvatna resustitacija
so te~nosti. Benefiti i rizici od Volumensko polnewe
LV preload ?
Dali volumenskoto polnewe
}e go zgolemi kardijalniot
autput kaj pacientot?
● Dinami~ki pokazateli (kaj intubirani,
ventilirani kriti~no bolni): ja koristat
Starlingovata kriva
Frank-Starlingov odnos
● Stati~ki hemodinamski pokazateli na ventrikularen preloud:
CVP, RAP, PAoP, RVEDV, LVEDV, E/A, E/Ea, pulmonal. venski protok,
Kardijalni pokazateli (kardijalen indeks, indeks na udaren volumen)
Kardijalnite filling pritisoci }e go
precenat intravaskularniot volumen kaj hipovolemi~ni
pacienti (↓ ventrikularno {irewe; ↑Sy)
● kvalitativna informacija na op{tiot
intravaskularen V (CVP > 15 mmHg ili CVP=0-1 mmHg)
PAoP (LAP; LVEDP): mereweto kaj dispnei~ni
pacienti }e bide te{ko (vlijanie na
intratorakalen P).
Se prepora~uva PAoP da se
meri vo end-ekspiratoren period (te{ko se
identificira kaj pacienti na mehani~ka
ventilacija)
Neadekvatna resustitacija so te~nosti:
Volumensko polnewe ↑ Hidrostatski
pritisok:
Hidrostatski i onkotski pritisok
● Pulmonalen edem
● Difuzen periferen edem
● Cerebralen edem
● Poremetuvawa na
serumskite Na, K i CL
Predviduva~ki pokazateli za odgovorot na
volumenskoto polnewe: kaj pacienti so spontano
di{ewe i intubirani pacienti na mehani~ka ventilacija
● Stati~kite parametri se slabi pokazateli na
odgovorot na terapijata so te~nosti kaj pacienti
so spontano di{ewe, a se podobri kaj mehani~ki
ventiliranite pacienti
Parametrite na preloudot ne gi davaat sekoga{
negovite vistinski vrednosti
● Kaj mehani~ki ventilirani pacienti superiorni
se dinami~kite parametri, a kaj onie na spontano
di{ewe potrebni se pove}e komparativni studii
za da se definira koj e realniot indeks kako pokazatel na
odgovorot na terapijata so te~nosti
Dinami~ki parametri
● varijacija na arterialen pulsen pritisok (PPV)
● varijacija na udaren volumen vo respiracija
(arterijalen kateter)
● prede`ekcionen period (ezofagealen dopler)
● aortalen flow (transezofagealen ili transtorakalen eho)
● test so pasivno podigawe na nozete (efekt na volumensko
polnewe; reverzibilen)
● Kaj pacienti na spontano di{ewe (so ili bez mehani~ka
ventilacija) predviduvaweto na volumenskoto polnewe
so rizik za pulmonalen edem e te`ok predizvik. Kaj niv
stati~kite pokazateli na kardijalniot preloud se
voglavno vo normalni granici i se retko od pomo{
● Dinami~ki testovi mora da bidat vklu~eni za da se
podobri poleznosta od ovie merewa
● Vo najte{kite slu~ai, strategijata so te~nosti
treba da gi sledi preporakite za tipot na te~nosta,
brzinata na infuzijata, klini~kite pokazateli i
bezbednosnite granici za da se minimiziraat rizicite
od volumensko preoptovaruvawe
Tretman na Hipovolemiski [ok
Glavna cel: Da se nadomesti cirkulatorniot
volumen, tkivnata perfuzija & da se koregira
pri~inata
● Rano prepoznavawe - ne se potpiraj na AP! (30%
gubitok)
● Kontrolirawe na hemoragijata
● Nadomestuvawe na cirkulatorniot V
● Optimizirawe na DO2
● Vazokonstriktor ako AP e se u{te nizok po
volumensko polnewe
Racionalen terapevtski priod
Zabludi i gre{ki:
● Trendelerburgova pozicija (go zgolemuva venskiot
povratok za vreme na volumensko preoptovaruvawe, a
ne pri volumenski deficit)
parametar supinacija Noze % r Efekt
gore 45%
,glava
dole 15%
MAP mmHg 64 71 11 <0.0 ↑
01
Wedge pritisok 4.6 7.2 57 <0.0 ↑
01
CI 2.1 1.9 9 NS ↔
SVR 2347 2905 24 <0.0 ↑
Zo{to Trendelerburgovata pozicija ne raboti? 01
(dyne.sec/cm5.m2)
Pri~ina: visok kapacitet ({irewe na venskata cirkulacija)
● centralna v. periferna venska kanulacija
- Brzinata na volumenskata infuzija e odredena spored
dimenziite na vaskularniot kateter, a ne od goleminata
na venata
Hagen – Poiseuille-ova ravenka
Q = P (πr4 / 8υL)
30%
2 pati
Vlijanie na dimenziite na kateterot na
brzinata na infuziite. Mateer JR Thompson MB
et al. Rapid fluid Resuscitation with central venous catheters.
Ann Emerg Med 1983;12:149-152
- Za brza volumenska resustitacija se preferira kanulacija
na periferni veni so kratki kateteri namesto kanulacija
na golemi centralni veni so dolgi kateteri
- Introdjuser kateteri za ekcesivno V nadomestuvawe
( > 5L/min kaj trauma pacienti)
● mo`nosti na protokot na te~nostite za resustitacija
Tipovi na te~nosti koi se koristat za Volumenska Resustitacija
Tipovi na te~nost Produkti Karakteristiki
Koi sodr`at Erc Cela krv; Pakuvani kletki ↑ O2 na krvta. Viskozitetot go
limitira zgolemuvaweto na CO
Koi sodr`at golemi molekuli so Plazma; Albumin; Preferirani za ↑ na
ograni~eno izleguvawe od Dekstrani; Hetastar~ intravaskularniot V i se
vaskularniot prostor. Koloidi najefektivni te~nosti za ↑ na
CO
Koi sodr`at elktroliti i drugi mali Soleni r-ri; Ringer Se distribuiraat ramnnomerno
molekuli koi se dvi`at slobodno vo ECP i prvenstveno go ↑
vo ECP. Kristaloidi intersticijalniot V
Popularna gre{ka: koloidnite r-ri te~at
υ = viskozitet
pobavno od kristaloidite ili vodata
Hipertoni~na resustitacija
Efekti na selektirani koloidni i kristaloidni te~nosti
na volumenot na plazmata i na intersticijalniot volumen
Imm A, Carlson RW. Fluid resuscitation in
Circulatory shock. Crit care Clin 1993; 9:313
Mali volumeni na hipertoni~en solen r-r se od korist
za resustitacija na trauma pacienti so povreda na glava
Hipertoni~na resustitacija
Komparacija na volumenot na tri te~nosti koj e potreben za da se postigne
normalna brzina na aortalen krven protok kaj hemoragi~en {ok na `ivotno
7.5% Nacl i Dextran 70
imaat ist efekt na
resustitacioniot
volumen
Resuscitation from hemorrhagic shock
Crit Care Med 2003;31:1915
Resustitacioni strategii
● podr`uvawe na kardijalniot autput - prv prioritet
kaj krvavewe
Efektivnost na razli~ni tipovi na te~nosti vo podobruvaweto na CO
6 najefektiven
2
8
Shoemaker WC.Intensive Care med 1987;13:230
● Krvta ne e te~nost od izbor za rana volumenska resustitacija
pri akuten gubitok na krv (Erc mo`at da go namalat CO;efekt na viskozitet)
● samo 20% od volumenot na kristaloidite }e ostane vo vaskularniot
prostor
● 75-80% od volumenot na koloidite }e ostane vo vaskularniot prostor
Koristeweto na hematokritot za ocenka na
akutniot krven gubitok e nerealno i neadekvatno
Committtee on Trauma: Advanced Trauma Life Support
Vlijanie na akutnata hemoragija i tipot na te~nosta na
Course: American College of Surgeons, 1989;47-59
krvniot V i Ht.
Resustitaciona te~nost O~ekuvani
plazma
promeni na Ht
Bezkrvni te~nosti
Cela krv namalen
Pakuvani Erc bez promena
kletki zgolemen
Hematokritot nema da se promeni zna~itelno vo raniot period
po akutno krvavewe (vo otsustvo na resustitacija, eventualno }e se
namali po 8-12 ~asa) O2ER = 50% - indikator
Vo prvite ~asovi po hemoragija, hematokritot
za transfuzija na Erc
e odraz na obidot na resustitacija,
a ne na te`inata na krvaveweto
O2ER = SaO2-ScvO2
Adekvatna resustitacija kaj hemoragiski {ok
1. Kardijalen indeks = 3L/min/m2
2.
3.
DO2 > 500 ml/min/m2
VO2 > 100 ml/min/m2
! 3krven protok
-
parametri:
- O2 transport
4. Arteriski laktati < 2 mmol/L ili -tkivna
bazen deficit > - 2 mmol/L oksigenacija
Postavenite celi se uslov za pre`ivuvawe
Efekt na kontrolirana hemoragija i
volumenska resustitacija na VO2
vo hemoragi~en {ok na `ivotno
Crit Care Med 1999; 27:154
Glavni to~ki
1. Koloidnite r-ri se pofektivni otkolku cela krv,
pakuvani Erc i kristaloidi za zgolemuvawe na CO
2. Pakuvani Erc se relativno neefektni vo
podr`uvaweto na CO i ne treba da se koristat sami
za volumenska resustitacija
3. Koloidnite r-ri prvenstveno se pridru`uvaat na
plazma volumenot, dodeka kristaloidite se
pridru`uvaat na intersticijalniot volumen
4. Za da se postignat ekvivalentni efekti na CO, V na
kristaloidite e tri pati pogolem od V na koloidite
Zavr{ni to~ki na resustitacija
Priodot kon hemoragijata i hipovolemijata ne se
promenil zn~itelno vo poslednite 20 godini.
Slednite problemi i praktiki treba da se promenat:
1. Evaluacijata na intravaskularniot volumen e so tolku gre{ki
{to mo`e da se nare~e “komedija od gre{ki”
2. Hemoglobinot i hematokritot prodol`uvaat da bidat
koristeni neadekvatno kako transfuzioni trigeri
3. Trendelerburgovata pozicija prodol`uva da bide popularna
iako e neefektivna
4. Sé u{te prodol`uva debatata koj tip na te~nost za resustitacija
e najadekvaten kaj hipovolemiskiot {ok; Logi~en priod e:
kristaloidi za popolnuvawe na ECP (ICP + IVP) kaj dehidratacii,
a koloidite za {irewe na plazma V (hipovolemija zaradi
krvavewe)
